nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THY DNG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI - 2013 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THY DNG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai Chuyờn ngnh: HUYT HC - TRUYN MU Mó s: 60.72.25 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR PGS.TS. PHM QUANG VINH H NI - 2013 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền máu, Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. PGS.TS Phạm Quang Vinh, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Huyết học - Truyền máu, Khoa Phụ sản và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn các bệnh nhân khoa Huyết học – Truyền máu và Khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được tiến hành nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, những người luôn ở bên tôi trong lúc khó khăn, vất vả. Và cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn Bố Mẹ, người đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi, cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn quan tâm động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn. Hà nội, tháng 10 năm 2013 Nguyễn Thị Thuỳ Dương 3 LỜI CAM ĐOAN Tôixincamđoanđâylànghiêncứucủatôi.Cácsốliệutrongluậnvănnàylàcóth ật, do tôithuthậpvàthựchiệntạBệnhviệnBạch Mai mộtcáchkhoahọcvàchínhxác. Kếtquảluậnvănchưađượcđăngtảitrênbấtkỳmộttạpchí hay côngtrìnhkhoahọcnào. 4 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC BCĐTT CD CFU CFU-S CFU-GEMM CFU-Meg BN CSF DNA EBV GP GTC HC Hgb HBV HCV HIV Ig IVIg IT KHC KT KTC KTKN SCF SLTC SLTCTB TC : Bạch cầu : Bạch cầu đoạn trung tính : Cluster of differenciation : Colony forming unit (đơn vị kích thích tạo cụm) : CFU - Spleen (tế bào gốc vạn năng) : CFU - Granulocyte, Erythocyte, Monocyte, Megakaryocyte (tế bào gốc vạn năng dòng tủy) : CFU - Megakaryocyte (tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu) : Bệnh nhân : Colony stimulating factor (yếu tố kích thích tạo cụm) : Deroxyribonucleotid acids : Epstein - Barr virus : Glycoprotein : Giảm tiểu cầu : Hồng cầu : Hemoglobin : Hepatitis B virus : Hepatitis C virus : Human immuno deficiency virus : Immunoglobulin : Intravenous Immuno globulin : Interleukin : Khối hồng cầu : Kháng thể : Khối tiểu cầu : Kháng thể kháng nhân : Spleencell factor (yếu tố tế bào gốc) : Số lượng tiểu cầu : Số lượng tiểu cầu trung bình : Tiểu cầu 6 XH XHDD XHGTC XHNM XHNT XN : Xuất huyết : Xuất huyết dưới da : Xuất huyết giảm tiểu cầu : Xuất huyết niêm mạc : Xuất huyết nội tạng : Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [1]. Đây là bệnh hay gặp trong lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh máu nói chung [4]. Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí, song chủ yếu là xuất huyết dưới da và niêm mạc. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn, trong đó trên 80% là nữ, trẻ tuổi. Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm 2 thể: thể cấp tính thường gặp ở trẻ em từ 2 - 8 tuổi, thời gian bị bệnh dưới 6 tháng và thể mạn tính chủ yếu gặp ở người lớn [12,13,18]. Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này chiếm 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [5,17,21]. Theo nghiên cứu của Frederiksen H. và một số nghiên cứu khác, khoảng 30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới mắc trên một triệu dân trong một năm [5,20,26]. 7 Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trưởng thành, đó cũng là độ tuổi mà người phụ nữ thực hiện chức năng sinh đẻ, do đó trên thực tế lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu là phụ nữ đang mang thai. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi. Hiện nay các nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam khá nhiều, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:   !"#$%#!&'&() &*&+,-. / 0*&11)2&3&45$67,18 8 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh học xuất huyết giảm tiểu cầu 91# 5:%# - Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu. Bệnh có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi, nữ nhiều hơn nam [1]. - Bệnh được Werlhoff mô tả đầu tiên vào năm 1735 ở một thiếu nữ với các triệu chứng xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rong kinh, và được gọi là bệnh Werlhoff [2,3,4,5]. - Năm 1880 I Brohn tìm thấy bằng chứng về sự thiếu hụt tiểu cầu ở máu ngoại vi ở những người mắc bệnh như Werlhoff mô tả. Từ đó khái niệm mới của bệnh được gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi [3]. - Năm 1919 Kaznelson đưa ra giả thuyết về vai trò của lách trong việc làm giảm tiểu cầu ở máu ngoại vi và đề xuất phương pháp cắt lách trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu [2,3,6]. - Từ năm 1950, có rất nhiều bằng chứng lâm sàng về cơ chế sinh bệnh miễn dịch của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Người ta thấy rằng đứa trẻ sinh ra từ người mẹ bị xuất huyết giảm tiểu cầu có thể bị giảm tiểu cầu . Điều này chứng tỏ có tính chất thể dịch của yếu tố gây ra xuất huyết giảm tiểu cầu [4]. - Năm 1951, Harington đã nghiên cứu, truyền huyết tương của bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu cho người khác thì thấy người nhận bị giảm tiểu cầu nặng một cách nhanh chóng, nhưng thoáng qua. Từ đó người ta cho rằng giảm tiểu cầu là do tự kháng thể kháng với tiểu cầu [7,8]. 9 - Năm 1960 nhờ phương pháp đồng vị phóng xạ, Ass, Hiordt và Najean đã xác định được đời sống tiểu cầu và nơi phân hủy tiểu cầu [3,9]. - Phần lớn các nhà nghiên cứu cho rằng xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có liên quan đến tổn thương thành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông cầm máu - là những yếu tố tham gia vào quá trình đông máu ban đầu [2]. - Năm 1983, tác giả TF. Deljraissy GT. Cherma đã chứng minh rằng, trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có sự giảm chức năng của Ts và bằng cách truyền Globulin người liều cao có thể làm tăng hoạt hóa Ts. Điều này đã được áp dụng trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu cho tới ngày nay [3]. - Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng lách đóng một vai trò quan trọng trong cơ chê bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Lách vừa là nơi sản sinh một lượng lớn kháng thể kháng tiểu cầu, lại là nơi thực bào tiểu cầu có gắn kháng thể. Điều đó giải thích tại sao cắt lách có hiệu quả trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [1]. - Năm 1991, Mizutami H. nghiên cứu tế bào B ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu và nhận thấy có sự tăng CD5 ở máu ngoại vi và lách [3]. - Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy vai trò của nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA), những người có kháng nguyên B8 và B12 thì có nguy cơ mắc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cao hơn. /;<)%#!&'&()&*& 1.1.2.1. Sự sinh sản và phá hủy của tiểu cầu Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, có đường kính 4-8 µm. Đó là những mảnh nguyên sinh chất được tách ra từ mẫu tiểu cầu không do cơ chế phân bào [10]. 10 [...]... HBV, HCV, Dengue, sởi, thủy đậu… + Giảm tiểu cầu trong bệnh hệ thống + Giảm tiểu cầu do cường lách + Giảm tiểu cầu sau truyền máu [15] 1.1.4.2 Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cần được điều trị tích cực khi số lượng tiểu cầu . I HC Y H NI NGUYN TH THY DNG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai LUN VN TT NGHIP BC S NI. I HC Y H NI NGUYN TH THY DNG NGHIÊN CứU đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai tại bệnh viện bạch mai Chuyờn ngnh: HUYT HC - TRUYN. XHNT XN : Xuất huyết : Xuất huyết dưới da : Xuất huyết giảm tiểu cầu : Xuất huyết niêm mạc : Xuất huyết nội tạng : Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm