Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin b12 và hoặc acid folic tại viện huyết học – truyền máu trung ương

Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thuộc nhóm thiếu máu bình sắc hồng cầu to hay còn gọi là thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ [2], [3].. Tại Việt Nam có rất ít những nghi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU

DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HOÀI THU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU

DO THIẾU VITAMIN B12 VÀ/HOẶC ACID FOLIC TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ

môn Huyết học - Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp

đỡ tôi hoàn thành luận văn và khóa học Cao học 2014 – 2016

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ

lòng biết ơn của mình tới:

AHLĐ.GS.TS Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học-Truyền máu

Trung ương, người thầy đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên

môn, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá và tạo cho tôi những

điều kiện tốt nhất để học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học-Truyền máu, Phó

Viện trưởng Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ

tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

TS Ngô Mạnh Quân, người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ

cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học trong quá trình học

tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

BS CKII Phan Quang Hoà trưởng khoa Bệnh máu tổng hợp I, TS Nguyễn

Ngọc Dũng trưởng khoa Tế bào-Tổ chức học, những người thầy đã dìu dắt, chỉ

bảo những kiến thức chuyên môn, cũng như đóng góp những ý kiến quý báu cho

tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

BS CKII Lê Quang Tường cùng toàn thể anh chị em đồng nghiệp trong

khoa Khám bệnh và điều trị ngoại trú, khoa Tế bào-Tổ chức học, khoa Bệnh máu

tổng hợp I, phòng Kế hoạch tổng hợp, đã nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ, tạo điều kiện

cho tôi trong quá trình làm việc, thu thập số liệu và tiến hành nghiên cứu

đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Nguyễn Hoài Thu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng nghiên cứu này là của riêng tôi Những số liệu trong nghiên cứu là do tôi thu thập trong quá trình nghiên cứu và làm việc tại Viện Huyết học – Truyền máu trung ương một cách tỷ mỷ, khoa học và chính xác

Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa được đăng tải và công bố trên bất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào Các bài trích dẫn, các số liệu tham khảo đều là những tài liệu đã được công nhận

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2016

Học viên

Nguyễn Hoài Thu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu

MCHC : mean cell hemoglobin concentration –

nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCV : mean cell volume – thể tích trung bình hồng cầu

RDW : red cell distribution width – dải phân bố kích

thước hồng cầu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic 2

1.2 Sinh lý phát triển dòng hồng cầu 3

1.2.1 Cấu trúc của hồng cầu trưởng thành 3

1.2.2 Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của hồng cầu 4

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu 6

1.3 Vitamin B12 và acid folic 6

1.3.1 Vitamin B12 6

1.3.2 Acid folic 10

1.3.3 Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN 12

1.4 Đặc điểm bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic 13

1.4.1 Sinh lý bệnh 13

1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh 15

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng 17

1.4.4 Đặc điểm xét nghiệm 18

1.4.5 Điều trị 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 22

2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 25

2.3.1 Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm 25

2.3.2 Thiết bị và dụng cụ 26

2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá 26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới 29

3.1.2 Đặc điểm đối tượng theo tuổi 29

3.1.3 Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 30

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 30

3.2.2 ặc điểm xét nghiệm 32

3.2.3 Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 45

3.3 So sánh trước và sau điều trị 47

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.3.2 Đặc điểm xét nghiệm 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới và tuổi 51

4.1.2 Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 52

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 52

4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 55

4.2.3 Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 60

4.3 So sánh trước và sau điều trị 62

4.3.1 Đặc điểm lâm sàng 62

4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm 63

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 67

CHƯƠNG 6 KIẾN NGHỊ 69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Xếp loại mức độ thiếu máu 26

Bảng 2.2: Xếp loại kích thước hồng cầu 26

Bảng 2.3: Xếp loại đặc điểm hồng cầu 26

Bảng 2.4: Xếp loại các chỉ số tế bào máu khác 27

Bảng 2.5: Giá trị bình thường của một số chỉ số hoá sinh máu 27

Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân giữa các nhóm bệnh 30

Bảng 3.2: Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi 32

Bảng 3.3: Sự thay đổi các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi 33

Bảng 3.4: Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi 34

Bảng 3.5: Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 34

Bảng 3.6: Mức độ giảm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 35

Bảng 3.7: Đặc điểm giảm số lượng 3 dòng tế bào máu ngoại vi 35

Bảng 3.8: Các rối loạn hình thái tế bào máu ngoại vi 36

Bảng 3.9: Đặc điểm số lượng tế bào tủy xương 37

Bảng 3.10: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 38

Bảng 3.11: Đặc điểm dòng hồng cầu trong tủy xương 39

Bảng 3.12: Đặc điểm dòng bạch cầu hạt trong tủy xương 40

Bảng 3.13: Đặc điểm dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương 42

Bảng 3.14: Xét nghiệm hóa sinh máu 44

Bảng 3.15: Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 46

Bảng 3.16: Nồng độ vitamin B12 ở hai nhóm BN có và không có bệnh lý dạ dày 47

Bảng 3.17: Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều trị 47

Bảng 3.18: Các chỉ số tế bào máu ngoại vi trước và sau điều trị 48

Bảng 3.19: Đáp ứng điều trị về huyết học 48

Bảng 3.20: Chỉ số vitamin B12, acid folic trước và sau điều trị 49

Bảng 3.21: Một số chỉ số hoá sinh khác trước và sau điều trị (n = 86) 49

Bảng 3.22: Số lượng tế bào tuỷ xương trước và sau điều trị 50

Bảng 3.23: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 50

Bảng 4.1: Tỷ lệ các nhóm bệnh của các nghiên cứu 51

Bảng 4.2: Lượng huyết sắc tố trung bình của các nghiên cứu 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng theo giới 29

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm đối tượng theo tuổi 29

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng 30

Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng khác 31

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các mức độ thiếu máu 32

Biểu đồ 3.6: Các rối loạn hình thái dòng hồng cầu trong tuỷ xương 39

Biểu đồ 3.7: Các rối loạn hình thái dòng bạch cầu hạt trong tuỷ xương 41

Biểu đồ 3.8: Các rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương 42

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và Hb 45

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và MCV 45

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc phân tử vitamin B12 (http://en.wikipedia.org) 7

Hình 1.2: Hấp thu vitamin B12 8

Hình 1.3: Cấu trúc phân tử acid folic 10

Hình 1.4: Hấp thu và vận chuyển acid folic 10

Hình 1.5: Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN 12

Hình 1.6: Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu 14

Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 25

DANH MỤC ẢNH Ảnh 1 (huyết đồ): (1) BCĐTT nhân tăng đoạn, (2) HC kích thước lớn, (3) HC kích thước nhỏ, (4) HC hình oval, (5) mảnh vỡ HC 36

Ảnh 2 (huyết đồ): (1) HC có nhân méo mó, (2) HC có nhân NSC bắt màu không đều 37

Ảnh 3 (huyết đồ): (1) tiểu cầu kích thước lớn 37

Ảnh 4 (tuỷ đồ): Hình ảnh “tuỷ xanh” 40

Ảnh 5 (tuỷ đồ): (1) Nguyên HC khổng lồ, (2) Nguyên HC hai nhân 40

Ảnh 6 (tuỷ đồ): (1): BC đũa kích thước lớn, (2) BC có NSC tăng hạt đặc hiệu 41

Ảnh 7 (tuỷ đồ): MTC kích thước lớn 43

Ảnh 8 (tuỷ đồ): MTC kích thước nhỏ 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một bệnh lý khá phổ biến [1] Theo định nghĩa của Tổ chức Y

tế thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới, cùng trạng thái và cùng điều kiện sống Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu bao gồm 3 loại chính: thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ và thiếu máu bình sắc hồng cầu to [2], [3]

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây thiếu máu Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng ngoài nguyên nhân phổ biến là do thiếu sắt còn nguyên nhân do thiếu vitamin B12, acid folic [1] Sự thiếu hụt vitamin B12, acid folic không phải là một tình trạng phổ biến và tỷ lệ dự kiến sẽ tăng lên khi dân số già [4] Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thuộc nhóm thiếu máu bình sắc hồng cầu to (hay còn gọi là thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ) [2], [3]

Trên thế giới, những nghiên cứu về bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic đã được thực hiện khá nhiều [5], [6], [7] Tại Việt Nam có rất

ít những nghiên cứu về bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và những nghiên cứu tổng quát về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cũng như đánh giá đáp ứng điều trị bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thì hầu như chưa có Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ có thể không luôn thấy ngay cả khi thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic rõ ràng [8] Cho nên bệnh lý này có thể nhiều khi đã bị bỏ sót chẩn đoán ở một số chuyên khoa như tiêu hoá, thần kinh, thậm chí cả chuyên khoa huyết học nếu như bác sỹ lâm sàng không nghĩ tới

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với 2 mục tiêu

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic

2 Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic

Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ đã được công nhận như là một thực thể lâm sàng trong hơn một thế kỷ Từ năm 1849 Thomas Addison đã mô tả ca lâm sàng đầu tiên, khi đó được biết tới là bệnh thiếu máu ác tính, đây là một trong những nguyên nhân gây bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ Phần lớn các

mô tả đầu tiên về thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ đã được thực hiện trên những nghiên cứu ở phương Tây [9]

Từ đầu thế kỷ thứ 19, các quan sát trên bệnh nhân thiếu máu liên quan đến những bất thường về thần kinh và tiêu hóa được ghi nhận Kể từ đó, đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh, chẩn đoán, điều trị và quản lý của bệnh [4] Trong một nghiên cứu từ năm 1903, 744 trường hợp thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ đã được báo cáo tại Nhật Bản [10] Năm1926, George Minot và William Murphy phát hiện ra phương pháp điều trị bệnh bằng cách cho bệnh nhân

ăn một lượng lớn gan động vật [5],[11] Năm 1948, Mary Shorb và Karl Folkers chiết xuất được vitamin B12 từ gan động vật [12] Đến năm 1956, Hodgkin xác định được cấu trúc hóa học của phân tử vitamin B12 [13], đánh dấu một bước tiến lớn trong việc tìm hiểu mối liên hệ giữa vitamin B12 với bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, từ đó mở ra bước đột phá cho những hiểu biết về nguyên nhân

và cơ chế sinh bệnh Tiếp theo là các nghiên cứu xác định những khiếm khuyết trong yếu tố nội (IF) và sau đó là hiểu biết về sự tổng hợp cyanocobalamin, thiếu cobalamin trở nên tương đối dễ dàng để chẩn đoán và điều trị [4]

Ngày nay, vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình sinh máu, cũng như cơ chế gây bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic đã được biết rõ Phương thức điều trị bổ sung vitamin B12 truyền thống là bằng đường tiêm Bên cạnh đó, việc uống vitamin B12 hàng ngày có thể là một lựa chọn phù hợp nhưng cần theo dõi để đảm bảo bệnh nhân tuân thủ chặt chẽ [4]

Vào đầu năm những năm 1950, bổ sung folate trước khi sinh đã được công nhận như một phương pháp để ngăn ngừa thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là liên quan với tăng nhu cầu folate vì sự phát triển nhanh chóng của thai nhi và các cơ quan như tử cung, nhau thai [14]

Tại Việt Nam những nghiên cứu về bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng

lồ còn ít, những nghiên cứu tổng quát về đặc điểm thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic, và theo dõi điều trị thì hầu như chưa có

1.2 Sinh lý phát triển dòng hồng cầu

1.2.1 Cấu trúc của hồng cầu trưởng thành

Hồng cầu là một tế bào sống không nhân hình đĩa lõm hai mặt, đường kính xấp xỉ 7,5 µm, dày khoảng 2 µm ở ngoại vi và ở trung tâm khoảng 1 µm [15] Hồng cầu có thể thay đổi hình dạng khi đi qua mao mạch Tế bào hồng cầu bao gồm những thành phần sau:

Màng hồng cầu:

- Thành phần gồm: Protein 52%, Lipid 40% (chủ yếu cholesterol, phospholipid, acid béo tự do và glucolipid), Carbohydrat 8%

- Cấu trúc màng hồng cầu: dày 10nm, gồm các lớp:

+ Lớp ngoài cùng: Carbon hydrat kỵ nước, liên kết với lipid và protein tạo thành glycoprotein Trên lớp màng là các kháng nguyên nhóm máu + Lớp lipid màng: có cholesterol, phospholipid và glycolipid

+ Lớp protein màng gồm protein mặt ngoài màng và protein trong màng

- Các kháng nguyên nhóm máu trên màng hồng cầu: các kháng nguyên này phần lớn thuộc nhóm carbohydrat (hệ ABO, hệ Lewis, P, I) Kháng nguyên thuộc

hệ protein (hệ Rh, MNS, Kell, Kidd, Lutheran, Duffy, Gerbich,…) và một số kháng nguyên không rõ nguồn gốc (hệ Dieg, Colton, Er)

- Hoạt động của màng: Màng hồng cầu có tính mềm dẻo, nhờ đó hồng cầu uốn mình qua hệ thống mao mạch Màng hồng cầu duy trì áp lực thẩm thấu giữa trong

và ngoài hồng cầu nhờ hoạt động bơm của “Natri - Kali” Màng hồng cầu không cho protein và các chất tan trong nước đi qua như albumin, globulin, Na, K,…

nhưng lại cho các chất hoà tan trong lipid đi qua như HCO3-, O2 Hoạt động của màng hồng cầu cần năng lượng do đó có khả năng tạo ra các gốc tự do gây tác hại cho hồng cầu bảo quản

Nguyên sinh chất: Nguyên sinh chất trong hồng cầu không chứa một bào quan nào Bào tương chỉ chứa nước, huyết sắc tố, các ion chủ yếu là Kali, Natri, Glucose, và một số men của hồng cầu như G6PD, Pyruvatkinase,…

Huyết sắc tố: Huyết sắc tố còn gọi là Hemoglobin (Hb) là một protein phức

có chứa Fe2+

Mỗi tế bào hồng cầu trưởng thành chứa khoảng 640 triệu phân tử Hb, chiếm 33% trọng lượng hồng cầu Trọng lượng phân tử của Hb là 64458

Hemoglobin là đại phân tử có 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị có hai phần là hem và globin

- Hem: là một sắc tố chứa hoá trị (+2), chiếm 4% trọng lượng của Hemoglobin Hem có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyrol liên kết với ion Fe2+

- Globin: là một chuỗi polypeptid được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu gen globin Có nhiều loại globin thuộc hai họ (họ α và họ không α) Mỗi loại có số lượng và trình tự acid amin đặc trưng Các chuỗi thuộc họ α là: α và ζ (zeta) mỗi chuỗi có chứa 141 acid amin Các chuỗi thuộc họ không α là β, δ, γ, ε mỗi chuỗi

có 146 acid amin

1.2.2 Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của hồng cầu

Từ tế bào gốc dòng hồng cầu (CFU-e), dưới tác động của erythropoietin, tế bào đầu dòng của hồng cầu được tạo ra, gọi là tiền nguyên hồng cầu [16]

- Tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast): Là tế bào có kích thước lớn

(đường kính khoảng 20 – 25 µm), nhân tròn, lưới màu nhân sáng và mịn, có một hạt nhân, đôi khi không thấy rõ Bào tương tròn đều, ưa bazơ mạnh (xanh thẫm)

do chứa nhiều ribosom cần thiết cho việc tổng hợp một lượng lớn huyết sắc tố Thường thấy khoảng sáng quanh nhân trên tiêu bản nhuộm Giemsa Có khi thấy bào tương lồi ra tạo thành hình “giả túc”

- Nguyên hồng cầu ưa bazơ (Erythroblast bazophil): Một tiền nguyên

hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa bazơ I, và thành bốn nguyên hồng cầu

ưa bazơ II Nguyên hồng cầu ưa bazơ biệt hoá hơn so với nguyên tiền hồng cầu được thể hiện bởi sự ngưng tụ đặc biệt của chất nhân tạo thành từng cụm nhỏ thẫm màu, sắp xếp thành hình “nan hoa bánh xe” Kích thước tế bào nhỏ hơn tiền nguyên hồng cầu (đường kính 16 – 18 µm) Quá trình tổng hợp huyết sắc tố chỉ mới bắt đầu với một tỷ lệ rất thấp

- Nguyên hồng cầu đa sắc (Erythroblast polycromatophil): Một nguyên

hồng cầu ưa bazơ sinh ra hai nguyên hồng cầu đa sắc Do bào tương có một lượng đáng kể huyết sắc tố và vẫn còn tồn tại ribosom nên bào tương có màu pha trộn giữa xanh và cam trên tiêu bản nhuộm giemsa Tế bào có đường kính khoảng 12 – 15 µm Nhân thường tròn, nằm ở trung tâm, lưới màu nhân bắt đầu đông vón lại Thông thường các nguyên hồng cầu đa sắc có khoảng sáng quanh nhân rất rõ nét Đây là giai đoạn cuối cùng tế bào có khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu

- Nguyên hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil): được tạo ra do

nguyên hồng cầu đa sắc nhân đôi Giai đoạn này sự tổng hợp huyết sắc tố đã gần xong, tế bào không còn phân bào nữa Đường kính tế bào 10 – 15 µm Nhân tròn nhỏ, màu rất sẫm, nằm chính giữa tế bào Bào tương màu cam, màu sắc gần giống hồng cầu trưởng thành

- Hồng cầu lưới: là giai đoạn cuối cùng của sự trưởng thành dòng hồng cầu

còn vết tích nhân Kích thước tế bào 7 – 11 µm Nhân đã biến mất, trong bào tương còn lại một vài ty lạp thể và ribosom, tế bào còn khả năng tổng hợp một ít huyết sắc tố Khi nhuộm tế bào bằng phương pháp tủa đặc biệt, có thể quan sát được vết tích của nhân còn sót lại là hình lưới hoặc các hạt nhỏ bắt màu tím sẫm trên nền bào tương xanh nhạt Hồng cầu lưới ở lại tuỷ xương khoảng 24 giờ thì được phóng thích ra máu ngoại vi Tại đây chúng tồn tại thêm 24 – 48 giờ nữa rồi mất nhân hoàn toàn để trở thành hồng cầu trưởng thành Hồng cầu lưới ở máu ngoại vi được coi là sự hiện diện khả năng sinh hồng cầu ở tuỷ xương Khi hồng cầu lưới tăng nghĩa là tuỷ xương đang tạo hồng cầu mạnh mẽ

- Hồng cầu trưởng thành: ở máu ngoại vi, số lượng hồng cầu trưởng thành

của người khoẻ mạnh bình thường trong khoảng 4 – 6 x 1012/l, hình đĩa lõm hai mặt, đường kính 7 – 8 µm, dày 1 – 3 µm, không có nhân Trên tiêu bản nhuộm giemsa, hồng cầu bắt màu đỏ hồng, ở giữa có khoảng sáng tròn

1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu

Đời sống của hồng cầu bình thường là 120 ngày, để duy trì được thời gian tối đa thì hồng cầu phải giữ được tính nguyên vẹn của màng và các thành phần trong bào tương để tự bảo vệ các sang chấn trong quá trình tuần hoàn [16]

Màng hồng cầu: có khả năng tự biến dạng cho phép hồng cầu lách qua các mao mạch có đường kính chỉ bằng ¼ kích thước hồng cầu Sau khi vận chuyển O2 tới tổ chức hồng cầu lại trở về hình dạng ban đầu

Huyết sắc tố: cần có năng lượng để duy trì nồng độ huyết sắc tố của hồng cầu trong dung dịch ở nhiệt độ cơ thể Một số men giúp duy trì các đặc tính chức năng hồng cầu

Các yếu tố môi trường: sang chấn cơ học quá mức, tăng thân nhiệt quá cao, tiếp xúc với hoá chất độc hại như acen, đồng…

Các yếu tố miễn dịch: phản ứng kháng nguyên kháng thể gây phá vỡ hồng cầu, đại thực bào nhận ra hồng cầu già

Hồng cầu thường bị tiêu huỷ trong hệ liên võng nội mô, mà chủ yếu là ở lách Những hồng cầu già và hồng cầu bị tổn thương sẽ bị đại thực bào nhận ra do kháng thể hoặc bổ thể gắn trên màng hồng cầu, sau đó bị thực bào

1.3 Vitamin B12 và acid folic

1.3.1 Vitamin B12

1.3.1.1 Cấu tạo

Vitamin B12 (cobalamin) là 1 phân tử lớn chứa 1 hạt nhân cobalt ở trung tâm [17], có cấu tạo gồm 3 phần:

- Cấu trúc porphyrin với 1 nguyên tử cobalt ở trung tâm, gọi là vòng corrin

- Một base nucleotid đơn độc nối với vòng corrin và liên kết với phân tử cobalt qua 1 nguyên tử Nitơ

- Nhóm R gắn với nguyên tử cobalt qua nucleotid, xác định hình dạng phân

tử, gồm các nhóm như cyano (CN), methyl (CH3), hay adenosin…

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử vitamin B12 (http://en.wikipedia.org)

1.3.1.2 Hấp thu và vận chuyển

a, Hấp thu

Vitamin B12 có trong thức ăn, vào tới dạ dày được gắn với yếu tố nội của dạ dày (IF: intrinsic factor) tạo thành phức hợp IF –B12 để bảo vệ cho vitamin này khỏi bị phá hủy bởi các enzym khi nó di chuyển dọc theo dạ dày đến ruột non Sau đó phức hợp IF – B12 đi đến tế bào biểu mô hồi tràng qua các thụ thể trên bề mặt niêm mạc ruột Tại đây vitamin B12 gắn với chất mang mới là TCII (transcobalamin II) trong tế bào biểu mô và được phóng thích vào máu, theo tuần hoàn mạc treo đi đến các tế bào, tổ chức để sử dụng cho chuyển hóa tế bào, một phần được đưa đến gan để dự trữ vitamin B12 [5],[17]

Hình 1.2: Hấp thu vitamin B12

Hấp thu vitamin B12 phụ thuộc vào yếu tố nội của dạ dày, đó là một glycoprotein do tế bào viền của niêm mạc dạ dày tiết ra khi tế bào này gắn chặt với vitamin B12 trong thức ăn Yếu tố nội có vai trò then chốt trong hấp thu vitamin B12 Thiếu yếu tố nội sẽ dẫn đến thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ [18]

b, Vận chuyển

Có nhiều loại protein mang vitamin B12, trong đó transcobalamin TCII là protein mang vitamin B12 chủ yếu Thiếu TCII sẽ gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và triệu chứng trên lâm sàng TCII vận chuyển vitamin B12 từ tế bào biểu mô ruột non đến tủy xương để tổng hợp ADN và đến tổ chức gan để dự trữ TCII huyết thanh được đo gián tiếp từ lượng B12 huyết thanh và khả năng gắn B12 huyết thanh [5],[17]

Ngoài ra còn có một số protein mang vitamin B12 khác như TCI, TCIII nhưng vai trò ít quan trọng hơn TCII TCII chủ yếu vận chuyển vitamin B12 trong huyết thanh đến các cơ quan để sử dụng nó, trong khi TCI, TCIII chủ yếu vận chuyển B12 đến gan để dự trữ [6]

1.3.1.3 Vai trò

Vitamin B12 là đồng yếu tố (cofactor) của hai loại phản ứng thiết yếu: phản ứng đồng phân hóa (isomerase) và phản ứng methyl hóa (transmethyl) Hai loại phản ứng này có những vai trò quan trọng liên quan đến những vấn đề sau:

- Hình thành các tế bào máu: trong tủy xương vitamin B12 tham gia vào quá trình trưởng thành và nhân lên của các dòng tế bào máu, trong đó chủ yếu là dòng hồng cầu Thiếu vitamin B12 làm giảm số lần phân bào dẫn đến thiếu máu hồng cầu to, có thể giảm nhẹ cả ba dòng tế bào máu

- Tổng hợp tế bào thần kinh: vitamin B12 tham gia gián tiếp vào quá trình tổng hợp bao myelin của tế bào thần kinh Thiếu vitamin B12 dẫn đến thoái biến dây thần kinh ngoại biên, tủy sống và thậm chí là não

- Quá trình nhân đôi của ADN trong tế bào

- Quá trình tổng hợp methionin: thiếu vitamin B12 làm giảm tổng hợp methionin từ homocystein, dẫn đến tăng lượng homocystein trong tuần hoàn, gây

ra các biến chứng về tim mạch

Nhìn chung vitamin B12 rất cần thiết cho quá trình nhân lên của tế bào, tham gia vào chức năng của hệ thống thần kinh (trí nhớ, trí tuệ …) và quá trình phát triển tâm lý hài hòa, nó cũng có tác dụng chống mệt mỏi và kích thích [7],[19]

1.3.1.4 Cung cấp và dự trữ

- Vitamin B12 có nhiều ở các thực phẩm chứa protein động vật như thịt, cá,

trứng, sữa

- Nhu cầu vitamin B12 trung bình hàng ngày là 1 – 3 µg

- Chế độ ăn bình thường cung cấp lượng vitamin B12 khoảng 5 – 7 µg/ngày Một chế độ ăn toàn rau, trái cây và những thực phẩm không có nguồn gốc động vật sẽ không cung cấp vitamin B12

- Gan là nguồn dự trữ vitamin B12 chủ yếu trong cơ thể, nguồn dự trữ khoảng

2 – 5 mg

- Nếu không được cung cấp vitamin B12 do chế độ ăn thiếu hoặc kém hấp thu sẽ dẫn đến thiếu từ 1 – 3 µg/ngày và phát sinh tình trạng thiếu vitamin B12 sau 2 – 4 năm, có khi lên đến 12 năm [6],[17]

Hình 1.3: Cấu trúc phân tử acid folic

Acid folic là 1 monoglutamat được tạo thành do sự khử acid polyglutamic folic có trong thức ăn khi chất này được tiêu hóa tại ruột non

1.3.2.2 Hấp thu và vận chuyển

Hình 1.4: Hấp thu và vận chuyển acid folic

Đoạn trên hỗng tràng là vị trí đầu tiên hấp thu folat theo các bước sau [7]:

- Các acid polyglutamic folic ở thức ăn được đưa vào trong cơ thể, đến ruột non chúng bị các men tại vi nhung mao ruột non phân hủy thành các

monoglutamat (FH1), diglutamat và triglutamat, làm cho phân tử có khả năng đi vào tế bào biểu mô ruột để hấp thu

- Trong tế bào biểu mô ruột, một lượng lớn folat dạng monoglutamat bị khử

và methyl hóa thành 5 – methyltetrahydrofolat (5 – methyl THF)

- Sau đó 5 – methyl THF được vận chuyển theo dòng máu đến các tế bào, tổ chức trong cơ thể để sử dụng cho quá trình tổng hợp ADN Đây cũng là dạng folat duy nhất xuất hiện trong tuần hoàn Giá trị bình thường của folat trong huyết thanh dao động từ 3 – 20 ng/ml [6]

1.3.2.3 Vai trò

- Acid folic hoạt động như 1 coenzym trong nhiều phản ứng tổng hợp, nó đóng vai trò như 1 chất cho các đơn vị carbon riêng lẻ như methyl, methylen…,

nó tham dự vào quá trình trưởng thành và phân chia của tế bào

- Với hệ tuần hoàn, acid folic góp phần tạo nên các tế bào máu, thiếu acid folic dẫn đến thiếu máu hồng cầu to

- Với hệ thần kinh trung ương, folat tham gia vào quá trình tổng hợp nhiều chất dẫn truyền thần kinh như dopamin, adrenalin, noadrenalin…

- Acid folic còn tham gia vào quá trình tổng hợp methionin – 1 acid amin cần thiết cho cơ thể, đồng thời lọc homocystein làm giảm huyết khối và xơ vữa động mạch [19]

1.3.2.4 Cung cấp và dự trữ

- Ở người lớn, nhu cầu folat bình thường khoảng 100 µg/ngày

- Các thức ăn chứa nhiều folat dạng polyglutamat là rau xanh, các loại đậu, rau cải Chế độ ăn bình thường hàng ngày chứa khoảng 400 – 600 µg folat

- Lượng folat toàn thể được dự trữ trong gan rất thấp, chỉ khoảng 6 – 10 µg

ở người bình thường Do đó cơ thể cần phải được cung cấp folat đầy đủ và thường xuyên Chỉ sau 2 – 3 tháng với chế độ ăn thiếu folat, cơ thể sẽ cạn kiệt kho dự trữ

và xuất hiện các triệu chứng của thiếu folat [17]

1.3.3 Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN

Vitamin B12 và acid folic tham gia vào quá trình sinh tổng hợp thymidine – một trong 4 gốc base nitơ (adenine, thymidine, guanine, cytosine) góp phần tạo nên chuỗi xoắn kép ADN [6], [17]

Hình 1.5: Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN

Folat từ thức ăn vào cơ thể, được hấp thu và chuyển hóa thành dạng 5 – methyl THF là dạng folat lưu hành trong máu và có khả năng xuyên qua màng tế bào để vào trong tế bào Trong tế bào, 5 – methyl THF cần được tách nhóm methyl

để chuyển từ dạng monoglutamat thành polyglutamat THF giúp giữ các folat ở lại trong tế bào nhằm sử dụng cho việc tổng hợp ADN Nếu không được chuyển

Ngoài tế bào Màng tế bào

thành dạng THF thì 5 – methyl THF sẽ lại xuyên qua màng tế bào ra ngoài và do

đó tế bào không sử dụng được folat Để phản ứng này xảy ra cần có sự tham gia của vitamin B12 dưới dạng methylcobalamin đóng vai trò như 1 đồng yếu tố cho phản ứng:

5 – methyl THF + homocystein  THF + methionin Sau đó THF sẽ được chuyển thành 5,10 – methylen THF để tác dụng với deoxyuridine monophosphate (dUMP) tạo thành deoxy thymidinmonophosphat (dTMP), qua 1 quá trình tổng hợp thành deoxythymidine triphosphate (dTTP), cùng với deoxyadenine triphosphate (dATP), deoxycytosine triphosphate (dCTP)

và deoxyguanine triphosphate (dGTP) tạo thành chuỗi kép ADN Sản phẩm còn lại của phản ứng này là DHF lại được chuyển thành THF (nhờ men DHF reductase) và tiếp tục chu trình tổng hợp ADN [6], [7]

Như vậy vitamin B12 có tác dụng tạo ra dạng folat lưu giữ được trong tế bào Nếu thiếu vitamin B12, tế bào sẽ không sử dụng được folat, đồng thời làm tăng lượng 5 – methyl THF ngoại bào Ngoài ra thiếu vitamin B12 cũng dẫn đến giảm tổng hợp methionin và tăng lượng homocystein trong tuần hoàn

1.4 Đặc điểm bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic

Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic là hình thái thiếu máu hồng cầu to, tức là xuất hiện những hồng cầu có kích thước lớn trong máu ngoại

vi (MCV > 100 fl) Bệnh liên quan đến những bất thường trong quá trình tạo máu với sự bất tương xứng giữa thành thục nhân và nguyên sinh chất của các tế bào dòng hạt và dòng hồng cầu Bệnh xảy ra do thiếu hụt acid folic và vitamin B12 đơn thuần hoặc kết hợp [7]

1.4.1 Sinh lý bệnh

Quá trình sinh hồng cầu trong tủy xương gồm 2 hiện tượng chính là sự tổng hợp ADN của nhân và sự tổng hợp hemoglobin (Hb) của bào tương Hai hiện tượng này xảy ra đồng bộ sao cho mỗi giai đoạn tiến hóa của nhân đều tương ứng

về mặt hình thái với 1 giai đoạn biệt hóa của bào tương [15], [20]

 Sự tổng hợp ADN của nhân tế bào

Để đảm bảo cho sự phân bào, từ tiền nguyên hồng cầu đến nguyên hồng cầu

ưa acid có 4 lần phân bào: 1 tiền nguyên hồng cầu cho 2 nguyên hồng cầu ưa base

I rồi cho 4 nguyên hồng cầu ưa base II Từ nguyên hồng cầu ưa base II cho ra 2 nguyên hồng cầu đa sắc, đây là giai đoạn cuối cùng tế bào còn khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hóa dòng hồng cầu Đến nguyên hồng cầu ưa acid tế bào không còn khả năng phân chia nữa, nhân tế bào trở nên đông đặc và bị đẩy ra ngoài, nguyên hồng cầu ưa acid biệt hóa thành hồng cầu lưới không có nhân rồi trở thành hồng cầu trưởng thành [16], [20] Ta có sơ đồ sau đây [15]:

Hình 1.6: Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu

 Sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương

Sự tổng hợp này bắt đầu từ tiền nguyên hồng cầu và tăng dần lên trong quá trình trưởng thành của dòng hồng cầu làm cho bào tương ngày càng trở nên ưa acid, các bào quan trong tế bào dần biến mất Đến giai đoạn hồng cầu trưởng thành, tất cả các bào quan biến mất, hồng cầu lúc này không còn khả năng tổng hợp hemoglobin mà chỉ làm chức năng chứa đựng và vận chuyển hemoglobin [20]

Như vậy thể tích trung bình hồng cầu phụ thuộc vào số lần phân bào Nếu số lần phân bào tăng thì thể tích trung bình sẽ giảm và ngược lại Khi thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic làm thiếu nguyên liệu cho sự tổng hợp ADN, dẫn đến giảm

số lần phân bào, do đó xuất hiện ở máu ngoại vi những nguyên hồng cầu to, có nhân (gọi là nguyên bào khổng lồ) Những hồng cầu này tuy chứa lượng hemoglobin nhiều nhưng hình dạng không phù hợp nên không thực hiện được chức năng trao đổi khí và dễ vỡ gây thiếu máu

Ngoài ra sự thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic cũng tác động đến quá trình sinh sản và biệt hóa của các tế bào gốc dòng bạch cầu hạt và dòng tiểu cầu, dẫn đến xuất hiện những bạch cầu hạt trung tính kích thước lớn, nhân to, nhiều đoạn; giảm số lần phân bào dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu, xuất hiện nguyên mẫu tiểu cầu khổng lồ với hạt nhân to và có thuỳ tự do [5]

1.4.2 Nguyên nhân gây bệnh

1.4.2.1 Các nguyên nhân gây thiếu folat

a, Cung cấp thiếu

Do chế độ dinh dưỡng không cung cấp đủ nhu cầu folat cần thiết cho cơ thể, đặc biệt ở những đối tượng người già, nghèo đói, nghiện rượu hoặc những người chạy thận nhân tạo… [7],[17]

b, Tăng nhu cầu folat

- Phụ nữ có thai: nhu cầu folat tăng từ 5 – 10 lần trong 3 tháng cuối do bào thai cần được cung cấp lượng folat nhiều hơn người trưởng thành [7]

- Trong các trạng thái tăng tạo máu như các thể thiếu máu tan máu, đặc biệt các bệnh cần thay máu liên tục như thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, và các rối loạn tăng sinh tủy [17]

- Các bệnh lý ác tính như ung thư biểu mô, lơ-xê-mi sẽ tăng tổng hợp ADN nên các tế bào có nhu cầu sử dụng folat nhiều hơn các tổ chức bình thường

c, Kém hấp thu folat

- Do thiếu chất nhầy bình thường của niêm mạc ruột như trong bệnh Sprue, bệnh Crohn, viêm hồi tràng từng đoạn… [7]

- Do mất bề mặt hấp thu của ruột non sau các phẫu thuật cắt bỏ hoặc nối thông đoạn ruột

- Do các tổn thương thâm nhiễm vào lớp dưới niêm mạc trong các bệnh như

u lympho, amylodiosid

- Dùng các thuốc chống co giật như phenyltoin làm giảm hấp thu folat [17]

d, Sử dụng folat tại tế bào giảm

- Uống nhiều rượu sẽ ức chế sử dụng folat tại tế bào mặc dù khẩu phần ăn và lượng folat trong huyết thanh bình thường [7]

- Sử dụng các chất đối kháng với folat như các thuốc methotrexat (trong điều trị ung thư), trimethoprim (trong điều trị các bệnh lý nhiễm trùng), pyrimethamin (trong điều trị các bệnh nhiễm ký sinh trùng) làm tế bào không sử dụng được folat [17]

1.4.2.2 Các nguyên nhân gây thiếu vitamin B12

a, Cung cấp thiếu

Ở những người ăn chay, có chế độ ăn toàn rau sẽ không cung cấp đủ lượng vitamin B12 cần thiết cho cơ thể [7],[19],[21]

b, Kém hấp thu

Đây là nhóm nguyên nhân thường gặp gây thiếu vitamin B12, bao gồm:

- Các nguyên nhân tại dạ dày:

+ Các tình trạng gây thiếu yếu tố nội của dạ dày như cắt dạ dày 1 phần hay toàn bộ, tổn thương biểu mô dạ dày do hóa chất ăn mòn, viêm dạ dày kéo dài dẫn đến teo đét mọi lớp tế bào chế tiết của dạ dày, xuất hiện kháng thể kháng yếu tố nội của dạ dày (bệnh thiếu máu ác tính), thâm

nhiễm dạ dày trong các bệnh u lympho hay ung thư biểu mô [7],[19]

+ Ngoài ra các bệnh gây thiếu acid dạ dày cũng dẫn đến kém hấp thu vitamin B12 do vitamin này được gắn với các protein có trong thức ăn để

đi vào cơ thể, thiếu acid dạ dày cơ thể sẽ không hấp thu được các protein

trong thức ăn làm giảm lượng vitamin B12 được đưa vào cơ thể [21]

- Bệnh lý tụy: bệnh nhân bị suy tụy cũng có thể dẫn đến thiếu vitamin B12

do giảm quá trình giải phóng vitamin B12 khỏi protein mang R để gắn với yếu tố

nội của dạ dày [22]

- Các nguyên nhân tại ruột:

+ Bệnh lý khu vực hấp thu như lao hồi tràng, u lympho ruột non, bệnh

Sprue, viêm ruột từng đoạn

+ Tình trạng tăng sử dụng vitamin B12 do tăng lượng vi khuẩn trong ruột: gặp trong các trường hợp nối thông dạ dày – ruột, hoặc giảm nhu động

ruột hay tắc ruột…

+ Nhiễm kí sinh trùng như nhiễm Diphylobothilium latum đã được biết

đến gây giảm hấp thu vitamin B12

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng

1.4.3.1 Nhóm triệu chứng về huyết học

- Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic đều có các triệu chứng

về huyết học như nhau, trong đó chủ yếu là hội chứng thiếu máu Tình trạng thiếu máu diễn ra từ từ và cơ thể có thời gian để thích nghi, do đó các bệnh nhân thường

được phát hiện bệnh khi thiếu máu đã ở mức độ vừa đến nặng [6],[7]

- Các biểu hiện của hội chứng thiếu máu bao gồm: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, trường hợp thiếu máu nặng bệnh nhân có thể khó

thở khi gắng sức, nghe tim có tiếng thổi tâm thu

- Ngoài ra bệnh nhân có thể có vàng da, vàng mắt, gan to, lách to do tình

trạng tan máu (chủ yếu là tan máu trong tủy xương)

- Có thể có hội chứng nhiễm trùng do giảm và bất thường bạch cầu hạt

- Có thể có hội chứng xuất huyết do giảm tiểu cầu, nhưng thường ít gặp

1.4.3.2 Nhóm triệu chứng liên quan đến thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic

a, Biểu hiện đường tiêu hóa:

- Chán ăn, gầy sút cân

- Viêm niêm mạc miệng với lưỡi đỏ, đau rát, khám thấy lưỡi nhẵn mất gai

- Rối loạn tiêu hóa: ỉa chảy, táo bón

- Các triệu chứng gợi ý bệnh lý của dạ dày như ợ hơi, ợ chua, cảm giác trào

ngược, cơn đau vùng thượng vị [23]

b, Biểu hiện ở hệ thần kinh:

Các triệu chứng về thần kinh hay gặp ở những bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 Các triệu chứng này có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân có biểu hiện của thiếu máu Triệu chứng thần kinh của thiếu vitamin B12 thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi [24],[25] Tuy nhiên có một sự không tương quan giữa các triệu chứng thần kinh của thiếu vitamin B12 với tình trạng thiếu máu: bệnh nhân có thể có các triệu chứng thần kinh mức độ nặng nhưng xét nghiệm máu lại bình thường hoặc chỉ thiếu máu mức độ nhẹ [21],[26],[27]

Các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 bao gồm:

- Cảm giác tê bì, run, ngứa ran ở tay và chân do tổn thương thần kinh cảm giác ngoại biên

- Bệnh lý thần kinh chi dưới như dáng đi tập tễnh, rối loạn thăng bằng, mất cảm giác tư thế

- Rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm, lo âu hay kích động

- Sa sút trí tuệ, giảm trí nhớ [23],[28]

1.4.4 Đặc điểm xét nghiệm

1.4.4.1 Xét nghiệm huyết học

a, Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi

Tất cả các dòng tế bào đều bị ảnh hưởng, trong đó dòng hồng cầu có sự thay đổi đáng kể về hình dạng và kích thước

- Dòng hồng cầu:

+ Số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố giảm <120 g/l

+ Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCHC 320 – 360 g/l, MCV >100 fl

+ Hồng cầu đa hình thái, kích thước to nhỏ không đều, thể hiện bằng dải phân bố kích thước hồng cầu tăng (RDW > 14.5%), có thể gặp các mảnh

vỡ hồng cầu

+ Có thể gặp hồng cầu có nhân và hồng cầu khổng lồ hình bầu dục trong

máu ngoại vi

+ Số lượng hồng cầu lưới giảm do quá trình sinh máu ở tủy xương không

hiệu quả, tuy nhiên cũng có thể gặp tỉ lệ hồng cầu lưới bình thường hoặc

tăng tùy theo tình trạng và giai đoạn thiếu máu [5],[7]

- Dòng bạch cầu:

+ Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, công thức bạch cầu

thường không thay đổi

+ Xuất hiện bạch cầu đoạn trung tính kích thước lớn, nhân tăng đoạn (>5

đoạn) [7]

- Dòng tiểu cầu:

+ Số lượng tiểu cầu có thể giảm nhưng thường ít khi giảm < 40 G/l [6]

+ Kích thước tiểu cầu bình thường, cũng có thể gặp tiểu cầu kích thước

tăng hoặc giảm [6],[7]

b, Xét nghiệm tế bào tủy xương

- Tăng số lượng tế bào tủy, tích tụ các nguyên tủy bào

- Các tế bào tủy phát triển không đồng đều, nhiều lứa tuổi, có sự bất tương

xứng giữa nhân và nguyên sinh chất

- Hình ảnh “tuỷ xanh”: tủy tăng sinh lành tính dòng hồng cầu, với các nguyên hồng cầu khổng lồ và tăng nhiều ở giai đoạn kiềm tính Có thể gặp các mảnh như thể Howell – Jolly (là các mảng chất nhân hình bầu dục, xanh đen trên tiêu bản

nhuộm), vòng Cabot (vòng tròn hoặc hình số 8 trong hồng cầu)

- Dòng bạch cầu hạt: bạch cầu đũa có nhân lớn và bạch cầu đoạn trung tính

nhân tăng đoạn

- Mẫu tiểu cầu kích thước lớn và nhiều múi [6]

1.4.4.2 Xét nghiệm hóa sinh máu

- Bilirubin gián tiếp tăng, ferritin, sắt huyết thanh tăng, LDH tăng (1000 –

10000 IU/dl) phản ánh tình trạng tăng sinh máu tại tủy xương nhưng không hiệu

lực do các tế bào bị phá vỡ

- Vitamin B12 huyết thanh giảm < 250 pg/ml Ngoài ra có thể đo lượng vitamin B12 huyết thanh được liên kết với transcobalamin (HoloTC II), bình thường lượng HoloTC II chiếm khoảng 20 – 30 % tổng lượng cobalamin có trong huyết thanh [9],[11]

- Folat huyết thanh giảm < 3 ng/ml (bình thường 3 – 17 ng/ml) [29]

- Lượng folat hồng cầu giảm < 150 ng/ml, chỉ số này có giá trị hơn lượng

folat huyết thanh vì ít bị ảnh hưởng bởi các điều kiện bên ngoài cơ thể [30]

1.4.5 Điều trị

 Nguyên tắc và phác đồ điều trị

- Điều trị bằng bổ sung vitamin B12 và/hoặc acid folic [31]

- Truyền máu và chế phẩm máu khi có chỉ định

- Tìm và điều trị nguyên nhân: bệnh lý đường ruột gây kém hấp thu, cắt đoạn

dạ dày, tổn thương gan do rượu

- Tư vấn dinh dưỡng với nhóm người có nguy cơ cao của bệnh (như: người già, người có tiền sử phẫu thuật ruột, dạ dày, người ăn chay, phụ nữ mang thai): chế độ ăn thức ăn giàu vitamin B12 như thịt, cá, gan, trứng; thức ăn giàu acid folic như rau xanh, đậu đỗ, chuối, dưa hấu

 Theo dõi đáp ứng điều trị

- Theo dõi bệnh nhân ngoại trú các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng hàng tháng, 3 tháng, tới mỗi 6 tháng [30]

- Theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị hàng tháng bằng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi [31] Dựa trên các chỉ số như Hb, MCV, MCH, MCHC, HCL, SLBC, SLTC

- Xét nghiệm hoá sinh máu: Bilirubin GT, LDH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 86 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương trong thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2016;

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

a, Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Bệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố trong máu giảm <120 g/l [2]

- Bệnh nhân được xác định giảm vitamin B12, acid folic khi:

+ Nồng độ vitamin B12 huyết thanh giảm < 250 pg/ml [29],[32]

+ Nồng độ acid folic huyết thanh giảm < 3 ng/ml [29]

- Bệnh nhân có xét nghiệm tế bào tủy xương cho kết quả tăng sinh chủ yếu các nguyên tủy bào, dòng hồng cầu tăng sinh lành tính, xuất hiện các nguyên hồng cầu khổng lồ trong tủy xương

b, Tiểu chuẩn loại trừ:

Loại trừ bằng khai thác tiền sử, các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm các trường hợp sau:

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tan máu bẩm sinh, tan máu tự miễn

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính của tủy xương như lơ-xê-mi cấp, rối loạn sinh tủy nguyên phát

- Bệnh nhân đang có thai

c, Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp hồi cứu, tiến cứu và theo dõi dọc

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

2.2.2.1 Thông tin chung về bệnh nhân

Tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, ngày nhập viện, ngày ra viện, mã bệnh án

2.2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Từ các bệnh nhân bị thiếu máu vào viện được làm xét nghiệm vitamin B12

và acid folic, các bệnh nhân có kết quả vitamin B12 và/hoặc acid folic giảm, loại trừ các bệnh trong tiêu chuẩn loại trừ (đã nêu ở trên), được đưa vào nhóm nghiên cứu, khám lâm sàng ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm tại các thời điểm trước điều trị Điều trị theo phác đồ Theo dõi sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nhằm đánh giá đáp ứng điều trị

a, Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử: các tiền sử liên quan đến nguyên nhân gây bệnh như chế độ ăn chay, bệnh lý viêm loét dạ dày, phẫu thuật cắt dạ dày (1 phần hay toàn bộ); tiền

sử cắt đoạn ruột, viêm ruột, polyp đại trực tràng; bệnh lý suy tụy, viêm tụy mạn; tình trạng nghiện rượu hoặc tiếp xúc hóa chất và một số bệnh lý khác

- Nhóm triệu chứng về huyết học: thiếu máu, xuất huyết, sốt, nhiễm trùng, vàng da, gan to, lách to

- Nhóm triệu chứng liên quan đến thiếu vitamin B12, acid folic như các triệu chứng về tiêu hóa, niêm mạc, các triệu chứng về thần kinh

b, Đặc điểm xét nghiệm

- Xét nghiệm máu ngoại vi dựa trên các chỉ số:

+ Dòng hồng cầu: số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu, nồng

độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu, dải phân bố kích thước hồng cầu,

tỉ lệ hồng cầu lưới

+ Dòng bạch cầu: số lượng bạch cầu, tỷ lệ các loại bạch cầu như bạch cầu đoạn trung tính, bạch cầu lympho, bạch cầu mono, bạch cầu ưa acid, bạch cầu ưa base

+ Dòng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu

+ Các rối loạn về hình thái tế bào máu ngoại vi: hồng cầu có nhân, hồng cầu kích thước lớn, hồng cầu nhân chia múi, nguyên hồng cầu khổng

lồ, bạch cầu đoạn trung tính nhân tăng đoạn, tiểu cầu kích thước lớn

- Xét nghiệm tế bào tủy xương:

+ Số lượng tế bào tủy xương

+ Đặc điểm số lượng, hình thái các dòng tế bào tủy: dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt và dòng mẫu tiểu cầu

- Xét nghiệm hóa sinh máu:

+ Nồng độ vitamin B12, acid folic huyết thanh

+ Xét nghiệm bilirubin gián tiếp, LDH, Ferritin, sắt huyết thanh

- Một số xét nghiệm thăm dò chức năng:

Ghi nhận kết quả một số xét nghiệm thăm dò như: nội soi dạ dày, nội soi đại trực tràng, siêu âm ổ bụng

c, Điều trị

- Bổ sung vitamin B12 và/hoặc acid folic [31]:

+ Thiếu vitamin B12: tiêm bắp vitamin B12 liều 1mg/ngày x 3lần/tuần, tổng liều: 10 mg, sau đó duy trì 1mg/tháng

+ Thiếu acid folic: uống 5mg acid folic/ngày x hàng ngày x 4 tháng

- Chỉ định truyền máu và chế phẩm máu [31]:

+ Chỉ định truyền khối hồng cầu dựa vào xét nghiệm huyết sắc tố và tình trạng lâm sàng

+ Truyền KHC: khi Hb < 80 g/l; khi Hb < 90 g/l những trường hợp có bệnh lý tim, phổi mạn tính

+ Truyền KTC: khi TC < 10 G/l; khi TC < 20 G/l có nguy cơ chảy máu như: sốt, nhiễm trùng, rối loạn đông máu; hoặc khi có xuất huyết

- Điều trị nguyên nhân:

+ Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

+ Điều trị các bệnh mãn tính đường ruột gây kém hấp thu, cắt đoạn dạ dày, tổn thương gan do rượu…

- Tư vấn dinh dưỡng, dự phòng bệnh:

+ Nhóm có nguy cơ cao của bệnh (như: người già, người có nguy cơ bị thiếu máu ác tính, phẫu thuật ruột, dạ dày, người ăn chay nghiêm ngặt, phụ nữ mang thai): cần bổ sung dự phòng bằng đường uống

+ Chế độ ăn: Rau xanh, đậu đỗ, nấm, chuối, dưa hấu, thịt, cá, gan, trứng…

d, Đánh giá đáp ứng điều trị:

- Dựa vào xét nghiệm tế bào máu ngoại vi để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị [31]

- Xét nghiệm huyết tuỷ đồ sau điều trị

- Đánh giá đáp ứng điều trị [33]:

+ Đáp ứng hoàn toàn: khi lượng huyết sắc tố trở về bình thường, hồng cầu kích thước bình thường, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cẩu trở về bình thường

+ Đáp ứng một phần: khi có một trong các thông số trên chưa trở lại bình thường

Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

2.3.1 Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm

- Đối với xét nghiệm huyết học: Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm

nhựa có chứa sẵn chống đông EDTA (1mg/ml)

- Đối với xét nghiệm hóa sinh xác định các dấu ấn sắt huyết thanh: Lấy 2ml

máu tĩnh mạch có chứa sẵn chất chống đông Li-Heparin

- Đối với xét nghiệm huyết tuỷ đồ: lấy 0.5 ml dịch tuỷ trong đó 0.3 ml dịch

tủy cho vào ống nghiệm chống đông lắc nhẹ để đếm tế bào, 0.2 ml lên lam kính

BỆNH NHÂN THIẾU MÁU Xét nghiệm vitamin B12 và acid folic

MỤC TIÊU 1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

- XN tế bào máu ngoại vi

- XN hoá sinh máu

- XN tế bào tuỷ xương

- XN khác: NSDD, nội soi đại trực tràng

- XN tế bào máu ngoại vi

- XN hoá sinh máu

- XN tế bào tuỷ xương

MỤC TIÊU 2 Đánh giá đáp ứng điều trị

Loại

Bình thường

Giảm

2.4 Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình chuẩn được áp dụng tại các khoa phòng xét nghiệm tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm [22]

Bảng 2.1: Xếp loại mức độ thiếu máu

Nồng độ Hb (g/l) 90≤Hb<120 60≤Hb<90 30≤Hb<60 Hb < 30

Bảng 2.2: Xếp loại kích thước hồng cầu

Bảng 2.4: Xếp loại các chỉ số tế bào máu khác

Chỉ số tế bào máu Giảm Bình thường Tăng

 Tế bào tủy xương:

- Số lượng tế bào tuỷ xương bình thường ở người trưởng thành: 30 – 100 G/l

- Một dòng tế bào tuỷ được gọi là rối loạn hình thái khi có ít nhất 10% tế bào của dòng đó có rối loạn về hình thái [35]

 Lượng vitamin B12 huyết thanh giảm: < 250 pg/ml [29]

 Lượng acid folic huyết thanh giảm: < 3 ng/ml [29]

Bảng 2.5: Giá trị bình thường của một số chỉ số hoá sinh máu

XN HSM Bilirubil GT LDH Fe huyết thanh Ferritin

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học dựa trên chương trình SPSS 16.0

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này tổng kết các đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic, chỉ nhằm mục đích phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị trên lâm sàng: góp phần chẩn đoán xác định, điều trị hợp lý Ngoài ra không có mục đích nào khác

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để bệnh nhân hiểu và tự nguyện tham gia

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân

- Sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân các vấn đề liên quan đến bệnh nếu bệnh nhân có nhu cầu sau khi kết thúc nghiên cứu

- Nghiên cứu này đã được Hội đồng khoa học của Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương thông qua, cho phép thực hiện

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/2012 đến 06/2016, chúng tôi có 86 BN điều trị thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic Các kết quả nghiên cứu thu được như sau:

3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm đối tượng theo giới

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng theo giới

Trong 86 bệnh nhân nghiên cứu, 48,8% là nam; 51,2% là nữ, chiếm tỷ lệ Nam : Nữ ≈ 1 : 1,05

3.1.2 Đặc điểm đối tượng theo tuổi

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm đối tượng theo tuổi

Trong 86 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân ở lứa tuổi từ 50 trở lên chiếm tỷ

lệ 77,9%; chỉ có 9,3% bệnh nhân ở lứa tuổi < 25

>75

48.8%

51.2%

Nam Nữ