NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ điều TRỊ ở BỆNH NHÂN đột QUỴ THIẾU máu não cấp hệ THỐNG TUẦN HOÀN SAU

Trong đột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắcnghẽn xảy ra trong vùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếmkhoảng 20% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ [

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG

TUẦN HOÀN SAU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

LÂM VĂN TÀI

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP HỆ THỐNG

TUẦN HOÀN SAU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Anh TuấnPGS.TS Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI – 2018

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trọng

và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Ban Giám đốc, Khoa Cấp Cứu - Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Anh Tuấn - Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Bạch Mai và PGS.TS.

Vũ Đăng Lưu - Phó trưởng Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Phó giám đốc

Trung tâm Điện Quang, các thầy đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng chấm luận văn, những người

có thể không biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công tâm Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu, Viện Tim Mạch và Khoa Thần Kinh

đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

- Các bạn bè, đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

Lâm Văn Tài

Tôi là Lâm Văn Tài, học viên Cao học khóa 25 - chuyên ngành Hồi

sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Anh Tuấn và PGS.TS Vũ Đăng Lưu.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2018

Cao học Hồi sức cấp cứu khoá 25

Lâm Văn Tài

AICA Động mạch tiểu não trước dưới

ASA Động mạch tủy sống trước

PCS Hệ thống tuần hoàn sau, hệ tuần hoàn phía sau

(Posterior Circulation System)PICA Động mạch tiểu não sau dưới

PSA Động mạch tủy sống sau

SCA Động mạch tiểu não trên

TA

TBMN

Thuật ngữ giải phẫu(Terminologia Anatomica)Tai biến mạch não

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình nghiên cứu về nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 3

1.1.1 Nước ngoài 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau 4

1.2.1 Động mạch đốt sống 5

1.2.2 Động mạch nền 9

1.2.3 Động mạch não sau 10

1.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 14

1.3.1 Định khu tổn thương và nguyên nhân liệt các dây thần kinh sọ não .14 1.3.2 Một số biểu hiện lâm sàng trong nhồi máu não hệ thống tuần hoàn sau.16 1.4 Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 17

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 17

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não 22

1.4.3 Siêu âm Doppler mạch 26

1.5 Điều trị nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 26

1.5.1 Điều trị nội khoa chung 26

1.5.2 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 27

1.5.3 Lấy huyết khối cơ học 28

1.5.4 Tiêu huyết khối đường động mạch 30

1.6 Dự phòng 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 33

2.2.6 Xử lý số liệu 40

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.1.1 Phân bố theo giới 42

3.1.2 Phân bố theo tuổi nhóm chung 43

3.1.3 Phân bố tuổi theo giới 43

3.1.4 Phân bố theo các nhóm tuổi 44

3.1.5 Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng 45

3.2.1 Cách khởi phát 45

3.2.2 Các triệu chứng cơ năng lúc khởi phát 46

3.2.3 Các triệu chứng thực thể giai đoạn toàn phát 47

3.3 Đặc điểm hình ảnh học 50

3.3.1 Vị trí tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 50

3.3.2 Dấu hiệu tổn thương phát hiện sớm trên CLVT sọ não 51

3.3.3 Điểm pc-ASPECT 52

3.4 Đặc điểm kết quả điều trị 52

3.4.1 Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện 52

3.4.2 Phương pháp điều trị 53

3.5 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị .55

3.5.1 Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với tình trạng ý thức bệnh nhân 55

3.5.2 Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 55

3.5.3 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 56

3.5.4 Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với tình trạng ý thức bệnh nhân 57

3.5.5 Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 57

3.5.6 Mối liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 58

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Một số đặc điểm chung của nhồi máu não tuần hoàn sau 59

4.1.1 Tuổi xảy ra tai biến mạch não 59

4.1.2 Giới 59

4.1.3 Tiền sử và yếu tố nguy cơ 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng 62

4.2.1 Cách khởi phát TBMN 62

4.2.2 Triệu chứng cơ năng lúc khởi phát 62

3.2.3 Triệu chứng thực thể giai đoạn toàn phát 63

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 64

4.3.1 Vị trí tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 64

4.3.2 Dấu hiệu tổn thương sớm phát hiện trên CLVT 65

4.3.3 Điểm pc-ASPECT 66

4.4.2 Thời gian nằm viện 674.4.3 Các phương pháp điều trị 674.4.4 Kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 674.5 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị684.5.1 Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với tình trạng ý thức bệnh nhân.684.5.2 Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với kết cục bệnh nhân tại thời

điểm 3 tháng 694.5.3 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với kết cục bệnh nhân tại

thời điểm 3 tháng 704.5.4 Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với tình

trạng ý thức bệnh nhân 714.5.5 Mối liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với kết cục

bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 714.5.6 Mối liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập

viện với kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng 72

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Định khu tổn thương một số dây sọ ngoài thân não và não 14

Bảng 1.2 Định khu tổn thương các dây sọ vùng cuống não 14

Bảng 1.3 Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng cầu não 15

Bảng 1.4 Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng hành não 15

Bảng 2.1 Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jennett năm 1978 34

Bảng 2.2 Điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm 3 tháng 40

Bảng 3.1 Các triệu chứng cơ năng lúc khởi phát 46

Bảng 3.2 Các triệu chứng thực thể giai đoạn toàn phát 47

Bảng 3.3 Vị trí tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não 50

Bảng 3.4 Đặc điểm về chụp CLVT sọ não 51

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa điểm pc-ASPECT với điểm Glasgow 55

Bảng 3.6 Liên quan giữa điểm pc-ASPECT với kết cục bệnh nhân 55

Bảng 3.7 Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với kết cục bệnh nhân 56

Bảng 3.8 Liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với tình trạng ý thức 57

Bảng 3.9 Liên quan giữa dấu hiệu sớm trên phim chụp CLVT với kết cục bệnh nhân 57

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện với kết cục bệnh nhân 58

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi theo giới 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo các nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố nguy cơ đột quỵ não 44

Biểu đồ 3.6 Cách khởi phát đột quỵ 45

Biểu đồ 3.7 Tình trạng ý thức bệnh nhân theo điểm Glasgow 47

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng liệt mặt 48

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng rối loạn vận động và cảm giác 49

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm về rối loạn nuốt 49

Biểu đồ 3.11 Dấu hiệu tổn thương phát hiện sớm trên CLVT 51

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nhóm điểm pc-ASPECT 52

Biểu đồ 3.13 Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện 52

Biểu đồ 3.14 Các phương pháp điều trị 53

Biểu đồ 3.15 Thời gian nằm viện 53

Biểu đồ 3.16 Điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm 3 tháng 54

Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 3 tháng 54

Hình 1.1 Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau 5

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn 5

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và vùng xa 8

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền 9

Hình 1.5 Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của chúng 13

Hình 1.6 Tăng tỷ trọng của 1/3 trên động mạch thân nền và giảm tỷ trọng cầu não 19

Hình 1.7 Tăng tỷ trọng động mạch đốt sống trái 20

Hình 1.8 Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ 24

Hình 1.9 Stent Solitaire FR 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất,chiếm khoảng 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ởngười lớn tuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế, nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim mạch tại các nước có thu nhập trungbình và cao [1] Trong đột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắcnghẽn xảy ra trong vùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếmkhoảng 20% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ [2],[3],[4], bệnh có

tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoànsau hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) có thể cứu sống người bệnh vàtránh được tàn phế Việc điều trị hiệu quả phải được tiến hành ngay trongvòng vài phút, vì vậy hầu hết các biểu hiện thần kinh cấp tính ở một bệnhnhân đến cấp cứu cần được giả định là đột quỵ não cho đến khi khai thácđược tiền sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được cácbiểu hiện này không liên quan với đột quỵ não [5] Việc chẩn đoán muộnhoặc chẩn đoán sai, cũng như điều trị cấp cứu hoặc dự phòng thứ phát bị trìhoãn có thể có hậu quả nặng nề, bao gồm cả tử vong có thể phòng ngừa đượchoặc tàn phế trầm trọng, làm tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội

Điều trị nhồi máu não nói chung và nhồi máu tuần hoàn sau nói riênghiện nay đã có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều thách thức, phụ thuộc vàothời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc được điều trị Bên cạnh điều trị nộikhoa tiêu chuẩn, một số biện pháp có hiệu quả cao được sử dụng thường quyđiều trị đột quỵ não cấp tính Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch được coi là liệupháp tái tưới máu tiêu chuẩn trong nhồi máu não cấp ở cả hệ thống tuần hoàntrước và tuần hoàn sau, với thời gian cửa sổ điều trị được khuyến cáo là 4,5giờ sau khởi phát triệu chứng [6], trong đó nhồi máu tuần hoàn sau có nguy

cơ chảy máu thấp hơn so với tuần hoàn trước [7],[8],[9] Bên cạnh tiêu sợihuyết đường tĩnh mạch, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch

có tỷ lệ tái thông cao (72%), nhất là các mạch máu lớn [10], cho thấy lợi íchcủa điều trị

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm nhồi máunão hệ thống tuần hoàn sau, tuy nhiên trong nước chưa có nhiều nghiên cứuđược công bố, vì vậy để góp phần tìm hiểu về chủ đề này, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn sau” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu về nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

1.1.1 Nước ngoài

Năm 1995, Brandt, Pessin và CS cho thấy tắc động mạch thân nềnthường có tỷ lệ tử vong cao, 20 bệnh nhân sống sót đã được theo dõi và đưa rakết luận (theo thang điểm Rankin) là 12 bệnh nhân (60%) có kết cục tốt, 4bệnh nhân (20%) có kết cục trung bình, 4 bệnh nhân (20%) kết cục tồi đó lànhững người tắc hoàn toàn đoạn giữa của động mạch nền và có nhồi máu diệnrộng cầu não hai bên [11]

Năm 1999, Yasumasa Yamamoto, MD; Alexandros L Georgiadis,MD; Hui-Meng Chang, MD; và CS nghiên cứu 79 bệnh nhân tắc động mạchnão sau thấy thuyên tắc từ tim là nguyên nhân thường gặp nhất [12]

Năm 2002, Devuyst, Meuli và CS đã nghiên cứu 88 bệnh nhân nhồimáu não do hẹp hoặc tắc động mạch nền thấy tỷ lệ tàn tật nặng hoặc tử vongchiếm 54% [13]

Năm 2014, A Nouh, J Remke và S Ruland nhận thấy các biến thể giảiphẫu mạch máu có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của đột quỵ vàbiểu hiện của các triệu chứng; xơ vữa mạch lớn là thường gặp nhưng đột quỵ

do thuyên tắc từ tim, phình tách mạch máu và nhiều nguyên nhân khác ảnhhưởng đến nhồi máu tuần hoàn sau Các điểm lượng giá như chỉ riêng NIHSS

có thể không đủ và các dấu hiệu lâm sàng như chóng mặt, và thất điều có thể

1.1.2 Trong nước

Năm 2003, Trương Tuấn Anh nghiên cứu 113 bệnh nhân TBMNvùng hố sau cho thấy vị trí tốn thương nhiều nhất là cầu não (38,9%), thứhai là tiểu não (34,5%), mức độ di chứng theo Rankin chủ yếu là độ II(48,9%) [15]

Năm 2012, Lê Văn Bình nghiên cứu 62 bệnh nhân nhồi máu thân nãokết luận nhồi máu cầu não hay gặp nhất (64,5%), kích thước tổn thương nhỏ(dưới 1 cm) chỉ gây các triệu chứng nhẹ như tê bì, yếu nửa người, điểmGlasgow trên 8 và có tiên lượng tốt Các tổn thương lớn gây các triệu chứngnặng nề như điểm Glasgow dưới 8, liệt tứ chi, hội chứng giao bên và có tiênlượng xấu [16]

Năm 2015, Lê Thị Mỹ nghiên cứu 91 bệnh nhân nhồi máu não thuộc

hệ động mạch sống - nền kết luận tổn thương nhiều nhất là cầu não(68,1%), số bệnh nhân có dấu hiệu sớm của tình trạng tắc hệ động mạchsống - nền trên phim CLVT sọ não chiếm 33,3%, dấu hiệu sớm của tìnhtrạng tắc hệ động mạch sống - nền không có mối liên quan với ý thức, kếtcục của bệnh nhân [17]

1.2 Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [18]

Hệ thống tuần hoàn sau (Posterior Circulation System) hay còn gọi là

“hệ động mạch đốt sống - nền” (Vertebrobasilar System), bao gồm độngmạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau và các phân nhánh củachúng Hệ thống tuần hoàn sau về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống,thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não

Hình 1.1 Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [19]

1.2.1 Động mạch đốt sống (Vertebral Artery)

1.2.1.1 Nguyên ủy và đường đi

Các động mạch đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn Chúng đilên qua đoạn cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp

sọ qua lỗ lớn xương chẩm

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn [20]

Động mạch đốt sống chia thành 4 phân đoạn V1 là đoạn gần gần nhất

từ động mạch dưới đòn đến điểm đi vào lỗ ngang đốt sống cổ, thông thường

là ở phần xương đốt sống cổ thứ sáu hoặc thứ bảy Đoạn V2, còn gọi là đoạntrong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6đến C2 Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đó chạythẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trongdọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía saucủa khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xươngchẩm Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoangdưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ở sát gần mặt trước bêncủa tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống kết hợp lại thành độngmạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não Hai động mạch đốt sống hai bên cókhẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một tronghai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng 10% dân số, thường là ở bên phải [14]

1.2.1.2 Sự phân nhánh

Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,động mạch tiểu não sau dưới, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sốngsau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên)

Các nhánh màng não: Một hay hai nhánh màng não tách ra từ độngmạch đốt sống ở gần lỗ lớn xương chẩm Những nhánh này phân nhánh giữaxương và màng cứng trong hố sọ sau và cấp máu cho xương, lõi xốp và liềmtiểu não

Động mạch tủy sống trước (ASA - Anterior Spinal Artery): là mộtđộng mạch nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đixuống trước tủy hành để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa tủyhành Sau đó, thân chung của hai động mạch đi xuống trên mặt giữa trước

của tủy sống và được tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các động mạch đoạn

tủy trước Các động mạch đoạn tủy trước là những nhánh của các nhánh tủy sống của nhiều động mạch: động mạch đốt sống và nhánh cổ lên của động

mạch giáp dưới ở cổ; các động mạch gian sườn sau ở ngực, và động mạchthắt lưng thứ nhất ở vùng thắt lưng Các nhánh tủy sống này đều là nhữngnhánh từ ngoài đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống Các nhánh từ cácđộng mạch tủy sống trước và đoạn đầu thân chung của chúng cấp máu chotủy hành

Động mạch tiểu não sau dưới (PICA - Posterior Inferior CerebellarArtery) là nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống Nó tách ra ở gần đầu dướicủa trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ củacác thần kinh lang thang và lưỡi hầu để đi đến bờ dưới của cầu não Tại đây

nó uốn cong và đi xuống dọc theo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nóuốn cong ra ngoài vào thung lũng tiểu não giữa các bán cầu và chia thành cácnhánh giữa (trong) và bên (ngoài) Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểunão và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai Nhánh bên cấp máu cho mặt dướitiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não trướcdưới và trên (từ động mạch thân nền) Thân của động mạch tiểu não sau dướitách ra các nhánh cấp máu cho phần tủy hành ở sau nhân trám và ngoài nhânthần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt Nó cũng cấp máu cho đám rốimạch mạc của não thất bốn bởi nhánh mạch mạc não thất bốn và tách ranhánh hạnh nhân tiểu não đi ngoài hạnh nhân tiểu não tới cấp máu cho nhânrăng Đôi khi, không có động mạch tiểu não sau dưới

Động mạch tủy sống sau (PSA - Posterior Spinal Artery) thường tách

ra từ động mạch tiểu não sau dưới nhưng có thể tách ra trực tiếp từ động mạchđốt sống Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các

rễ lưng của các thần kinh sống Hai nhánh này được tăng cường bởi các nhánhđoạn tủy sau (tách ra từ các nhánh tủy sống của các nhánh động mạch đốt

sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất); tất cả những nhánh này đivào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủysống sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới.

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa

và vùng xa [21]

 Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏtách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành

1.2.2 Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [22]

1.2.2.1 Nguyên ủy, đường đi và tận cùng

Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốtsống trong khoảng từ mức giữa hành tủy cho tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầunão Từ đây, nó đi lên trong một rãnh nông ở mặt trước cầu não, trong bể cầunão, tới bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại não ở sau lưng yên thìchia thành hai động mạch não sau

cấp máu cho mặt dưới tiểu não ở phần trước bên và tiếp nối với nhánh tiểunão sau dưới của động mạch đốt sống Một ít nhánh cấp máu cho các phầndưới bên của cầu não và đôi khi cũng cấp máu cho phần trên tủy hành.

- Động mạch mê đạo là một động mạch dài và mảnh khảnh có mộtnguyên ủy biến đổi Nó thường tách ra từ động mạch tiểu não trước dưới,nhưng các biến đổi nguyên ủy của nó bao gồm phần dưới của động mạch nền,động mạch tiểu não trên hoặc đôi khi là động mạch tiểu não sau dưới Độngmạch mê đạo đi kèm theo các thần kinh mặt và tiền đình ốc tai vào ống taitrong và cấp máu cho tai trong

- Động mạch tiểu não trên (Superior cerebellar artery) tách ra từ phần xacủa động mạch nền, ngay trước khi động mạch nền chẽ đôi thành các độngmạch não sau Nó chạy sang bên ở dưới thần kinh vận nhãn, được ngăn cáchvới động mạch não sau bởi thần kinh này, và uốn cong quanh cuống đại não ởdưới thần kinh ròng rọc để tới được cuống tiểu não trên Tại đây nó chia thànhcác nhánh phân nhánh trong màng mềm và cấp máu cho mặt trên tiểu não, tiếpnối với các nhánh của động mạch tiểu não dưới Động mạch tiểu não trên cũngcấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của não thất 3

- Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trungnão (Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và cácmặt bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó

1.2.3 Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

1.2.3.1 Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn

Động mạch não sau là các nhánh tận của động mạch nền Động mạchnão sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhấtcủa một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấpmáu cho trung não và gian não của thai Như vậy, động mạch não sau bắt đầunhư là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% động

mạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền Về sau cácđộng mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thôngsau thoái triển để giảm đi về kích thước Ở hầu hết người trưởng thành(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền Chỉ

có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội

từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch nãosau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai độngmạch đưa máu tới động mạch não sau

Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăncách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vậnnhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc Nó chạy sang phía bên,song song với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau.Sau đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiếp giáp với lều tiểu nãocủa đại não, nơi nó cấp máu cho các thùy chẩm và thái dương

Các nhà ngoại khoa và Xquang thần kinh chia động mạch não sauthành ba đoạn:

 Đoạn P1: từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với động mạchthông sau

 Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau cho đến phần nằmtrong bể quanh trung não

 Đoạn P3: phần nằm trong rãnh cựa

Theo bản danh pháp TA (Terminologia Anatomica), động mạch não sauđược chia thành 4 đoạn:

 Đoạn trước thông hay đoạn P1

 Đoạn sau thông hay đoạn P2 đi từ chỗ nối động mạch thông sau đếnchỗ tách ra động mạch chẩm ngoài (chẩm bên) và động mạch chẩmtrong (chẩm giữa)

 Đoạn P3 chính là động mạch chẩm ngoài (bên), một nhánh bên lớncủa động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy thái dương.

 Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa), đoạn tận cùng của độngmạch não sau

và có thể vắng mặt nếu động mạch não trước đi hết chiều dài lưng thể trai;

nhánh đỉnh; nhánh đỉnh chẩm đi trong rãnh đỉnh chẩm, cấp máu cho các hồi chêm và trước chêm; nhánh cựa đi trong rãnh cựa, cấp máu cho hồi chêm, hồi

lưỡi và cả mặt ngoài thùy chẩm

Các nhánh trung tâm: tách ra từ các đoạn P1, P2 và cấp máu cho các

 Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động mạch nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt

qua cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nộiđồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong

 Đoạn P2 cũng tách ra các nhánh mạch mạc sau trong (sau giữa) và cácnhánh mạch mạc sau ngoài (sau bên), các nhánh này chạy trên thể gối ngoài vàcấp máu cho nó trước khi đi vào phần sau của sừng dưới não thất bên qua phầndưới của khe mạch mạc Các nhánh cũng uốn quanh đầu sau của nội đồi vàchạy qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất 3, hoặc đingang qua khe mạch mạc trên Tất cả những nhánh này cấp máu cho đám rốimạch mạc của các não thất (não thất bên, não thất 3) và vòm

Hình 1.5 Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của chúng [23]

1.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

1.3.1 Định khu tổn thương và nguyên nhân liệt các dây thần kinh sọ não Bảng 1.1 Định khu tổn thương một số dây sọ ngoài thân não và não [24]

STT Hội chứng Dây thần

kinh Yếu tố chính Giá trị khu trú

1 Góc cầu tiểu não V, VII,VIII

Điếc tiên phát rõ, sau đó phản xạ giác mạc mất muộn

và có chu kỳ

Góc cầu, tiểu não

2 Lỗ rách sau Vernet IX, X, XI

Liệt một bên hầu và thanh quản, cơ thang, cơ ức đòn chũm Mất cảm giác nửa hầu thanh quản

Bảng 1.2 Định khu tổn thương các dây sọ vùng cuống não [24]

STT Hội chứng Dây thần kinh Yếu tố chính Giá trị khu trú

1 Weber III Vận nhãn chung + liệt nửa ngườiđối bên. Chân cuống não

2 VonManakow III Liệt vận nhãn chung, liệt nửa người vận động và cảm giác,

thường có run nửa người.

Chỏm cuống não

3 Benedict III VonManakow + động tác tự động bên đối diện không có liệt. Chỏm cuống não, nhân đỏ

4 Claude III Benedict + hội chứng tiểu não nửa người không có liệt. Chỏm cuống não, nhân đỏ

5 Lhermitte III Claude + loạn ảo Chỏm cuống

Bảng 1.3 Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng cầu não [24]

Giá trị khu trú

1 Millard Gubler VI, VII Liệt vận nhãn ngoài và mặt kèm liệt giao bên nửa người Có thẻ có

mất cảm giác nửa người.

Cầu não, chân cầu não giữa, cầu não ngoài

2 Millard và tam thoa V, VI, VII Millard Gubler + mất cảm giác nửa mặt bên liệt mặt Chỏm xuống cầu

3 Foville III, VI Liệt chức năng phối hợp liếc ngang (riêng rẽ hoặc phối hợp

Millard Gubler).

Cầu não

4 Raymon- Cestan III, VI Foville + mất cảm giác nửa người, đồng động nửa người, một

số động tác múa vờn giao bên.

Cầu não sau và bên

5 Gellé III, VI,

VIII

Liệt mặt, vận nhãn ngoài, điếc và chóng mặt Liệt nửa người, mất cảm giác nửa người (nhẹ)

Cầu não sau và bên, phía trên

Bảng 1.4 Định khu tổn thương các dây thần kinh sọ cùng hành não [24]

STT Hội chứng

Dây thần

1 Avellis X, XItrong

Liệt nửa màn hầu và dây thanh + mất cảm giác nửa người giao bên kiểu rỗng tủy, có hoặc không liệt nửa người

Hành não phần sau, sau trám hành Nhân

mơ hồ (nhánh trong XI)

2 Schmidt toàn bộX, XI Avellis + liệt, teo cơ thang và cơ ức đòn chũm

Như HC Avellis, nhưng toàn bộ XI ngoài và trong

3 Jackson X, XI,XII Schmidt + liệt, teo nửa lưỡi

Như HC Schmidt, thanh đới có thể không liệt

Hành não phần bên, tắc ĐM tiểu não dưới hoặc ĐM hố nhỏ bên hành

6 Babinski- Nageotre VIII

Chóng mặt, liệt giao cảm mắt (Claude Bernard Horner), mất đồng động bên tổn thương, liệt vận động cảm giác đối bên

Tắc ĐM hố nhỏ bên hành

7 Cestan- Chenais VII, IX,X Babinski-Nageotre + Avellis Tắc ĐM hố nhỏ bên hành và ĐM tiểu não

dưới

1.3.2 Một số biểu hiện lâm sàng trong nhồi máu não hệ thống tuần hoàn sau

1.3.2.1 Các triệu chứng cơ năng [17]

Triệu chứng khi bắt đầu và thời gian kéo dài của triệu chứng trong nhồimáu hệ thống tuần hoàn sau phần lớn phụ thuộc vào nguyên nhân Nếu tắcmạch, không có triệu chứng báo trước

Các triệu chứng thường gặp trong nhồi máu não hệ tuần hoàn sau:Chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, nhức đầu, rối loạn ý thức, các dấu hiệu vậnnhãn bất thường (liệt liếc ngang, nhìn đôi), liệt các dây thần kinh sọ cùng bêntổn thương (nói khó, nuốt khó, khó phát âm, liệt dây VII), mất cảm giác (ởmặt và da đầu), rối loạn điều phối, liệt vận động đối bên tổn thương (liệt nửangười, liệt tứ chi), mất cảm giác đau và nhiệt độ, rối loạn cơ tròn, khuyết thịtrường, biểu hiện của đau trung ương, tăng tiết mồ hôi ở mặt và tứ chi,

1.3.2.2 Các triệu chứng thực thể

Khám thường có trên 70% bệnh nhân nhồi máu não hệ tuần hoàn sau córối loạn ý thức, liệt nửa người, liệt tứ chi mà thường không có đối xứng Bấtthường đồng tử và các dấu hiệu vận nhãn thường gặp và các biểu hiện củahành não như: liệt mặt, nuốt khó, nói khó xảy ra khoảng 40% bệnh nhân [17].Các triệu chứng của nhồi máu não hệ tuần hoàn sau kết hợp thành cáchội chứng riêng biệt giúp ích trong việc chẩn đoán định khu Dưới đây là cáchội chứng thường gặp [25],[26]:

- Hội chứng Wallenberg (hội chứng tủy bên)

- Hội chứng Dejerine (hội chứng tủy giữa)

- Hội chứng tiểu não

- Hội chứng khoá trong

- Hội chứng đỉnh thân nền

- Liệt vận nhãn gian nhân

- Hội chứng Millard-Gubler (hội chứng bụng cầu não)

- Hội chứng Raymond-Cestan (hội chứng lưng trên cầu não)

- Hội chứng Foville (hội chứng lưng dưới cầu não)

- Hội chứng Weber (hội chứng bụng cuống não)

- Hội chứng Benedikt (hội chứng lưng cuống não)

1.4 Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

1.4.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.4.1.1.Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang

Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cảnquang là loại trừ chảy máu não, chảy máu dưới nhện, sau đó mới là phát hiệncác dấu hiệu thiếu máu sớm Các dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúckhởi phát đến khi được chụp cũng như mức độ nặng và vị trí của tổn thương.Trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọnão được xem là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [27] Việc ra đời của cácmáy CLVT thế hệ mới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độnhạy trong việc phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [28].Sau đó trong khoảng 6-12 giờ tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu tiếntriển với các vùng tổn thương giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiện trênphim chụp CLVT Tuy nhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng có nghĩanhu mô não đã hoại tử và không còn khả năng hồi phục Các dấu hiệu giúpchẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai loại là phù não và huyết khốitrong lòng mạch

Các dấu hiệu phù não

Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám - chất trắng luôn rõràng Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạycảm và dễ bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọngsớm Do đó độ tương phản hay ranh giới chất xám-trắng sẽ trở nên khó thấy

và xóa mất ranh giới giữa chúng

Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch

Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng mạch máu nội sọ có thể dẫnđến hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT không tiêm cản quang khi so sánh vớiđoạn mạch tương ứng bên đối diện Dấu hiệu này có thể gặp ở bất kỳ mạchmáu nào Trong nhồi máu thuộc hệ thống tuần hoàn sau, phim chụp CLVT sọnão có thể thấy dấu hiệu sớm của nhồi máu qua tăng tỷ trọng của các độngmạch thân nền, động mạch đốt sống hoặc động mạch não sau Dấu hiệu này

có độ đặc hiệu cao (90-100%) nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [29]

Các trường hợp không có dấu hiệu tăng đậm cũng không loại trừ đượchuyết khối nội mạch Chẩn đoán xác định sẽ được khẳng định trên CLVTmạch máu não Dấu hiệu này mất đi sau khi huyết khối được loại bỏ

Hình ảnh tăng tỉ trọng của 1/3 trên động mạch thân nền và giảm

tỉ trọng cầu não

Hình 1.6 Tăng tỷ trọng của 1/3 trên động mạch thân nền

và giảm tỷ trọng cầu não [30]

Hình 1.7 Tăng tỷ trọng động mạch đốt sống trái [30]

Nhược điểm của CLVT sọ não không tiêm cản quang là không cho biếtchính xác vùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu, đặc biệt ở giaiđoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu não cấp có kíchthước nhỏ ở vùng hố sau và phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc [31].

Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng,nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùngthuốc tiêu sợi huyết nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc

1.4.1.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch não

Ngày nay, chụp CLVT dựng hình mạch máu não đã trở thành công cụngày càng có hiệu quả và không thể thiếu được trong chẩn đoán đột quỵ thiếumáu não tối cấp Kỹ thuật này giúp khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu nãonhờ khả năng tái tạo theo ba mặt phẳng với độ phân giải cao giúp xác địnhchính xác vị trí và tình trạng mạch máu tắc Ngoài ra, CLVT mạch não có thểgiúp xác định một số nguyên nhân gây nhồi máu như bóc tách hay xơ vữathành mạch, đặc biệt ở các đối tượng cao tuổi và lập bản đồ mạch máu giúpcác nhà can thiệp trong các trường hợp tắc động mạch lớn có chỉ định lấyhuyết khối cơ học Khi so sánh với chụp mạch não số hóa xóa nền DSA, chụpCLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng đạt 90 -97% khi đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch não Tuy nhiên biện phápthăm dò này cũng có nguy cơ do thuốc cản quang (phản vệ, suy thận)

1.4.1.3 Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não

Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não mô tả tình trạng tưới máu bằng cáchtiêm thuốc cản quang vào mạch máu và thiết lập biểu đồ các thông số thu thậpđược với mục đích xác định vùng nguy cơ trong nhồi máu Các thông số nàysau đó sẽ được tính toán bằng các thuật toán và thể hiện dưới dạng thông số

mã hóa màu sắc trên ảnh thu được Nền tảng để đánh giá sự tưới máu não làthể tích trung tâm của huyết động học não bộ, được gọi là lưu lượng máu não(CBF) Lưu lượng máu não có liên quan với thể tích máu não (CBV) và thờigian dẫn truyền trung bình (MTT) qua mạng lưới mao mạch não

Chụp CLVT tưới máu được thực hiện ngay sau chụp CLVT thường quyhoặc sau CVLT thường quy/CLVT mạch não Đối với kỹ thuật này, người tatiêm nhanh liều duy nhất khoảng 50ml thuốc cản quang qua đường tĩnh mạchvới tốc độ 5ml/s Các lớp cắt sau đó được thực hiện qua độ dày 8-12mm củavùng hạch nền Dữ liệu hình ảnh về tưới máu thu được bằng cách tái tạođường cong biểu diễn thời gian của động mạch và tĩnh mạch Dựa trên việcphân tích các hình ảnh cong xoắn sẽ cho các kết quả về thời gian dẫn truyềntrung bình, thể tích máu não và lưu lượng máu não.

Chụp CLVT tưới máu đặc biệt có ích trong trường hợp ra quyết địnhđiều trị khi không xác định được thời gian khởi phát đột quỵ não Nhược điểmcủa nó cũng giống như cộng hưởng từ, chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng bởi

cử động của bệnh nhân, thời gian chụp nhanh nhưng thời gian xử lý hình ảnhsau chụp dài nên không được áp dụng một cách rộng rãi

1.4.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não

1.4.2.1 Đánh giá tình trạng nhu mô não

Các dấu hiệu nhồi máu sớm trên CLVT giai đoạn tối cấp trước 6 giờ rấtkín đáo và khó phát hiện Tuy nhiên cộng hưởng từ sọ não với chuỗi xungkhuếch tán có thể phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn rất sớmnày Bình thường một quy trình chụp sọ não với các chuỗi xung cơ bản, chuỗixung khuếch tán mất khoảng 20 - 30 phút Trong quy trình đánh giá nhồi máunão tối cấp, để tiết kiệm thời gian thường chỉ tiến hành chụp CHT với cácchuỗi xung T2*, FLAIR và DWI

Chuỗi xung T2*

T2* có độ nhạy cao trong phát hiện các sản phẩm chuyển hóa ái từ củamáu [32] Vì vậy, chuỗi xung này thường được tiến hành đầu tiên để dễ dàngloại trừ chảy máu não Ngoài ra, T2* cũng rất nhạy để phát hiện huyết khối tại

vị trí động mạch tắc (giảm tín hiệu) Tuy nghiên một số tác giả cho rằng nên

bỏ qua xung T2* để tiết kiệm thời gian vì chảy máu não có thể đánh giá đượctrên xung FLAIR [33].

Chuỗi xung khuếch tán

Trong giai đoạn tối cấp, ở tế bào não bị tổn thương diễn ra quá trình dịchchuyển của các phân tử nước từ ngoại bào vào bên trong tế bào làm tăng mộtlượng rất nhỏ số lượng nước trong nhu mô CHT khuếch tán có thể phát hiệnbất thường về tín hiệu do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro, vì thế

là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu trong giai đoạn tối cấp, có thể chỉsau 30 phút tính từ thời điểm khởi phát với độ nhạy 88%-100%, độ đặc hiệu86%-100% [34] Tuy nhiên CHT khuếch tán thường không phát hiện đượccác tổn thương rất nhỏ nằm ở vị trí thân não, các nhân xám sâu hoặc ở vùng

vỏ não Một số trường hợp âm tính giả trên CHT trong chẩn đoán nhồi máunão xảy ra khi nhồi máu bán cấp sớm dẫn đến hình ảnh tăng tín hiệu trên xungDWI do hiệu ứng T2W hay trong các vùng tổn thương thuộc chi phối của hệsống nền Tổn thương trên CHT khuếch tán thường không có khả năng hồi phục,khi kết hợp với CHT tưới máu sẽ giúp đánh giá vùng lõi và vùng nguy cơ

Chuỗi xung FLAIR

Độ nhạy xung FLAIR trong phát hiện sự biến đổi của nhu mô não giaiđoạn này rất thấp (29%) [35] và tăng dần theo thời gian ở các giai đoạn muộnhơn Khi một bệnh nhân đột quỵ, không biết chính xác thời gian khởi phát, cótổn thương trên CHT khuếch tán DWI mà không có tổn thương tăng tín hiệutrên FLAIR thì thường tương ứng với nhồi máu não trong vòng 6 giờ đầu.Bên cạnh đó, FLAIR có thể phát hiện huyết khối trong lòng mạch hay dòngchảy chậm bằng hình ảnh tăng tín hiệu trong lòng mạch tổn thương Dấu hiệunày xuất hiện trong khoảng 65% số ca đột quỵ [36], tương ứng với hình ảnhtrống tín hiệu dòng chảy trên T2W

1.4.2.2 Đánh giá tình trạng mạch máu não

Chuỗi xung động mạch (TOF 3D)

Chụp CHT đánh giá hệ thống mạch não được thực hiện mà không cần

sử dụng thuốc đối quang từ với xung thời gian bay (TOF 3D) Đây là kỹthuật sử dụng sóng vô tuyến với tần số xung rất nhanh để phát các tín hiệu.Tín hiệu từ các mô không phải dòng máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão hòa,dòng máu vì thế sẽ có tín hiệu sáng hơn so với tín hiệu rất thấp của mô Kỹthuật này rất đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn của dòng máu trong độtquỵ não

1.4.2.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não

Chụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trongChụp CHT khuếch tán tuy có khả năng xác định vị trí nhồi máu trong giaiđoạn tối cấp nhưng không có khả năng phân biệt giữa thiếu máu cục bộ nãokhông hồi phục với dạng có hồi phục Vấn đề này được giải quyết bằng sựkết hợp với CHT tưới máu CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trongviệc xác định vùng “nguy cơ” của nhồi máu, được thực hiện bằng việc sửdụng thuốc đối quang từ hay bằng kỹ thuật đánh dấu hướng quay độngmạch Kỹ thuật tưới máu não có sử dụng thuốc đối quang từ được thực hiệnbằng cách ghi lại sự thay đổi tín hiệu của nhu mô não theo thời gian sau khitiêm nhanh liều duy nhất chất đối quang từ, sau đó thiết lập biểu đồ cường

độ tín hiệu theo thời gian Bằng việc sử dụng kỹ thuật phân tích các hình ảnh cong xoắn của đường biểu diễn tương tự CLVT tưới máu, người ta xácđịnh được các thay đổi về lưu lượng máu cũng như thể tích tưới máu não

Cụ thể hơn, vùng bất tương xứng giữa CHT tưới máu và CHT khuếch tánchứng tỏ tồn tạisự giảm tưới máu ở mô và được xem là tương ứng với vùngnão “nguy cơ” đang nằm trong nguy cơ thiếu máu thực sự nhưng vẫn có khảnăng hồi phục

Hình 1.8 Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ [28]

(a)CHT khuếch tán (b)CHT tưới máu (c)Vùng nguy cơ (màu xanh)

Ưu điểm của CHT tưới máu là có thể khảo sát toàn bộ não vùng trên vàdưới lều và vùng hố sau với diện thăm khám khoảng 2 - 4cm khu trú vùng cấpmáu của động mạch não giữa trong CLVT tưới máu Bên cạnh đó, CHT tướimáu đặc biệt có ích trong trường hợp bệnh nhân suy thận hay đái tháo đườngnặng, cần hạn chế sử dụng thuốc cản quang khi thực hiện chụp CLVT

Trong những năm gần đây, các nghiên cứu sử dụng CHT tưới máu chothấy tồn tại vùng nguy cơ rộng xung quanh lõi nhồi máu và sự phục hồi củavùng nguy cơ trong vòng 12 – 48 giờ có liên quan đến phục hồi lâm sàng Ởnghiên cứu DEFUSE 2 có 104 trường hợp được chụp CHT trên 138 bệnhnhân nhồi máu cấp Sau can thiệp nội mạch, có 59% bệnh nhân trong nhóm

có vùng nguy cơ và 57% trong nhóm không có vùng nguy cơ được tái tướimáu Tỉ lệ OR giữa phục hồi lâm sàng tốt với tái tưới máu trong nhóm cóvùng nguy cơ là 8,8 (95% CI 2,7-29,0) và trong nhóm không có vùng nguy cơ

là 0,2 (0,0 - 1,6), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 Tại thờiđiểm 3 tháng sau điều trị, sự tái tưới máu có liên quan với kết quả phục hồilâm sàng tốt trong nhóm có vùng nguy cơ (OR = 4,0; 95% CI 1,3-12,2) nhưng

không có liên quan trong nhóm không có vùng nguy cơ (OR = 1,9; 95% CI0,2-18,7) [37] Thử nghiệm lâm sàng MR RESCUE năm 2013 trên 118 bệnhnhân cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ phục hồi lâm sàng trong nhóm cóvùng nguy cơ tốt hơn so với nhóm không có vùng nguy cơ và không phụthuộc vào phương pháp điều trị [38] Vậy chứng tỏ rằng, vùng nguy cơ củanhồi máu có thể phục hồi và đây chính là mục tiêu điều trị tái thông/tái tướimáu đối với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu giai đoạn tối cấp.

Trên hình ảnh CHT và CLVT tưới máu não, các bệnh nhân có thể tíchlõi nhồi máu <90cm3 và chiếm <70% thể tích của vùng rối loạn tưới máu lànhững bệnh nhân có vùng nguy cơ phù hợp cho chỉ định điều trị

Nhìn chung, CHT có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán đột quỵ thiếu máunão nhất là trong giai đoạn tối cấp, tuy nhiên nhược điểm của nó là không ápdụng được cho các bệnh nhân có chống chỉ định với CHT, chất lượng hìnhảnh bị ảnh hưởng bởi cử động của bệnh nhân và thời gian chụp tương đối dài

1.4.3 Siêu âm Doppler mạch

Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) rất có ích trong việc đánh giá dòngchảy của động mạch não sau và hệ động mạch sống - nền Nó có thể phát hiệncác tổn thương hẹp động mạch nội sọ lớn do có tăng vận tốc dòng chảy tâmthu Đồng thời có thể dùng TCD để đánh giá cũng như theo dõi tái thôngmạch não theo thời gian thực ở các bệnh nhân sau điều trị tái thông/tái tướimáu [39]

1.5 Điều trị nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

Hiện nay, bên cạnh điều trị nội khoa tiêu chuẩn, một số phương phápđiều trị cho đột quỵ tuần hoàn sau cấp tính bao gồm sử dụng thuốc kích hoạtplasminogen tái tổ hợp tĩnh mạch (IV-rt-PA), tiêu huyết khối trong lòngđộng mạch và lấy huyết khối cơ học Trong cửa sổ điều trị, mức độ nghiêmtrọng của đột quỵ dựa trên thang điểm NIHSS đóng một vai trò quan trọng

trong việc ra quyết định Tuy nhiên, biện pháp này có những hạn chế trongđột quỵ tuần hoàn sau, bệnh nhân có thể có kết quả không thuận lợi trong 3tháng mặc dù điểm NIHSS tương đối thấp [40].

1.5.1 Điều trị nội khoa chung

Hội Tim Mạch và Hội Đột Qụy Hoa Kỳ đã đưa ra một số điều trị nộikhoa cơ bản đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp như sau [41]:

Các bệnh nhân nhồi máu não cấp phải được theo dõi vã đánh giá liêntục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn Cần phải duy trì tốtđường thở, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Chỉ đặt ốngnội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổnthương thân não gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp Đảm bảo duy trì nồng

độ bão hòa oxy > 94%

Do lưu lượng máu từ tuần hoàn bàng hệ nuôi dưỡng vùng thiếu máu phụthuộc vào huyết áp nên yêu cầu đặt ra phải kiểm soát tốt huyết áp của bệnhnhân theo khuyến cáo Điều trị hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặchuyết áp tâm trương > 120 mmHg ở những bệnh nhân không được điều trịthuốc tiêu sợi huyết, tuy nhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết

mà có tăng huyết áp thì cần điều trị để đưa huyết áp tâm thu dưới 185 mmHg

và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg trước khi tiêm thuốc và sau đó duy trìdưới 180/105 mmHg ít nhất trong vòng 24 giờ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết

Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 độ C),các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị

Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăngđường máu Ở bệnh nhân tăng đường máu, nên duy trì đường máu ở mức

140 – 180 mg/dl (tương đương 7 mmol/l – 10 mmol/l)

Các biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chốngngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điềutrị rối loạn lipid.

1.5.2 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV-rtPA)

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp tái tưới máu não bằng cách ly giải cục máu đông Các nghiên cứu đã chothấy Alteplase được đánh giá là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng, đã được

Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho các bệnh nhânthiếu máu não cục bộ cấp từ năm 1995

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả và antoàn của liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch như: nghiên cứu NINDS(1995), nghiên cứu CASES (2005), nghiên cứu ECASS III (2008) Các hướngdẫn thực hành lâm sàng ở Hoa Kỳ và Châu Âu đề nghị IV-rtPA như làphương pháp điều trị đầu tay cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu nãocục bộ trong vòng 4,5 giờ đầu từ lúc khởi phát triệu chứng [42] Thử nghiệmđột quỵ quốc tế lần thứ ba (IST 3) cho thấy điều trị với IV-rtPA trong vòng 6giờ sau khởi phát triệu chứng liên quan đến cải thiện kết cục chức năng vàchất lượng cuộc sống, không có ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót chung Tuynhiên, chỉ 246 trong số 3025 (8,1%) bệnh nhân ngẫu nhiên có đột quỵ vùngtuần hoàn sau [43]

Trong đột quỵ tuần hoàn sau, sự tắc nghẽn động mạch nền là mộttrường hợp cấp cứu thần kinh có tỷ lệ tử vong > 80% nếu không điều trị, biểuhiện lâm sàng tùy thuộc mức độ tắc nghẽn dòng chảy và khả năng thích nghicủa từng cá thể [44] Một nghiên cứu trên các bệnh nhân điều trị bằng IV-rtPA và sau đó là heparin đủ liều cho thấy việc tái thông động mạch nền bị tắcđến 48 giờ từ khởi phát triệu chứng đã cho thấy kết cục tốt ở 50% bệnh nhânkhông phụ thuộc thời gian điều trị [45]

Việc ứng dụng điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong điều trịthiếu máu não cục bộ cấp tính đã được thực hiện tại khoa Cấp Cứu – Bệnhviện Bạch Mai từ năm 2009, và đã cho thấy hiệu quả cao và an toàn [46].

1.5.3 Lấy huyết khối cơ học

Lấy huyết khối cơ học là điều trị can thiệp qua đường động mạch để lấyhuyết khối bằng các dụng cụ cơ học Đây là kỹ thuật hiện đại có tỷ lệ táithông cao với cửa sổ điều trị mở rộng thành 6 giờ với khu vực tuần hoàn trước

và 12 giờ với khu vực tuần hoàn sau [10],[47] Về mặt lý thuyết, lấy bỏ huyếtkhối bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơ chảy máu hơn trong và sau táitưới máu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết [48] Do đó các biện pháp này được

sử dụng để thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết hoặc kết hợp

Hình 1.9 Stent Solitaire FR [33]

Điều trị tái thông động mạch bị tắc có liên quan chặt chẽ với kết cụclâm sàng Một phân tích gộp lớn gồm 53 nghiên cứu với tỷ lệ tái thông đượcbáo cáo bao gồm 2066 bệnh nhân chứng minh sự gia tăng gấp bốn đến nămlần tỷ lệ kết quả chức năng tốt và giảm tỷ lệ tử vong tương tự ở những bệnhnhân có sự tái thông thành công [49] Ngoài ra những bệnh nhân được táithông sớm một phần hoặc hoàn toàn có kết cục tốt hơn so với những bệnhnhân được tái thông muộn hoặc bị tắc mạch kéo dài [50, 51] Cho đến nay, lấy