- Cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa
4.3.2.Xột nghiệm đụng mỏu huyết tương
Bảng 3.8, cỏc chỉ số về đụng mỏu huyết tương: PT (%), rAPTT, Fibrinogen đều trong giới hạn bỡnh thường, sự khỏc biệt về cỏc chỉ số này ở thời điểm bệnh nhõn vào viện và ra viện là khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Chỉ số D-Dimer ở thời điểm bệnh nhõn vào viện và ra viện đều tăng so với giới hạn bỡnh thường. Điều này cú lẽ do cỏc nguyờn nhõn sau:
• Xu hướng tăng đụng ở phụ nữ cú thai để nhằm hạn chế chảy mỏu trong suốt thai kỳ cũng như trong quỏ trỡnh chuyển dạ.
• Triệu chứng xuất huyết trờn lõm sàng.
• D-Dimer tăng sau cỏc thủ thuật: đỡnh chỉ thai nghộn sớm, thai lưu, đẻ thường, mổ đẻ.
4.3.3. Xột nghiệm miễn dịch
Bảng 3.9, trong số 41 bệnh nhõn được làm xột nghiệm khỏng thể khỏng nhõn, khỏng thể khỏng Ds DNA, cú 1 bệnh nhõn cho kết quả dương tớnh. Điều này được giải thớch là do bệnh XHGTC là một bệnh lý miễn dịch, do đú bệnh cú thể nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý tự miễn hệ thống.
4.3.4. Mối liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn
Phõn tớch một số đặc điểm liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn, chỳng tụi thấy:
• Khụng cú sự liờn quan giữa SLTC và tiến triển của thai nghộn. Sự khỏc biệt về SLTC ở nhúm bệnh nhõn sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, nạo hỳt thai và nhúm bệnh nhõn đẻ thường, mổ đẻ là khụng cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.10)
• Những sản phụ khụng cú biến chứng chảy mỏu trong và sau kết thỳc thai nghộn (17 sản phụ) cú SLTC trung bỡnh trước kết thỳc thai nghộn là 65 G/L, trong khi 2 sản phụ cú biến chứng chảy mỏu sau đẻ cú SLTC trung bỡnh trước khi kết thỳc thai nghộn là 27 G/L. Sự khỏc biệt này là khụng cú ý nghĩa thống kờ (bảng 3.20). Biến chứng chảy mỏu khụng liờn quan đến SLTC trước khi kết thỳc thai nghộn bởi trong số những sản phụ khụng bị chảy mỏu cũng cú những trường hợp cú SLTC thấp nhưng trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn họ đó được truyền tiểu cầu cũng như chỳ ý đến cỏc biện phỏp đề phũng chảy mỏu. Trong 2 trường hợp bị chảy mỏu sau đẻ, 1 trường hợp là do đờ tử cung và một trường hợp chảy mỏu vết mổ, đó được xứ trớ bằng tiờm thuốc cầm mỏu và truyền tiểu cầu.
4.4. Điều trị
4.4.1. Phương phỏp điều trị
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.11 cho thấy, cú 52 bệnh nhõn được điều trị với thuốc đầu tay là corticoid, chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong số đú cú 43 bệnh nhõn được điều trị corticoid kết hợp truyền tiểu cầu, 7 bệnh nhõn dựng corticoid đơn thuần, 2 bệnh nhõn điều trị bằng corticoid kết hợp truyền tiểu cầu nhưng số lượng tiểu cầu vẫn khụng cải thiện nờn đó được dựng IVIg. Corticoid được dựng với liều chủ yếu là 1-2 mg/kg cõn nặng
Cú 3 bệnh nhõn được điều trị bằng truyền tiểu cầu. Cả 3 bệnh nhõn này đều do gia đỡnh khụng đồng ý điều trị corticoid. 2 bệnh nhõn cú SLTC > 80 G/L và được theo dừi SLTC bằng XN, khụng điều trị.
Theo kết quả ở bảng 3.15, trong cả 5 phương phỏp điều trị, SLTC ở thời điểm bệnh nhõn ra viện đều tăng so với thời điểm vào viện, trong đú tăng cao nhất ở nhúm bệnh nhõn điều trị bằng corticoid kết hợp IVIg, thấp nhất ở nhúm bệnh nhõn chỉ theo dừi, khụng điều trị. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ và cho thấy rằng, điều trị bằng IVIg cho hiệu quả cao trong việc tăng SLTC. Tuy nhiờn ở nước ta, do điều kiện kinh tế cũn khú khăn, trong khi giỏ thành của IVIg cho 1 đợt điều trị là khỏ cao, do đú chỉ những bệnh nhõn cú SLTC giảm nặng, điều trị bằng corticoid khụng hiệu quả thỡ mới được xột đến dựng IVIg.
Về phương phỏp điều trị, nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như nghiờn cứu của tỏc giả Kiều Thị Thanh [40]
Bảng 4.4. So sỏnh về phương phỏp điều trị Tỏc giả Phương phỏp điều trị Corticoid Corticoid + KTC Corticoid+ KTC + IVIg Truyền TC Theo dừi Kiều T.Thanh 19 39 3 4 Chỳng tụi 7 43 2 3 2 4.4.2. Hỡnh thức kết thỳc thai nghộn Ở bảng 3.5, trong số 30 bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn, cú 11 bệnh nhõn được đỡnh chỉ thai nghộn sớm (bao gồm cỏc bệnh nhõn nạo, hỳt thai, sảy thai và thai chết lưu trong tử cung), cú 12 bệnh nhõn đẻ thường và 7 bệnh nhõn được mổ đẻ. Như vậy, tỷ lệ đỡnh chỉ thai nghộn là khỏ cao. Trong số 19 bệnh nhõn chuyển dạ đẻ, cú 5 bệnh nhõn đẻ non thỏng (chiếm 26% số bệnh nhõn chuyển dạ và 16,6% trong tổng số bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn), 12 bệnh nhõn thai
đủ thỏng, khụng cú trường hợp nào thai già thỏng. Điều này được giải thớch là do bệnh nhõn được điều trị và theo dừi sỏt tại khoa Huyết học - Truyền mỏu và khoa Sản, Bệnh viện Bạch Mai nờn đó được tư vấn can thiệp kịp thời: đỡnh chỉ thai nghộn sớm đối với những trường hợp thai cũn nhỏ mà tỡnh trạng bệnh nhõn khụng cho phộp giữ thai, hoặc chỉ định kết thỳc thai nghộn khi thai đủ thỏng, khụng để trường hợp nào theo dừi đến khi thai già thỏng.
Tỷ lệ sảy thai, thai chết lưu trong tử cung, đẻ non trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt so với một số nghiờn cứu khỏc:
Bảng 4.5. Một số hỡnh thức kết thỳc thai nghộn
Tỏc giả Sảy thai (%) Thai chết lưu (%) Đẻ non
Kiều Thị Thanh 4,3 8,7 8,7
Young – Woon Won 3,2 3,2 3,2
Chỳng tụi 3,3 6,6 16,6
4.4.3. Diễn biến SLTC
Theo kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.13, ở thời điểm vào viện số bệnh nhõn cú SLTC dưới 10, từ 10 đến dưới 30, từ 30 đến dưới 80 G/L là gần như nhau, chỉ cú 2 bệnh nhõn lỳc vào viện cú SLTC trờn 80 G/L. Ở thời điểm ra viện, tỷ lệ này đó thay đổi rừ rệt: số BN cú SLTC trờn 80 G/L chiếm cao nhất, ngược lại chỉ cú 3 bệnh nhõn cú SLTC dưới 10 G/L lỳc ra viện. 3 bệnh nhõn này đều khụng đỏp ứng với điều trị bằng corticoid và khụng đủ điều kiện kinh tế để điều trị IVIg.
Tại biểu đồ 3.5, chỳng ta thấy SLTC trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn tăng dần trong quỏ trỡnh điều trị và đạt cao nhất ở thời điểm ra viện. Điều này chứng tỏ hầu hết cỏc bệnh nhõn đều đỏp ứng với điều trị.
4.4.4. Liờn quan giữa liều corticoid khởi đầu và SLTC
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.16 cho thấy, trong số 52 bệnh nhõn được điều trị bằng corticoid (methyl prednisolon), cú 38 bệnh nhõn được
dựng với liều khởi đầu là 1-1,5 mg/kg cõn nặng/ngày, 14 bệnh nhõn dựng liều 2 mg/kg cõn nặng/ngày. Cú sự khỏc biệt về mức độ tăng số lượng tiểu cầu ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện ở 2 nhúm bệnh nhõn này. Theo đú, ở nhúm bệnh nhõn điều trị với liều khởi đầu là 2mg/kg/ ngày, SLTC ở thời điểm ra viện so với thời điểm vào viện tăng cao hơn nhúm cũn lại. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4.5. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện
Kết quả ở bảng 3.17, số ngày nằm viện của bệnh nhõn dao động trong khoảng từ 10 đến 22 ngày và khụng phụ thuộc vào phương phỏp điều trị. Điều này cú lẽ cũn phụ thuộc vào SLTC của bệnh nhõn ở thời điểm vào viện.
4.4.6. Xử trớ trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn
• Cỏch thức kết thỳc thai nghộn:
Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy, trong số 30 bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn, cú tới 11 trường hợp (chiếm 36,7%) bị đỡnh chỉ thai nghộn sớm, bao gồm 1 trường hợp sảy thai, 2 trường hợp thai chết lưu trong tử cung và 8 trường hợp cú chỉ định đỡnh chỉ thai nghộn để điều trị cho mẹ. Như vậy, tỷ lệ sản phụ phải đỡnh chỉ thai nghộn để điều trị là khỏ cao. Điều này đặt ra cho chỳng ta thỏch thức trong việc theo dừi tiến triển của bệnh cũng như đưa ra những lời khuyờn về sức khỏe hợp lý, để những bà mẹ đó cú đủ con khụng sinh thờm hoặc theo dừi tốt và chặt chẽ hơn đối với những bà mẹ chưa cú con, nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh nhõn phải đỡnh chỉ thai nghộn sớm, qua đú giảm tỷ lệ biến chứng của những thủ thuật này.
Trong số 19 bệnh nhõn chuyển dạ đẻ, cú 12 bệnh nhõn đẻ thường và 7 bệnh nhõn mổ đẻ. SLTC trung bỡnh tại thời điểm trước khi đẻ của 2 nhúm bệnh nhõn này là 53,3 và 41,2; sự khỏc biệt này là khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,535
Kết quả này của chỳng tụi tương đồng với kết quả nghiờn cứu của Young- Woon Won và khỏc với nghiờn cứu của Kiều Thị Thanh. Theo nghiờn cứu của Young-Woon Won [41] thỡ những bệnh nhõn cú SLTC thấp hơn thường được
mổ lấy thai, cũn theo tỏc giả Kiều Thị Thanh, SLTC trung bỡnh của bệnh nhõn lỳc kết thỳc thai nghộn cao hơn nhiều so với nghiờn cứu của chỳng tụi, đồng thời những bệnh nhõn cú SLTC cao hơn thường được mổ lấy thai.
Bảng 4.6. So sỏnh về cỏch thức đẻ Tỏc giả Năm Cỏch đẻ (%) SLTCTB p Kiều Thị Thanh 2010 Mổ đẻ 107,2 ± 89,6 0,218 Đẻ thường 75,5 ± 30,8 Young-Woon Won 2005 Mổ đẻ 49,0 ± 32,5 Đẻ thường 67,0 ± 33,4 Chỳng tụi 2013 Mổ đẻ 41,2 ± 30,7 0,535 Đẻ thường 53,3 ± 23,3 • SLTC khi kết thỳc thai nghộn và tỡnh trạng sản phụ:
Ở bảng 3.21, trong số 19 bệnh nhõn đẻ con cú 17 bệnh nhõn ổn định trong và sau đẻ, cú 2 bệnh nhõn chảy mỏu sau đẻ, trong đú cú 1 bệnh nhõn đẻ thường và 1 bệnh nhõn mổ đẻ. Tỷ lệ chảy mỏu sau đẻ ở nhúm bệnh nhõn đẻ thường và mổ đẻ là tương đương nhau (bảng 3.21). Nghiờn cứu của Young- Woon Won [41] cũng chỉ ra rằng khụng cú sự khỏc biệt về biến chứng chảy mỏu ở hai nhúm bệnh nhõn này. Kết quả này được giải thớch là do cỏc sản phụ trong quỏ trỡnh điều trị đó được theo dừi sỏt SLTC và những trường hợp cú SLTC thấp khi chuyển dạ đó được chủ động truyền TC , do đú dự đẻ thường hay mổ đẻ, tỷ lệ chảy mỏu sau đẻ đều khụng cao và khụng cú sự khỏc biệt.
• Số lượng mỏu và chế phẩm dựng khi kết thỳc thai nghộn:
Theo dừi ở 29 bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn, chỳng tụi thấy cú 26 bệnh nhõn được truyền TC với số lượng TC truyền trung bỡnh cho mỗi bệnh nhõn là 2,08 đơn vị; 3 bệnh nhõn được truyền KHC với số lượng trung bỡnh là 1,67 đơn vị cho mỗi người (bảng 3.20). Như vậy, tỷ lệ BN được truyền TC trong
quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn là rất cao. Đõy cú lẽ là lớ do làm giảm tai biến chảy mỏu trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn của bệnh nhõn.