Đánh giá đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) loại bệnh ác tính hay gặp nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu nước ta toàn giới.Tỷ lệ mắc ung thư phổi khác biệt nước Theo thống kê quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), năm 2012, giới có khoảng 1,82 triệu người mắc 1,59 triệu người tử vong bệnh Việt Nam, số liệu theo thứ tự tương ứng 21,87 nghìn 19,56 nghìn người [1] Trong ung thư phổi khơng tế bào nhỏ chiếm 80-85%[1].Đặc điểm ung thư phổi giai đoạn tiến xa thường di não(30-50% di não có nguồn gốc từ phổi) [2] [3] [4] Trước việc điều trị tổn thương di não UTP gặp nhiều khó khăn phần lớn thuốc hóa chất không qua hàng rào máu não Nhiều bệnh nhân điều trị triệu chứng đơn chống phù não, chống co giật, giảm đau…nên kết hạn chế, thời gian sống thêm trung bình từ 1-2 tháng.[5] Phẫu thuật giúp cải thiện tời gian sống thêm định hạn chế, thường áp dụng cho trường hợp di não u thường gây nhiều biến chứng nặng nề Xạ phẫu có nhiều ưu điểm, co thể giúp kiểm sốt khố u chỗ (90-97%), cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng sống kéo dài thời gian sống thêm xạ trị toàn não tương đương với phẫu thuật ( với di não u) để lại di chứng nặng nề Tuy nhiên sở phẫu thuật thiết bị xạ phẫu cịn định hạn chế Tại Việt Nam có số đề tài nghiên cứu UTP di não Tuy nhiên chưa có đề tài đánh giá hóa xạ trị UTP khơng tê bào nhỏ di não Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng kết điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ di não” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di não tai bệnh viện K từ 1/2014- 1/2016 Đánh giá thời gian sống thêm UTP không tế bào nhỏ di não điều trị hóa chất, xạ trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ ung thư phổi Theo IARC, năm 2002, toàn giới có khoảng 1,4 triệu ca mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mắc ung thư Đến 2012, số 1,8 triệu 13,9% tương ứng, xếp thứ tỷ lệ mắc số bệnh ung thư Tại Việt Nam, số liệu 21 nghìn, 17,5%, đứng thứ sau ung thư gan hai giới Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 41,1/100.000 nữ 12,2/100.000 dân[1] Năm 2002, toàn giới có khoảng 1,2 triệu ca tử vong UTP Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi nam 31,2/100.000 dân, nữ 10,3/100.000 dân Đến năm 2012, số ca tử vong UTP 1,5 triệu, chiếm 19,4% tổng số ca tử vong ung thư đứng vị trí thứ nguyên nhân tử vong Tỷ lệ tử vong UTP giới 19,7/100.000 dân, nam giới 30,3/100.00 dân (đứng thứ 1), nữ giới 11,1/100.000 dân (đứng thứ sau ung thư vú).Ở Việt Nam, năm 2002, tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi nam 27,4/100.000 dân, nữlà 6,7/100.000 dân Đến năm 2012, có 19 nghìn ca tử vong UTP, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong ung thư (đứng thứ sau ung thư gan) Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi nam 37,2/100.000 dân, nữ 10,8/100.000 dân [1] Hai nhóm giải phẫu bệnh lý ung thư phổi ung thư phổi tế bào nhỏ (chiếm 20%)và ung thư phổi tế bào nhỏ(chiếm 80%), hai nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu hóa trị phối hợp với xạ trị có tiên lượng xấu Ung thư phổi khơng phải tế bào nhỏ điều trị chủ yếu băng phẫu thuật,xạ trị vào hóa trị có vai trị bổ trợ Cả hai loại ung thư phổi tế bào nhỏ ung thư phổi không tế bào nhỏ di đến não Trong đó, ung thư phổi tế bào nhỏ có khả di lên não vơ nhanh chóng, di trước bệnh nhân đươc chẩn đoán ung thư phổi [2], [3] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán UTP di não 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng Các biểu lâm sàng UTP nói chung thường khác Ở giai đoạn sớm, triệu chứng bệnh thường nghèo nàn,bệnh phát thường tình cờ Tuy nhiên, ung thư phổi di não, bệnh giai đoạn tiến triển nên hầu hết bệnh nhân có triệu chứng Bao gồm nhiều triệu chứng [2], [3],[6],[7],[8],[9] * Các triệu chứng di não + Đôi người bệnh biểu triệu chứng thần kinh, khơng có triệu chứng hơ hấp +Tùy theo vị trí, kích thước, số lượng u di mà mức độ triệu chứng khác nhau: Hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, buồn nôn, nhịp tim chậm, phù gai thị, rối loạn ý thức, trầm cảm ); hội chứng tiểu não; liệt nửa người; liệt dây thần kinh sọ não; co giật, Triệu chứng ung thư phổi di não: – Tăng áp lực nội sọ: xuất hầu hết bệnh nhân hình thành phát triển tổn thương não vấn đề tăng áp lực bên sọ não Những triệu chứng thường gặp nhức đầu, nơn ói, rối loạn ý thức,… – Nhức đầu: triệu chứng ban đầu 50% bệnh nhân ung thư phổi di não triệu chứng thường gặp hầu hết bệnh nhân giai đoạn – Nôn mửa: thường xuất thời điểm với triệu chứng đau đầu, phổ biến trẻ em người lớn mức độ nghiêm trọng cao – Mất ý thức, tỉnh táo: bệnh nhân xuất triệu chứng thời điểm khối u ảnh hưởng đến trạng thái tinh thần theo mức độ khác nhau: thay đổi nhẹ triệu chứng tình trạng hôn mê sâu phục hồi – Động kinh: 35% bệnh nhân ung thư phổi di não gặp phải triệu chứng này, người 45 tuổi thương có nguy bị động kinh cao – Triệu chứng thần kinh khu trú: ảnh hưởng đến phần đối diện với nơi mà khối u phát triển: ví dụ khối u bên não phải làm rối loạn cảm giác rối loạn vận động bên trái thể * Các triệu chứng đường hơ hấp • Ho khan kéo dài, đơi có đờm trắng đờm lẫn máu Ho UTP liên quan đến nhiều yếu tố: Khối u phế quản trung tâm, di nhu mô phổi, viêm phổi tắc nghẽn, tràn dịch màng phổi, khó thở u to, chèn ép, bít tắc đường hơ hấp *Các triệu chứng chèn ép, xâm lấn lồng ngực, thành ngực • Đau tức ngực bên với tổn thương • Khàn tiếng, giọng đôi u chèn ép thần kinh quặt ngược • Nuốt nghẹn u chèn ép thực quản • Nấc tổn thương thần kinh hồnh • Phù cổ mặt chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch cánh tay đầu • Đau vai lan dọc cánh tay (hội chứng Pancoat-Tobiat) kết hợp hội chứng Claude- Bernard-Horner (sụp mi mắt, thụt nhãn cầu, co đồng tử giảm tiết mồ hôi nửa mặt bên) khối u đỉnh phổi xâm lấn vùng thượng đòn gây tổn thương hạch giao cảm cổ đám rối thần kinh cánh tay • Đau gãy xương sườn bệnh lý • Hội chứng giảm tràn dịch màng phổi *Các triệu chứng di vị trí khác • Di hạch: Hạch thượng địn, hạch cảnh thấp, hạch nách, hạch ổ bụng • Di phổi đối bên, xương, gan, tuyến thượng thận, phần mền, 1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 1.2.2.1.Chụp X quang lồng ngực thẳng, nghiêng Là xét nghiệm thường quy, sử dụng chẩn đoán UTP với giá trị phát đám mờ phổi, tổn thương kèm theo: Tràn dịch màng phổi, phá huỷ xương Chụp X quang lồng ngực thông thường, đủ tiêu chuẩn, phát tổn thương dạng khối nhu mơ phổi có kích thước ≥ cm Nếu tổn thương ác tính, khối thường ung thư nguyên phát phổi Trường hợp tổn thương nhiều khối, kích thước tương đối thường thứ phát ung thư từ quan khác di đến phổi Ngoài ra, chụp X quang lồng ngực sử dụng sàng lọc UTP cộng đồng Chụp X quang phổi kèm theo xét nghiệm đờm cho người có nguy cao (trên 45 tuổi, hút 1-2 bao thuốc lá/ ngày) giúp phát khoảng 50% UTP giai đoạn I Tuy nhiên, hiệu làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống thêm hạn chế bệnh tiến triển nhanh, di xa sớm Tỷ lệ dương tính giả phương pháp khoảng 5% [2],[9] 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính Trong chẩn đốn UTP, chụp cắt lớp vi tính (CT) có nhiều giá trị đánh giá u nguyên phát, hạch trung thất, phát tổn thương di phổi đối bên, não, xương, gan, tuyến thượng thận, Ngày nay, với đời kỹ thuật chụp CT đa dãy (MSCT): 32, 64, 128, dãy cho phép tái tạo hình ảnh theo khơng gian ba chiều, giúp đánh giá xác hình ảnh khối u, mức độ xâm lấn tổn thương vào tổ chức xung quanh CT sọ não phương pháp có nhiều giá trị việc đánh giá giai đoạn UTP Trong phát di não, CT đạt độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99%, độ xác 98% so với chụp MRI [10],[11] Chụp CT không tiêm thuốc cản quang sọ não thường lựa chọn BN UTP có biểu triệu chứng thần kinh ưu điểm đơn giản, nhanh chóng, dễ dàng thực Theo nhiều tác giả, di não thường vùng ranh giới chất xám chất trắng bán cầu đại não, hay nhiều khối u Trên hình ảnh CT, tổn thương thường có phù não xung quanh Một số trường hợp có hiệu ứng khối với dấu hiệu chèn ép đường tổ chức lân cận [12],[13],[14] Trước tiêm thuốc: Tổn thương thường khối đồng hay giảm tỷ trọng Đơi có tỷ trọng cao vùng nhu mô não liền kề chảy máu u di lắng đọng canxi Theo Fink K.R, Fink J.R(2013), có dấu hiệu này, cần chẩn đốn phân biệt với với bệnh khác, di não [12] Sau tiêm thuốc: Tổn thương ngấm thuốc dạng lốm đốm, dạng nốt hay hình vịng (dạng nhẫn), thường có phù não rộng xung quanh (hình1.1B) Nhiều nghiên cứu chụp CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy thấp MRI có tiêm thuốc đối quang từ cao chụp MRI không tiêm thuốc Do vậy, kỹ thuật áp dụng trường hợp chụp MRI có chống định khơng có trang thiết bị [12] A Aa B B Hình 1.1: Hình ảnh di não CT BN UTP (Trên CT không tiêm thuốc (A) sau tiêm thuốc (B) tổn thương di não nhiều u não, ngấm thuốc dạng nhẫn bán cầu đại não trái, tổn thương gây hiệu ứng khối (đẩy lệch đường giữa) có phù não xung quanh Trên CT sau tiêm thuốc: tổn thương rõ hơn) Dựa vào đặc điểm vị trí, số lượng, tính chất tổn thương CT sọ não BN có chẩn đốn xác định UTP, cho phép chẩn đốn UTP di não Khoảng 90% BN có chẩn đốn xác định ung thư nguyên phát có tổn thương đơn độc vùng lều di não Đối với trường hợp nhiều u não khả di não nhiều Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, trước điều trị BN ung thư có tổn thương di u CT nên kiểm tra MRI để khẳng định chẩn đốn.Ngồi ra, CT giúp hướng dẫn sinh thiết tổn thương lồng ngực để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học, giúp chẩn đốn xác định UTP CT cịn sử dụng mô lập kế hoạch xạ trị, giúp phân bố liều lượng xạ cách tối ưu, đảm bảo liều phóng xạ u cao nhất, tổ chức lành thấp [2], [10], [11] 1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ (MRI) phương pháp có nhiều giá trị chẩn đốn UTP, đặc biệt trường hợp: Đánh giá khối u xâm lấn hay đè đẩy vào mạch máu, di xâm lấn tủy xương, tổn thương đỉnh phổi, hoành, màng phổi, khối u cạnh cột sống, cột sống, não Theo nhiều tác giả, MRI sọ não có tiêm thuốc đối quang từ có giá trị cao hẳn chụp CT có tiêm thuốc cản quang việc phát tổn thương di não Phương pháp có ưu điểm: • Phát tổn thương nhỏ • Cung cấp hình ảnh rõ nét có tiêm thuốc đối quang từ • Khơng bị nhiễu hình ảnh xương • Cung cấp hình ảnh theo nhiều bình diện khác nhau: ngang, đứng dọc, đứng ngang • Là phương pháp đánh giá xác hiệu việc điều trị di não Hiện nay, MRI chứng minh có độ nhạy cao việc phát khối u di não, đồng thời cơng cụ hữu ích để đánh giá tổn thương di não khơng nhìn thấy CT sọ não Theo hướng dẫn EFNS, NCCN: Chụp MRI cần thiết điều trị tổn thương di não phẫu thuật xạ trị đánh giá xác số lượng, kích thước, vị trí khối u di căn, đặc biệt BN UTP không thấy tổn thương, tổn thương không rõ chụp CT sọ não có triệu chứng thần kinh [4], [10], [14], [17] Trong nghiên cứu so sánh CT tiêm thuốc MRI tiêm thuốc cho thấy khoảng 20% di đơn ổ CT đa ổ MRI Phần lớn tổn thương mà CT có tiêm thuốc không phát u nhỏ (đường kính