Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư phổi tế bào nhỏ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phế quản hay ung thư phổi thuật ngữ để bệnh lý ác tính phế quản phổi xuất phát từ biểu mơ niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, tuyến phế quản từ thành phần khác phổi Đây loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiều nước giới Năm 2002, theo Parkin CS, số UTP mắc giới lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4% tổng số loại ung thư Ở Việt Nam, UTP loại ung thư thường gặp nam giới đứng hàng thứ số ung thư nữ giới (sau ung thư vú ung thư dày) Hiện nay, tỷ lệ sống thêm bệnh nhân ung thư phế quản - phổi sau năm kể từ chẩn đoán 14% Như vậy, ung thư phế quản - phổi vấn đề lớn y tế tiên lượng bệnh dè dặt UTP gồm nhóm chính: UTBM tế bào khơng nhỏ UTBM tế bào nhỏ, nhóm có phương pháp điều trị tiên lượng khác UTBM tế bào nhỏ (UTBMTBN) chiếm 14% tổng số UTP toàn cầu , , Hàng năm Mỹ có khoảng 30.000 trường hợp UTBMTBN chẩn đoán Đây u ác tính có đặc thù riêng lâm sàng đáp ứng với hóa trị Trên thực tế, UTBMTBN có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao Do đó, chẩn đốn xác UTBMTBN phổi có vai trị định điều trị tiên lượng bệnh Tuy nhiên, bệnh thường phát giai đoạn muộn u xâm lấn rộng di xa Vì vậy, hầu hết UTBMTBN chẩn đoán bệnh phẩm sinh thiết kim với mẫu bệnh phẩm nhỏ hay bị dập nát nên việc chẩn đốn xác typ mơ bệnh học không dễ dàng , , UTBMTBN chẩn đốn xác định hình thái học kính hiển vi quang học Phương pháp nhuộm quan trọng để chẩn đoán nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) Trong phần lớn trường hợp chẩn đoán UTBMTBN dựa nhuộm HE đơn Tuy vậy, số trường hợp khó, hóa mơ miễn dịch (HMMD) hữu ích để phân biệt UTBMTBN với u ác tính khác u lympho khơng Hodgkin, u hắc tố u tế bào tròn nhỏ khác Với chất u thần kinh nội tiết biệt hóa, nên UTBMTBN bộc lộ dấu ấn thần kinh nội tiết CD56, chromogranin, synaptophysin… Ngoài ra, nhiều nghiên cứu giới cho thấy UTBMTBN phổi bộc lộ yếu tố chép tuyến giáp (Thyroid Transcripsion Factor-1; TTF-1) Vì vậy, dùng dấu ấn để phân biệt UTBMTBN với ung thư khác Tại Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu UTP nói chung, cịn nghiên cứu UTBMTBN mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch Với mong muốn có thêm kinh nghiệm chẩn đốn typ mô bệnh học đặc biệt này, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư phổi tế bào nhỏ” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính phổi ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi Nhận xét đặc điểm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học phổi , Phổi quan nằm lồng ngực lại mở thông với mơi trường bên ngồi để đảm nhiệm chức trao đổi khí Bởi vậy, phổi có cấu tạo phức tạp 1.1.1 Cấu tạo mơ học chung + Khí quản: Đi từ quản tới chỗ chia đơi trung thất + Phế quản gốc: tính từ nơi phân chia khí quản đến rốn phổi + Cây phế quản: Mỗi phế quản gốc đến rốn phổi chia nhánh nhỏ dần vào phổi, nhánh chia từ phế quản gốc gọi phế quản + Cấu tạo mô học: Thành phế quản từ ngồi có lớp * Niêm mạc: có biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển phủ * Lớp đệm: tạo mô liên kết thưa * Lớp trơn: Reisessen * Lớp sụn tuyến: Sụn bé dần theo đường kính phế quản đường kính phế quản < 1mm Tuyến phế quản gồm loại: tuyến nhày tuyến pha Các tiểu phế quản phủ biểu mô trụ đơn có lơng chuyển đoạn cuối biểu mơ vng đơn khơng có lơng chuyển Tiểu phế quản tận phủ biểu mô vuông đơn Tiểu phế quản hơ hấp có biểu mơ phủ biểu mơ vng đơn tựa màng đáy, gồm tế bào có lông chuyển tế bào Clara Các phế nang lợp biểu mô hô hấp mỏng, gồm loại tế bào: phế bào 1(chiếm đa số) phế bào Vách phế nang có mạng lưới mao mạch dày đặc Ngồi vách gian phế nang cịn chứa đại thực bào bụi than 1.1.2 Các loại tế bào đường hô hấp Bảng 1.1 Các loại tế bào đường hô hấp Loại tế bào Vị trí TB có lơng Phế quản & tiểu phế quản TB hình đài Nhiều phế quản lớn, tiểu phế quản Tế bào đáy Nhiều phế quản, tiểu phế quản Tế bào Nhiều phế Kulchitsky quản, tiểu phế quản Đặc điểm Mỗi tế bào có 20 lơng Hình trụ,chứa glycoprotein Tế bào lớn ưa acid Tế bào Clara Ngắn, hướng màng đáy, cực khơng tiếp xúc lịng phế quản Hướng màng đáy, có nhiều hạt thần kinh nội tiết, nằm đơn lẻ thành cụm Phế quản tiểu Tế bào xếp lớp, có tạo phế quản sừng, có cầu nối gian bào Tuyến Giàu ty lạp thể ưa eosin niêm mạc Chủ yếu tiểu Hình trụ khơng có lơng phế quản chuyển Phế bào I Phế nang Phế bào II Phế nang Tế bào vảy Chức Vận chuyển chất nhày lên Tiết nhày Sinh tế bào có lơng chuyển tế bào hình đài Nguồn gốc u thần kinh nội tiết phổi Thay biểu mô trụ giả tầng để bảo vệ, sửa chữa Bài tiết sắt Sản xuất surfactant Sinh UTBM tuyến nhú, tổn thương dạng lepidic Dẹt, che phủ 93% bề mặt phế nang, khơng có khả phân chia Hình cầu, biến Sản xuất thành đại thực bào Surfactant 1.1.3 Màng phổi Màng phổi tạo thành lớp mô liên kết xơ mỏng lợp lớp trung biểu mô Phần màng lợp thành khoang ngực gọi thành, phần màng lợp mặt phổi gọi tạng Giữa thành tạng khoang màng phổi có chứa lớp dịch mỏng, thấy tế bào lớp trung biểu mô bị bong 1.2 Dịch tễ học ung thư phổi 1.2.1 Trên giới Đầu kỷ XX, ung thư phổi bệnh gặp Năm 1912 Adler I thu thập 372 trường hợp UTP Nhưng ngày UTP trở thành bệnh phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới nước phát triển phát triển Tỷ lệ mắc tỷ lệ chết UTP gần ngang Số trường hợp mắc UTP hàng năm giới tăng lên đặn, từ 660.000 trường hợp vào năm 1980 lên gần 900.000 trường hợp vào năm 1985 Năm 1990, tử vong ung thư phế quản - phổi Pháp 77,9/100.000 dân nam giới 6/100.000 dân nữ giới Ở Mỹ có 1,3 triệu người chết ung thư phế quản - phổi vào năm 2000, có gần triệu nam 300.000 nữ Năm 2007, ước tính giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mắc khoảng 1,35 triệu ca tử vong UTP không gia tăng nam giới mà nữ giới không ngừng gia tăng năm gần Cụ thể Mỹ năm 2009, 219.440 ca UTP mắc có 116.090 nam giới 103.350 nữ giới Đến năm 2010, 222.520 ca UTP mắc có 116.750 nam giới 105.770 nữ giới Hầu hết bệnh nhân bị UTP tuổi 40 với đỉnh cao xung quanh 60 tuổi, có khoảng 1-5% bệnh nhân UTP 40 tuổi, bệnh nhân 30 tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 1% Tỷ lệ nam /nữ nhóm người trẻ 3/1 thấp so với nhóm tuổi già 6/1 Tỷ lệ mắc khối u thần kinh nội tiết (TKNT) có ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi không ngừng gia tăng năm Năm 2012, theo A Fisseler-Eckhoff CS, u thần kinh nội tiết phổi mà phần lớn ung thư biểu mô tế bào nhỏ (UTBMTBN) chiếm 0,5-2% u ác tính tuổi trưởng thành chiếm khoảng 20- 25% UTP Cụ thể, UTBMTBN chiếm 15-20%, ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết (UTBMTBLTKNT) chiếm 3% u cacxinoit chiếm 1-2% khối u ác tính phổi 1.2.2 Tại Việt Nam Việc nghiên cứu UTP nói chung quan tâm nhiều khía cạnh, nhiên cịn có cơng trình đề cập riêng biệt UTKNT UTBMTBN Về đặc điểm lâm sàng UTP Việt Nam nghiên cứu cách tương đối hệ thống với cơng trình nghiên cứu Hồng Đình Cầu, Nguyễn Việt Cồ CS (1987, 1990); Hồng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim CS (1990); Nguyễn Đình Kim (1986); Thái Hồng Quang Bùi Xuân Tám (1984); Bùi Xuân Tám (1991); Hoàng Minh (1993) Tại Việt Nam, theo ghi nhân ung thư quốc tế 2002, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi (ASR) nam 29,6/100.000 dân (đứng đầu loại ung thư nam), nữ 7,3/100.000 dân (đứng thứ sau ung thư cổ tử cung,ung thư vú, dày đại trực tràng) Theo nghiên cứu Lê Trung Thọ cho thấy UTP chủ yếu gặp nam giới (nam/nữ 5,04/1) UTKNT phổi chiếm xấp xỉ 22% số UTP mắc 1.2.3 Các yếu tố nguy gây UTP - Thuốc lá: Các chứng dịch tễ học chứng minh mối liên quan UTP hút thuốc công bố y văn giới từ năm 1950 Hút thuốc chủ động hay thụ động nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi, đặc biệt UTBMTBN Các chất độc hại, gọi tác nhân gây ung thư Benzopyren, α-Angelica Lacton, β-Angelica Lacton, Coumarin, Nitrosamines … có thuốc làm tổn hại tới tế bào phổi Số năm hút thuốc, số lượng hút mức độ hít khói thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào phổi, dần dần, tế bào trở thành ung thư Nguy mắc tăng lên theo số lượng thuốc hút ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút thuốc Ngừng hút thuốc làm giảm đáng kể nguy ung thư phổi - Ô nhiễm: Các nhà nghiên cứu tìm mối liên hệ bệnh ung thư phổi tiếp xúc với số chất gây nhiễm khơng khí định, ví dụ sản phẩm phụ sinh trình đốt dầu diesel nhiên liệu hóa thạch khác Tuy nhiên, mối quan hệ chưa xác định cách rõ ràng tiếp tục nghiên cứu - Các bệnh phổi: Một số bệnh phổi bệnh lao làm tăng nguy ung thư phổi Ung thư phổi có xu hướng phát triển vùng phổi bị sẹo bệnh Lao gây - Các yếu tố khác: Amiăng, Radon, yếu tố di truyền, tiền sử ung thư, tiếp xúc phóng xạ… 1.3 U thần kinh nội tiết phổi 1.3.1 Nguồn gốc Hiện nguồn gốc tế bào UTKNT phổi vấn đề tranh cãi, có nhiều ý kiến khác nhau, giả thuyết công nhận nhiều UTKNT phát sinh từ tế bào Kulchitsky , Đặc điểm tế bào Kulchitsky: tế bào ưa bạc, có nhiều hạt thần kinh nội tiết nằm đơn lẻ hay thành cụm (thể thần kinh nội tiết biểu mơ, thể có nơi chia đơi phế quản) Các tế bào có khả tiết peptid có vai trị giống hormon - Vị trí: thường thấy nằm rải rác gần với màng đáy phế quản tiểu phế quản - Chức năng: chi tiết cụ thể chức xem phần hệ thống thần kinh nội tiết lan tỏa Các giả thuyết khác cho UTKNT tất ung thư biểu mô khác phế quản phổi phát sinh từ tế bào gốc Những tế bào tìm thấy niêm mạc khơng có mối liên hệ với cấu trúc khác Nếu gặp tín hiệu thích hợp, tế bào gốc phát triển thành u có UTBMTBN 1.3.2 Phân loại mơ bệnh học Ung thư phổi lần Laennec (1781-1826) mô tả năm 1805 Những nghiên cứu u carcinoid xuất muộn nhiều Tại Anh, năm 1926, qua kết nghiên cứu mô bệnh học UTP, Barnard kết luận: “Cái gọi sarcoma tế bào lúa mạch trung thất thực chất UTBM tủy phế quản” Trong mô tả ảnh minh họa, ông nhấn mạnh tới đặc điểm tế bào lúa mạch nhỏ cho thấy u chứa tế bào “đa diện” “hình thoi”, loại to tế bào lúa mạch Barnard mơ tả hình thành “các ống nhỏ lót tế bào trụ khối” typ ung thư Cùng năm Đức, Brandt nêu ý kiến tương tự nguồn gốc tế bào nhỏ Rostoki, Saupe Schmorl chấp nhận quan điểm Riesel nêu từ trước u tế bào nhỏ thợ mỏ Schnecberg UTBM thực Tính đa hình typ UTBM sau xác nhận thảo luận rộng rãi, theo quan điểm typ UTBMTBN tổ hợp Warren cộng (1985) dựa vào kết nghiên cứu HMMD, hóa miễn dịch tế bào, siêu cấu trúc, ni cấy tế bào, đề nghị phân loại số u phổi dựa công trình nghiên cứu sâu họ u TKNT phổi sau : + U carcinoid + Ung thư TKNT biệt hóa + Ung thư TKNT biệt hóa + Ung thư TKNT tế bào nhỏ typ khác TKNT, bao gồm: • UTBM tế bào lớn typ TKNT • UTBMTBN hỗn hợp tế bào lớn • UTBMTBN tổ hợp Năm 2003, Hawes CS đưa phân loại ung thư biểu mô thần kinh nội tiết sau: Bảng 1.2 Phân loại ung thư TKNT Hawes CS (2003) Typ u Tên cũ Ung thư biểu U carcinoid mô TKNT biệt hóa tốt Biến thể mơ học Dạng quan, thể bè, vi nang (giả hoa hồng), giả tuyến, nhú, tế bào hình thoi, tế bào lớn ưa acid với xương sụn Ung thư biểu U carcinoid không điển hình Dạng quan với ổ hoại tử lan mơ TKNT tỏa chủ yếu, tế bào hình thoi biệt hóa vừa Ung thư biểu UTBM TBN khơng biệt hóa, UTBM TBN thần kinh nội tiết, mô TKNT UTBMTBN typ tế bào lúa UTBM thần kinh nội tiết hỗn hợp khơng biệt mạch, tế bào nhỏ/tế bào lớn, hóa UTBMTBN typ tế bào trung Tế bào lớn TKNT gian, UTBMTBN typ hỗn hợp tế bào nhỏ lớn, UTBM tế bào nhỏ tổ hợp, UTBM tế bào lớn TKNT Bên cạnh phân loại trên, cịn có nhiều phân loại mô bệnh học khác u phổi Điều cho thấy tính phong tính phong phú tạo mô học UTP vấn đề nhiều người quan tâm, song lại tạo không thống danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng thực hành, dẫn 10 đến hạn chế hợp tác quốc tế Trước thực trạng này, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG - WHO) xuất “Phân loại mô học u phổi” lần năm 1967, sau liên tục cập nhật sửa đổi theo năm, UTKNT phổi phân loại sau: Bảng 1.3 Phân loại UTKNT phổi theo WHO qua năm WHO với WHO 1967 WHO 1981 IASLC sửa đổi WHO 1999 năm 1988 U carcinoid Tế bào tăng sản Các typ Các typ UTBM tế bào khối u TKNT UTBMTBN: UTBMTBN: nhỏ/tế bào lớn U carcinoid - Tế bào đa - Dạng trung Dạng kết hợp U carcinoid giác/hình thoi gian UTBMTBN UTBMTKNTTBL - Giống lympho - Tế bào yến UTBMTBN bào mạch UTBM tế bào không - Typ khác - Dạng phối nhỏ biệt hóa TKNT UTBMTBN hợp Khối u với tính chất U carcinoid U carcinoid TKNT Phân loại năm 2004 TCYTTG: UTKNT phổi giản ước chia thành typ bao gồm: Bảng 1.4 Phân loại UTKNT phổi năm 2004 WHO Nhóm biệt hóa rõ U carcinoid điển U carcinoid khơng hình (G1) Nhóm biệt hóa (G3) UTBMTBN UTBMTBLTKNT điển hình (G2) Gần năm 2015, phân loại TCYTTG UTKNT phổi lại có chút thay đổi so với phân loại năm 2004, bao gồm typ: 10 Khí quản 11 Thực quản 10.5 Hạch: 12 Khác:… 0: Khơng có Hạch quanh PQ rốn phổi bên 2: Trung thất bên carrina 3: Trung thất đối bên rốn phổi đối bên 11 Mô bệnh học: 11.1 Cấu trúc mô u: Bè, dây, ổ nhỏ Mảng đặc Tổ hợp:… 11.2 Hình thái tế bào Trịn 11.3 Số nhân chia 3.Hoa hồng Thoi/ bầu dục Kéo dài/ nát ≤ 10/ 10 vi trường 11-20/10 vi trường 11.4 Hoại tử u Không hoại tử Hoại tử 10-50% 11.5 Phản ứng mô đệm - Xơ hóa: - Xâm nhập viêm: 12 HMMD: - CK: - TTF-1: - CD56: - Synaptophysin: - Chromogranin: - Ki67: Rào nhân >20/10 vi trường Hoại tử 50% Ít Ít Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Âm tính Vừa Vừa dương tính (+) dương tính (+) dương tính (+) dương tính (+) dương tính (+) dương tính (+) Nhiều Nhiều (++) (++) (++) (++) (++) (++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++) (+++) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI CAO CNG NGHIÊN CứU MộT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG, MÔ BệNH HọC Và HóA MÔ MIễN DịCH UNG THƯ phổi Tế BàO NHỏ Chuyờn ngnh: Gii phu bệnh Mã số : 60720102 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Bùi Thị Mỹ Hạnh Hà Nội – 2016 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ từ thầy cô, anh chị đồng nghiệp, gia đình, bạn bè sở Giải phẫu bệnh mà đến học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Tôi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: • TS Bùi Thị Mỹ Hạnh – Giảng viên Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, cô định hướng, dẫn tận tình, người ln đóng góp ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn • PGS.TS Nguyễn Văn Hưng - trưởng Bộ mơn, tồn thể thầy cô, anh chị kỹ thuật viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô dạy cho nhiều kiến thức, nhắc nhở động viên q trình tơi thực đề tài • Q thầy hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận văn • Tập thể bác sỹ, kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện K Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu khoa Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau Đại học, tập thể Bệnh viện: Bạch Mai, Việt Đức, Viện K tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ cho suốt thời gian học tập Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn vơ hạn tới bố mẹ, anh chị em, gia đình, chồng, con, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp động viên giúp đỡ sống trình học tập Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2016 Bùi Cao Cường LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn hoàn toàn trung thực, chưa công bố tài liệu, cơng trình khoa học trước Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm nơi dung luận văn Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2016 Xác nhận Thầy hướng dẫn Tác giả TS Nguyễn Thúy Hương Bùi Cao Cường DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CK : Cytokeratin CLVT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng GPB : Giải phẫu bệnh HE : Hematoxylin Eosin HMMD : Hóa mơ miễn dịch IASLC : International Association for the Study of Lung Cancer KN : Kháng nguyên KT : Kháng thể MBH : Mô bệnh học TBN : Tế bào nhỏ TCYTTG : Tổ chức y tế giới TKNT : Thần kinh nội tiết TTF-1 : Thyroid Transcription Factor TH : Trường hợp UTBM : Ung thư biểu mô UTP : Ung thư phổi WHO : World health Organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học phổi , 1.1.1 Cấu tạo mô học chung 1.1.2 Các loại tế bào đường hô hấp 1.1.3 Màng phổi 1.2 Dịch tễ học ung thư phổi 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.2.3 Các yếu tố nguy gây UTP 1.3 U thần kinh nội tiết phổi 1.3.1 Nguồn gốc .7 1.3.2 Phân loại mô bệnh học 1.4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ .11 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 11 1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 15 1.4.3 Mô bệnh học HMMD ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi 18 1.3.4 Điều trị tiên lượng 25 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .27 Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin cần nghiên cứu 27 Bệnh nhân có kết nội soi phế quản chụp CLVT lồng ngực .27 Có tiêu và/hoặc khối nến bệnh phẩm sinh thiết phổi (sinh thiết xuyên thành và/hoặc sinh thiết qua nội soi phế quản) 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .27 Các bệnh nhân không đáp ứng đủ yêu cầu tiêu chuẩn lựa chọn 27 Các bệnh nhân chẩn đốn có u phổi thứ phát .27 Chỉ có bệnh phẩm sinh thiết từ hạch .27 Mảnh sinh thiết nhỏ hoại tử nhiều không đánh giá hình thái tế bào cấu trúc mơ u 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu (100 trường hợp) kết hợp tiến cứu (15 trường hợp) 27 2.2.2 Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện .27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 27 - Tìm bệnh nhân có kết chẩn đốn mơ bệnh học UTBMTBN phổi bệnh phẩm sinh thiết Trung tâm Giải phẫu bệnh - tế bào học Bệnh viện Bạch Mai khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K sở 27 - Tìm lại tiêu khối nến 28 - Cắt nhuộm lại tiêu tiêu xấu không đánh giá tổn thương 28 - Đọc lại tiêu mô bệnh học 28 - Tra cứu thông tin lâm sàng cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu 28 * Các thông tin cần thu thập gồm: .28 + Tuổi, giới 28 + Lý vào viện 28 + Triệu chứng lâm sàng .28 + Cận lâm sàng: 28 Nội soi phế quản 28 Chụp CLVT lồng ngực 28 2.2.4 Các biến số nghiên cứu cách đánh giá 29 * Lâm sàng: 29 - Lý vào viện: Có hay khơng lý sau: Ho kéo dài, đau ngực, khó thở, ho máu, hạch ngoại biên sưng, gầy sút cân, tình cờ phát hiện, 29 Triệu chứng tồn thân: Gầy sút, hạch sưng, sốt, mệt mỏi, 29 Triệu chứng hô hấp: Ho, ho máu, đau ngực, khó thở, hội chứng ba giảm, hội chứng xẹp phổi, 29 Triệu chứng liên quan đến xâm lấn chỗ u: Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (chóng mặt, ù tai, mặt tím, phù mặt, tĩnh mặt cổ nổi, tuần hoàn bàng hệ cổ ngực, ); triệu chứng chèn ép thần kinh (hội chứng Claude - Bernard - Horner chèn ép thần kinh giao cảm cổ; nói khàn, giọng đơi chèn ép thần kinh quản quặt ngược; hội chứng Pancoast - Tobias chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, ) 29 Các hội chứng cận ung thư: Các hội chứng nội tiết (Cushing, vú to nam giới, hội chứng carcinoid, ); hội chứng thận (viêm cầu thận, hội chứng thận hư); hội chứng da ( ban đỏ đa hình thái, viêm da bong vảy, chứng rậm lông mắc phải, ngứa mề đay, ); bệnh xương (hội chứng Pierre - Marie, tăng sinh màng xương dài, ) 29 Vị trí tổn thương: Phế quản phải (thùy trên, thùy giữa, thùy dưới); phế quản trái (thùy trên, thùy dưới), phế quản hai bên; khí quản; hay không thấy tổn thương 30 Hình thái tổn thương: Sùi thâm nhiễm; phù nề chít hẹp; loét - chảy máu đè ép từ vào .30 Vị trí u nguyên phát: Phổi phải (thùy trên, thùy giữa, thùy dưới); phổi trái (thùy trên, thùy dưới); hay trung thất 30 Kích thước lớn u: Chia nhóm u ≤3 cm; cm < u ≤ cm; cm < u ≤ cm; u > cm 30 Các dấu hiệu liên quan đến xâm lấn chỗ u: Tràn dịch màng phổi; xẹp phổi; xâm lấn thành ngực; xâm lấn thành phần trung thất (màng phổi trung thất, khí quản, mạch máu lớn, tim, màng tim, thực quản) .30 Hình ảnh hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, hạch trung thất bên, hạch carina, hạch rốn phổi, hạch trung thất đối bên 30 2.3 Xử lý số liệu .33 2.4 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng UTBMTBN 34 3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng 34 Phân bố UTBMTBN theo nhóm tuổi thể biểu đồ 3.1 đây: 34 Lý khiến bệnh nhân UTBMTBN đến viện thể bảng 3.1 35 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36 Vị trí tổn thương phát soi phế quản thể bảng 3.3 37 3.2 Đặc điểm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 40 Tất UTBMTBN nghiên cứu bệnh phẩm sinh thiết UTBMTBN đơn thuần, khơng có thành phần tổ hợp 40 3.2.1 Cấu trúc mô u 40 3.2.2 Hình thái tế bào u 43 3.2.3 Số lượng nhân chia 45 Hình ảnh phân bào hay số nhân chia/10 vi trường lớn UTBMTBN thể bảng 3.10 .45 3.2.4 Hoại tử u 46 3.2.5 Phản ứng mô đệm 47 Phản ứng xơ hóa mô đệm u thể biểu đồ 3.5 47 3.2.6 Đặc điểm hóa mơ miễn dịch 47 * Cường độ bộc lộ dấu ấn HMMD 48 CHƯƠNG 54 BÀN LUẬN 54 4.1 Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 54 4.1.1 Về đặc điểm lâm sàng 54 4.1.2 Về đặc điểm cận lâm sàng 58 4.2 Về đặc điểm mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 63 4.2.1 Về cấu trúc mô u 63 4.2.2 Về hình thái tế bào u 63 4.2.3 Về số lượng nhân chia 64 4.2.4 Về hoại tử u 65 4.2.5 Về phản ứng mô đệm 66 4.2.6 Về đặc điểm hóa mô miễn dịch 66 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các loại tế bào đường hô hấp .4 Bảng 1.2 Phân loại ung thư TKNT Hawes CS (2003) Bảng 1.3 Phân loại UTKNT phổi theo WHO qua năm 10 Bảng 1.4 Phân loại UTKNT phổi năm 2004 WHO 10 Bảng 1.5 Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi 15 Bảng 1.6 Phân loại UTBMTBN qua năm 18 Bảng 3.1 Lý vào viện .35 Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng UTBMTBN (N=115) .35 Bảng 3.3 Vị trí tổn thương soi phế quản 37 Bảng 3.4 Hình thái tổn thương nội soi phế quản .37 Bảng 3.5 Vị trí u nguyên phát chụp CLVT 38 Bảng 3.6 Kích thước u chụp CLVT 39 Bảng 3.7 Các tổn thương liên quan đến xâm lấn chỗ u CLVT 39 Bảng 3.8 Tình trạng hạch chụp CLVT .40 Bảng 3.9 Cấu trúc mô u .40 Bảng 3.10 Số nhân chia UTBMTBN .45 Bảng 3.11 Sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch UTBMTBN 47 Bảng 3.12 Cường độ bộc lộ dấu ấn HMMD 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố UTBMTBN theo nhóm tuổi 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố UTBMTBN theo giới .35 Biểu đồ 3.3 Hình thái tế bào u 43 46 Biểu đồ 3.4 Hoại tử u 46 Biểu đồ 3.5 Phản ứng mô đệm 47 DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1 U sùi lên bề mặt phế quản 38 Ảnh 3.2 Bề mặt u loét – chảy máu 38 Ảnh 3.3 Tế bào u phát triển lan rộng thành mảng đặc, xen kẽ mạch máu nhỏ, HE x200 Mã số K3-15.34785 41 Ảnh 3.4 Các tế bào trịn, kích thước nhỏ, bào tương hẹp, đứng rời rạc tạo mảng đặc, có chỗ gợi hình hoa hồng nhỏ (mũi tên) 42 HE x 400 Mã số K3-16.39165 42 Ảnh 3.5 UTBMTBN, hình ảnh hàng rào nhân (mũi tên trắng), phản ứng mô đệm yếu với dải xơ mảnh tế bào viêm nghèo nàn (mũi tên xanh) HE x 100 Mã số K3-15.31078 42 Ảnh 3.6 UTBMTBN, tế bào trịn, kích thước nhỏ, bào tương hẹp, đứng rời rạc HE x 200 Mã số K3-16.39165 .43 Ảnh 3.7 Tế bào u hình thoi chiếm ưu xen lẫn tế bào tròn, tạo thành bè ổ ngăn cách mô đệm giàu mạch HE x400 Mã số K316.32222 44 Ảnh 3.8 Tế bào u bị kéo dài, dập nát (mũi tên) Mô đệm xơ hóa nhiều 44 HE x200 K3-15.35175 44 Ảnh 3.9 UTBMTBN, hình ảnh nhân chia (tên trắng) .45 HE x400 Mã số K3-15.31078 45 Ảnh 3.10 Vùng mô u bị hoại tử (mũi tên trắng) HE x40 K3-16.39528 .46 Ảnh 3.11 Bào tương tế bào u dương tính (+++) Nhuộm HMMD với 49 CK (AE1/AE3) x400 Mã số K3-15.35102 49 Ảnh 3.12 Màng bào tương tế bào u dương tính (+++) 50 Nhuộm HMMD với CD56 x400 Mã số K3-15.35102 .50 Ảnh 3.13 Màng bào tương tế bào u dương tính mức độ vừa (++) Nhuộm HMMD với CD56 x400 Mã số K3-15.31233 50 Ảnh 3.14 Bào tương tế bào u dương tính mạnh (+++) 51 Nhuộm HMMD với synaptophysin x400 Mã số K3-15.35102 .51 Ảnh 3.15 Bào tương tế bào u dương tính mức độ vừa (++) 51 Nhuộm HMMD với chromogranin x400 Mã số K3-15.35102 51 Ảnh 3.16 Nhân tế bào u dương tính mạnh (+++) 52 Nhuộm HMMD với TTF-1 x400 Mã số K3-15.35102 52 Ảnh 3.17 Nhân tế bào u dương tính mạnh (+++) 52 Nhuộm HMMD với Ki67 x400 Mã số K3-15.34950 52 Ảnh 3.18 Tế bào u dập nát không bắt màu 53 Nhuộm HMMD với chromogranin x200 Mã số K3-15.32955 53 Ảnh 3.19 Các tế bào u dập nát không bắt màu 53 Nhuộm HMMD với synaptophysin x200 Mã số K3-15.32955 53 Ảnh 3.20 Màng bào tương tế bào u dương tính mạnh (+++), kể tế bào bị dập nát Nhuộm HMMD với CD56 x200.Mã số K3-15.32955 54 ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch ung thư phổi tế bào nhỏ? ?? với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính phổi ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi. .. quan niệm chia ung thư biểu mơ phổi thành nhóm lớn ung thư biểu mô tế bào nhỏ ung thư biểu mô không tế bào nhỏ Nhóm thứ gồm typ ung thư biểu mơ tế bào nhỏ - thích hợp với xạ trị hay hóa trị, điều... biểu mô tế bào nhỏ phổi Nhận xét đặc điểm mơ bệnh học hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học phổi , Phổi quan nằm lồng ngực lại mở thông