- Khú phõn biệt với giảm tiểu cầu thai kỳ
- Cần cú sự phối hợp chặt chẽ giữa cỏc chuyờn khoa: huyết học, sảnkhoa, nhi khoa khoa, nhi khoa
•Chỉ định điều trị:
Chỉ định điều trị XHGTC ở phụ nữ cú thai được dựa trờn SLTC, dấu hiệu chảy mỏu và yờu cầu can thiệp về sản khoa [30].
- Khi SLTC giảm nhẹ (> 80G/L): theo dừi xột nghiệm SLTC mỗi 2-4 tuần - SLTC < 80G/L sau tuần thứ 34: theo dừi hàng tuần.
- SLTC > 30 G/L và khụng cú triệu chứng chảy mỏu trờn lõm sàng: theo dừi, chưa cần điều trị. Cú thể dựng prednisolon 10mg/ ngày trước 10 ngày dự kiến sinh. Theo dừi sỏt tỡnh trạng lõm sàng và xột nghiệm của sản phụ vỡ mặc dự tương đối an toàn trong thời kỳ mang thai, prednisolon cú thể làm tăng cõn, gõy tăng đường huyết, làm nặng thờm tỡnh trạng tăng huyết ỏp, do đú cú thể gõy ra những bất lợi cho thai kỳ [31].
- Chỉ định điều trị khi: SLTC < 30 G/L
Và/ hoặc cú triệu chứng xuất huyết
Hoặc cần can thiệp thủ thuật yờu cầu phải cú SLTC cao hơn [30]
• Cỏc phương phỏp điều trị: - Corticoid
- IVIg (Intravenous immunoglobulin) - Azathioprine
- Cắt lỏch
- Nờn trỏnh dựng cỏc thuốc ức chế miễn dịch khỏc như cyclophosphamid, cyclosporin A vỡ gõy nhiều nguy cơ cho thai nhi. [21]
1.3.2.1. Cortocoid [30]
- Lựa chọn tốt cho liệu trỡnh điều trị ngắn (từ 3 thỏng cuối của thai kỳ) - Khởi đầu với liều 1-2 mg/ kg cõn nặng
- Tốt nhất là nờn duy trỡ liều thấp nhưng vẫn đảm bảo được hiệu quả - Cú khoảng 60-70% bệnh nhõn đỏp ứng với thuốc
- Khụng cú bằng chứng thuốc cú lợi trờn số lượng TC của thai nhi
1.3.2.2. IVIg (Intravenous immunoglobulin) [32]
• Chỉ định:
- Điều trị ban đầu khi ở 3 thỏng cuối của thai kỳ, TC < 10 G/L - Điều trị ban đầu khi TC 10-30 G/L và cú xuất huyết
- Sau điều trị corticoid thất bại: TC < 10 G/L - Sau điều trị corticoid thất bại và cú xuất huyết
- Sau điều trị corticoid thất bại, ở 3 thỏng cuối thai kỳ, TC 10-30 G/L, và khụng cú triệu chứng
• Đặc điểm:
- Ít tỏc dụng phụ: mày đay, đau đầu, buồn nụn, hiếm gặp viờm màng nóo phản ứng…
- Khụng tỏc dụng lờn TC của thai nhi
- Chưa cú so sỏnh hiệu quả điều trị của corticoid và IVIg
- Nhược điểm: thuốc rất đắt tiền, do đú chỉ cú một bộ phận nhỏ bệnh nhõn được tiếp cận với phương phỏp điều trị này.
- Liều dựng:
+ Liều khởi đầu 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày + Hoặc 1g/kg/ ngày trong 2 ngày
- Hiệu quả điều trị:
+ Làm tăng TC nhanh sau 24-48 h + Tỉ lệ đỏp ứng khoảng 75-80%
+ Giữ TC tăng tạm thời trong 3-4 tuần
1.3.2.3. Cắt lỏch [33,34]
- Chỉ định:
+ Ở 3 thỏng giữa của thai kỳ, TC < 10 G/L, cú xuất huyết + Cõn nhắc khi điều trị corticoid hoặc IVIg thất bại
- Hiện nay ớt chỉ định vỡ nhiều tỏc dụng phụ như: chảy mỏu, dọa sảy, đẻ non.
1.3.2.4. Azathioprine [35]
- Liều dựng 1-3 mg/kg/ngày ( tối đa 150mg/ngày) - Khụng khuyến cỏo nhưng vẫn cú thể dựng - Cú thể gõy suy giảm miễn dịch ở trẻ sơ sinh - Tỉ lệ đỏp ứng khoảng 20 %.
1.4. Một số định nghĩa
1.4.1. Sẩy thai
Là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổi thai cú thể sống được, tuổi đú được tớnh từ lỳc thụ tinh là dưới 180 ngày hay 28 tuần vụ kinh. [18]
1.4.2. Thai chết lưu trong tử cung
Là tất cả cỏc trường hợp thai bị chết mà cũn lưu lại trong tử cung trờn 48 giờ. [18]
1.4.3. Đẻ thường
Sản phụ đẻ được tự nhiờn theo đường dưới sau một cuộc chuyển dạ diễn ra bỡnh thường theo sinh lý
1.4.4. Đẻ non
Là hiện tượng giỏn đoạn thai nghộn khi thai cú thể sống được. Chuyển dạ đẻ non xảy ra khi tuổi thai từ 28 tuần lễ (196 ngày) đến 37 tuần lễ [18].
1.4.5. Đẻ đủ thỏng
Là cuộc chuyển dạ đẻ xẩy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bỡnh là 40 tuần (280 ngày). Khi đú thai nhi đó trưởng thành và cú khả năng sống độc lập ngoài tử cung[18].
1.4.6. Đẻ già thỏng
Là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày dự kiến đẻ. Gọi là thai già thỏng khi tuổi thai quỏ 42 tuần lễ (300 ngày) [18].
1.4.7. Chảy mỏu trong chuyển dạ và sau đẻ:
Bao gồm tất cả cỏc trường hợp sản phụ bị chảy mỏu õm đạo vỡ bất kỳ nguyờn nhõn gỡ khi chuyển dạ, trước và sau khi ra khỏi tử cung, trong vũng 6 giờ đầu sau khi đẻ [36].
1.4.8. Cõn nặng trẻ sơ sinh
- Trẻ sơ sinh nhẹ cõn: là trẻ sơ sinh khi sinh ra cú cõn nặng dưới 2500 gr - Thai to: là trẻ sơ sinh khi sinh ra cú cõn nặng trờn 3500 gr [36]
1.4.9. Thiếu mỏu:
- Là tỡnh trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bỡnh lưu hành ở mỏu ngoại vi dưới mức bỡnh thường so với người cựng giới, cựng lứa tuổi và trong cựng một mụi trường sống. [16]
- Phõn loại thiếu mỏu [37]
Đối tượng Lượng Hgb (g/l) Khụng thiếu mỏu Thiếu mỏu nhẹ Thiếu mỏu vừa Thiếu mỏu nặng Trẻ em 6-59 thỏng ≥ 110 100-109 70-99 < 70 Trẻ em 5-11 tuổi ≥ 115 110-114 80-109 < 80 Trẻ em 12-14 tuổi ≥ 120 110-119 80-109 < 80 Nam giới ≥15 tuổi ≥ 130 110-129 80-109 < 80 Phụ nữ ≥ 15 tuổi
(khụng mang thai)
≥ 120 110-119 80-109 < 80
Phụ nữ mang thai ≥ 110 100-109 70-99 < 70
1.5. Cỏc nghiờn cứu về XHGTC trong và ngoài nước
Theo tỏc giả Trần Thị Minh Hương nghiờn cứu về mụ hỡnh bệnh mỏu tại Viện Huyết học - truyền mỏu, Bệnh viện Bạch Mai, trong 3 năm (1997 - 1999), bệnh XHGTC chiếm 18%, đứng hàng thứ 2 trong cỏc bệnh mỏu và cơ quan tạo mỏu, tuổi thường gặp là từ 16 đến 20, tỷ lệ nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ tử vong do XHGTC chiếm 8,3% trong số tử vong do bệnh mỏu và cơ quan tạo mỏu [38]
Nghiờn cứu của tỏc giả Bựi Thị Hương Thu trờn đối tượng bệnh nhõn XHGTC là phụ nữ mang thai cho thấy: cú 72,72 % số bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC trong khi mang thai, chỉ cú 27,28% được chẩn đoỏn XHGTC từ trước khi cú thai. Cú 33,33% bệnh nhõn được đỡnh chỉ thai nghộn bằng nạo, hỳt thai; 66,66% bệnh nhõn cú dấu hiệu chuyển dạ đẻ. 100% bệnh nhõn khi
vào viện cú triệu chứng xuất huyết và sau khi kết thỳc thai nghộn, 33,33% bệnh nhõn cú SLTC về bỡnh thường, khụng cú bệnh nhõn nào cũn triệu chứng xuất huyết trờn lõm sàng [39].
Tỏc giả Kiều Thị Thanh nghiờn cứu trờn 91 bệnh nhõn XHGTC là phụ nữ đang mang thai điều trị tại khoa Huyết học - Truyền mỏu, khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học - Truyền mỏu trung ương cho kết quả như sau: tuổi thường gặp của bệnh nhõn là từ 25 đến 29 (chiếm 45,1%), đa số bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh trước khi cú thai (chiếm 72,5%), tuổi thai khi vào viện thường gặp là từ 22 tuần trở lờn. Cú 60/91 trường hợp thai nghộn được theo dừi cho đến lỳc sinh. Đa số bệnh nhõn được điều trị bằng corticoid kết hợp với truyền TC, hầu hết bệnh nhõn được điều trị đều cú SLTC tăng sau 3-7 ngày. Tai biến chảy mỏu trong chuyển dạ là ớt gặp và khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm đẻ đường õm đạo và nhúm mổ lấy thai [40].
Young - Woon Won và cộng sự nghiờn cứu tại Trung tõm y tế Đại học Hanyang, Hàn Quốc từ thỏng 1 năm 1995 đến thỏng 12 năm 2003, cú 30 bệnh nhõn với 31 lượt thai phụ bị XHGTC, trong đú 15 bệnh nhõn được chẩn đoỏn XHGTC trước khi cú thai và 16 bệnh nhõn được chẩn đoỏn trong khi mang thai. SLTCTB tớnh tại cỏc thời điểm trước khi mang thai, khi mang thai và lỳc kết thỳc thai nghộn tương ứng là: 70,04 G/L, 83,96 G/L, và 62,68 G/L. Tại thời điểm kết thỳc thai nghộn, cú 15 bệnh nhõn được truyền TC. Cú 7 bệnh nhõn được điều trị bằng corticoid (22,6%), 5 bệnh nhõn (16,1%) được truyền IVIg, 15 bệnh nhõn (51,7%) được mổ lấy thai và 14 bệnh nhõn (48,3%) đẻ đường õm đạo. Ít cú trường hợp chảy mỏu trong quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn. Khụng cú trường hợp trẻ sơ sinh nào cú dấu hiệu xuất huyết. Young - Woon Won kết luận rằng XHGTC ở phụ nữ mang thai cú thể theo dừi một cỏch an toàn với nguy cơ xuất huyết thấp cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh [41].
CHƯƠNG 2
2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
- 60 sản phụ được chẩn đoỏn xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị tại khoa Huyết học và khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 1/2011 đến thỏng 8/2013.
- 5 trẻ sơ sinh là con của những sản phụ này. Trẻ được làm xột nghiệm mỏu ở thời điểm sau đẻ, sau đẻ 3 thỏng và sau đẻ 6 thỏng.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn:
- Phụ nữ cú thai
- Xột nghiệm tế bào mỏu ngoại vi cú SLTC < 150 G/L - Khụng phỏt hiện nguyờn nhõn gõy giảm tiểu cầu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:
Cỏc trường hợp giảm tiểu cầu do cỏc bệnh lý khỏc: - Lơ xờ mi cấp, lơ xờ mi kinh.
- Đa u tủy xương. - Suy tủy xương. - U lympho ỏc tớnh. - Rối loạn sinh tủy.
- Giảm tiểu cầu do cỏc nguyờn nhõn: virus, Dengue...
2.1.3. Địa điểm nghiờn cứu:
Khoa Huyết học - Truyền mỏu và khoa Phụ sản, Bệnh viện Bạch Mai
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Nghiờn cứu mụ tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu:
- Hồi cứu từ thỏng 1 năm 2011 đến thỏng 9 năm 2012 - Tiến cứu từ thỏng 9 năm 2012 đến thỏng 8 năm 2013
Bệnh nhõn được hỏi bệnh, thăm khỏm lõm sàng và chỉ định làm cỏc xột nghiệm như sau:
2.2.2.1. Lõm sàng:
- Cỏc đặc điểm chung của sản phụ:
• Tuổi: Theo cỏc nhúm: Dưới 18 tuổi Từ 18-34 Trờn 34 tuổi • Số lần mang thai: Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4 Lần 5 - Đặc điểm lõm sàng của bệnh nhõn:
• Tuổi thai khi bệnh được phỏt hiện (tớnh theo siờu õm thai tại thời điểm bệnh nhõn được chẩn đoỏn bệnh): Dưới 12 tuần
Từ 12 đến dưới 28 tuần Trờn 28 tuần
• Tiền sử xuất huyết, điều trị thuốc, thai nghộn bất thường
• Thời gian điều trị (ngày)
• Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhõn: vị trớ, hỡnh thỏi, mức độ xuất huyết
• Cỏc hỡnh thức kết thỳc thai nghộn: Đẻ thường Mổ đẻ
Nạo, hỳt thai
Thai chết lưu trong tử cung Sẩy thai
• Cỏc triệu chứng khỏc: phự, tăng huyết ỏp, nhiễm khuẩn
- Tế bào mỏu ngoại vi tại thời điểm vào viện, sau điều trị 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày, 10 ngày, 15 ngày, trước kết thỳc thai nghộn, sau kết thỳc thai nghộn, ra viện. - SLTC: được phõn nhúm theo cỏc mức chỉ định xử trớ [30,32]. + SLTC < 10G/L + SLTC từ 10 - dưới 30 G/L + SLTC từ 30 - dưới 80 G/L + SLTC ≥ 80 G/L
- Đặc điểm thiếu mỏu (WHO 2011) + Khụng thiếu mỏu (Hgb ≥ 110 g/l) + Thiếu mỏu nhẹ (Hgb từ 100-109 g/l) + Thiếu mỏu vừa (Hgb từ 70-99 g/l) + Thiếu mỏu nặng (Hgb dưới 70 g/l)
- Đụng mỏu huyết tương ( PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimmer). - Sinh húa mỏu: chức năng gan thận, điện giải đồ, protein mỏu. - Protein niệu.
- Khỏng thể khỏng nhõn, khỏng thể khỏng DsDNA.
2.2.2.3. Quy trỡnh nghiờn cứu:
- Tiến hành lập mẫu hồ sơ bệnh ỏn nghiờn cứu. - Đối với mỗi bệnh nhõn, thu thập cỏc thụng tin sau: + Lõm sàng: cỏc triệu chứng, mức độ.
+ Xột nghiệm: SLTC, Hgb, Glucose mỏu, ĐGĐ, Protein niệu,…
+ Cập nhật xột nghiệm lỳc vào viện, ngày điều trị thứ 3, 5, 7, 10, sau 2 tuần điều trị và lỳc ra viện.
- Điều trị:
• Cỏc phương phỏp điều trị: Cortocoid [30]
+ Số lượng bệnh nhõn: 52
+ Chỉ định: khi SLTC dưới 30 G/L và/ hoặc cú xuất huyết trờn lõm sàng. + Khởi đầu với liều 1-2 mg/ kg cõn nặng trong vũng 1-2 tuần, sau đú giảm liều dần và duy trỡ với liều thấp nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả .
IVIg (Intravenous immunoglobulin)
Số lượng bệnh nhõn: 2 Chỉ định:
+ Điều trị ban đầu khi ở 3 thỏng cuối của thai kỳ, TC < 10 G/L + Điều trị ban đầu khi TC 10-30 G/L và cú xuất huyết
+ Sau điều trị corticoid thất bại: TC < 10 G/L + Sau điều trị corticoid thất bại và cú xuất huyết
+ Sau điều trị corticoid thất bại, ở 3 thỏng cuối thai kỳ, TC từ 10-30 G/L , và khụng cú triệu chứng
Truyền tiểu cầu: Chỉ định:
+ Trong trường hợp chảy mỏu nghiờm trọng hoặc số lượng tiểu cầu giảm quỏ thấp, dưới 20 G/L
+ Khi cần can thiệp sản khoa yờu cầu phải cú SLTC cao [1]. Theo dừi, khi:
+ SLTC < 80G/L sau tuần thứ 34: theo dừi hàng tuần
+ SLTC > 30 G/L và khụng cú triệu chứng chảy mỏu trờn lõm sàng
•Mỏu và chế phẩm dựng trong quỏ trỡnh điều trị: KHC, KTC
+ Diễn biến triệu chứng lõm sàng: xuất huyết, thiếu mỏu… + Diễn biến số lượng tiểu cầu
- Kết thỳc thai nghộn:
•Cỏc biện phỏp kết thỳc thai nghộn:
+ Sảy thai: Là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước tuổi thai cú thể sống được, tuổi đú được tớnh từ lỳc thụ tinh là dưới 180 ngày hay 28 tuần vụ kinh [14].
+ Nạo thai, hỳt thai
+ Thai chết lưu trong tử cung: là tất cả cỏc trường hợp thai bị chết mà cũn lưu lại trong tử cung trờn 48 giờ [18].
+ Đẻ thường: là cuộc chuyển dạ diễn ra bỡnh thường theo sinh lý + Mổ đẻ
•Kết quả của quỏ trỡnh kết thỳc thai nghộn:
+ An toàn: trong suốt quỏ trỡnh chuyển dạ, mẹ và thai nhi đều khoẻ mạnh, khụng cú tai biến xẩy ra (băng huyết, sút rau,...)
+ Chảy mỏu trong và sau đẻ: bao gồm tất cả cỏc trường hợp sản phụ bị chảy mỏu õm đạo vỡ bất kỳ nguyờn nhõn gỡ khi chuyển dạ, trước và sau khi thai ra khỏi tử cung trong vũng 6 giờ đầu sau đẻ [36].
•Diễn biến số lượng tiểu cầu trước đẻ, sau đẻ
•Cỏc chế phẩm mỏu cần dựng trước và trong cuộc đẻ: KTC, KHC
•Đối với con:
+ Tuổi thai khi đẻ (tuần)
+ Cõn nặng khi đẻ: Dưới 2500 gr Từ 2500-3500 gr Trờn 3500 gr -Theo dừi sau đẻ:
•Con:
+ Theo dừi số lượng tiểu cầu: sau đẻ, sau đẻ 3 thỏng, sau đẻ 6 thỏng + Định lượng cortisol : sau đẻ, sau đẻ 3 thỏng, sau đẻ 6 thỏng
2.2.3. Xử lý số liệu:
- Cỏc thụng số được thống kờ và xử lý trờn phần mềm SPSS 16.0.
- Tớnh cỏc giỏ trị trung bỡnh, độ lệch chuẩn của cỏc thụng số định lượng, so sỏnh sự khỏc biệt của cỏc giỏ trị trung bỡnh thụng qua cỏc test t-test, sign test, ANOVA test.
- Tớnh cỏc tỷ lệ phần trăm của cỏc thụng số định tớnh, so sỏnh cỏc tỷ lệ bằng test χ2 .
- Mức ý nghĩa thống kờ được xỏc định khi p<0,05.
2.2.4. Khớa cạnh đạo đức trong nghiờn cứu:
Nghiờn cứu chỉ nhằm mục đớch gúp phần nõng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhõn, khụng vỡ lợi ớch cỏ nhõn nào khỏc. Kết quả nghiờn cứu được cụng bố trung thực. Bệnh nhõn tự nguyện tham gia vào nghiờn cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiờn cứu:
3.1.1. Tuổi của bệnh nhõn:
Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn: 27,73 ± 4,89 (thấp nhất là 18 tuổi và cao