Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tai biến mạch não ngày càng tăng lên và trở thành vấn đề thời sự của xã hội bởi tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề mà nó để lại cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình bệnh nhân nói riêng và xã hội nói chung. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong do đột quỵ não đứng hàng đầu trong chuyên ngành thần kinh, xếp thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Tại Hoa Kỳ, theo Philip A. Wolf và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ học đột quỵ não cho thấy hàng năm tỷ lệ tử vong do đột quỵ não khoảng 2942100.000 dân và chi phí y tế cho đột quỵ não ở nước này lên đến 18 tỷ đô lanăm. Tại Pháp, theo nghiên cứu tại Inserm tỷ lệ đột quỵ não mới mắc hàng năm là 90100.000 dân và tổng số tử vong do đột quỵ não chiếm 9,22% trong số tử vong do mọi nguyên nhân . Chảy máu dưới nhện là một thể của tai biến mạch não là tình trạng vỡ mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện. Trong đó có CMDN nguyờn phỏt mỏu từ mạch máu vỡ ra chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện, và CMDN thứ phỏt mỏu tràn vào khoang dưới nhện từ nhu mô não4. TBMMN thể CMDN là một tai họa đối với bệnh nhân bởi tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề. Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 50%, di chứng 18 25%32,60,78 và chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả khá đến tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau CMDN (Johnston et al 2002)48 Có nhiều nguyên nhân gây CMDN trong đó nguyên nhân do vỡ phình động mạch não gặp phổ biến nhất. Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy ra ở đa giác Willis hoặc chỗ chia đôi của động mạch não giữa. Khoảng 90% phình động mạch thấy ở tuần hoàn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại chỉ khoảng 10% xảy ra ở tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền)68,78. Nguy cơ vỡ của phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu 2 tố, chủ yếu là kích thước tỳi phình. Nghiên cứu ISUIA (international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân không có tiền sử CMDN trước đó thì tỉ lệ vỡ mỗi năm theo đường kính là: 0.05% nếu đường kính tỳi phình < 10mm, 1% nếu đường kính > 10mm và nếu tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm thì tỷ lệ vỡ là 6% trong năm đầu tiên. Còn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước thì tỷ lệ vỡ hàng năm có thể cao hơn gấp trên 10 lần với tỳi phỡnh cú cùng kích thước. Phình động mạch não thường chỉ được phát hiện khi đã vỡ, với bệnh cảnh của CMDN xảy ra đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay không có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí và mức độ của xuất huyết. CMDN do vỡ phình động mạch não giữa là một trong những nguyờn nhân thường gặp. Theo nhiều tác giả ( Schreiber et al., 1977; Rosenorn et al., 1987; Osborn AG., 1994 ) thì phình động mạch não giữa chiếm khoảng 20% trong tổng số phình động mạch não nói chung81,78,68. Theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ này cũng là 20%9. Còn theo Lâm Văn Chế tỉ lệ này là 25%4. Tuy nằm trong bệnh cảnh của CMDN do vỡ phình động mạch não, nhưng do vị trí đặc biệt của động mạch não giữa là nằm trong thung lũng Sylvius giữa thùy thái dương và thùy đảo, tách ra nhiều nhánh bên cấp máu cho nóo… Nờn phình động mạch não giữa có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trong và sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà nếu được chú ý thì có thể được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế được những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), vấn đề chẩn đoán phình động mạch não trở nên dễ dàng hơn. Điều còn 3 lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán. Cho tới nay, ở Việt nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu CMDN về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị. Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về CMDN do vỡ phình động mạch não giữa. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhõn chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện Bạch Mai” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa. 2. Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tai biến mạch não ngày tăng lên trở thành vấn đề thời xã hội tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề mà để lại cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình bệnh nhân nói riêng xã hội nói chung Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong đột quỵ não đứng hàng đầu chuyên ngành thần kinh, xếp thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Tại Hoa Kỳ, theo Philip A Wolf cộng nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não cho thấy hàng năm tỷ lệ tử vong đột quỵ não khoảng 29-42/100.000 dân chi phí y tế cho đột quỵ não nước lên đến 18 tỷ đô la/năm Tại Pháp, theo nghiên cứu Inserm tỷ lệ đột quỵ não mắc hàng năm 90/100.000 dân tổng số tử vong đột quỵ não chiếm 9,22% số tử vong nguyên nhân Chảy máu nhện thể tai biến mạch não tình trạng vỡ mạch máu chảy vào khoang nhện Trong có CMDN nguyờn phỏtmỏu từ mạch máu vỡ chảy trực tiếp vào khoang nhện, CMDN thứ phỏt- mỏu tràn vào khoang nhện từ nhu mô não[4] TBMMN thể CMDN tai họa bệnh nhân tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 - 50%, di chứng 1825%[32],[60],[78] khoảng 30% bệnh nhân có kết đến tốt hay trở lại hoạt động chức bình thường sau CMDN (Johnston et al 2002)[48] Có nhiều nguyên nhân gây CMDN ngun nhân vỡ phình động mạch não gặp phổ biến Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy đa giác Willis chỗ chia đơi động mạch não Khoảng 90% phình động mạch thấy tuần hoàn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại khoảng 10% xảy tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền)[68],[78] Nguy vỡ phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu kích thước tỳi phình Nghiên cứu ISUIA (international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 bệnh nhân khơng có tiền sử CMDN trước tỉ lệ vỡ năm theo đường kính là: 0.05% đường kính tỳi phình < 10mm, 1% đường kính > 10mm tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm tỷ lệ vỡ 6% năm Cịn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước tỷ lệ vỡ hàng năm cao gấp 10 lần với tỳi phỡnh cú kích thước Phình động mạch não thường phát vỡ, với bệnh cảnh CMDN xảy đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay khơng có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí mức độ xuất huyết CMDN vỡ phình động mạch não nguyờn nhân thường gặp Theo nhiều tác giả ( Schreiber et al., 1977; Rosenorn et al., 1987; Osborn AG., 1994 ) phình động mạch não chiếm khoảng 20% tổng số phình động mạch não nói chung[81],[78],[68] Theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ 20%[9] Còn theo Lâm Văn Chế tỉ lệ 25%[4] Tuy nằm bệnh cảnh CMDN vỡ phình động mạch não, vị trí đặc biệt động mạch não nằm thung lũng Sylvius thùy thái dương thùy đảo, tách nhiều nhánh bên cấp máu cho nóo… Nờn phình động mạch não có biểu lâm sàng hình ảnh học sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà ý chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế biến chứng đáng tiếc xảy Ngày nay, với tiến chẩn đốn hình ảnh, việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa (DSA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dị (MSCT), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), vấn đề chẩn đốn phình động mạch não trở nên dễ dàng Điều lại người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán Cho tới nay, Việt nam có nhiều cơng trình cơng trình nghiên cứu CMDN nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học điều trị Tuy nhiên chưa có cơng trình sâu nghiên cứu CMDN vỡ phình động mạch não Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu Đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị bệnh nhõn chảy máu nhện vỡ phình động mạch não bệnh viện Bạch Mai” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não Nhận xét kết điều trị bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: Bệnh tai biến mạch máu não nói chung chảy máu nhện nói riêng y học giới quan tâm từ xa xưa Năm 1676, Willis phát đa giác tạo mạch máu lớn nằm sọ Năm 1813, Johnblackhall lần báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi, khám nghiệm vỡ phình động mạch thân Năm 1819, Serres phân biệt chảy mỏu não chảy mỏu nhện Năm 1891, Quincke tìm phương pháp chọc dị dịch não tủy đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chảy mỏu nhện dịch não tủy có lẫn máu khơng đơng Từ có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện giới Chụp mạch nóo Egaz Monis đưa từ năm 1927 cho phép nhận thấy tận gốc dị dạng mạch não bệnh nhân chảy mỏu nhện Năm 1923 tác giả xác định trường hợp lâm sàng phình động mạch nội sọ gây chảy mỏu nhện Năm 1953, Seldinger phát minh phương pháp chụp mạch cho phép chụp chọn lọc tất mạch máu ngoại vi trung tâm thể Phương pháp áp dụng rộng rãi nhiều chuyên khoa Timmạch, Thần kinh, Hơ hấp, tiêu hóa Năm 1971, hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, tạo bước ngoặt lớn y học, có giá trị chẩn đốn bệnh tai biến mạch máu não nói chung chảy mỏu nhện nói riêng[18] Năm 1983, lĩnh vực chụp mạch máu có tiến chụp mạch máu số hóa xóa cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản quang Chụp cộng hưởng từ não - mạch não phát dị dạng mạch máu cỏc phỡnh mạch lớn động mạch não, đặc biệt đa giác Willis[18] Gần chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định sớm dị dạng mạch Đây phương pháp chụp mạch não không can thiệp nên chụp tất bệnh nhân có tăng huyờt ỏp rối loạn đụng mỏu Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện vỡ phình động mạch não lâm sàng kết điều trị Năm 1984 Jiro Suzuki, Takashi Yoshimoto…đã đưa báo cáo kết phẫu thuật điều trị phình mạch nóo giữa[44] Năm 1996 J Rine, Jaakko,M.D., cộng phân tích 561 bệnh nhõn với 690 túi phình động mạch nóo miền Đơng Phần Lan đặc điểm giải phẫu, lõm sàng tương quan kết điều trị[49] Năm 1999 Luca Regli, M.D., Antoine Uske, M.D., Nicolas de Tribolet nghiờn cứu so sánh can thiệp nội mạch gõy tắc túi phình coil phẫu thuật kẹp cổ túi phình Clipping bệnh nhõn phình động mạch nóo chưa vỡ[61] Năm 2006 A Doerfler ; I Wanke đưa kết nghiên cứu điều tri can thiệp nội mạch bệnh nhân phình động mạch nóo 1.1.2 Việt nam: Ở Việt nam nghiờn cứu chảy máu nhện tiến hành từ năm 1960, điểm lại số cơng trình sau: Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng Nguyễn Văn Diễn nờu số nhận xét lâm sàng, tiên lượng điều trị phẫu thuật phồng động mạch não[9] Năm 1963, thực hành lâm sàng, Nguyễn Văn Đăng nhấn mạnh phải thận trọng định chọc dò dịch não tủy[10] Năm 1985, Nguyễn Văn Đăng áp dụng kỹ thuật chụp động mạch theo phương pháp Seldinger để phát dị dạng mạch máu nóo Trờn giới, phương pháp áp dụng từ năm 1953, dựa vào kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng cộng sâu vào nghiên cứu dị dạng mạch máu não biến chứng Năm 1982 thơng báo 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với biến chứng chảy máu thiếu máu cục bộ[11] Năm 1988, Lờ Xuõn Trung nghiên cứu sâu phình động mạch dị dạng mạch não Tuy vậy, chưa có cơng trình thực sâu nghiên cứu chảy máu nhện Trong luận án phó tiến sĩ Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nội sọ người trẻ 50 tuổi.” đề cập phần chảy máu nhện[12] Năm 1992, cơng trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử vong tai biến mạch não bệnh viện Bạch Mai Lê Đức Hinh từ năm 1979 đến năm 1988 tác giả cho thấy chảy máu nhện xảy độ tuổi 4150, 51-60,61-70, theo tỷ lệ tương ứng 19.4%, 26.8%, 20.8%[16] Năm 1993, Phạm Thị Hiền luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí chảy máu nhện[15] Năm 1996, Lê Văn Thính cộng đưa số nhận xét lâm sàng xuất huyết nhện[24] Năm 2002, Lê Văn Thính cộng nghiêu cứu 96 bệnh nhân xuất huyết nhện điều trị nội trú Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 đưa số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nhện số biến chứng [27] Năm 2003, Đàm Duy Thiên luận án tiến sỹ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số yếu tố tiên lượng bệnh nhân xuất huyết màng nhện 15 tuổi[23] Năm 2003, Võ Hồng Khôi luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng Doppler xuyên sọ bệnh nhân xuất huyết nhện không chấn thương[17] Siêu âm xuyên sọ phương pháp dùng đầu dị phát sóng có tần số thấp, thăm dò dòng chảy máu động mạch dựa nguyên lý sóng siêu âm, nhằm khảo sát theo dõi tình trạng co thắt mạch sau xuất huyết nhện, xác định dị dạng thông động tĩnh mạch[26] Cùng với việc phát triển hoàn thiện kỹ thuật chẩn đoán đại cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy đầu dị việc điều trị xuất huyết nhện có tiến vượt bậc phẫu thuật, đặc biệt can thiệp nội mạch (nút mạch) 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện[19] Màng não gồm có ba màng: - Màng cứng - Màng nhện - Màng mềm hay màng nuôi Giữa xương màng, màng cú cỏc khoang để làm nhẹ va chạm Đặc biệt khoang nhện não thất cịn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não tuỷ sống 1.2.1 Màng cứng: Màng cứng gồm hai lá: ngồi dính chặt vào xương sọ giống màng xương, màng xơ bền dày 1-2mm, dai thấy màng cứng bị rách chấn thương sọ nóo.Màng cứng dính vào xương sọ không đều, vựng vũm sọ đặc biệt vùng thái dương màng cứng dớnh ớt dễ có tụ máu ngồi màng cứng vùng có chấn thương Mặt màng cứng nh n bóng tạo thành nhiều vách ngăn vùng khác não, lều tiểu não, lều tuyến yên, lều hành khứu, liềm não 1.2.2 Màng nhện : Màng nhện màng có hai bao bọc não tủy sống, nằm màng cứng màng mềm Giữa hai màng nhện có khoang nhện, khoang ảo, khoang màng cứng màng nhện khoang màng cứng, màng nhện màng mềm khoang nhện Trong khoang nhện có chứa dịch não tủy Phần màng nhện nóo cú đặc điểm bắt ngang qua khe cỏc rónh trờn bề mặt não mà không sâu vào rãnh màng mềm (trừ rãnh gian bán cầu) Ở phía bán cầu đại não, màng mỏng suốt, não dày 1.2.3 Màng mềm: Màng mềm lớp màng mỏng bao bọc não tuỷ sống.Nú sâu vào khe, cỏc rónh bán cầu đại não tiểu não Cùng với mạch máu, màng mềm tạo nên cỏc đỏm rối màng mạch não thất bên, não thất III đám rối màng mạch não thất IV Trên bán cầu đại não màng mềm bao bọc mạch máu nhỏ vng góc vào não cỏc nhõn xỏm vỏ (đi theo động mạch trung ương) 1.2.4 Khoang nhện : Là khoang màng nhện màng nuôi, khoang có chứa dịch nóo-tuỷ Khoang nhện thụng với não thất IV qua lỗ (lỗ Magendie) hai lỗ bờn (lỗ Luschka) Khơng có nối thơng trực tiếp khoang màng cứng khoang nhện Khoang nhện vùng tuỷ tương đối rộng não, rộng vùng đuôi ngựa Ở thông với khoang nhện não, tận đốt sống II (SII) Có bốn khoang lớn là: - Bể hành-tiểu não : hình thành màng nhện ngang qua hành não tiểu não Nó liên tiếp với khoang nhện tuỷ sống - Bể cầu-tiểu não : khoang nằm phía trước cầu não Trong khoang có động mạch thân Phía thơng với khoang nhện tuỷ sống Phía thơng với bể gian cuống - Bể gian cuống : khoang hai cuống đại não Trong bể có vịng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não hình thành màng nhện bắt ngang qua rónh bờn bán cầu đại não - Bể vòng quanh :(bể tĩnh mạch não lớn hay bể trên) khoang nằm khối thể chai mặt tiểu não Bể chứa tĩnh mạch não lớn tuyến tùng Ngoài cũn cú cỏc bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể mảnh bể thể chai 1.2.5 Hạt nhện: Hạt nhện hay cũn gọi hạt Pacchioni nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo thành bỳi Cỏc hạt xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo xoang tĩnh mạch sọ 10 Các hạt nhện đào sâu vào mặt xương sọ nóo Trờn mặt hạt nhện có lớp tế bào trung mơ Dịch nóo-tuỷ qua hạt nhện hấp thụ vào xoang tĩnh mạch sọ 1.2.6 Các mạch máu màng não : Động mạch nuôi cho màng cứng tách từ nhiều nguồn - Hố sọ trước : Được nuôi dưỡng nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước nhánh sàng sau động mạch mắt nhỏnh tỏch từ động mạch màng não - Hố sọ : Được nuôi nhánh màng não nhánh màng não phụ (là nhánh động mạch hàm trên) - Hố sọ sau : Được nuôi dưỡng cỏc nhỏnh tách từ động mạch đốt sống động mạch hầu lên Động mạch nuôi cho màng nhện màng mềm cỏc nhỏnh tách từ động mạch não Các tĩnh mạch màng não đổ xoang tĩnh mạch sọ não 85 Stevens RD, Nyquist PA (2007),“The systemic implications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage”, Journal of the Neurological Sciences, (261), pp.143–156 86 Suarez JI, Tarr RW, Selman WR (2006),“Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage”, NEJM, (354), pp.387 -396 87 Sundt TM (1990), “Surgical techniques for saccular and giant intracranial aneurysm”, Williams and Wilkins, pp 2-37 88 Teasdale G, Jennett B.J (1974), “Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale”, Lancet (2), pp 81-84 89 The JNC Report (2003), 289, JAMA, pp.2560 90 Tool J.F, Patel A.N (1974), “Intracranial arterial aneurysms”, Cerebrovascular Disorder (2), New York, pp 296-308 91 Tryfonidis, Evans AL, Coley SC, Hodgson TL, Connolly DJA, Omanowski C.A.J.J, Patel UJ (2007),“The Value of Radio Aneatures on Non-Contrast CT Scans in Localizing the Source in Aneurysmal Subarachnoid haemorrhage”, Clinical Anatomy,(20), pp.618-623 92 Van Gijn J, Rinkel GJ (2001), “Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management”, Brain, (124), pp.249-278 93 Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ (2007), “Subarachnoid haemorrhage”, Lancet, (369), pp.306-18 94 Wood MJ, Nowitzke AM (2005), “Epidemiological aspects of spontaneous subarachnoid haemorrhage in Queensland, Australia”, J Clin Neurosci, (12), pp.514-515 95 Xavier A, Qureshi A, Kirmani J, Yahima AM, Bakshi R (2003), “Neuroimaging of stroke: a review” South Med,(4), pp.367-378 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: 1.1.2 Việt nam: 1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang nhện 1.2.1 Màng cứng: 1.2.2 Màng nhện : 1.2.3 Màng mềm: 1.2.4 Khoang nhện : 1.2.5 Hạt nhện: 1.2.6 Các mạch máu màng não : 10 1.3 Hệ thống mạch máu não 11 1.3.1 Hệ thống động mạch não: 11 1.3.2 Hệ tĩnh mạch não: 17 1.4 Đặc điểm phình động mạch não 18 1.4.1 Nguyên nhân bệnh sinh: 18 1.4.2 Giải phẫu bệnh phình động mạch não 19 1.4.3 Kích thước vị trí phình động mạch não 20 1.4.4 Các yếu tố nguy XHDN vỡ phình động mạch não 23 1.5 Lâm sàng chảy máu nhện vỡ phình động mạch não: 23 1.5.1 Tính chất khởi phát 23 1.5.2 Triệu chứng lâm sàng: 24 1.6 Biến chứng chảy máu nhện vỡ phình động mạch não 27 1.6.1 Co thắt mạch não : 27 1.6.2 Chảy máu nhện tái phát : 28 1.6.3 Chảy máu não thất trào ngược : 29 1.6.4 Tràn dịch não : 29 1.6.5 Viờm dớnh màng nhện vô khuẩn : 29 1.6.6 Hạ Natri máu : 29 1.6.7 Các biến chứng khác : 30 1.7 Xét nghiệm cận lâm sàng : 30 1.7.1 Xét nghiệm dịch não tủy : 30 1.7.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh : 31 1.7.3 Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) : 33 1.7.4 Các xét nghiệm khác : 33 1.8 Mối tương quan lâm sàng giải phẫu phình động mạch não 34 1.9 Chẩn đốn CMDN vỡ phình động mạch não: 35 1.9.1 Chẩn đoán xác định : 35 1.9.2 Chẩn đoán phân biệt : 35 1.10 Điều trị: 36 1.10.1 Điều trị ngoại khoa: 36 1.10.2 Can thiệp nội mạch : 37 1.10.3 Điều trị nội khoa 38 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Phương pháp chọn mẫu 41 2.1.2 Cỡ mẫu : 41 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 42 2.3 Theo dõi kết điều trị 47 2.4 Xử lý số liệu 47 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm lâm sàng 48 3.1.1 Đặc điểm chung 48 3.1.2 Các biểu lâm sàng 50 3.2 Đặc điểm hình ảnh học 57 3.2.1 kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 57 3.2.2 Kết chụp mạch 59 3.3 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân CMDN vỡ phình động mạch não 61 3.3.1 Các phương pháp can thiệp điều trị: 61 3.3.2 Kết chung 62 3.3.3 Mức độ di chứng bệnh nhân sống: 63 3.3.4 So sánh kết phương pháp điều trị: 64 3.3.5.Một số liên quan lâm sàng hình ảnh lúc vào viện với kết điều trị: 65 Chương BÀN LUẬN 67 4.1 Đặc điểm chung: 67 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 67 4.1.2 Thời gian nhập viện sau tai biến 68 4.1.3 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 70 4.1.4 Yếu tố nguy tiền sử 71 4.2 Đặc điểm lâm sàng: 72 4.2.1 Tính chất khởi phát kiểu khởi phát bệnh 72 4.2.2 Các biểu lâm sàng giai đoạn khởi phát 73 4.2.3 Các biểu lâm sàng giai đoạn toàn phát 75 4.2.4 Biến chứng chảy máu nhện 81 4.3 Đặc điểm hình ảnh học: 85 4.3.1.Đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não- dấu hiệu gợi ý CMDN vỡ phình động mạch não 85 4.3.2 Đặc điểm hình ảnh chụp động mạch não (chụp CLVT 64 dãy đầu dị chụp mạch số hóa xóa nền) 88 4.4 Phương pháp kết điều trị: 92 4.4.1 Các phương pháp can thiệp 92 4.4.2 Kết chung 93 4.4.3 Mức độ di chứng bệnh nhân sống 94 4.4.4 So sánh kết phương pháp can thiệp 96 4.4.5 Một số liên quan lâm sàng hình ảnh học với kết điều trị 97 KẾT LUẬN 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian vào viện sau tai biến 49 Bảng 3.2 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 49 Bảng 3.3 Yếu tố nguy tiền sử 50 Bảng 3.4 Tính chất khởi phát bệnh 50 Bảng 3.5 Các kiểu khởi phát 51 Bảng 3.6 Các triệu chứng giai đoạn khởi phát 51 Bảng 3.7 Dấu hiệu màng não 53 Bảng 3.8 Tình trạng trịn 53 Bảng 3.9 Triệu chứng thần kinh khu trú 54 Bảng 3.10 Đặc điểm huyết áp 54 Bảng 3.11 Đặc điểm nhiệt độ 55 Bảng 3.12 Các biến chứng 56 Bảng 3.13 Thời gian xuất biến chứng 56 Bảng 3.14 Thời điểm chụp cắt lớp vi tính sọ não 57 Bảng 3.15 Kết chụp cắt lớp vi tính sọ não 57 Bảng 3.16 Vị trí khối máu tụ 58 Bảng 3.17 Vị trí tỳi phỡnh( Trỏi -phải ) 59 Bảng 3.18 Vị trí tỳi phình ( theo chia đoạn động mạch não giữa) 59 Bảng 3.19 Kích thước tỳi phỡnh 60 Bảng 3.20 Số lượng tỳi phỡnh 60 Bảng 3.21 Các phương pháp can thiệp điều trị 61 Bảng 3.22 Mức độ di chứng bệnh nhân sống 63 Bảng 3.23 So sánh kết phương pháp điều trị 64 Bảng 3.24 Liên quan độ Hunt - Hess với kết điều trị 65 Bảng 3.25 Liên quan độ Fisher với kết điều trị 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 48 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 48 Biểu đồ 3.3 Tình trạng ý thức 52 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo phân loại Hunt- Hess 55 Biểu đồ 3.5 Phân loại kết chụp cắt lớp vi tính theo phân loại Fisher 58 Biểu đồ 3.6 Kích thước cổ tỳi phỡnh so với tỳi phỡnh 61 Biểu đồ 3.7 Kết chung 62 DANH MỤC HèNH Hình 1.1 Giải phẫu màng não 11 Hình 1.2 Sơ đồ màng nhện 11 Hình 1.3 Đường Động mạch não 13 Hình 1.4 Sơ đồ hệ thống động mạch não 16 Hình 1.5 Hình minh họa vịng đa giác Willis 17 Hình 1.6 Phình mạch não hình túi 20 Hình 1.7 Hình ảnh vi thể phình mạch não 20 Hình 1.8 Vị trí cỏc tỳi phỡnh động mạch 21 Hình 1.9 Liên quan vị trí phình mạch não biểu lâm sàng 26 Hình 1.10 Phương pháp loại bỏ tỳi phỡnh kẹp (clip) 37 Hình 1.11 Phương pháp nút cuộn kim loại vào tỳi phình 38 Hình 4.1 Hình ảnh co thắt mạch não sau chảy máu nhện 82 Hình 4.2 Hình ảnh chảy máu tái phát 83 Hình 4.3 Hình ảnh biến chứng tràn dịch não 83 Hình 4.4 Hình ảnh khối máu tụ thuỳ thái dương bệnh nhân CMDN vỡ phình mạch não 87 Hình 4.5 Hình ảnh khối máu tụ khe sylvius 88 Hình 4.6 Hình ảnh máu tụ nhõn bốo phình não 88 Hình 4.7 Hình ảnh tỳi phỡnh động mạch não phim chụp MSCT 92 Hình 4.8 Hình ảnh nhiều tỳi phỡnh dị dạng thông động tĩnh mạch não 92 MẪU BỆNH ÁN GHIấN CỨU Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: Tuổi Nam/Nữ Tuổi Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày thứ bệnh Ngày thứ bệnh Ngày viện: Tổng số ngày điều trị:……………ngày I Phần hỏi bệnh Bệnh sử: Lý vào viện: Ngày bị bệnh: Hoàn cảnh bị bệnh: Đang ngủ  Sinh hoạt bình thường  Sau uống rượu bia Gắng sức   Triệu chứng lúc khởi phát : Kích thích Có Có  Khơng  Rối loạn ý thứcCú Có  Khơng  Buồn nụn/NụnCú Có  Khơng  Đau đầu Có Có  Khơng  Sốt Có Có Khơng  Co giật Có  Khơng   Rối loạn trịn Có  Khơng  T/C TKKT Có  Khơng  Cách khởi phát: Đột ngột  Cấp tính  Từ từ  Kiểu khởi phát Đau đầu + RLYT tăng dần  Đau đầu + tỉnh  Hôn mê  Tiền sử: 2.1 Tiền sử thân: Có  Bình thường Nhức đầuCú Có Động kinhCú Khơng  Có Tăng huyết ỏpCú Có Thời gian bị:  Không    Không Không   Số đo cao nhất: ĐT: Thường xuyên  Không thường xuyên  Kết quả: Tai biến mạch máu não Mấy lần Loại Cịn để lại di chứng: Loại Cịn để lại di chứng: Bệnh tim mạchCú Có  Khơng  Đái tháo đườngCú Có  Khơng  Uống rượu: thời gian dựnglượng dựng/ngày thời gian dùng lượng dùng/ngày Hút thuốc thời gian dựnglượng dựng/ngày thời gian dùng lượng dùng/ngày Bệnh thân đa nang Bệnh khác Có  Khơng  2.2 Tiền sử gia đình: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ( bệnh thận đa nang, tai biến mạch mỏu nóo- xuất huyết nhện) II Khám thực thể: triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện: 1.1 ý thức : Tỉnh táo Ngủ gà Điểm Glasgow : Mắt Lú lẫn Nói Hơn mê Vận động Tổng điểm 1.2 dấu hiệu màng não : đau đầu nôn, buồn nơn táo bún gáy cứng kernig vạch màng nóo 1.3 tình trạng trịn : Bình thường bí tiểu tiểu không tự chủ 1.4 triệu chứng thần kinh khu trú : - liệt chõn hai chõn - liệt 1/2 người - rối loạn giác - rối loạn ngôn ngữ - triệu chứng khác 1.5 đặc điểm huyết áp : ( số đo cụ thể) Bình thường tăng phản ứng Tăng huyết áp huyết áp thấp 1.6 đặc điểmt nhiệt độ :( số đo nhiệt độ cụ thể) Không sốt 1.7 phân loại bệnh theo Hunt- Hess : sốt độ I độ II độ III độ IV 2.Các biến chứng : 2.1 xuất huyết tái phát : - thời gian : - mức độ : 2.2 Co thắt mạch não : - thời gian - mức độ 2.3 Tràn dịch não : - thời gian - mức độ 2.4 Co giật : - thời gian - mức độ 2.5 Hạ natri máu : - thời gian - mức độ.( số cụ thể) 2.6 Các biến chứng khác : - tim mạch - hô hấp Đặc điểm hình ảnh học : 3.1 CT- sọ não : - thời gian chụp : - kết chụp : - phõn loại theo Fisher : - hình ảnh gợi ý đến phình động mạch não 3.2 Chụp mạch não: * MRI: độ V - số lượng túi phình - kích thước túi phình - tỷ lệ cổ so với túi phình * CTA: ( MSCT 64 dóy) - số lượng túi phình - kích thước túi phình - tỷ lệ cổ so với túi phình * DSA: - số lượng túi phình - kích thước túi phình - tỷ lệ cổ so với túi phình Phương pháp điều trị kết (thang điểm Glasgow outcome scale): 4.1 Điều trị nội khoa : - thời gian - kết 4.2 điều trị ngoại khoa : - thời gian (ngày thứ bệnh) - kết 4.3.Can thiệp nội mạch : - thời gian (ngày thứ bệnh) - kết III Một số bảng phân loại: 3.1 Hunt-Hess : Mức độ I Mô tả Khơng có triệu chứng nhức đầu nhẹ gáy cứng nhẹ Nhức đầu vừa đến nặng, gáy cứng, không liệt vận động II liệt dây thần kinh sọ-não Liệt nhẹ nửa người, ý thức ngủ gà lú lẫn III Hôn mê, liệt nửa người vừa đến nặng, co cứng não IV sớm rối loạn thần kinh thực vật Hôn mê sâu, co cứng não, đe doạ tử vong V 3.2 Fisher : Mức độ Mơ tả I Khơng có máu (chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường) II Độ dày máu lan toả 1mm đường kính III IV Máu khu trú khoang nhện độ dày máu 1mm đường kính Máu tràn vào não vào não thất lan toả 3.3 Glasgow coma scale : Đáp ứng Triệu chứng Điểm Tự nhiên Khi kích thích đau Đúng chậm Lộn xộn Nói lảm nhảm vơ nghĩa Khơng đáp ứng lời nói Vận động Đúng nhanh Lời nói Khi gọi to Khơng đáp ứng Mở mắt Đúng theo y lệnh Đúng kích thích đau Khơng kích thích đau Co cứng vỏ Duỗi cứng não Không đáp ứng 3.3 Glasgow outcome scale : Điểm tiến triển Glasgow Mức độ hồi phục Tiêu chuẩn đánh giá I Hồi phục tốt Bệnh nhân có sống độc lập, khơng có có thiếu sót thần kinh nhẹ II Di chứng vừa Bệnh nhân có thiếu sót thần kinh suy giảm trí tuệ hồn tồn độc lập III Di chứng nặng Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn phụ thuộc vào người khác hoạt động hàng ngày IV Sống thực vật Khơng có khả tiếp xúc với môi trường xunh quanh V Tử vong ... cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị bệnh nhõn chảy máu nhện vỡ phình động mạch não bệnh viện Bạch Mai? ?? Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân chảy máu nhện. .. trước Động mạch não trước Động mạch cảnh Động mạch đậu vân trước bên Động mạch não Động mạch thông sau Động mạch não sau Động mạch tiểu não Động mạch thân Nhóm động mạch cầu não Động mạch tai Động. .. nhện vỡ phình động mạch não Nhận xét kết điều trị bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não 4 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1.Lịch sử nghiên cứu chảy máu nhện Việt Nam giới 1.1.1 Thế giới: Bệnh