nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá xạ trị ung thư phổi tế bào nhỏ và đánh giá kết quả điều trị

1 đặt vấn đề Ung th phổi (UTP) bệnh ung th thờng gặp Bệnh đứng hàng thứ nam giới đứng hàng thứ nữ giới Theo thống kê IARC giai đoạn 20002003 [94], tần suất mắc chuẩn theo tuổi UTP số vùng giới khác tỉ lệ UTP tiếp tục tăng phần lớn nớc giới: Châu Âu (2000) có khoảng 375.000 trờng hợp mắc, tỉ lệ nam/nữ ≈ 4,2/1 [203] ë Mĩ, thèng kª cđa HiƯp héi ung th Hoa Kì, năm có khoảng 178.000 trờng hợp mắc có khoảng 26.000 trờng hợp ung th phổi tế bào nhỏ (UTP-TBN) mắc có khoảng 160.400 trờng hợp chết UTP Việt Nam, ghi nhận ung th giai đoạn 2001-2004, tần suất mắc chuẩn theo tuổi ghi nhận Hà Nội 40,2/100.000 nam 10,6/100.000 nữ [9] Tần số mắc UTP tăng dần theo lứa tuổi Tuổi thờng gặp từ 35 ®Õn 75 tuæi, ®Ønh cao ë løa tuæi 55-65 tuæi [3] [6] Hơn 90% UTP liên quan đến hút thuốc hút thuốc thụ động Tỉ lệ tử vong theo ghi nhËn cđa SEER (2002) [180] lµ 73,2/100.000 nam 41,6/100.000 nữ Dới 10% UTP sống thêm đợc năm 80% chết vòng năm sau chẩn đoán UTP gồm nhóm chính: UTP tế bào nhỏ UTP-TBN, nhóm có phơng pháp điều trị tiên lợng khác UTP-TBN chiếm tỉ lệ 20-25% tổng số UTP bệnh khác biệt với khối u khác lồng ngực tiến triển nhanh dẫn đến tử vong, không đợc chẩn đoán điều trị kip thời Khoảng 60-70 % số bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán giai đoạn lan tràn [95] [133] [151] Vì vậy, hoá trị đóng vai trò chủ yếu điều trị UTP-TBN Hoá trị kết hợp xạ trị lồng ngực điều trị khỏi số BN UTP-TBN giai đoạn khu trú, hạn chế tái phát sớm giảm đợc liều lợng độc tính thuốc [23] [24] [44] [171] [196] [201] [202] Hoá trị (HT) làm giảm nhẹ triệu chứng kéo dài thời gian sống thêm nhiều BN giai đoạn lan tràn [8] Giai đoạn khu trú, không điều trị, sống thêm 12-15 tuần giai đoạn lan tràn sống thêm 6-9 tuần Hầu hết công trình nghiên cứu giới từ năm 1980 trở lại cho hoá-xạ trị phối hợp kéo dài thời gian sống thêm, hạn chế tái phát sớm, giảm đợc liều lợng độc tính Kết nghiên cứu số tác giả giới công bố điều này: Pignon CS (1992) [166] nghiên cứu 2140 BN với 16 thử nghiệm so sánh hoá trị (HT) đơn hoá-xạ trị phối hợp, kết có khác biệt sống thêm năm nhóm có xạ trị cao 5,4% so với HT đơn Nghiên cứu cđa Warde vµ Payne (1992) [211] víi 11 thư nghiƯm đa kết tơng tự sống thêm năm 25% nhóm phối hợp xạ trị (XT) Việt Nam, số công trình nghiên cứu công bố cho thấy hoá-xạ trị kéo dài thời gian sống thêm Đặng Thanh Hồng CS (2004) nghiên cứu 19 BN, sống năm theo HT 9,7% hoá-xạ trị 15,5%; Võ Văn Xuân, Nguyễn Bá Đức (2004) nghiên cứu 46 bệnh nhân, sống thêm năm 27,1% Tuy nhiên nghiên cứu ®Ị cËp tíi thø tù thùc hiƯn qui tr×nh lång ghép hoá-xạ trị UTP-TBN [10] [11] [23] [24] [25] Mặt khác có nhiều phác đồ hoá trị UTP-TBN, song ngời ta cha rõ phác đồ có khả kéo dài thời gian sống thêm cho ngời bệnh Từ yếu tố đó, nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung th phổi tế bào nhỏ đánh giá kết điều trị " Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung th phổi tế bào nhỏ Bệnh viện K Hà Nội từ 1/1999 đến 12/2006 Đánh giá đáp ứng, kết sống thêm theo phác đồ hoáxạ trị ung th phổi tế bào nhỏ độc tính phác đồ Chơng Tổng quan 1.1 DÞch tƠ häc cđa ung th phỉi 1.1.1 Tần số phân bố Ung th phổi bệnh hay gặp, đứng hàng thứ tất loại bệnh ung th Thống kê năm 2006, UTP chiếm 12% tỉng sè ung th nãi chung Ph©n bè UTP có khác khu vực vùng dân c Mỹ ung th phổi nguyên nhân dẫn đến tử vong nam giới nữ giới Nó xu hớng chung nhiều nớc Tỉ lệ mắc chuẩn 61/100.000 dân nam giới 34/100.000 dân nữ giới Năm 1999 thống kê Mỹ, có khảng 171.600 trờng hợp mắc ung th phổi chiếm khoảng 31% tỷ lệ tư vong ung th ë nam giíi vµ 25% tû lƯ tư vong ung th ë n÷ giíi, víi tỉng sè tư vong lµ 158.900 So víi năm 1920 thấy có 956 trờng hợp ung th phổi đợc báo cáo ung th phổi đợc xem loại ung th ác tính gặp vào năm 1950 Ung th phổi tăng cao nam giới vào năm 1986: 87/100.000 ngời, giảm xuống 80/100.000 ngời năm 1991 Những trờng hợp mắc ung th phổi nữ giới tiếp tục tăng lên chiếm tới 42/100.000 ngời năm 1991 [160] Nhìn chung, theo thèng kª cđa HiƯp héi ung th Hoa Kì, năm có khoảng 178.000 trờng hợp mắc có khoảng 160.400 trờng hợp chết UTP Tỉ lƯ ung th phỉi TBN chiÕm kho¶ng 15% tỉng sè UTP, năm 2005 ớc tính Mĩ có khoảng 26.000 trờng hợp ung th phổi TBN mắc [83] [180] Châu Âu: Hungary nớc có tỉ lệ ung th phỉi cao nhÊt ë c¶ hai giíi, tØ lƯ mắc nam 119,3/ 100.000 dân 42,4/100.000 nữ giới Thuỵ Điển có tỉ lệ nam giới mắc UTP thấp nhất, 28,5/100.000 nữ giới thấp gặp vïng Malta 6,5/100.000; SÝp 9,5/100.000 90-120 60-90 30-60 1-30 Hình 1.1: Tỉ lệ mắc ung th phổi /100,000 dân vùng giới Hungary Ba lan BØ Lithuania Hi l¹p ý Latvia Rumani Estonia CH SÐc Slovenia Pháp EU Slovakia Luxembourg Tâ y Ban Nha Bungari Síp Đ an Mạch Hà Lan Đ ức Ai Len LH Anh áo Phần Lan Bồ Đ Nha Malta Thuỵ Đ iển Nam Nữ 20 40 60 80 100 120 140 Tỉlệ/100,000 Dâ n Biểu đồ1.1: Tỉ lệ mắc chuẩn UTP theo tuổi/100,000 dân EU, 2006 (Cancereaseachuk.com) [231] Châu á: Hồng Kông, Trung Quốc tỉ lệ mắc chuẩn 75/100.000 dân nam giới 31/100.000 dân nữ giới Chiềng mai, Thái lan tỉ lệ mắc chuẩn 36/100.000 dân nam giới nữ giới 30/100.000 dân tỉ lƯ nµy ë Khon kaen lµ 17 vµ 5/100.000 [94] 1.1.2 TØ lƯ tư vong TØ lƯ tư vong hàng năm 50-80/100.000 dân đứng hàng thứ tất loại ung th Theo ghi nhận cđa SEER (2002) [180] tØ lƯ tư vong 73,2/100.000 nam 41,6/100.000 nữ Dới 10% ung th phổi sống thêm đợc năm 80% chết vòng năm sau chẩn đoán 1.1.3 Ghi nhận ung th Việt Nam Việt Nam, theo thống kê Phạm Hoàng Anh CS, Hà Nội từ năm 1996-1999, ung th phổi đứng hàng thứ nam giới với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi 31/100.000 dân đứng hàng thứ t nữ giới sau ung th vú, dày, đại trực tràng với tỉ lệ mắc 6,7/100.000 ngêi [1] Ghi nhËn ung th t¹i tØnh thành giai đoan 2001-2004, có 20.599 nam giới 6.835 nữ giới Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/1 Dựa ghi nhận ung th tỉnh, thành phố trên, ớc tính số ca mắc trung bình hàng năm lµ tõ 27,6 40,2/100.000 ngêi TØ lƯ cao nhÊt lµ Hµ Néi vµ thÊp nhÊt lµ HuÕ Hµ Néi, UTP ®øng hµng thø nhÊt ë nam giíi víi tØ lƯ mắc 39,8/100.000 nam đứng hàng thứ nữ giới với tỉ lệ 10,5/100.000 Hải Phòng, tơng tự nh Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh nam giới 22,4/100.000 6,4/100.000 nữ giới, Thái Nguyên, 26,8/100.000 nam giới 5,3/100.000 nữ giới Thừa Thiên-Huế, có tỉ lệ mắc bệnh thấp nớc, bệnh đứng hàng thứ nam giới với tỉ lệ mắc 10,8/100.000 đứng hàng thứ t nữ giới, tỉ lệ mắc 3,6/100.000 Cần Thơ, UTP đứng hàng thứ nam giới sau ung th gan, dày đại trực tràng Tỉ lệ mắc 14,1/100.000 nam giới đứng hàng thứ nữ, tỉ lệ 6,6/100.000 nữ giới [9] Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ mắc ung th phỉi theo giíi ë mét sè tØnh thµnh níc giai đoạn 2001 -2004 1.1.4 Nguyên nhân ung th phổi 1.1.4.1 Hút thuốc Hơn 90% bệnh nhân UTP liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá, kể hót thc thơ ®éng Theo Tỉ chøc Y tÕ thÕ giới, năm xấp xỉ triệu ngời toàn giới chết mà nguyên nhân hút thuốc Những ngời nghiện thuốc bị giảm tuổi thọ trung bình khoảng 15 năm Hút thuốc làm tăng tỉ lệ UTP lên tới 22 lần so với ngời không hút thuốc nam 12 lần nữ Mặc dù nguy gây ung th hút thuốc đợc cảnh báo nhiều nhng 45 triệu ngời hút thuốc lá, Mĩ có khoảng 2,4 triệu ngời tuổi vị thành niên (theo tổ chức Y tế Mỹ) [31] [131] [198] 1.1.4.2 C¸c yÕu tè kh¸c C¸c ho¸ chất công nghiệp: Amiăng, chất phóng xạ, chất màu, Radon, nikelvv Đột biến gene 1.2 Phát chẩn đoán sớm 1.2.1 Thăm khám sàng lọc nhóm có nguy cao Các triệu chứng ung th phổi giai đoạn sớm thờng âm thầm, lặng lẽ, bệnh tiến triển đa dạng Do cần sàng lọc ngời có nguy cao: Những ngời nghiện hút thuốc Những ngời tuổi 40 có tiền sử viêm phế quản mãn bệnh hô hấp điều trị nội khoa kéo dài Hoặc có tiền sử tiếp xúc với hoá chất công nghiệp độc hại: amiăng vv 1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 1.2.2.1 Chụp X quang thêng quy Sµng läc ung th phỉi b»ng X quang thờng quy đợc ứng dụng rộng rãi, theo Masters CS [133] để chẩn đoán sớm ung th phổi cần kiểm tra ngời có nguy cao, kết hợp chụp X quang phổi xét nghiệm tế bào đờm tháng/lần, tỷ lệ phát ngời biểu lâm sàng 48/100.000 dân Một nghiên cứu sàng lọc cộng đồng xác định đợc 116 bệnh nhân UTP, 50% bệnh nhân đợc phát giai đoạn I, so với 8,2% số trờng hợp nhóm bệnh nhân có biểu lâm sàng (Manser CS [131], Tsukada CS, 2001 [198]) Nghiên cứu Sagawa CS (2001) [173] kết luận: sàng lọc ung th phổi hàng năm ớc tính có khả giảm đợc tỷ lệ UTP khoảng 40-60% X quang thờng quy cho giá trị chẩn đoán xác định di hạch trung thất thấp, độ nhạy xấp xỉ 60% Các khối u T1 lâm sàng, di hạch trung thất khoảng 22% Các bệnh nhân bị u phổi vùng trung tâm có di hạch 32% vùng trung thất 15% số bệnh nhân có u T1 hình ảnh trung thất bình thờng có hạch di vùng trung thất sau chụp CLVT [184] hc chơp PET, PET/CLVT [132] [156] [220] [221] 1.2.2.2 Siêu âm chẩn đoán Chẩn đoán ung th phổi, siêu âm giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn xác cách đánh giá tổn thơng di xa vào tạng quan Siêu âm phát di vào gan, di hạch, tuyến thợng thận, di vào tiểu khung Ngoài ra, siêu âm giúp phát tổn thơng phối hợp khác, giúp cho trình điều trị tốt 1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp CLVT kỹ thuật có hiệu việc đánh giá tổn thơng nghi ngờ phổi vùng trung thất CLVT đánh giá di hạch rốn phổi trung thất Tính xác chụp cắt lớp để xác định di hạch ë vïng trung thÊt thay ®ỉi rÊt lín víi ®é nhạy từ 5195% [184] Kích cỡ hạch bạch huyết > 1cm theo đờng 10 kính lớn đợc chấp nhận tiêu đánh giá di hạch bạch huyết Xấp xỉ -15% số bệnh nhân chụp CLVT đợc đánh giá âm tính hạch ë trung thÊt kÝch thíc < 1cm Tuy nhiªn, viƯc phát hạch vùng trung thất tối u phẫu thuật Các hạch vùng trung thất > 2cm, 90% hạch di căn, hạch bạch huyết từ 1-2 cm có 50 % di hạch từ 1-1,5 cm di hạch chiếm từ 15-30 % [219] Nhiều nghiên cứu báo cáo độ tin cậy CLVT xác định di hạch trung thất với độ nhạy > 80% dự báo giá trị âm tính cao (> 85%) [107] CLVT đánh giá khối u nguyên phát - Xâm lấn màng phổi: Các nghiên cứu cho thấy rằng: nốt màng phổi dày màng phổi dấu hiệu di màng phổi, tràn dịch màng phổi - Xâm lấn thành ngực: CLVT xác định xâm lấn thành ngực khối u với độ nhạy từ 38-87% độ đặc hiệu 4090% [135] [184] [219] Dấu hiệu xâm lấn thành ngực bao gồm cấu trúc, khối u xâm lấn vào thành ngực, khối u lớn liên tục với thành ngực Ratto CS nghiên cứu 112 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 83% độ đặc hiệu 80% [168] Watanabe CS [212] chụp CLVT cho 12 bệnh nhân UTP, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80% độ tin cậy 88% - Xâm lấn trung thất: Một vài nghiên cứu sử dụng CLVT để xác định xâm lấn trung thất dự đoán khả cắt 144 biƯt nµy lµ tØ lƯ sư dơng liỊu hoá chất nghiên cứu thấp nghiên cứu giới, liều CAV > 95% 29,4% EP 68,9%) Trong liều hoá trị > 95% tác giả từ 80 - 100% 4.5.1.2 Giảm huyết sắc tố Thiếu máu, giảm huyết sắc tố biểu độc tính thờng gặp, nghiên cứu gặp 61,3% trêng hỵp víi tØ lƯ Hemoglobin < 12 g/l Tuy nhiên, phần lớn số bệnh nhân giảm huyết sắc tố ®é vµ (58,9%) vµ ®é vµ chiếm 2,4% Tỉ lệ thấp số nghiên cứu tác giả khác giới: Schild CS (2004) [176] nghiên cứu 128 bệnh nhân ung th phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, tỉ lệ giảm huyết sắc tố độ 5,3% James CS (2003) [99] báo cáo nghiên cứu so sánh độc tính nhóm phác đồ 325 BN ung th phổi tế bào nhỏ: Nhóm phác đồ EP hoá-xạ trị đồng thời 159 bệnh nhân nhóm xạ trị bổ trợ 166 bệnh nhân, kết tỉ lệ giảm huyết sắc tố có khác biệt hai nhóm với tỉ lệ tơng ứng 9% 5% Đây tác dụng phụ mà thực tế lâm sàng bác sĩ cần lu ý tới để dự phòng trình điều trị, đặc biệt bệnh nhân có số KPS < 80% 4.5.1.3 Giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu hậu suy tuỷ xơng 145 trình hoá trị Các trờng hợp hạ tiểu cầu nặng gây xuất huyết dới da nội tạng nặng xuất huyết não gây tử vong Để điều trị cho trờng hợp cần phải truyền khối tiểu cầu máu tơi Giảm tiểu cầu gặp dòng hồng cầu bạch cầu, có 4% trờng hợp giảm tiểu cầu độ Độ có 0,8% Tuy nhiên, trờng hợp biểu xuất huyết nội tạng da Tỉ lệ tơng đơng với nghiên cứu Perry CS (1998) [165] 1% Thấp báo cáo số tác giả khác công bố: Turrisi CS (1999) [202] giảm tiểu cầu độ 16% Skarlos CS (2001) [176] lµ 19% vµ cđa Schild (2004) lµ 24,2% 4.5.1.4 Độc tính gan thận Độc tính gan thận yếu tố ảnh hởng đến liệu trình điều trị cho bệnh nhân Các thuốc hoá chất sử dụng nghiên cứu chủ yếu chuyển hoá qua gan thải trừ qua thận Trong Doxorubicin đợc chuyển hoá gan nhờ men cyt.P450 đợc thải trừ tới 50% qua đờng mật Vì vậy, gan phải chịu làm việc với cờng độ cao hoá trị phác đồ có Doxorubicin Trong nghiên cứu tỉ lệ tăng men gan (tăng AST ALT) > 40 U/l 43,6% Độc tính với gan gặp chủ yếu độ 2, trờng hợp độ Trong tham khảo tài liệu nghiên cứu tác giả nớc ngoài, không thấy tác giả đề cập đến độc tính gan Phải nghiên cứu tác giả gặp không gặp trờng hợp nào? Mặc 146 dù tiến hành nghiên cứu điều kiện sâu phân tích kÜ t¸c dơng phơ còng nh c¸c xÐt nghiƯm kh¸c để làm rõ thêm nguyên nhân men gan tăng cao Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân hoá trị nớc ta tăng cao phần tỉ lệ nhiễm virus viêm gan ngời Việt Nam tơng ®èi cao Theo ghi nhËn ®iỊu tra t¹i mét hun ngoại thành Hà Nội, tỉ lệ ngời có HbsAg dơng tính lên tới 25,8% Trong nớc phát triển tỉ lệ 0% Hơn nữa, nớc thuốc nh điều kiện điều trị hỗ trợ cho hoá trị phát triển sẵn có Bệnh nhân đợc dùng thuốc bảo vệ tế bào gan từ đầu suốt trình điều trị Chính độc tính gan đợc hạn chế tới mức tối đa Hơn nữa, cần phải tiến hành nghiên cứu chi tiết, phân tích nhiều yếu tố mẫu nghiên cứu lớn để có đánh giá cách xác khách quan Trong nghiên cứu này, tất bệnh nhân phục hồi chức gan sau điều trị nội khoa truyền thuốc thải độc (Reamberin) thuốc bảo vệ tế bào gan nh Fortec, Arparinase Vì vậy, để hạn chế tới mức tối đa độc tính gan trình điều trị cần phải phối hợp điều trị thuốc bảo vệ tế bào gan từ đầu Độc tính thận biểu hịên tăng Ure máu với tỉ lệ 9,7% tăng Creatinin 15,3% Độc tính gan thận chủ yếu độ 2, trờng hợp độ Tất trờng hợp trở bình thờng sau truyền 147 dịch lợi tiểu Kết tơng đơng với báo cáo Coy CS (1994) [53] XT đồng thời độc tính độ 0% XT bổ trợ 0,7% 4.5.1.5 Các độc tính khác Xơ phổi xạ trị độ theo phân loại WHO (2000) 6,5% Viêm thực quản độ chiếm 4% trờng hợp viêm thực nặng Kết thấp nhiều số tác giả: Jeremic CS (1997) [100] độc tính độ với hoá-xạ trị đồng thêi lµ 28,9%; Qiao vµ CS (2004) [171] lµ 42,2%; Skarlos CS (2001) [188] 2,5% Phơng pháp xạ trị phối hợp ảnh hởng đến độ độc tính: phác đồ EP xạ trị đồng thời tỉ lệ giảm bạch cầu, tiểu cầu độ 6,9% 1,7% so với 0% xạ trị bổ trợ Đối với phác đồ CAV/XT kết tơng tự giảm bạch cầu độ 11,2% so với 0% Kết độc tính độ nghiên cứu thấp hơp nhiều so với số tác giả: Báo cáo Gregor, 1997 [87] độc tính độ bạch cầu với phơng pháp XTĐT 95,2% XTBT 85,3%; khác biệt có ý nghÜa thèng kª víi p < 0,001 Takada, 2002 [196] báo cáo kết độc tính độ theo phơng pháp xạ trị tơng tự Gregor, nghiên cứu 222 bệnh nhân, nhóm XTĐT 112 BN độc tính chiếm 50,9% ; độ 37,5% Nhóm XTBT độc tính độ thấp với tỉ lệ lạ 9,1% (p = 0,001) Viêm thực quản viêm xơ phổi hai tác dụng phụ thờng gặp phác đồ kết hợp Trong nghiên cứu này, 148 gặp độc tính độ 2, trờng hợp độ Đối với phác đồ EP/XT, phơng pháp XTĐT tỉ lệ viêm thực quản 6,9% trờng hợp bị độc tính phác đồ XTBT Bảng 4.6a: Độc tính theo thời gian xạ trị phối hợp quan Loại ĐT Tác giả Độ Nhóm/ % Nhóm/n n XT ĐT 1,2 XTBT Hạ bạch 1997 n = 169 3,6 n = 165 cÇu 17, 34, 71, 41, Gregor, [87] % p 5,5 40 U/l với tỉ lệ 32,3% Độc tính thận biểu hịên tăng Ure máu với tỉ lệ 8,8% tăng Creatinin 14,7% Xơ phổi xạ trị 8,8% viêm thực quản 2,9% Độc tính tim gặp phác đồ CAV (loạn nhịp tim 2,9%) tác dụng phụ hệ tim mạch Doxorubicin Theo nghiên cứu Takada (2002) [196], rối loạn nhịp tim độ theo WHO (2000) tỉ lệ gặp 1,8% xạ trị đồng thời, song xạ trị bổ trợ không gặp trờng hợp 4.5.3 Sống thêm liên quan với yếu tố độc tính 4.5.3.1 Liên quan với độc tính hệ tạo máu Độc tính phác đồ điều trị ảnh hởng đến kết rõ ràng, nghiên cứu chúng tôi, hạ bạch cầu độ sống thêm năm 50,4%, năm 25,4% năm 14,9% so với độ trờng hợp sống năm (sống thêm 19,1 tháng); thiếu máu độ sống thêm năm 35,5%, năm 17,9% năm 9,0% so với độ sống năm 33,3% trờng hợp sống năm (sống thêm 27,5 tháng); Khi bị hạ bạch cầu, thiếu máu nặng (độ 4) sống thêm thấp nhóm có độc tính thấp (độ 2), khác biệt có ý nghÜa thèng kª víi p = 0.042 Trong nghiªn cứu này, qua theo dõi số lợng bạch cầu bị giảm nặng, thiếu máu thờng gặp bệnh 153 nhân mẫn cảm với thuốc hoá chất, khả điều trị chu kì phải giảm liều lợng thuốc Mặt khác bệnh nhân cần đợc chăm sóc tích cực, điều trị thuốc nâng bạch cầu thời gian, kéo dài chu kì hoá trị đợt [108] 4.5.3.2 Liên quan với độc tính gan, thận Độc tính gan thận yếu tố ảnh hởng đến liệu trình điều trị cho bệnh nhân thuốc hoá chất dùng nghiên cứu chủ yếu chuyển hoá gan thải trừ qua thận Trong đó, Doxorubicin đợc chuyển hoá gan nhờ men cyt.P450 đợc thải trừ tới 50% qua đờng mật Vì vậy, gan phải chịu cờng độ làm việc cao điều trị phác đồ có Doxorubicin (CAV) Mặt khác, Cisplatin gây độc cho thận đặc biệt truyền dịch lợi tiểu không đủ Tổn thơng thận vĩnh viễn xẩy điều trị mà Creatinin huyết 1,5 mg/dl không trì chế độ niệu mạnh, đặc biệt dùng liều cao > 40 mg/m có dùng đồng thời với thuốc gây độc khác [8] Trong nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ tăng men gan 43,5% chủ yếu gặp độ Trong đó, phác đồ CAV/XT chiếm tỉ lệ 32,3% EP/XT 47,8% Độc tính thận gặp mức độ nhẹ (độ 1), tăng Creatinin > 120mmol/l chiÕm 15,3% (CAV/XT: 14,7% vµ EP/XT: 15,6%) Độc tính quan theo phác đồ hoá trị khong có khác biệt đáng kể Khi bị độc tính, chức gan, thận bị suy giảm phải kéo dài thời gian nghỉ chu kì hoá trị 154 nh phải ngừng xạ trị để chăm sóc Bệnh nhân cần đợc chăm sóc tính cực thời gian thuốc thải độc, thuốc hạ men gan phải có thời gian để phục hồi chức gan thận làm gián đoạn chu kì hoá trị, thời gian phục hồi tái tạo tế bào khối u phát triển Vì làm ảnh hởng đến phác đồ điều trị chuẩn mực đề Kết luận Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phác đồ kết hợp hoá-xạ trị 155 Nghiên cứu 124 bệnh nhân ung th phổi tế bào nhỏ đợc điều trị phác đồ hoá-xạ trị phối hợp Qua phân tích theo dõi, đề tài có số kết luận: Đặc điểm lâm sàng vµ bƯnh häc cđa ung th phỉi tÕ bµo nhá phong phú: Tuổi thờng gặp từ 40-60, trung bình 56,4 Tỉ lệ Nam/Nữ: 14,5/1 Triệu chứng thờng gặp ho khan kèm ho có đờm lẫn máu, đau ngực, khó thở, sốt sút cân Di vùng thờng tới hạch trung thất hạch thợng đòn Di xa hay gặp tới não, phổi với tØ lƯ 7,3 vµ 4,8% ChØ sè KPS > 80% chiếm 66,1% Giai đoạn khu trú: 84,7% Mô bệnh học UTBM tế bào nhỏ chiếm 99,2% Thể kết hợp 0,8% Chỉ định điều trị phác đồ CAV/XT chiếm 27,4 % EP/XT 72,6% Phác đồ CAV/ XT đồng thời 50% EP 65,6% Liều hoá chất trung bình 85% so với lí thuyết phác đồ CAV 76,5% EP 93,3% Đáp ứng điều trị, kết sống thêm độc tính theo phác đồ 2.1 Đáp ứng điều trị Phác đồ hoá-xạ trị phối hợp có tỉ lệ đáp ứng chung 95,2%; đáp ứng hoàn toàn 60,5%; đáp ứng phần 34,7% 4,8% không đáp ứng Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn phác đồ EP/XT 67,8%; đáp ứng phần 28,9% 3,3% không đáp ứng Phác đồ CAV/XT, đáp ứng hoàn toàn 38,2%; đáp ứng phần 52,9% không đáp ứng 8,8% 156 2.2 Kết sống thêm 2.2.1 Sống thêm năm năm theo phác đồ hoá-xạ trị Điều trị ung th phổi tế bào nhỏ phác đồ kết hợp hoá-xạ trị, kết sống thêm không bệnh năm 9,7% Sống thêm toàn năm 11,8% 2.2.2 Các yếu tố ảnh hởng đến kết điều trị - Giai đoạn bệnh yếu tố tiên lợng độc lập ung th phổi tế bào nhỏ: Giai đoạn khu trú sống thêm năm 20%; giai đoạn lan tràn trờng hợp sống năm - Phác đồ điều trị: Phác đồ CAV/XT ứng dụng thời kì đầu điều trị ung th phổi tế bào nhỏ, thời kì thăm dò liều lợng bệnh nhân nớc ta, kết hạn chế, sống thêm năm 4,4% Phác đồ EP/XT sống thêm năm 18,8% - Phơng pháp xạ trị phối hợp yếu tố quan trọng điều trị ung th phổi tế bào nhỏ: Hoá-xạ trị đồng thời sống thêm cao xạ trị bổ trợ Xạ trị đồng thời sống thêm năm 20,5%; xạ trị bổ trợ trờng hợp sống năm - Xạ trị dự phòng di não kéo dài thời gian sống thêm với tỉ lệ sống năm 28,9% so với không xạ trị não sống năm 0% (44,5 tháng) 2.3 Độc tính 157 Độc tính phác đồ hoá-xạ trị phối hợp chủ yếu biểu độc tính độ Độc tính độ gặp với tỉ lệ thấp hệ tạo máu - Trên hệ thống tạo máu: Giảm bạch cầu độ độ 4,8% Thiếu máu độ độ 2,4% Hạ tiểu cầu độ độ có 0,8% - Trên quan: Độc tính gan gặp độc tính độ với tỉ lệ 43,5% Trên thận tiết niệu: Tăng Creatinine chiếm 15,3% Us máu > mmol/l 9,7% Tỉ lệ viêm phổi 20,2% xơ phổi xạ trị 6,4% Xơ hoá phổi: 6,5% Viêm thực quản 4% Kiến nghị Từ kết nghiên cứu trên, đề tài xin có số đề xuất sau: - Cần chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm, điều trị có hiệu cao - Nên áp dụng phác đồ EP kết hợp xạ trị đồng thời điều trị ung th phổi tế bào nhỏ, sở y tế chuyên khoa theo phác đồ sau - Giai đoạn khu trú lan tràn chỗ 158 Phác đồ kết hợp HT-XT theo sơ đồ sau: HT - HT - XT - HT - XT - HT - XT - HT - HT - XT bæ sung 20Gy 20Gy 20Gy - Giai đoạn lan tràn toàn thân định điều trị HT đợt Nếu đáp ứng tốt XT u hạch 50 - 60Gy + Quy trình xạ trị Xạ trị liều thờng quy 2Gy/ buổi chiếu xạ/ngày/ buổi chiếu xạ tuần Xạ trị dự phòng não đáp ứng hoàn toàn, tổng liều xạ 24Gy, 1,8Gy/1buổi chiếu xạ/ngày + Phác đồ hoá trị: - Phác đồ EP (Etoposide, Cis-Platin) + Cis-Platin 80 mg/m2, TM (1 giê) ngµy + Etoposide 100mg/m2, TM (2 giờ) ngày 1-3 Chu kì 21 ngày thực đợt HT - Hoặc phác đồ Carboplatin - Etoposide + Carboplatin 300mg/m2, TM ngµy + Etoposide 100mg/m2, TM ngày 1-3 Chu kì 28 ngày thực đợt HT ... bào nhỏ đánh giá kết điều trị " Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phác đồ kết hợp hoá- xạ trị ung th phổi tế bào nhỏ Bệnh viện K Hà Nội từ 1/1999 đến 12/2006 Đánh giá. .. phác đồ hoá trị UTP-TBN, song ngời ta cha rõ phác đồ có khả kéo dài thời gian sống thêm cho ngời bệnh Từ yếu tố đó, nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu phác đồ kết hợp hoá- xạ trị ung th phổi tế bào. .. pháp xạ trị đồng thời với hoá trị, kết cho thấy sống thêm cao hoá trị xạ trị đơn thuần, hạn chế tái phát di Xạ trị phân liều hai buổi xạ ngày xạ trị điều biến liều tia đợc nghiên cứu điều trị ung