- Cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa
4.4.8. SLTC của bệnh nhõn sau đẻ (bảng 3.25)
Trong số 8 bệnh nhõn chỳng tụi theo dừi, cú 3 bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC trước khi cú thai, 5 bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh lỳc đang mang thai.
Trong nhúm bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh trước khi mang thai, khụng cú bệnh nhõn nào SLTC trở về bỡnh thường ở thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng sau đẻ. Ở nhúm bệnh nhõn chẩn đoỏn bệnh trong quỏ trỡnh mang thai, cú 1 trường hợp SLTC khi chẩn đoỏn bệnh là 96 G/L. Bệnh nhõn này khụng phải điều trị bằng thuốc cũng như truyền TC, và số lượng TC lỳc ra viện khụng cú sự thay đổi nhiều so với khi vào viện, tuy nhiờn, ở thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng sau sinh, SLTC của bệnh nhõn đó trở về ngưỡng bỡnh thường. Cú lẽ đõy khụng phải là một trường hợp giảm TC bệnh lý mà chỉ là giảm TC sinh lý do mang thai. 4 bệnh nhõn cũn lại, SLTC ở thời điểm 3 thỏng và 6 thỏng sau sinh đều khụng trở về ngưỡng bỡnh thường.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lõm sàng, xột nghiệm của phụ nữ XHGTC mang thai :
- Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, cú hơn một nửa (60%) bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh trong quỏ trỡnh mang thai.
- Những bệnh nhõn đó cú tiền sử chẩn đoỏn XHGTC trước khi mang thai thỡ thường phỏt hiện giảm tiểu cầu ở giai đoạn sớm của thai kỳ (75% số bệnh nhõn phỏt hiện giảm tiểu cầu ở 3 thỏng đầu hoặc 3 thỏng giữa của thai kỳ).
- Những bệnh nhõn khụng được chẩn đoỏn giảm tiểu cầu trước khi mang thai thỡ được phỏt hiện giảm tiểu cầu chủ yếu ở 3 thỏng giữa và 3 thỏng cuối của thai kỳ, trong đú cú 50% số bệnh nhõn phỏt hiện bệnh ở 3 thỏng cuối.
- Đa số bệnh nhõn cú biểu hiện xuất huyết trờn lõm sàng, trong đú thường gặp nhất là XHDD (63%), một số trường hợp cú biểu hiện XHNM (15%). XHDD thường gặp đa hỡnh thỏi (chấm, nốt, mảng).
1.1.Đặc điểm xột nghiệm :
- Lỳc vào viện, 63% bệnh nhõn cú SLTC giảm dưới 30 G/L (bảng 3.5). SLTC tăng dần trong quỏ trỡnh điều trị, đạt mức cao nhất ở thời điểm ra viện (bảng 3.14). Khụng cú mối liờn quan giữa mức giảm tiểu cầu và tiến triển của thai nghộn.
- Đa số cỏc bệnh nhõn đều khụng cú biểu hiện thiếu mỏu. Những trường hợp cú thiếu mỏu thỡ chỉ ở mức độ nhẹ (28,3%) hoặc trung bỡnh (6,7%), khụng cú bệnh nhõn nào thiếu mỏu mức độ nặng (bảng 3.7).
2. Hiệu quả của một số phương phỏp điều trị
- Bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi hầu hết được điều trị bằng corticoid kết hợp với truyền TC, liều corticoid được sử dụng là 1-2 mg/kg cõn nặng/ngày. Chỉ cú 2 bệnh nhõn được điều trị bằng IVIg. Cú 2 bệnh nhõn theo dừi khụng điều trị và 3 bệnh nhõn chỉ được điều trị bằng truyền KTC đơn thuần. Tất cả cỏc phương phỏp điều trị đều cải thiện được SLTC và tớnh ở thời điểm ra viện, số bệnh nhõn cú SLTC > 30 G/L là 52/60 bệnh nhõn (86%) - bảng 3.13. Tuy nhiờn, theo kết quả chỳng tụi thu được, khi điều trị bằng
corticoid kết hợp với IVIg, mức độ tăng TC ở thời điểm bệnh nhõn ra viện đạt cao nhất.
- Cú sự khỏc biệt về mức độ tăng SLTC ở thời điểm ra viện so với lỳc vào viện giữa hai nhúm bệnh nhõn điều trị bằng corticoid với liều khởi đầu khỏc nhau. Theo đú, ở nhúm bệnh nhõn điều trị với liều khởi đầu là 2 mg/kg cõn nặng/ngày, mức tăng SLTC ở thời điểm ra viện đạt cao hơn nhúm điều trị với liều 1-1,5mg/kg cõn nặng/ngày (bảng 3.16).
- Chưa phỏt hiện mối liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện của bệnh nhõn.
- Tỷ lệ bệnh nhõn được truyền TC trong quỏ trỡnh điều trị và trong chuyển dạ là khỏ cao (47/60 bệnh nhõn – chiếm 78%) (bảng 3.18).
- Tai biến chảy mỏu là ớt gặp và khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm mổ lấy thai và nhúm đẻ thường (bảng 3.22).
- Trong số 30 bệnh nhõn kết thỳc thai nghộn, cú 1 bệnh nhõn sảy thai (3,33%), 2 bệnh nhõn thai chết lưu trong tử cung (6,66%), 8 bệnh nhõn được chỉ định đỡnh chỉ thai nghộn (26,67%). Cú 19 bệnh nhõn được theo dừi đến lỳc đẻ, trong đú cú 12 trường hợp đẻ thường (40%), 7 trường hợp mổ lấy thai (23,33%), 5 trường hợp thai thiếu thỏng và 14 trường hợp thai đủ thỏng (bảng 3.12).
- Sau đẻ chưa phỏt hiện cú sự thay đổi nồng độ cortisol ở 5 trẻ được theo dừi. 1 trẻ cú SLTC giảm nhẹ ở thời điểm ngay sau đẻ, nhưng sau 3 thỏng và 6 thỏng, SLTC của trẻ đó trở về ngưỡng bỡnh thường.
- Sau đẻ cú 2 bệnh nhõn cú SLTC trở về giới hạn bỡnh thường, cả 2 bệnh nhõn này đều được phỏt hiện giảm tiểu cầu trong quỏ trỡnh mang thai.
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT
- Cần xõy dựng phỏc đồ điều trị cụ thể bệnh XHGTC ở phụ nữ cú thai để cú sự thống nhất trong theo dừi và điều trị.
- Trong quỏ trỡnh điều trị và theo dừi bệnh nhõn, cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: Huyết học, Sản khoa và Nhi khoa nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt cho bệnh nhõn, phỏt hiện sớm những bất thường và hạn chế tai biến cho cả mẹ và thai nhi.
Để hoàn thành luận văn này, tụi xin gửi lời cảm ơn chõn thành tới: Ban giỏm hiệu, Phũng đào tạo sau đại học, Bộ mụn Huyết Học - Truyền mỏu, Trường Đại Học Y Hà Nội đó tạo điều kiện và giỳp đỡ tụi trong quỏ trỡnh học tập và nghiờn cứu.
PGS.TS Phạm Quang Vinh, người thầy đó tận tỡnh chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tụi những kiến thức, phương phỏp nghiờn cứu khoa học vụ cựng quý giỏ trong suốt quỏ trỡnh học tập, nghiờn cứu và hoàn thành luận văn này.
Tụi xin cảm ơn tập thể cỏn bộ nhõn viờn Khoa Huyết học - Truyền mỏu, Khoa Phụ sản và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch mai đó tạo điều kiện giỳp đỡ tụi hoàn thành luận văn.
Xin cảm ơn cỏc bệnh nhõn khoa Huyết học – Truyền mỏu và Khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai đó hợp tỏc và tạo điều kiện cho tụi được tiến hành nghiờn cứu.
Tụi xin chõn thành cảm ơn bạn bố, những người luụn ở bờn tụi trong lỳc khú khăn, vất vả.
Và cuối cựng, tụi vụ cựng biết ơn Bố Mẹ, người đó sinh thành và nuụi dưỡng tụi, cảm ơn những người thõn yờu trong gia đỡnh đó luụn quan tõm động viờn, khớch lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tụi vượt qua mọi khú khăn trong suốt quỏ trỡnh học tập.
Tụi xin chõn thành cảm ơn.
Hà Nội, thỏng 10 năm 2013
Tụi xin cam đoan đõy là nghiờn cứu của tụi. Cỏc số liệu trong luận văn này là cú thật, do tụi thu thập và thực hiện tạ Bệnh viện Bạch Mai một cỏch khoa học và chớnh xỏc.
Kết quả luận văn chưa được đăng tải trờn bất kỳ một tạp chớ hay cụng trỡnh khoa học nào.
BC BCĐTT CD CFU CFU-S CFU-GEMM CFU-Meg BN CSF DNA EBV GP GTC HC Hgb HBV HCV HIV Ig IVIg IT KHC KT KTC KTKN SCF SLTC : Bạch cầu : Bạch cầu đoạn trung tớnh : Cluster of differenciation : Colony forming unit (đơn vị kớch thớch tạo cụm) : CFU - Spleen (tế bào gốc vạn năng) : CFU - Granulocyte, Erythocyte, Monocyte, Megakaryocyte (tế bào gốc vạn năng dũng tủy)
: CFU - Megakaryocyte (tế bào tiền thõn mẫu tiểu cầu) : Bệnh nhõn
: Colony stimulating factor (yếu tố kớch thớch tạo cụm) : Deroxyribonucleotid acids
: Epstein - Barr virus : Glycoprotein
: Giảm tiểu cầu : Hồng cầu : Hemoglobin : Hepatitis B virus : Hepatitis C virus
: Human immuno deficiency virus : Immunoglobulin
: Intravenous Immuno globulin : Interleukin
: Khối hồng cầu : Khỏng thể : Khối tiểu cầu
: Khỏng thể khỏng nhõn
: Spleencell factor (yếu tố tế bào gốc) : Số lượng tiểu cầu
XH XHDD XHGTC XHNM XHNT XN : Xuất huyết
: Xuất huyết dưới da : Xuất huyết giảm tiểu cầu : Xuất huyết niờm mạc : Xuất huyết nội tạng : Xột nghiệm
ĐẶT VẤN ĐỀ...7
CHƯƠNG 1...9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU...9
1.1.Bệnh học xuất huyết giảm tiểu cầu...9
1.1.1. Khỏi niệm, lịch sử bệnh...9
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu...10
1.1.3. Triệu chứng lõm sàng, xột nghiệm...17
Mỏu ngoại vi:...18
1.1.4. Chẩn đoỏn và điều trị ...19
1.2. Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ mang thai:...23
1.3. XHGTC ở phụ nữ mang thai:...24
1.3.1. Giảm tiểu cầu và thai nghộn:...24
1.3.2. Điều trị XHGTC ở phụ nữ cú thai...27
Việc điều trị và theo dừi XHGTC ở phụ nữ mang thai là một nhiệm vụ rất phức tạp do:...27
- Cú thể gõy ảnh hưởng tới cả mẹ và thai...27
- Nguy cơ chảy mỏu, đặc biệt là trong quỏ trỡnh sinh...27
- Khú phõn biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ...27
- Cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: huyết học, sản khoa, nhi khoa.27 Chỉ định điều trị:...27
1.4. Một số định nghĩa...30
1.4.1. Sẩy thai...30
1.4.2. Thai chết lưu trong tử cung...30
1.4.3. Đẻ thường...30
1.4.4. Đẻ non...30
1.4.5. Đẻ đủ thỏng...30
1.4.6. Đẻ già thỏng...30
1.4.7. Chảy mỏu trong chuyển dạ và sau đẻ:...30
1.4.8. Cõn nặng trẻ sơ sinh...31
1.4.9. Thiếu mỏu:...31
1.5. Cỏc nghiờn cứu về XHGTC trong và ngoài nước...31
CHƯƠNG 2...32
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...32
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:...33
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:...33
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:...33
2.1.3. Địa điểm nghiờn cứu:...33
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:...33
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:...33
Nghiờn cứu mụ tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu:...33
2.2.2. Phương phỏp thu thập thụng tin:...33
2.2.3. Xử lý số liệu:...38
3.1.1. Tuổi của bệnh nhõn:...39
3.1.2. Số lần mang thai...40
3.2. Đặc điểm lõm sàng của bệnh nhõn...40
3.2.1. Thời điểm bệnh được phỏt hiện...40
3.2.2. Số ngày điều trị trung bỡnh...40
3.2.3. Phõn bố tuổi thai lỳc chẩn đoỏn bệnh...41
3.2.4. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhõn...41
3.2.5. Cỏc triệu chứng khỏc...42
3.3. Triệu chứng cận lõm sàng:...42
3.3.1. Số lượng tiểu cầu...42
3.3.2. Tế bào mỏu ngoại vi...42
3.3.3. Đặc điểm thiếu mỏu...43
3.3.4. XN đụng mỏu huyết tương...43
3.3.5. Xột nghiệm miễn dịch...44
3.3.6. Mối liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn...44
3.4. Điều trị...45
3.4.1. Phương phỏp điều trị...45
3.4.2. Cỏc hỡnh thức kết thỳc thai nghộn...46
3.4.3. Diễn biến số lượng tiểu cầu...46
3.4.4. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và SLTC...49
3.4.5. Liờn quan giữa liều methyl prednisolon khởi đầu và số lượng tiểu cầu...49
3.4.6. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện...50
3.4.7. Mỏu và chế phẩm đó dựng...50
3.4.8. Xử trớ trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn...51
3.5. Theo dừi sau sinh...54
3.5.1. Đối với mẹ...54
3.5.2. Đối với con...55
CHƯƠNG 4...56
BÀN LUẬN...56
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu...56
4.1.1. Tuổi của bệnh nhõn...56
4.1.2. Số lần mang thai...57
4.2. Đặc điểm lõm sàng...57
4.2.1. Thời điểm bệnh được phỏt hiện...57
4.2.2. Tuổi thai lỳc phỏt hiện bệnh...57
4.2.3. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhõn...58
4.2.4. Đặc điểm thiếu mỏu...59
4.3. Đặc điểm xột nghiệm...59
4.3.1. Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi...59
4.3.2. Xột nghiệm đụng mỏu huyết tương...60
4.3.3. Xột nghiệm miễn dịch...60
4.3.4. Mối liờn quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghộn...61
4.4. Điều trị...61
4.4.5. Liờn quan giữa phương phỏp điều trị và số ngày nằm viện...64
4.4.6. Xử trớ trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn...64
4.4.7. Đặc điểm của trẻ sơ sinh sau đẻ...66
4.4.8. SLTC của bệnh nhõn sau đẻ (bảng 3.25)...67
KẾT LUẬN...67
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT...69
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
1. Nguyễn Hà Thanh (2007), "Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rừ nguyờn nhõn", Bài giảng bệnh học nội khoa - Tập 1, NXB Y học, tr.25-29
2. Bựi Thị Miền (2006), "Nghiờn cứu hiệu quả điều trị xuất huyết giảm
tiểu cầu chưa rừ nguyờn nhõn bằng corticoid liều cao", Khúa luận tốt nghiệp bỏc sỹ y khoa khúa 2000 – 2006
3. Đỗ Trung Phấn (1997), "Xuất huyết giảm tiểu cầu - chẩn đoỏn và điều
trị", Tài liệu giảng dạy sau đại học
4. George James N., El-harake Mayer A., et al. (1995),
"Thrombocytopenia due to enhanced platelete destruction by immunologic mechanisms", William Hematology, Fifth Edition, Chapter 192, pp.1315-1941
5. George James N., Rizvi Mujahid A. (2001), "Thrombocytopenia",
William Hematology, Sixth Edition, Chapter 117, pp. 1513-1520
6. Frederiksen H., Schmidt K. (1999), The in cedence of ITP in adults
in creases with age", Blood, 94 (13), pp.909
7. Nguyễn Tuấn Tựng (2003), "Nghiờn cứu mốt số đặc điểm lõm sàng,
huyết học và miễn dịch ở bệnh nhõn xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rừ nguyờn nhõn sau cắt lỏch", Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ bệnh viện khúa 2000-2003
8. Cines Douglas B., Blanchette Victor S. (2002), "Immune
thrombocytopenic purpura", N Engl J med, 346 (13), pp.995-1006 9. Đỗ Trung Phấn (2008), "Tế bào gốc và bệnh lý tế bào gốc tạo mỏu",
NXB Y học, tr.11-60
10. Nguyễn Anh Trớ (2008), "Tiểu cầu", Đụng mỏu ứng dụng trong lõm sàng, NXB Y học, tr.7-22
11. Đỗ Mạnh Tuấn (2002), "Nghiờn cứu chất lượng và hiệu quả sử dụng
12. Frederiksen H., Schmidt K. (1999), The in cedence of ITP in adults in creases with age", Blood, 94 (13), pp.909
13. Sulman R.N., Jordan Jame V. (1987), "Idiopathic thrombocytopenic
purpura", Hemostasis and thrombosis, Second Edition, pp.491-507 14. Imbach Paul. (1997), "Immune thrombocytopenia purpura", Eur J
Pediatric, 154(3), pp.16-20
15. Belkin A., Levy A., Sheiner E. (2009), “Perinatal outcomes and complications of pregnancy in women with immune thrombocytopenic purpura”, Blood, 22(11): 1081-1085
16. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ mụn Huyết học – Truyền mỏu,
(2006), “Bài giảng Huyết học – Truyền mỏu”, NXB Y học, tr216 – 227
17. Nguyễn Cụng Khanh (2008), "Giảm tiểu cầu", "Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phỏt", Huyết học lõm sàng nhi khoa, NXB Y học, tr.233-239
18. Nguyễn Việt Hựng (2004), " Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người
phụ nữ cú thai", Bài giảng sản phụ khoa - Tập 1, NXB Y học, tr.36-51
19. Cunningham, Mac Donald, Gant, Levno, Gilstrap, (1993), Williams
obstetrics, 19th Edition, pp 1187-1190
20. Provan D, Stasi R, Newland AC, (2010), “ et al. Interna-tional consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytope-nia”, Blood, 115(2) 168-186.
21. Terry Gernsheimer, Andra H. James and Roberto Stasi, (2013),
“How I treat thrombocytopenia in pregnancy”, Blood , 38-47
22. Obstet Gynecol , (2002), “Diagnosis and manage-ment of
preeclampsia and eclampsia;99(1): 159-167
23. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M., (1998),
“Doesgestationahypertension become pre-eclampsia?” Br J Obstet Gynaecol, 105(11):1177-1184.
24. Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM, (2006), “ Understanding and
25. Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM, (1996) “Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome”, .Am J Obstet Gynecol, 175(2):460-464.
26. Mati M, Felin et al (1993), "Comparative study of spleen pathologyin drug absers with thrombocytopenia reated to human immunodeficiency virus infection and in patient with idiopathic thrombocytopenia purpura. A morphometric, immunohistochemical, and ultrastructinal study", Am J Clin pathol Volume, 100 pp.633-642
27. Noris M, Caprioli J, Bresin E, (2010), .” Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype”, Clin J Am Soc Nephrol, 5(10):1844-1859.
28. Scully M, Yarranton H, Liesner R, (2008), “Regional UK TTP registry: correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features”, Br J Haematol, 142(5):819-826.
29. George JN, (2010), “ How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura”, Blood, 116(20):4060-4069.
30. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg, L Jr,
Crowther MA, (2011), “ The American Society of He-matology 2011
evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia”,
Blood, 117(16):4190-4207.
31. Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME, (1997), “ Prednisone and
aspirin in women with autoanti-bodies and unexplained recurrent fetal loss”, N Engl J Med, 337(3):148-153.
pregnancy”, Br J Haema-tol, 123(1):142-146.
33. Anglin BV, Rutherford C, Ramus R, Lieser M, Jones DB, (2001),
“Immune thrombocytopenic purpura during pregnancy: laparoscopic treatment”, JSLS, 5(1):63-67.
34. Griffiths J, Sia W, Shapiro AM, Tataryn I, Turner AR, (2005),
“Laparoscopic splenectomy for the treatment of refractory immune thrombocytopenia in pregnancy”, J Obstet Gynaecol
35. Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, Clark
ML (1990), “Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease”, Gas-troenterology, 99(2): 443-446
36. Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chớ Minh, Bộ mụn Phụ sản,
(2012), “Sản phụ khoa - tập 1, NXB Y học, tr 90
37. WHO Nutritional Anemia, (2011), “Anemia classification”, 1-4