Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị của ung thư tuyến giáp tại bệnh viện k

Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triểnlâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá.Nói chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm

NhóM CH 19 - UNG THƯ2

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2011

NHÓM CH 19 - UNG THƯ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN

K

Chuyên ngành : Ung thư

Mã sè :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS.TS CHU VĂN THĂNG

HÀ NỘI - 2011

AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

(American Joint Committee on Cancer)

SEER : Chương trình Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả cuối

cùng của viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ(Surveillance, Epidemiology, and End Results)

TSH : Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động

(Thyroid Stimulating Hormne)UICC : Hiệp hội chống ung thư Quốc gia

(Union Internationale Contre le Cancer)UTGT : Ung thư giáp trạng

>, < : Lớn hơn, nhỏ hơn

1.3 Sự phát triển của UTGT 9

1.4 Chẩn đoán ung th tuyến giáp trạng 10

1.4.1 Lâm sàng 10

1.4.2 Cận lâm sàng 11

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh13

1.5 Phân loại mô học 15

1.6 Nghiên cứu kết quả điều trị và đánh giá tiên lợng 15

1.7 Điều trị ung th giáp trạng 17

1.7.1 Điều trị phẫu thuật 17

1.7.2 Điều trị nội tiết 20

1.7.3 Điều trị tia xạ 20

1.7.4 Điều trị hoá chất 21

1.7.5 Điều trị ung th giáp có di căn xa hoặc tái phát 22

Chương 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23

3.3.8 Sống thêm theo tuổi và giai đoạn bệnh 31

3.4 Kết quả sống thêm 5 năm 31

3.4.1 Sống thêm theo môi bệnh học 31

3.4.2 Sống thêm theo tuổi 31

3.4.3 Sống thêm theo kích thớc u 31

3.4.4 Sống thêm theo độ lan rộng của u 31

3.4.5 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 31

3.4.6 Sống thêm theo di căn hạch ban đầu 31

3.4.7 Sống thêm theo tuổi và mô bệnh học 31

3.4.8 Sống thêm theo tuổi và giai đoạn bệnh 31

Chương 4: Dự kiến bàn luận 32

4.1 Về Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và các phơng pháp điều trị32

Đặt vấn đề

Ung thư giáp trạng (UTGT) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết,chiếm tới 90% và tỉ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyếnnội tiết [33] So với toàn bộ các loại ung thư, UTGT chiếm khoảng 1% [7] Ởnước ta theo ghi nhận ung thư Hà Nội (1991 - 1995) UTGT nam giới 0,9% và

nữ giới 3% trong tổng số ung thư [26]

Đối với UTGT người ta chia thành hai loại rất khác nhau về tiến triểnlâm sàng, cách điều trị và tiên lượng đó là loại biệt hoá và không biệt hoá.Nói chung, đa số bệnh UTGT tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTGTvẫn có thể sống 15 - 20 năm mặc dù đã có di căn [7] Điều đó nói lên tiênlượng của phần lớn UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời,đúng đắn Theo các tác giả nước ngoài, tỉ lệ sống thêm 10 năm của UTGTthể biệt hoá là > 90% và thể không biệt hoá sống thêm trung bình là mộtnăm [40]

Về lâm sàng, giai đoạn sớm UTGT thường biểu hiện bằng khối ở tuyếngiáp hoặc chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, giai đoạn muộn ung thư biểu hiện rõtrên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính Do vị trí tuyến giáp ở ngay trước

cổ, vì vậy khối u thường được phát hiện sớm, còn khu trú trong bao tuyến để

có thể tiến hành điều trị có kết quả tốt Điều trị UTGT chủ yếu bằng phẫuthuật, tuy nhiên mức độ rộng của phẫu thuật còn nhiều tranh luận Mức độrộng của phẫu thuật liên quan tới các tai biến và theo dõi sau điều trị

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTGT nhưng cáccông trình nghiên cứu còn Ýt, đặc biệt đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểucác yếu tố tiên lượng vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cáchđầy đủ Phân tích kết quả sống thêm của bệnh nhân được theo dõi bằng khám

định kỳ hoặc mới theo dõi một số Ýt bệnh nhân trong thời gian ngắn, vì vậy

sẽ khó có được một cách nhìn nhận đúng đắn về thực trạng bệnh nhân sauđiều trị Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một sè đặc điểm lâm sàng mô bệnh học của ung thư giáp trạng nguyên phát tại Bệnh viện K từ tháng 01/1995 - 12/2004.

2 Mô tả kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng trong ung thư biểu mô tuyến giáp.

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý học của tuyến giáp. 1.1.1 Phôi thai học [14, 15, 54]

Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) vàđược tạo nên bởi ba mầm

- Mầm giữa: Ở ngang mức cung mang thứ 2, trông nh một thõng cong(đường giáp lưỡi) Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của

nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại

để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôithai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp Cótrường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, cókhi ở trong lồng ngực Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạngphụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ Sự lạc chỗ có thể là một tổ chứctuyến giáp hoàn chỉnh hoặc không điển hình Sự hiện diện của một khúctuyến giáp có thể di động với sự có mặt của một tuyến giáp bình thường, cóthể là đại diện của một cấu trúc tuyến giáp đơn độc Tháp giáp hay tuyến giáplạc chỗ vẫn có thể là điểm xuất phát của một tổn thương ác tính

- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ sinh

ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mang nội

bì thứ 3

1.1.2 Giải phẫu học [15, 37]

* Hình thể ngoài

Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trướcdưới của cổ Gồm hai thuỳ bên nối với nhau bởi eo giáp, đôi khi có tháp giáptách từ bờ trên của eo giáp

- Thuỳ bên: Hình tháp tam giác, có ba mặt Mặt trước ngoài liên quanvới cân cơ vùng dưới móng Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyếncận giáp Mặt trong liên quan với khí quản, thực quản (ở phía sau), với dâythần kinh quặt ngược mà chủ yếu là dây quặt ngược trái Do những liên quannày khi bị chèn Ðp do khối u sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng

- Eo giáp: Dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3 nên nó chuyển theo thànhkhí quản khi ta nuốt Đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyếngiáp với các khối u khác ở cổ

+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp chia

ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp

- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặttrước ngoài mỗi thuỳ (giữa vỏ và bao giáp) Từ đây xuất phát các tĩnh mạchgiáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

* Hệ thống bạch huyết [6, 15, 37, 54]

Bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết vây quanh các nang tuyến, từđây tân dịch dược đổ vào hệ thống bạch huyết dưới vỏ và tạo nên các ốnggóp, từ các ống góp bạch huyết được đổ về hai vùng hạch:

- Các hạch trước và bên tĩnh mạch cảnh trong

- Chuỗi quặt ngược, chặng đầu của hạch trung thất trên và trước

Vì vậy trong UTGT hay gặp di căn hạch cảnh, cần quan tâm tới hạchtrung thất trước khá phổ biến Cần chú ý:

- Sự nối liền chặt chẽ với nhau của các chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang,nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ của Rouviere Do sự nốinày, UTGT có thể di căn cả hạch nhóm gai

- Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và bạch huyết củatuyến giáp hình như có sự thông thương trực tiếp với nhau Điều này giảithích những trường hợp UTGT có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tươngđương với eo giáp)

1.1.3 Mô học [14, 19]

* CÊu tạo đại cương:

Tuyến giáp được bọc ngoài bởi vỏ xơ nối tiếp với cân cổ, từ vỏ xơ có cácvách liên kết đi vào trong nhu mô tuyến chia nhu mô thành các thuỳ, trongvách liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh

Nhu mô tuyến giáp được tạo thành bởi những nang tuyến, trong lòngnang chứa chất keo đặc biệt và một lưới mao mạch vây quanh các nang tuyến

* Cấu tạo vi thể:

- Các nang tuyến:

Thành các nang là lớp biểu mô lót ngoài bởi màng đáy, tế bào nang cóthể hình khối vuông, trụ, dẹt tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào vàlớp tế bào này tạo ra mét khoang rỗng ở giữa chất keo có bản chất làglycoprotein (thyroglobulin)

Thực chất khi ta nói đến ung thư tuyến giáp là ta nói tới ung thư của lớp

tế bào biểu mô của thành các nang tuyến

Các tế bào cận nang (tế bào C): Nằm rải rác hay họp thành đám, xen vàogiữa tế bào nang và màng đáy Các tế bào C tiết ra Calcitonin, chúng là nguồngốc gây ra ung thư tuyến giáp thể tuỷ

- Mao mạch:

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xem giữa các túi tuyến và

có quan hệ mật thiết với các túi tuyến

1.1.4 Sinh lý học [9]

Tế bào nang tuyến bài tiết hai hormon: Thyroxin (Tetraiodothyronin T4) và triiodothyronin (T3), hai hormon này có nhiều chức năng quan trọngđối với đời sống con người Nó làm cơ thể phát triển thông qua việc làm sụn liênhợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự trưởng thành, phát triển não trong thời kỳbào thai và trong những năm đầu sau khi sinh Làm cơ quan sinh dục phát triển(khi cơ thể còn non), cơ quan sinh dục hoạt động (khi cơ thể trưởng thành).Thyroxin tham gia vào quá trình chuyển hoá vật chất của cơ thể, điềuhoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt và có ảnh hưởngtới nhịp độ của tim

-Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp bởi nồng độ TSH của tuyến yên.TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3, T4, do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 sẽbài tiết nhiều.

Ngoài ra, các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin là hormon thamg giatrong chuyển hoá canxi

1.2 Dịch tế học và nguyên nhân bệnh sinh

1.2.1 Dịch tễ học:

- Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% các loại ung thư, tỷ lệ này caohơn ở các nước có bệnh phình giáp địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ởnam là 3/100.000 dân/năm, ở nữ cao hơn từ 2 - 3 lần, tỷ lệ này Ýt có sự khácbiệt giữa các vùng khác nhau trên thế giới, tuy nhiên ở một vài cộng đồng dân

cư thì tỷ lệ này coa hơn (gồm phụ nữ ở quần đảo Pacific Polynesia, dân ởPhilippin di cư đến Hawaii và Hoa Kỳ) [7]

- UTGT gặp ở mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao là 7 - 20 tuổi và 40 - 65 tuổi,với tỉ lệ nam/nữ là 1/2 [7]

- Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mới mắc và 1.200 trườnghợp tử vong trong năm 2000 (Greenlee và CS, 2000) [52]

- Ở Việt Nam có số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc UTGT là 0,9% ở nam

và 2,5% ở nữ [2]

1 Việt Nam, Hà Nội 1991 - 1995 1,2 2,8

1.2.2 Nguyên nhân bệnh sinh

Ở hầu hết các trường hợp UTGT không tìm được nguyên nhân bệnhsinh, tuy nhiên người ta thấy có một số nguy cơ liên quan tới bệnh

- Yếu tố được đề cập nhiều nhất là ở những bệnh nhân có tiền sử chiếutia phóng xạ để điều trị các bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc còn nhỏ sẽ cónguy cơ phát triển nhân giáp (khoảng 25% các trường hợp) và 25% trong sốnày là ung thư giáp [7, 33]

- Bệnh nhân sống ở gần biển, nơi có đủ iot trong thực phẩm, khi có uđơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư hơn so với những nơi thiếu iot [7, 51]

- Gặp nhiều ở bệnh nhân có u đơn nhân hoặc u đa nhân giáp trạng

- Khoảng 20 - 25% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ có thể là do yếu tố ditruyền và do một loại gen bất thường gây ra [74]

- Sau vụ thả bom nguyên tử ở Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) và sự cố nhàmáy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có sự tăng UTGT [7, 51, 52]

- Các yếu tố khác như kích thÝch TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedowkhi phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, nhưng ảnh hưởng của yếu tốnày còn chưa được sáng tỏ [33]

- Gen: Sự đột biến gen hay gặp nhất ở các loại ung thư là gen p53, còntrong UTGT người ta đã thấy sự xuất hiện của gen tiền ung thư RET nằm trênNST sè 10 trong ung thư thể nhú và thể tuỷ, gen RAS trong ung thư thể nang.Nhưng hiện nay chức năng của các gen này còn Ýt được biết, đang tiếptục nghiên cứu Việc nghiên cứu các bất thường phân tử gây ra UTGT có mộttầm quan trọng trong lâm sàng vì sự nhận định những yếu tố tăng trưởng cóliên quan đến sự tăng sinh của khối u, có thể sử dụng làm nền tảng cho cácbiện pháp điều trị mới [7, 33, 39, 74].

1.3 Sự phát triển của UTGT

- UTGT có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm,tiến triển tự nhiên trong nhiều thập kỷ Phân tích tỷ lệ sống toàn bộ không có

di căn xa ban đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ của dân số nhóm chứng,điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có thể chết do UTGT [71, 74]

- UTGT phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúcxung quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [7, 37, 41]

- Di căn: UTGT có nhiều loại mô học khác nhau, với mỗi loại thường có

vị trí di căn khác nhau

+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng, có thể di căn sớm ngay cảkhi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đoán Dicăn xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 - 2% di căn xa ở thờiđiểm chẩn đoán [33, 39, 41, 52]

+ Ung thư thể nang Ýt cho di căn hạch cổ, thường di căn xa theo đườngmáu tới phổi, xương Theo y văn, di căn hạch gặp 5 - 20% và di căn xa 2 - 5%

ở thời điểm chẩn đoán [7, 41]

+ Ung thư thể tuỷ cho di căn theo cả hai đường mạch máu và bạch huyết

+ Ung thư thể không biệt hoá là loại u ác tính nhất, xâm lấn tại chỗnhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn.

- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trởlại của tế bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hoàn toàn

1.4 CHẩn đoán ung thư tuyến giáp trạng

(Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng Chẩnđoán giai đoạn giúp lập kế hoạch điều trị)

1.4.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng:

- Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, Ýt có giátrị Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp Điều quan trọng cầnghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện, sự thay đổi mật độ và thể tích u.+ U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt u gần đáy tuyến) nhưng lưu ýnhững u tuyến và nang cũng có thể to nhanh

+ Trường hợp xuất huyết trong u thường gây đau cấp tính và to nhanh.+ Ở thể giả viêm của UTGT, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt

- Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn xâm lấn thường có biểu hiện nuốtvướng, khó thở, khàn tiếng Ung thư thể không biệt hoá tiến triển nhanh, u todính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở

* Triệu chứng thực thể:

- U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bềmặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt

- U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ.

- Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loéthoặc chảy máu

- Hạch cổ: Đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).Hạch dãy cảnh, thường đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai Với đặcđiểm hạch rắn, di động, không đau

- Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát Ở ngườitrẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTGT ngay cả khi không sờ thấy u tuyến giáp,nhưng thực ra UTGT đã có thể có nhiều năm

- Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiệnđược u giáp, thậm chí không phát hiện được u trên lâm sàng mà chỉ phát hiệnđược trên mô bệnh học

1.4.2 Cận lâm sàng

* Tế bào học

Tế bào học là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán, độ chính xáckhoảng 90 - 95% cho kết quả lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt hơn 5% cho kếtquả âm tính giả Đặc biệt nếu tìm thấy tế bào giáp trạng ở hạch thì chắc chắnUTGT [7]

* Siêu âm tuyến giáp:

Siêu âm tuyến giáp là xét nghiệm cần thiết giúp chúng ta phân biệt u đặcvới u nang Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá chính xác kích thước u, giới hạn

nhân, đơn nhân hay đa nhân, phát hiện được những u nhỏ mà lâm sàng khôngphát hiện được Siêu âm hướng dẫn việc chọc hút tế bào chính xác hơn, đặcbiệt là u nhá [33, 34].

* Chụp X - quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.

- Chụp X - quang tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u cóchèn Ðp vào khí quản, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn không

- Chụp X - quang phổi, xương tìm tổn thương thứ phát

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: có thể đánh giá chính xác hơn

vị trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khảnăng phân biệt u lành và u ác

* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân.

- Xạ hình tuyến giáp thường dùng I131 Phần lớn UTGT không bắt phóng xạ

I131 vào biểu hiện bằng nhân lạnh Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành, nangtuyến vì thế xét nghiệm này Ýt có giá trị chẩn đoán và hay bỏ sót những u nhá

- Xạ hình toàn thân với I131 rất có Ých trong việc phát hiện di căn xa

* Chẩn đoán sinh học:

Định lượng Calcitonin, CEA trong máu đối với bệnh nhân ung thư thểtuỷ để biết bệnh còn sót lại, tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâmsàng và dùng xét nghiệm này để tầm soát những thành viên trong gia đình.Định lượng Thyroglobulin trong máu thường không phân biệt được u lànhhay ác tính

* Các xét nghiệm chức năng khác thường không có giá trị chẩn đoán.

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

* Xếp loại TNM (UICC - 2002) [42]

- T: Khối u nguyên phát:

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ T1: U có đường kính lớn nhất  1cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T2: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 1 - 4cm, còn giới hạn ởtuyến giáp

+ T3: U có đường kính lớn nhất > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+ T4: U có kích thước bất kì những xâm lấn vỏ bao tuyến giáp

+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng

+ No: Không di căn hạch vùng

+ Mo: Không có di căn xa

- Ung thư thể tuỷ:

Giai đoạn I: T1, No, Mo

Giai đoạn II: T2, No, Mo

T3, No, Mo

T4, No, MoGiai đoạn III: Bất kỳ T, N1, Mo

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

- Ung thư thể không biệt hoá

Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, bất kỳ M

1.5 Phân loại mô học

- Ung thư thể nhú: Chiếm tỷ lệ 80%, thường là đa ổ (khoảng 60 - 85% ởhai thuỳ).

- Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 14%

- Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 - 5%)

- Ung thư thể không biẹt hoá: Khoảng 2%

- Ung thư thể nhú - nang được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tếbào Hurthele xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượnggiống nhau

- Các loại ung thư khác nh ung thư tổ chức liên kết (Sarcom), lympho,ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp

1.6 Nghiên cứu kết quả điều trị và đánh giá tiên lượng

Phần lớn UTGT được coi là bệnh mạn tính [7], nhiều người bị UTGTvẫn có thể sống 15 - 20 năm, vì vậy có người nói một cách hài hước rằng:

"Nếu chẳng may tôi phải bị một loại ung thư nào đó thì tôi sẽ chọn bị UTGT"[10] Điều đó nói lên tiên lượng của UTGT là tốt nếu được chẩn đoán sớm Sựmạn tính và xuất độ thấp khiến khó đánh giá các phương pháp điều trị cũngnhư yếu tố tiên lượng [7, 74]

- Trên thế giới có rất nhiều tác giả ở các trung tâm nghiên cứu ung thư đãđưa ra các yếu tố tiên lượng khác nhau Các yếu tố tiên lượng được nhận địnhbằng sự phân tích đơn biến Các yếu tố này có mối liên hệ chặt chẽ với nhau.Những phân tích đa biến có thể thiết lập nên giá trị tiên lượng độc lập củatừng yếu tố [29, 32, 40, 67, 74]

- Phân tích đa biến

+ Tuổi là yếu tố quan trọng nhất, tiên lượng xấu tăng lên theo tuổi, rõnhất khi > 45 tuổi Đối với nhóm tuổi  45 và < 45 tỷ lệ tử vong tương ứng là

30% và 2% [73] Ở người già, khả năng tái phát cao hơn, khoảng thời giangiữa điều trị ban đầu và tái phát là ngắn hơn Cũng vậy, thời gian từ khi táiphát đến khi tử vong ngắn hơn, di căn xa và tái phát vùng cổ hay gặp hơn ởngười lớn tuổi Tiên lượng tốt hơn ở trẻ em [72, 74].

+ Mô bệnh học là một trong những yếu tố tiên lượng chính Ung thư thểnhú, thể nang có tiên lượng rất tốt Theo Hundahl (1998) tỉ lệ sống thêm 10năm là 93% với ung thư thể nhú, 85% với ung thư thể nang, 80% với ung thưthể tuỷ và ung thư thể không biệt hoá sống thêm 5 năm là 5%, thời gian sốngthêm trung bình 3 - 7 tháng [52, 60]

+ Sù lan tràn: Xâm lấn hạch nói chung không ảnh hưởng tới yếu tố tiênlượng, sự lan tràn ngoài vỏ trong ung thư thể nhú và xâm lấn mạch máu trongung thư thể nang có ý nghĩa tiên lượng xấu, một ung thư thể nhú có kíchthước nhỏ vẫn có thể vượt qua vỏ tuyến giáp và xâm lấn tổ chức lân cận Sựxâm lấn vỏ bao, mạch máu, thần kinh quặt ngược, có tỷ lệ tái phát, di căn

xạ và chết cao hơn có ý nghĩa [72, 74]

+ Kích thước u: Tỷ lệ chết do ung thư tăng theo kích thước của khối u Ukích thước nhỏ dưới 1 - 2cm, tiên lượng rất tốt Theo Moosa và Mazzaferri(1997), tỷ lệ chết là 0% với u < 1cm [52, 74] Theo Yamashita H, kích thước

u đặc biệt quan trọng với ung thư thể nhú, tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dầntheo kích thước u [69]

+ Giai đoạn bệnh: Hiệp hội Quốc tế chống ung thư chia ung thư tuyếngiáp thể nhú và nang thành 2 nhóm: Nhóm có nguy cơ thấp hay nhóm tiênlượng thuận lợi (gồm giai đoạn I và II) và nhóm có nguy cơ cao hay nhómtiên lượng không thuận lợi (gồm giai đoạn III, IV) [29, 39]