- Cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa
3.4.6. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện
Bảng 3.17. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện
Phương phỏp điều trị SLTC lỳc vào Số ngày nằm viện trung bỡnh p Corticoid + KTC + IVIG 5 ± 2,8 22,5 ± 9,1 0,439 Corticoid + KTC 21,5 ± 14 20,3 ± 13,1 Corticoid 9,1 ± 2,6 14 ± 8,5 KTC 38 ± 7,9 10 ± 6,9 Theo dừi 76 ± 17,3 20,5 ± 16,2
Nhận xột: Số ngày nằm viện trung bỡnh của bệnh nhõn ở cỏc nhúm phương phỏp điều trị dao động trong khoảng từ 10 đến 22 ngày, tuy nhiờn sự khỏc biệt này là khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Bảng 3.18. Số lượng mỏu và chế phẩm đã dùng
Chế phẩm mỏu Số bệnh nhõn Số đơn vị mỏu trung bỡnh
KTC 47 7,7 ± 8,6
KHC 9 4,6 ± 3,5
Nhận xột:
Trong quỏ trỡnh điều trị, cú 47 bệnh nhõn được truyền KTC, 9 bệnh nhõn được truyền KHC. Số lượng KTC trung bỡnh mỗi bệnh nhõn được truyền là 7,7; KHC là 4,6.
3.4.8. Xử trớ trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn
3.4.8.1. Cỏch thức kết thỳc thai nghộn Bảng 3.19. Cỏch thức kết thỳc thai nghộn Cỏch thức kết thỳc thai Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Đỡnh chỉ thai nghộn sớm (*) 11 36,7 Đẻ thường 12 40 Mổ đẻ 7 23,3
(*) Bao gồm cả cỏc trường hợp sảy thai, thai chết lưu trong tử cung
Nhận xột:
Trong số 30 bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn, cú 11 bệnh nhõn được đỡnh chỉ thai nghộn sớm, bao gồm cả cỏc trường hợp sẩy thai và thai chết lưu trong tử cung. Cú 12 bệnh nhõn đẻ thường và 7 bệnh nhõn mổ đẻ.
3.4.8.2. Mỏu và chế phẩm truyền trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn
Bảng 3.20. Số lượng mỏu và chế phẩm được dùng khi kết thỳc thai nghộn
Chế phẩm mỏu Số bệnh nhõn Số đơn vị mỏu trung bỡnh
KTC 26 2,08 ± 0,76
KHC 3 1,67 ± 0,57
Trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn,cú 26 bệnh nhõn được truyền KTC với số đơn vị tiểu cầu trung bỡnh cho mỗi bệnh nhõn là 2,08; cú 3 bệnh nhõn được truyền KHC, trong đú mỗi bệnh nhõn được truyền trung bỡnh 1,67 đơn vị.
3.4.8.3. Liờn quan giữa SLTC và tỡnh trạng sản phụ khi kết thỳc thai nghộn
Bảng 3.21. SLTC khi kết thỳc thai nghộn và tỡnh trạng sản phụ
Tỡnh trạng sản phụ Ổn định Chảy mỏu trong
hoặc sau đẻ P
Số lượng sản phụ 17 2
0,079
SLTCTB (G/L) 65 ± 27,8 27 ± 21,2
Nhận xột:
SLTCTB trước khi kết thỳc thai nghộn của nhúm bệnh nhõn ổn định là 65 G/L, trong khi con số này ở nhúm bệnh nhõn cú chảy mỏu sau khi kết thỳc thai nghộn là 27, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Bảng 3.22. Hỡnh thức kết thỳc thai nghộn và tỡnh trạng sản phụ Tỡnh trạng bệnh nhõn Đẻ thường Mổ đẻ P Ổn định 11 6 0,77 Chảy mỏu 1 1 Nhận xột:
Trong 19 bệnh nhõn được theo dừi quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn, chỉ cú 2 bệnh nhõn cú chảy mỏu sau đẻ, trong đú 1 bệnh nhõn ở nhúm đẻ thường, 1 bệnh nhõn ở nhúm mổ đẻ, 17 bệnh nhõn cũn lại ổn định.
3.4.7.4. Một số đặc điểm của trẻ sơ sinh sau đẻ:
Bảng 3.23. Liờn quan giữa SLTC của mẹ lỳc sinh và tuổi thai khi sinh
Tuổi thai Non thỏng Đủ thỏng Già thỏng p
Số trẻ 5 14 0
0,211 SLTCTB
của mẹ 48,3 ± 7,3 71,3 ± 30,4
Nhận xột:
- Trong số 19 trường hợp theo dừi đến lỳc sinh, cú 5 trường hợp sản phụ sinh con non thỏng, 14 trường hợp sinh con đủ thỏng, khụng cú trường hợp nào sinh con già thỏng.
- SLTCTB lỳc sinh của nhúm sản phụ sinh con non thỏng là 48,3; của nhúm sản phụ sinh con đủ thỏng là 71,3. Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Cõn nặng trẻ sơ sinh Số trẻ Tỷ lệ (%)
Dưới 2500 gr 2 10,5
2500-3500 gr 15 79
Trờn 3500 gr 2 10,5
Nhận xột: Đa số trẻ sơ sinh cú cõn nặng bỡnh thường. Cú 2 trẻ bị nhẹ cõn và 2 trẻ cú cõn nặng trờn 3500 gr.
3.5. Theo dừi sau sinh
3.5.1. Đối với mẹ Bảng 3.25. SLTC của mẹ Bảng 3.25. SLTC của mẹ Cỏc chỉ số Chẩn đoỏn Số lượng bệnh nhõn SLTC lỳc vào viện SLTC lỳc ra viện SLTC sau đẻ 3 thỏng SLTC sau đẻ 6 thỏng Trước khi cú thai 3 3 75 22 21 6 34 17 18 27 87 48 55 Lỳc mang thai 5 28 109 43 38 29 162 85 102 7 49 113 148 96 98 172 211 23 77 72 61 Nhận xột:
- Cú 8 trường hợp theo dừi dọc được sau sinh, trong đú cú 3 bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC trước khi mang thai, 5 bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh lỳc mang thai.
- Đa số cỏc bệnh nhõn cú SLTC dưới 30 G/L ở thời điểm vào viện và trong quỏ trỡnh điều trị tại bệnh viện đều được dựng corticoid, cỏc bệnh nhõn này được xột nghiệm SLTC ở thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng cho kết quả như trờn.
- Cú 1 bệnh nhõn lỳc vào viện cú SLTC trờn 80 G/L, bệnh nhõn này chỉ điều trị bằng cỏch theo dừi số lượng tểu cầu hằng ngày và sau khi ra viện ở thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng, SLTC tương ứng là 172G/L và 211 G/L
3.5.2. Đối với con
Bảng 3.26. SLTC và lượng cortisol của con
STT Cortisol (nmol/l) (*) SLTC (G/L) (**) Sau đẻ Sau đẻ 3 thỏng Sau đẻ 6 thỏng Sau đẻ Sau đẻ 3 thỏng Sau đẻ 6 thỏng 1 218 325 245 305 2 309 275 388 291 3 293 288 254 125 314 297 4 190 223 333 237 5 314 338 209 315
(*) Bỡnh thường, nồng độ cortisol tự do trong huyết tương lỳc 8h sỏng là 140- 690 nmol/l. [42]
(**) SLTC bỡnh thường: 150-400 G/L. [42]
Nhận xột:
- Trong số 5 trẻ được theo dừi, tại thời điểm ngay sau sinh, sau sinh 3 thỏng và 6 thỏng, khụng cú trẻ nào cú lượng cortisol giảm so với giới hạn bỡnh thường
- Cú 1 trẻ cú số lượng tiểu cầu giảm nhẹ ở thời điểm sau khi sinh (125G/L), nhưng sau 3 thỏng và 6 thỏng, SLTC của trẻ đó trở về ngưỡng bỡnh thường.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu
4.1.1. Tuổi của bệnh nhõn
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn là 27,73 ± 4,89; trong đú bệnh nhõn nhỏ tuổi nhất là 18, lớn luổi nhất là 42.
Kết quả nghiờn cứu ở biểu đồ 3.1 cho thấy, bệnh nhõn ở nhúm tuổi 18-34 chiếm tỷ lệ cao nhất, cú một tỷ lệ nhỏ bệnh nhõn tuổi trờn 35, khụng cú bệnh nhõn nào dưới 18 tuổi. Kết quả này phự hợp với đặc điểm của bệnh XHGTC là thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là phụ nữ cú thai, vỡ vậy hầu hết cỏc bệnh nhõn đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ (18 đến 34 tuổi).
So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc chỳng tụi thấy, đặc điểm về tuổi của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc.
Bảng 4.1. So sỏnh về tuổi của bệnh nhõn so với một số nghiờn cứu khỏc
STT Tỏc giả Quốc gia Thời gian Tuổi trung bỡnh
của sản phụ
1 Kiều Thị Thanh Việt Nam 2006-2010 26,3
2 Young-Woon Won Hàn Quốc 1995-2003 29,3
4.1.2. Số lần mang thai
Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy, sản phụ mang thai lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (37%), chỉ cú 5% sản phụ mang thai lần 4 và lần 5.
4.2. Đặc điểm lõm sàng
4.2.1. Thời điểm bệnh được phỏt hiện
Theo kết quả ở bảng 3.1, cú 60% số bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC khi mang thai. Kết quả này của chỳng tụi khụng tương đồng so với cỏc tỏc giả khỏc.
Theo nghiờn cứu của Kiều Thị Thanh, tỷ lệ sản phụ được chẩn đoỏn XHGTC khi cú thai là 26,4%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn nhiều. Cũn so với tỏc giả Bựi Thị Hương Thu, tỷ lệ này là 72,7%.
So với một số tỏc giả nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh trong quỏ trỡnh mang thai của chỳng tụi cao hơn nhiều (bảng 4.2)
Sự khụng tương đồng này cú lẽ là do cú sự khỏc biệt về thời gian nghiờn cứu, dẫn đến cỡ mẫu của cỏc nghiờn cứu quỏ chờnh lệch nhau.
Bảng 4.2. So sỏnh về thời điểm bệnh được phỏt hiện
Tỏc giả Quốc gia Thời gian
Tỷ lệ bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh khi cú thai
Kiều Thị Thanh Việt Nam 2006-2010 26,4
Bựi Thị Hương Thu Việt Nam 2007 27,3
Young – Woon Won Hàn Quốc 1995-2003 52
Kathryn E. Webert Canada 1990-2000 30,3
Chỳng tụi Việt Nam 2011-2013 60
Theo kết quả ở bảng 3.2, cú 24/60 bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh từ trước khi cú thai, trong số đú bệnh nhõn vào viện điều trị ở 3 thỏng đầu của thai kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này phự hợp với ý kiến của một số tỏc giả cho rằng thai nghộn là một trong những yếu tố nguy cơ cho người bệnh và nú làm nặng thờm tỡnh trạng giảm tiểu cầu của bệnh nhõn. Do đú, ở những bệnh nhõn đó cú tiền sử chẩn đoỏn XHGTC từ trước, do được theo dừi SLTC thường xuyờn nờn thời điểm vào viện của bệnh nhõn cũng sớm hơn.
Ở nhúm bệnh nhõn chẩn đoỏn bệnh trong khi mang thai, số bệnh nhõn vào viện ở 3 thỏng cuối của thai kỳ chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này cú lẽ là do những bệnh nhõn này khụng được theo dừi SLTC thường xuyờn nờn khụng phỏt hiện sớm tỡnh trạng giảm tiểu cầu, mặt khỏc những trường hợp giảm tiểu cầu do thai nghộn cũng thường xẩy ra ở 3 thỏng cuối của thai kỳ [21]. Đõy cũng là một đặc điểm gúp phần làm cho số bệnh nhõn vào viện ở thời điểm này chiếm tỷ lệ cao.
4.2.3. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhõn
Theo kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.3, cú 63,3 % bệnh nhõn khi vào viện cú biểu hiện XHDD, 15% bệnh nhõn cú XHNM (biểu hiện bằng chảy mỏu chõn răng hoặc chảy mỏu cam); 36,67% bệnh nhõn khụng cú biểu hiện xuất huyết mà chỉ tỡnh cờ phỏt hiện giảm tiểu cầu qua khỏm thai hoặc cỏc lý do khỏc; khụng cú bệnh nhõn nào bị xuất huyết tạng.
Khi ra viện, hầu hết bệnh nhõn khụng cũn biểu hiện xuất huyết. Chỉ cú 4 bệnh nhõn (chiếm 6,66 %) cũn XHDD, khụng cú BN nhõn nào cú XHNM hoặc XH tạng. Kết quả này cũng phự hợp với thực tế là khi ra viện, hầu hết cỏc bệnh nhõn đều cú SLTC tăng so với thời điểm vào viện
So với nghiờn cứu của tỏc giả Kiều Thị Thanh [40], tỷ lệ bệnh nhõn khụng cũn triệu chứng xuất huyết khi ra viện là 62,6%, bệnh nhõn cũn XHNM khi ra viện chiếm tỷ lệ khỏ cao.
Bảng 4.3. So sỏnh về triệu chứng xuất huyết lỳc ra viện (%)
Tỏc giả XHDD XHDD +
XHNM XH tạng Khụng XH
Kiều Thị Thanh 37,4 22 0 62,6
Chỳng tụi 6,66 0 0 93,33
4.2.4. Đặc điểm thiếu mỏu
Theo bảng 3.7, số bệnh nhõn thiếu mỏu chiếm tỷ lệ khỏ cao (gần 35 %), trong đú đa số là thiếu mỏu mức độ nhẹ, khụng cú bệnh nhõn nào thiếu mỏu nặng. Điều này được giải thớch là mặc dự đa số cỏc bệnh nhõn đều khụng cú biểu hiện xuất huyết nặng trờn lõm sàng, nhưng do bệnh nhõn trong nghiờn cứu là phụ nữ cú thai nờn tỷ lệ thiếu mỏu vỡ thế cũng tăng lờn.
Như vậy, trong nghiờn cứu của chỳng tụi số bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC trong khi mang thai chiếm tỷ lệ cao hơn những bệnh nhõn đó được chẩn đoỏn XHGTC trước đú. Những bệnh nhõn phỏt hiện bệnh trong quỏ trỡnh mang thai thường vào viện ở thời điểm 3 thỏng cuối của thai kỳ. Đa số bệnh nhõn cú biểu hiện XH trờn lõm sàng. Tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn sớm cũn khỏ cao.
4.3. Đặc điểm xột nghiệm
4.3.1. Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi
Bảng 3.6, lượng huyết sắc tố của bệnh nhõn lỳc vào giảm nhẹ, và khụng thay đổi nhiều so với thời điểm ra viện. Điều này phự hợp với đặc điểm của đối tượng nghiờn cứu là phụ nữ cú thai và khụng cú biểu hiện xuất huyết nặng trờn lõm sàng.
Số lượng bạch cầu và bạch cầu đoạn trung tớnh ở thời điểm vào viện là 10,6 và 8,2; ra viện là 12,1 và 8,7 - tăng so với giới hạn của người bỡnh thường, và tăng cao hơn ở thời điểm ra viện. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ cú 2 trong tổng số 60 bệnh nhõn cú triệu chứng sốt và biểu hiện nhiễm trựng khi vào viện, do đú biểu hiện nhiễm trựng này khụng ảnh hưởng nhiều đến số lượng bạch cầu trung bỡnh của nghiờn cứu. Kết quả này được giải thớch là do cú sự tăng số lượng bạch cầu sinh lý trong quỏ trỡnh mang thai. Mặt khỏc, trong khi chuyển dạ đẻ và sau đẻ, ở những ngày đầu thời kỳ hậu sản, số lượng bạch cầu và lượng bạch cầu đoạn trung tớnh cũng tăng. Ở cỏc bệnh nhõn được đỡnh chỉ thai nghộn sớm (nạo, hỳt thai, sảy thai, thai lưu), số lượng bạch cầu cũng tăng phản ứng sau những thủ thuật này.
4.3.2. Xột nghiệm đụng mỏu huyết tương
Bảng 3.8, cỏc chỉ số về đụng mỏu huyết tương: PT (%), rAPTT, Fibrinogen đều trong giới hạn bỡnh thường, sự khỏc biệt về cỏc chỉ số này ở thời điểm bệnh nhõn vào viện và ra viện là khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Chỉ số D-Dimer ở thời điểm bệnh nhõn vào viện và ra viện đều tăng so với giới hạn bỡnh thường. Điều này cú lẽ do cỏc nguyờn nhõn sau:
• Xu hướng tăng đụng ở phụ nữ cú thai để nhằm hạn chế chảy mỏu trong suốt thai kỳ cũng như trong quỏ trỡnh chuyển dạ.
• Triệu chứng xuất huyết trờn lõm sàng.
• D-Dimer tăng sau cỏc thủ thuật: đỡnh chỉ thai nghộn sớm, thai lưu, đẻ thường, mổ đẻ.
4.3.3. Xột nghiệm miễn dịch
Bảng 3.9, trong số 41 bệnh nhõn được làm xột nghiệm khỏng thể khỏng nhõn, khỏng thể khỏng Ds DNA, cú 1 bệnh nhõn cho kết quả dương tớnh. Điều này được giải thớch là do bệnh XHGTC là một bệnh lý miễn dịch, do đú bệnh cú thể nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý tự miễn hệ thống.
4.3.4. Mối liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn
Phõn tớch một số đặc điểm liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn, chỳng tụi thấy:
• Khụng cú sự liờn quan giữa SLTC và tiến triển của thai nghộn. Sự khỏc biệt về SLTC ở nhúm bệnh nhõn sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, nạo hỳt thai và nhúm bệnh nhõn đẻ thường, mổ đẻ là khụng cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.10)
• Những sản phụ khụng cú biến chứng chảy mỏu trong và sau kết thỳc thai nghộn (17 sản phụ) cú SLTC trung bỡnh trước kết thỳc thai nghộn là 65 G/L, trong khi 2 sản phụ cú biến chứng chảy mỏu sau đẻ cú SLTC trung bỡnh trước khi kết thỳc thai nghộn là 27 G/L. Sự khỏc biệt này là khụng cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.20). Biến chứng chảy mỏu khụng liờn quan đến SLTC trước khi kết thỳc thai nghộn bởi trong số những sản phụ khụng bị chảy mỏu cũng cú những trường hợp cú SLTC thấp nhưng trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn họ đó được truyền tiểu cầu cũng như chỳ ý đến cỏc biện phỏp đề phũng chảy mỏu. Trong 2 trường hợp bị chảy mỏu sau đẻ, 1 trường hợp là do đờ tử cung và một trường hợp chảy mỏu vết mổ, đó được xứ trớ bằng tiờm thuốc cầm mỏu và truyền tiểu cầu.
4.4. Điều trị
4.4.1. Phương phỏp điều trị
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.11 cho thấy, cú 52 bệnh nhõn được điều trị với thuốc đầu tay là corticoid, chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong số đú cú 43 bệnh nhõn được điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu, 7 bệnh nhõn dựng corticoid đơn thuần, 2 bệnh nhõn điều trị bằng corticoid kết hợp truyền tiểu cầu nhưng số lượng tiểu cầu vẫn khụng cải thiện nờn đó được dựng IVIg. Corticoid được dựng với liều chủ yếu là 1-2 mg/kg cõn nặng
Cú 3 bệnh nhõn được điều trị bằng truyền tiểu cầu. Cả 3 bệnh nhõn này đều do gia đỡnh khụng đồng ý điều trị corticoid. 2 bệnh nhõn cú SLTC > 80