Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả hoá xạ trị gia tốc đồng thời ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn (III IVB) không mổ được tại bệnh viện k

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế Trờng đại học y H Nội W Ngô Thanh Tùng X Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả hoá- xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc tại bệnh viện K Luận án tiến sĩ y học Hà nội 2011 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y Tế Trờng đại học y H Nội W Ngô Thanh Tùng X Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v kết quả hoá-xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc tại bệnh viện K Luận án tiến sĩ y học Chuyên ngành: Ung th Mã số: 62.72.23.01 Ngời hớng dẫn: GS. TS Nguyễn Bá Đức PGs. TS LÊ ĐìNH HòE Hà nội 2011 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, trích dẫn trong luận án là trung thực và có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng. Tác giả luận án Ngô Thanh Tùng Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Thầy Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Bá Đức, Nguyên trưởng bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Viện trưởng Viện nghiên cứu Ung thư, nguyên Giám đốc Bệnh viện K, người đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này. Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Đình Hoè nguyên cán bộ giảng dạy bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại học Y Hà Nội, người đã luôn động viên giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Duy Hiển, chủ tịch hội đồng khoa học Bệnh viện K, nguyên phó giám đốc Bệnh viện K; Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Văn Hiếu, trưởng bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, viện phó Bệnh viện K; Thầy Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Đình Phúc, trưởng bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa u bướu Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương: Cô Tiến Sĩ Hoàng Minh Hằng, trưởng bộ môn toán tin trường Đại học Y Hà Nội; Thầy Tiến sỹ Chu Văn Thăng, trưởng bộ môn sức khỏe môi trường trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Phó giáo sư, Tiến sĩ Trịnh Quang Diện; Tiến sĩ Nguyễn Tuyết Mai, Tiến sĩ Lê Trung Thọ đã nhiệt tình giúp đỡ và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thày, cô trong Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, các bác sĩ, Y tá khoa Xạ Đầu cổ, khoa Nội I, khoa Giải phẫu bệnh, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện K đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, tổ chức chính quyền nơi cư trú của bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn công lao sinh thành, dưỡng dục của Cha, Mẹ, sự giúp đỡ của ngươì thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2011 Ngô Thanh Tùng i Mục Lục Trang Danh mục các từ viết tắt iv Danh mục các hình ảnh, biểu đồ vi Danh mục các bảng vii Đặt vấn đề 1 Chơng I. Tổng Quan 3 1.1. Giải phẫu thanh quản, hạ họng 3 1.1.1. Thanh quản 3 1.1.2. Hạ họng 5 1.1.3. Dẫn lu bạch huyết 7 1.2. Dịch tễ học và nguyên nhân 10 1.2.1. Đối với ung th thanh quản 10 1.2.2. Đối với ung th hạ họng 11 1.3. Dạng lan tràn của bệnh ở giai đoạn muộn (III-IV) 12 1.3.1. Ung th thanh quản 12 1.3.1.1. Lan tràn tại chỗ 12 1.3.1.2. Lan tràn của hệ hạch 14 1.3.2. Ung th hạ họng 14 1.3.2.1. Lan tràn tại chỗ 14 1.3.2.2. Bệnh tại vùng 15 1.3.2.3. Di căn xa 15 1.4. Chẩn đoán ung th hạ họng, ung th thanh quản 16 1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng 16 1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 18 ii 1.4.3. Phân loại giai đoạn 22 1.5. Điều trị 25 1.5.1. Lịch sử điều trị ung th thanh quản, hạ họng 25 1.5.2. Tình hình điều trị trong nớc 27 1.5.3. Điều trị ung th thanh quản, hạ họng giai đoạn không mổ đợc 28 1.5.3.1. Phơng pháp xạ trị 30 1.5.3.2. Phơng pháp hóa trị 31 1.5.3.3. Phơng pháp hóa xạ trị 33 1.5.4. Xu hớng điều trị hiện nay 35 Chơng II. Đối Tợng- Phơng Pháp Nghiên Cứu 39 2.1. Đối tợng nghiên cứu 39 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2. Chọn mẫu 40 2.2.3 Cỡ mẫu 40 2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu 41 2.2.5. Nội dung nghiên cứu 43 2.2.6. Phơng pháp thu thập thông tin và đánh giá kết quả 50 2.3. Xử lí số liệu 55 Chơng III. Kết Quả Nghiên Cứu 56 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 56 3.1.1. Tuổi 56 3.1.2. Giới 56 iii 3.1.3. Thói quen sinh hoạt 57 3.1.4. Lí do vào viện 57 3.1.5. Các phơng pháp điều trị ban đầu 58 3.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 59 3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng 59 3.2.2. Các đặc điểm cận lâm sàng 63 3.3. Kết quả điều trị 65 3.3.1. Chấp hành điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 65 3.3.2. Liều tia và đờng đồng liều 66 3.3.3. Đánh giá độc tính của phác đồ 68 3.3.4. Đáp ứng sau điều trị 70 3.3.5. Khảo sát 1 số yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 72 3.3.6. Kết quả sống thêm sau theo dõi 73 3.3.7. Kiểm soát tại chỗ tại vùng 74 3.3.8. Theo dõi kiểm soát bệnh 78 Chơng IV. Bàn Luận 80 Chơng V. Kết Luận 117 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1. Tiêu chuẩn đánh giá độc tính của thuốc lên hệ tạo huyết và chức năng gan thận Phụ lục 2. Tiêu chuẩn đánh giá độ ảnh hởng của xạ trị Phụ lục 3. Mẫu BA HH-TQ điều trị hoá xạ trị gia tốc đồng thời Phụ lục 4. Th tìm hiểu kết quả sau điều trị Phụ lục 5. Máy gia tốc Phụ lục 6. Thuốc hoá chất CISPLATIN iv Danh mục các từ viết tắt BN: Bệnh nhân BC: Bạch cầu; BCH: Bạch cầu hạt CIS : Carcinoma in Situ CLVT: ( Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính CTM: Công thức máu Cs: Cộng sự CF: Cisplatin + Fluorouracil FNAB: (Fine needle aspiration biopsy) sinh thiết kim FT: Phẫu trị GĐ: Giai đoạn; GPBL: Giải phẫu bệnh lí HTM: Hạ thanh môn; HH: Hạ họng HC: Hồng cầu HST: Huyết sắc tố IMRT: Xạ điều biến liều M: (Metastasis) Di căn MBH: Mô bệnh học N: (Node) Hạch T: (Tumor) u TCYTTG: Tổ chức y tế thế giới TTM: Thợng thanh môn; TM: Thanh môn; TQ: Thanh quản TMH: Tai mũi họng UTBM: Ung th biểu mô; UTBMV: Ung th biểu mô vảy UTĐC: Ung th đầu cổ UTHH: Ung th hạ họng UTTQ: Ung th thanh quản XT: Xạ trị; XTĐT: Xạ trị đơn thuần v Danh mục các hình Trang Hình 1.1. Giải phẫu cắt dọc thanh quản 4 Hình 1.2. ảnh nhìn hạ họng từ phía sau thanh quản 6 Hình 1.3. Phân bố bạch huyết vùng cổ 8 Hình 1.4. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu liên quan phổ biến trong ung th hạ họng 8 Hình 1.5. Bảy mức hạch cổ trên thực hành lâm sàng 10 Hình 1.6. Một số hình ảnh tổn thơng không mổ đợc trên chụp CLVT 19 Hình 1.6a. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái (cắt ngang) 19 Hình 1.6b. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái (cắt dọc) 19 Hình 1.6c. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái (cắt qua TM) 19 Hình 1.6d. BN có UTBMV lớn vùng thanh môn bên trái (cắt qua HTM) 19 Hình 1.7. UTBMV biệt hóa cao 21 Hình 1.8. UTBMV biệt hóa kém 21 Hình 2.1. Bộ ống nội soi cứng 40 Hình 2.2. Bộ ống nội soi mềm 41 Hình 2.3. Bộ dụng cụ sinh thiết u 41 Hình 2.4. Máy gia tốc SIEMENS 42 Hình 2.5. Hình ảnh trờng chiếu cho u và hạch trong xạ trị UTHH 45 Hình 2.6. Hình ảnh mô phỏng trờng chiếu cho BN UTHH 46 Hình 3.1. Một số hình ảnh minh hoạ đáp ứng trớc và sau điều trị trên nội soi và CLVT 64 Hình 3.1a,b,c. Bệnh nhân 1 64 Hình 3.1d. Bệnh nhân 2 64 Hình 3.1e,f. Bệnh nhân 3 65 Hình 3.2. Bệnh nhân trên bàn chụp CLVT mô phỏng và trên máy tia 66 Hình 3.3. Hệ thống tính liều tia PROWESS 67 Hình 3.3a,b,c,d,e,f. Đợt I 67 Hình 3.3g,h,i. Đợt II 67 vi Danh mục các Biểu Đồ Trang Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo giới 56 Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện 57 Biểu đồ 3.3. Thời gian phát hiện dấu hiệu đầu tiên đến khi đi điều trị 58 Biểu đồ 3.4. Các triệu chứng cơ năng 59 Biểu đồ 3.5. Đại thể u nguyên phát 60 Biểu đồ 3.6. Tính chất hạch 62 Biểu đồ 3.7. Sống thêm toàn bộ 73 Biểu đồ 3.8. Sống thêm không bệnh 73 Biểu đồ 3.9. Kiểm soát tại chỗ-vùng 74 Biểu đồ 3.10. Nhóm tuổi bệnh nhân với kết quả sống thêm 75 Biểu đồ 3.11. Chấp hành Cisplatin với kết quả sống thêm 75 Biểu đồ 3.12. Thời gian xạ trị với kết quả sống thêm 76 [...]... nhân ung th hạ họng- thanh quản giai đoạn muộn không mổ đợc Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và k t quả hoá- xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng- thanh quản giai đoạn (III- IVB) không mổ đợc tại Bệnh viện K với 2 mục tiêu: 1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung th hạ họng - thanh quản giai đoạn muộn không mổ đợc (GĐ III - IVB) 2 Đánh... ở giai đoạn không còn mổ đợc, bệnh tích lan rộng những u xuất phát từ hạ họng lan vào thanh quản và ngợc lại từ thanh quản lan vào hạ họng làm không thể phân biệt đợc điểm xuất phát ban đầu Bệnh cũng có thể không mổ đợc khi u còn khu trú nhng đã có di căn hạch lớn ở cổ, dính trục mạch Chính vì thế mà gọi chung là ung th hạ họng- thanh quản giai đoạn không mổ đợc 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng Tùy thuộc vào... hồi, nơi nối khung trong của thanh quản - Các cơ nội thanh quản kiểm soát cử động của dây thanh; các cơ ngoài thanh quản liên quan đến động tác nuốt - Có 2 động mạch cung cấp máu cho thanh quản: động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản đới - Thanh quản đợc chi phối bởi thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản quặt ngợc Đáy lỡi Hố lỡi thanh thiệt Sụn nắp trên móng X móng Khoang trớc... là khái niệm dùng để chỉ ung th của 2 bộ phận của cơ thể, đó là hạ họng và thanh quản Do cấu trúc giải phẫu cận k , nên ung th (UT) từ một vị trí dễ lan sang vị trí kia, trớc đây trong các sách giáo khoa, các thầy bộ môn Tai-Mũi -Họng tạm quy ớc: khi ung th xuất phát từ thanh quản lan vào hạ họng thì gọi là ung th thanh quản -hạ họng, ngợc lại, khi điểm xuất phát từ hạ họng sẽ gọi là ung th hạ họng- thanh. .. Đánh giá hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của hóa trị (Cisplatin) và xạ trị gia tốc đồng thời trên các bệnh nhân đó tại Bệnh viện K từ 2005 - 2008 3 Chơng I Tổng quan ti liệu 1.1 Giải phẫu thanh quản, hạ họng 1.1.1 Thanh quản - Thanh quản nằm trớc thanh hầu từ đốt sống cổ C3 đến C4, phía trên thông với hầu, dới thông với khí quản, ngay dới da vùng cổ trớc, di động khi nuốt - Thanh quản đợc chia... của dây thanh và k t thúc ở bờ dới của sụn nhẫn và đầu sụn khí quản - Thanh quản cấu tạo bởi khung ngoài và khung trong: * Khung ngoài của thanh quản đợc hình thành bởi xơng móng, sụn giáp và sụn nhẫn; liên k t với nhau bởi các màng giáp móng, giáp nhẫn và dây chằng nhẫn khí quản * Khung bên trong di động hơn đợc cấu thành bởi sụn nắp thanh quản, các sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm Các sụn sừng và sụn... việc khám phát hiện bệnh, do vậy ảnh hởng đến phân chia giai đoạn Độ chính xác của việc phân chia giai đoạn trên lâm sàng đợc cập 23 nhật theo từng giai đoạn, dựa trên sự chuẩn xác ngày càng tăng của khám lâm sàng Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung th Mỹ năm 2002 áp dụng với ung th thanh quản, ung th hạ họng (AJCC-2002) [34] Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2002) Giai đoạn u (T) Ung. .. máu lớn vùng cổ Không mổ đợc do hạch di căn vùng cổ Hạch di căn thờng không tơng đồng cùng giai đoạn khối u, trong một số trờng hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhng đã di căn nhiều hạch vùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh Một số trờng hợp hạch di căn nằm trên đờng đi của trục mạch, xâm lấn bao mạch không thể lấy bỏ Trong ung th hạ họng, một số tác giả còn cho... phễu thanh thiệt Dây thanh giả Tiền đình Sụn giáp Dây thanh thật Màng giáp nhẫn Khoang hạ thanh môn Sụn nhẫn Hình 1.1: Giải phẫu cắt dọc thanh quản (57) 5 1.1.2 Hạ họng - Hạ họng giới hạn từ mức dới xơng móng tới lối vào thực quản, nó liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xung quanh Hạ họng đợc k t thúc ở ngang mức đốt sống cổ 6 - Thành trớc của hạ họng mở trực tiếp vào... tuổi với sống thêm Bảng 3.24 Chấp hành truyền cisplatin với k t quả sống thêm Bảng 3.25 Thời gian xạ trị với k t quả sống thêm Bảng 3.26 K t quả khảo sát có và không liên quan với k o dài sống thêm của một số yếu tố Bảng 3.27 Tình trạng bệnh Bảng 3.28 Nguyên nhân tử vong 23 56 57 58 59 60 61 61 62 63 63 65 68 69 69 70 70 71 71 71 72 73 74 74 75 76 77 78 79 1 Đặt vấn đề Ung th hạ họng- thanh quản (UTHH-TQ) . quả hoá-xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc tại Bệnh viện K với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung th hạ họng. Tùng X Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v k t quả hoá-xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc tại bệnh viện K Luận án tiến. Tùng X Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v k t quả hoá- xạ trị gia tốc đồng thời ung th hạ họng-thanh quản giai đoạn (III-IVB) không mổ đợc tại bệnh viện K Luận án tiến