nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô amiđan tại bệnh viện k

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ Y Tế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGễ QUANG HÙNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG MÔ BệNH HọC Và KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ AMIĐAN TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành: Ung Thư Mó số: 60.72.23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. LÊ CHÍNH ĐẠI HÀ NỘI - 2012 2 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và thực hiện luân văn này, trước hết tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu và Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Chính Đại, người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luân văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý xây dựng quý báu của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch hội đồng và các thầy trong hội đồng để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã đem hết sức mình để truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức chuyên môn và những bài học kinh nghệm vô cùng quý báu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K Hà Nội và Phòng kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các bác sĩ, y tá và nhân viên trong các khoa phòng Bệnh viện K đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm việc tại đây. 3 Xin khắc ghi trong tim mình những gì mà gia đình và những người thân yêu nhất đã dành cho tôi, những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc nhất để tôi có được thành công ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi những tình cảm tốt nhất, những lời động viên và sự giúp đỡ chân thành. Tác giả Ngô Quang Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào. Tác giả Ngô Quang Hùng 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư amiđan là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào biểu mô phủ amiđan hoặc các mô liên kết trong cấu trúc amiđan. Trong y văn, ít có tài nghiên cứu riêng về ung thư amiđan mà ung thư amiđan thường được xếp trong nhóm ung thư vùng họng miệng (oropharynx) gồm: amiđan, màn hầu, đáy lưỡi, thành hầu sau. Các ung thư họng miệng đều có những điểm tương đồng về đặc điểm dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng học, sự xâm lấn, thái độ điều trị, cũng như tiên lượng bệnh. Mặt khác tỷ lệ mắc bệnh ung thư amiđan thấp (ở Mỹ ung thư amiđan cũng chỉ chiếm 0,5% của tất cả ung thư nói chung ở nam giới) và phổ biến ở nam (tỷ lệ nam/nữ là: 3-4/1). Tại Việt Nam, thống kê thấy khoảng 40% ung thư đầu cổ xảy ra ở khoang miệng và ung thư amiđan chiếm 1-3% tổng số các loại ung thư nói chung. Chẩn đoán sớm ung thư amiđan nói riêng và ung thư vùng họng miệng nói chung không khó do thăm khám dễ dàng, các triệu chứng của bệnh xuất hiện tương đối sớm (cảm giác vướng, khó chịu ở vùng họng), song do nhiều nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán ban đầu dễ nhầm với các bệnh khác biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu (lao, giang mai), viêm amiđan quá phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh không đúng. Ngoài ra do thái độ chủ quan thiếu hiểu biết về bệnh ung thư và thiếu quan tâm đến bệnh tật nên khi đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết quả điều trị và tiên lượng bệnh xấu. Điều trị ung thư amiđan trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt tùy theo tác giả: Fayos (1983), Amornmam (1984), Calais (l990), Antonello (1998) dùng 5 xạ trị đơn thuần [29, 13, 23, 14]; Mendnhall áp dụng xạ trị kết hợp vét hạch cổ [57]; các tác giả Kajanti (1992), Thomson (1993), Hicks (1998) áp dụng xạ trị đơn thuần với ung thư giai đoạn sớm và xạ trị phối hợp phẫu thuật với giai đoạn muộn [45, 82, 39], các tác giả Rubuzzi (1982), Friesland (l999), áp dụng xạ trị tiền phẫu rồi phẫu thuật sau đó xạ trị hậu phẫu [74, 32], Behar (1994) nghiên cứu xạ trị từ ngoài kết hợp xạ trị áp sát [19]; Zidan (l987) là một trong số ít tác giả dùng hoá trị liệu bổ trợ, nhưng kết quả cho thấy là ít đáp ứng với ung thư amiđan [93] . . . Các nghiên cứu về ung thư amiđan ở Việt Nam rất ít, có thể kể đến nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đình Phúc (1978), đã đưa ra một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư amiđan (gồm cả biểu mô và liên kết), cũng như kết quả điều trị qua theo dõi thời gian sống 3 năm, 5năm [4]. Tác giả Trần Bảo Ngọc có nghiên cứu về kết quả xạ trị đơn thuần trong ung thư amiđan, qua theo dõi thời gian sống và mối liên quan giữa thời gian sống với giai đoạn u, giai đoạn hạch, với mô bệnh học [11]. Tại Việt Nam, điều trị ung thư amiđan được tiến hành bằng nhiều phương pháp khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn bệnh (phẫu thuật kết hợp với xạ trị, xạ trị đơn thuần, hóa xạ trị đồng thời). Nhưng chỉ định điều trị chính vẫn là xạ trị, bởi lẽ ung thư amiđan chủ yếu là biểu mô vẩy (hơn 70%) là loại ít đáp ứng với hóa chất, phẫu thuật rất hạn chế: khi u nhỏ hơn 2cm, ở trụ trước amiđan hoặc các trường hợp tái phát tại chỗ và tại hạch. Tuy nhiên đa phần ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị khi bệnh ở giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng và có nguy cơ di căn xa. Do vậy xạ trị đơn thuần tỏ ra hạn chế khi kiểm soát tại chỗ, tại vùng nên tỉ lệ tái phát và di 6 căn xa cao. Chính vì lý do trên mà hóa chất đã được sử dụng trong điều trị ung thư amiđan, đặc biệt là ở giai đoạn muộn. Hóa chất trong điều trị ung thư amiđan có tác dụng làm tăng mức độ nhạy cảm của tế bào ung thư với tia xạ, đồng thời làm hạn chế vi di căn. Các phác đồ hóa chất điều trị ung thư amiđan hay dùng là CF (Cisplatin, 5FU) hoặc TC (Taxan, Cisplatin) và gần đây là sử dụng thuốc ức chế yếu tố phát triển biểu mô (Cetuximab, Erlotinib). Như vậy điều trị ung thư amiđan thường là phối hợp của nhiều phương pháp và đặc biệt sự ra đời của các thuốc mới góp phần thay đổi tiên lượng về bệnh. Xuất phát từ mong muốn hiểu sâu hơn về đặc điểm bệnh học, cũng như tổng kết kết quả điều trị ung thư amiđan tại bệnh viện K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, tổn thương mô bệnh học của ung thư biểu mô amiđan. 2. Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô amiđan tại Bệnh viện K từ năm 2005 – 2011. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đại cương về giải phẫu, mô học và chức năng sinh lý của amiđan. 1.1.1.Cấu tạo mô học và chức năng sinh lý của amiđan. * Dưới kính hiển vi amiđan có 3 thành phần gồm tổ chức liên kết, các nang lympho và biểu mô phủ của amiđan. Amiđan được chia ra làm nhiều tiểu thùy, do các vách của tổ chức liên kết ngăn cách. Vách này là các bè từ vỏ tiến vào, làm cái sườn chống đỡ cho các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần kinh cung cấp cho amiđan và các đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy hình chữ U, có một khe ổ ở giữa, vây quanh các khe là các nang lympho, có trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do của amiđan cũng như niêm mạc che phủ các trụ, được bao bọc bởi một lớp biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên. Biểu mô này còn kéo dài vào trong các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ, chạy ngoằn ngoèo từ mặt tự do của amiđan tiến vào trung tâm, có khi tới tận vỏ bọc của amiđan. Càng đi sâu vào khe ổ, biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rời nhau, để bạch cầu dễ dàng thoát vào khe ổ làm nhiệm vụ bảo vệ. Cấu tạo tổ chức học giải thích cho vị trí xuất phát của 2 loại ung thư là biểu mô và liên kết. *Amiđan sẽ phát triển mạnh từ khi 3- 4 tuổi đến năm 12-13 tuổi, sau đó sẽ thoái triển dần đến năm 30 tuổi. Ngoài nhiệm vụ cơ năng tham gia vào chức năng nuốt, thì quan trọng hơn đó là nhiệm vụ bảo vệ. Amiđan tham gia vào sản xuất ra các lympho bào, kháng thể, là bộ phận quan trọng của vòng 8 Waldeyer, làm nhiệm vụ ngăn cản, phá hủy các vi trùng và dị vật lạ đi vào cơ thể bằng ngã tư đường ăn, đường thở. 9 1.1.2.Giải phẫu 1.1.2.1 Giải phẫu của amiđan. Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ 10 Amiđan khẩu cái có hình hạnh nhân, nằm trong hố amiđan. Được ngăn cách với thành họng bởi vỏ bọc amiđan (do tổ chức liên kết đặc mà thành). Hố amiđan hình lăng tháp tam giác, ở phía trước và sau là hai trụ trước và sau. Mặt trong hở để amiđan thông vào họng miệng. Đỉnh của hố amiđan: Trụ trước và sau cùng xuất phát từ màn hầu, chỗ tách xa nhau tạo nên như một cái vòm, có niêm mạc che phủ, đó là hố trên amiđan. Nếu cực trên không lấn vào hố, để lại một hố thông thoáng đổ vào họng miệng. Nếu cực trên phát triển mạnh, đội hố này phồng lên lấn sâu vào màn hầu, tạo nên thùy màn hầu của amiđan và chỉ để lại một ống thông hẹp với họng miệng. Thông thường thì cực trên phát triển vừa để lại một ngách đổ vào đỉnh của amiđan, đó là xoang tourtual có nhiều tổ chức tân cách biệt ở đây. Đáy của hố amiđan: Chính là rãnh lưỡi amiđan, thường thì cực dưới cách rãnh này bởi hố amiđan, có khi cực dưới kéo dài tới tận đáy lưỡi như liên tiếp với vùng amiđan lưỡi. Mạch máu của amiđan: Cung cấp máu cho amiđan từ động mạch thuộc hệ động mạch cảnh ngoài. Động mạch amiđan xuất phát từ động mạch khẩu cái lên hoặc trực tiếp từ động mạch mặt, đây là động mạch chính. Động mạch họng lên cho nhánh phụ, có khi từ động mạch cảnh ngoài trực tiếp cho nhánh vào amiđan. Bạch mạch vùng amiđan: Thu nhận bạch mạch cả vùng amiđan có từ 4 tới 6 cái thoát qua thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng, đổ vào hạch dưới cơ nhị thân (Kuttner), nằm ở sau dưới góc hàm. Đó là hạch đầu tiên bị xâm nhập trong ung thư amiđan. Sau đó hạch lại đổ vào các hạch ngực và [...]... giai on ung th amian nm trong nhúm cỏc ung th hng ming Phõn loi giai on theo TNM ca t chc phũng chng ung th quc t (UICC-2002) *U nguyờn phỏt (Primary tumour - T): Tx : Khụng th ỏnh giỏ c khi u nguyờn phỏt T0: Khụng cú bng chng ca khi u nguyờn phỏt Tis: Ung th biu mụ ti ch T1 : Khi u cú ng k nh ln nht 2cm T2: Khi u cú ng k nh ln nht > 2cm nhng khụng > 4cm T3: Khi u cú ng k nh ln nht > 4cm T4a: Khi u... sng, khụng in hỡnh, lon sn n ung th ti ch v cui cựng l cỏc th xõm nhp khỏc nhau ca mt ung th in hỡnh [76] Mụ bnh hc ca ung th biu mụ amian ch yu l ung th biu mụ t bo vy (vi cỏc mc bit hoỏ khỏc nhau) v ung th biu mụ khụng bit hoỏ Ngoi ra, cú th gp cỏc loi khỏc (bin th) song rt him nh: Ung th biu mụ lympho 19 Ung th biu mụ t bo nh Ung th biu mụ dng nhỳ Ung th biu mụ dng biu bỡ nhy Ung th biu mụ tuyn Ung. .. bỡ nhy Ung th biu mụ tuyn Ung th biu mụ khụng bit hoỏ dng vũm hng ụi khi, vic xỏc nh chớnh xỏc tớnh cht mụ hc ca ung th k m bit hoỏ hoc ung th khụng bit hoỏ l khú khn Tuy nhiờn, nh cú k nh hin vi in t, phng phỏp nhum hoỏ mụ min dch nờn vic phõn bit gia ung th k m bit hoỏ, ung th khụng bit hoỏ, u lympho ỏc tớnh v u hc t tr nờn d dng hn [8] 1.5 iu tr trong ung th amian C phu thut ln x tr n thun u... v khỏm nh k sau khi ra vin (trung bỡnh 3-6 thỏng/ln khỏm nh k) ỏnh giỏ kt qu iu tr 33 Trong trng hp khụng khỏm nh k u n do cỏc nguyờn nhõn khỏc nhau s c mi khỏm li trong thi gian tin hnh nghiờn cu ti hoc tr li theo mu th nghiờn cu ó in sn y thụng tin s c a vo nhúm ỏnh giỏ kt qu iu tr Thi gian theo dừi sau iu tr ca cỏc bnh nhõn ti thiu l 12 thỏng, ti a l 84 thỏng * Tiờu chun loi tr: Bnh nhõn ung. .. ca nú trờn khi amian Thỡ 2: Búc tỏch khi amian khi tr trc, t l m khuyt ny thy thuc y búc tỏch i xung di n tn cựng tr trc, sau ú li y búc tỏch i ngc lờn trờn ti sỏt li g tỏch tr trc ra khi khi amian Búc tỏch amian ra khi tr sau: Tay trỏi k o cng khi amian, tay phi dựng u cong hỡnh thỡa búc tỏch i len vo gia amian v tr sau, i t trờn xung di tỏch tr sau ra khi amian Sau ú búc tỏch amian ra khi thnh ngoi,... nhng nhỡn chung u da vo mt s c s gii phu hc nh: h amian, khoang quanh amian, chõn cung amian v ng mch amian, c bit l khoang k cn amian v cỏc mi liờn h mch mỏu, thn kinh vựng c 20 K thut ct amian ngi ln bao gm cỏc thỡ sau: Thỡ 1: Cp gi cht khi u, amian, rch m niờm mc tr trc, ố li n thp v mt bờn l rừ ton b khi amian, dựng kp amian cú rng múng kp cht amian t cc trờn ti cc di, ri k o nh khi amian ra... cú hoc khụng kt hp vi x tr ỏp sỏt) hoc kt hp thờm vi cỏc phng phỏp iu tr khỏc nh hoỏ cht, min dch, phu thutTrong gn ht th k XX, x tr c xem nh l v khớ duy nht iu tr khi bnh ung th amian n nhng thp niờn 80, nh s ra i ca nhiu loi hoỏ cht m x tr mi c ch nh phi hp vi hoỏ tr iu tr trit cn cho cỏc ung th amian giai on mun khi m tn thng cú xu hng lan trn v nguy c di cn xa cao iu tr tm thi: Vi nhng ung th... thng phỏc kt hp 2 thuc CF (Cisplatin v 5FU) x 2-3 chu k, mi chu k cỏch nhau 21 ngy, vi mc ớch lm gim th tớch khi u v hch do vy lm tng t l kim soỏt bnh ti ch, hn ch phn no mc di cn xa i vi ung th u c phỏc ny c ỏp dng nhiu cho giai on mun Do ý thc c thi gian ny k o di, nhiu khi b l thi c iu tr bnh sm, nờn cỏc trung tõm iu tr va tin hnh iu tr va theo dừi ỏp ng quyt nh dng iu tr kp thi nu bnh khụng ỏp... cỏc ung th amian giai on mun sau khi nghiờn cu 58 bnh nhõn T l sng thờm 2 nm t 59% [73] Tỏc gi Zidan (l987) phi hp 3 t hoỏ cht ri x tr cho 29 bnh nhõn ung th u c giai on mun T l sng thờm so thỏng ca ung th vũm hng l 80% trong khi cỏc ung th khỏc ch l 37% Nh vy, hoỏ tr liu trc khi x tr ch ỏp ng tt vi cỏc ung th vũm hng giai on mun vi 30 mt t l tỏc dng ph chp nhn c nhng ớt ỏp ng vi cỏc loi ung th u c khỏc... ung th biu mụ khoang ming ca Kroll v Hoffman cú 5 % l ung th amian [6] Phỏp, Vin ung th Gustave Roussy nghiờn cu thy ung th amian ng th 7, th 8 trong cỏc ung th u c, chim 1-1,5% tng s cỏc ung th, tng t nh nghiờn cu ca Maltz t 1,5-3% [8, 54] 1.2.1.2 Ti Vit Nam Theo tỏc gi Trn Phng Hnh, ung th amian cú t l 1-3% trong tng s cỏc loi ung th [3] Ghi nhn ung th Thnh ph H Chớ Minh nm 1996-1997, ung th hng ming . GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ Y Tế TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGễ QUANG HÙNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG MÔ BệNH HọC Và K T QUả ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ AMIĐAN TạI BệNH VIệN K Chuyên ngành: Ung Thư Mó. như tổng k t k t quả điều trị ung thư amiđan tại bệnh viện K, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, tổn thư ng mô bệnh học của ung thư biểu mô. loại khác (biến thể) song rất hiếm như: Ung thư biểu mô lympho 19 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô dạng nhú Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô không