luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú đặc điểm lam sàng hình ảnh học và kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn

Theo nghiên cứu của Ying [41], trong 8 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn được chụp CT scan trước mổ, có 6 trường hợp cho hình ảnh điển hình của bã thức ăn, và 2 trường hợp nghi ngờ.. Tro

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA

MÃ SỐ : NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

LÝ HỮU TUẤN

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI NIỆM VỀ BEZOAR 3

1.2 SỰ HÌNH THÀNH BÃ THỨC ĂN 5

1.3 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 8

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN 9

1.5 VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN 12

1.5.1 Lâm sàng 13

1.5.2 Xét nghiệm 14

1.5.3 Hình ảnh học 14

1.5.4 Nội soi tiêu hóa 23

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 25

1.6.1 Điều trị nội khoa 25

1.6.2 Điều trị can thiệp thủ thuật 28

1.6.3 Điều trị phẫu thuật 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 45

3.1.1 Tuổi 45

3.1.2 Giới 46

3.1.3 Tần số bệnh 47

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 49

3.2.2 Triệu chứng thực thể 50

3.2.3 Tiền căn phẫu thuật và bệnh lý liên quan 51

3.3 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 53

3.3.1 Kết quả xét nghiệm 53

3.3.2 Kết quả hình ảnh học 54

3.4 KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 57

3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 58

3.5.1 Kết quả phẫu thuật 58

3.5.2 Sang thương trong mổ 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 64

4.1.1 Tuổi và giới 64

4.1.2 Tần số bệnh 65

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 66

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 66

4.3.2 Kết quả chẩn đoán hình ảnh học 74

4.4 KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 80

4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 82

4.5.1 Kết quả phẫu thuật 82

4.5.2 Sang thương trong mổ 86 KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

XQ: Phim chụp X quang

CT: Phim chụp cắt lớp điện toán

MRI: Phim chụp cộng hưởng từ

Bảng 3.4: Đặc điểm tiền căn bệnh lý liên quan tắc ruột do bã thức ăn 52

Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 53

Bảng 3.6: Kết quả hình ảnh học 54

Bảng 3.7: Kết quả phẫu thuật 58

Bảng 3.8: Tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sau mổ 61

Bảng 3.9: Đặc điểm sang thương trong mổ 62

Bảng 4.10: Đặc điểm về tuổi, giới tính trong các nghiên cứu 64

Bảng 4.11: Đặc điểm về tiền căn phẫu thuật dạ dày trong các nghiên cứu 69

Bảng 4.12: Tiền căn ăn uống và tình trạng răng của bệnh nhân

trong các nghiên cứu 73

Bảng 4.13: Kết quả CT scan trong các nghiên cứu 76

Bảng 4.14: Kết quả CT scan trong nghiên cứu của Delabrousse 77

Bảng 4.15: Tỉ lệ các phương pháp xử lý bã thức ăn được lựa chọn 83

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Trichobezoar 4

Hình 1.2: Pharmacobezoar 4

Hình 1.3: Phytobezoar 5

Hình 1.4: Hình ảnh bã thức ăn ở dạ dày và ruột non trên CT scan 8

Hình 1.5: Hình ảnh tắc ruột non trên siêu âm bụng 15

Hình 1.6: Hình ảnh tắc ruột non do bã thức ăn trên siêu âm bụng 16

Hình 1.7: Hình ảnh bã thức ăn trong ruột non trên phim chụp ruột non 17

Hình 1.8: Hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn trên CT scan 18

Hình 1.9: Hình ảnh quả bóng đánh gôn của bã thức ăn bị vôi hóa 18

Hình 1.10: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi 19

Hình 1.11: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi 20

Hình 1.12: Dấu hiệu phân trong ruột non 21

Hình 1.13: Hình ảnh khối bã thức ăn và hình ảnh mảnh vụn trôi nổi 22

Hình 1.14: Hình ảnh khối bã thức ăn trên phim MRI 23

Hình 1.15: Hình ảnh khối bã thức ăn qua nội soi tiêu hóa 24

Hình 1.16: Thủy phân cellulose với cellulase 0,5% 27

Hình 1.17: Lấy bã thức ăn bằng rọ Dormia và dao đốt điện 28

Hình 1.18: Kỹ thuật “milking” 31

Hình 1.19: Xẻ ruột non lấy bã thức ăn 32

Hình 3.20: Hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn trên CT scan 56

Hình 3.21: Hình ảnh bã thức ăn nằm ở ranh giới ruột dãn- xẹp 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về tuổi 45

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về giới 46

Biểu đồ 3.3: Tần số bệnh theo từng năm 47

Biểu đồ 3.4: Tần số bệnh theo thời điểm trong năm 48

Biểu đồ 4.5: Yếu tố giúp chẩn đoán bệnh 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bã thức ăn (Phytobezoar) là một trong những nguyên nhân hiếm gặp của tắc ruột Tỉ lệ tắc ruột do bã thức ăn so với tắc ruột nói chung khoảng 4% [9] Theo Ghosheh [20], hồi cứu 1061 trường hợp tắc ruột thì chỉ có 0,8% nguyên nhân là do bã thức ăn Còn theo tác giả Lo [29], tỉ lệ này thay đổi từ 0,3% đến 6% Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Ninh [4] tổng kết 480 trường hợp tắc ruột cơ học, trong đó chỉ có 3 trường hợp do bã thức ăn (0,5%)

Về mặt triệu chứng học, tắc ruột do bã thức ăn có diễn tiến không khác biệt lắm so với những nguyên nhân khác gây tắc ruột theo cơ chế bít Thăm khám lâm sàng rất khó để chẩn đoán xác định Vì vậy, chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào yếu tố thuận lợi và hình ảnh học điển hình trên

CT scan Nhiều yếu tố thuận lợi đã được đề cập như : tiền sử mổ dạ dày, tiền sử mổ cũ gây sẹo xơ dính, BN già yếu hệ tiêu hóa kém chức năng… Những yếu tố này góp phần rất lớn để hướng đến chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn XQ bụng đứng không chuẩn bị thường chỉ có giá trị trong chẩn đoán hội chứng tắc ruột chứ hiếm khi thấy được khối bã Với sự phát triển của y học, nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới được áp dụng vào chẩn đoán tắc ruột, trong đó có CT scan bụng Nhiều nghiên cứu cho thấy

CT scan có nhiều ưu thế trong việc chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột Theo Boudiaf [10], CT scan có độ nhạy 81-96%, độ đặc hiệu 96%, còn độ chính xác là 95% trong chẩn đoán tắc ruột non Đặc biệt là trong tắc ruột do bã thức ăn, hình ảnh CT scan điển hình có giá trị chẩn đoán khá cao Trên CT scan có thể nhận định được số lượng, vị trí cũng như hình dạng của khối bã thức ăn

điều trị loét dạ dày tá tràng không còn phổ biến nữa, các yếu tố thuận lợi cho tắc ruột do bã thức ăn có thay đổi gì không? Khả năng chẩn đoán được trước mổ ra sao với các phương tiện hình ảnh hiện đại? Kết quả điều trị phẫu thuật tắc ruột do bã thức ăn như thế nào trong thực tế? Đó là những câu hỏi thôi thúc chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát các yếu tố thuận lợi thường gặp trong những trường hợp tắc ruột do bã thức ăn

2 Xác định tỉ lệ chẩn đoán trước mổ chính xác tắc ruột do bã thức ăn dựa vào lâm sàng và các phương tiện hình ảnh học

3 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị tắc ruột do bã thức ăn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM VỀ BEZOAR:

Từ 1000 năm trước công nguyên, Bezoar đã được phát hiện trong lòng ống tiêu hóa của một số loài động vật và con người Từ Bezoar có nguồn gốc cổ xưa từ ngôn ngữ của người Ba Tư là “pâdzahr”, tức là vật chất có khả năng giải độc Người xưa tin rằng bezoar có thể giúp giải các độc tố trong lòng ruột Năm 1575, Ambroise Paré đã chứng minh rằng bezoar hoàn toàn không có tác dụng này

Bezoar được định nghĩa là một khối vật chất không tiêu hóa được nằm trong lòng ống tiêu hóa, thường là dạ dày Bezoar được chia làm nhiều loại: 1/ Phytobezoar: cấu tạo bởi những chất bã, xơ (cellulose) không tiêu hóa được, còn gọi là bã thức ăn

2/ Trichobezoar : cấu tạo bởi những sợi tóc đan lại thành một khối Loại này gặp ở những BN có thói quen hay ăn tóc, thường là BN trẻ, có hội chứng Rapunzel

3/ Lactobezoar : cấu tạo từ các thành phần của sữa Loại này ít gặp, liên quan đến việc tăng cường dinh dưỡng cho bà mẹ trước và sau khi sinh bằng sữa [7]

4/ Pharmacobezoar (hay medication bezoar) : cấu tạo bởi các thành phần của thuốc, thường gặp trong trường hợp quá liều đối với các loại thuốc phóng thích kéo dài

5/ Food bolus: bao gồm tập hợp những thức ăn không tiêu hóa được như hạt trái cây, kẹo cao su…

Hình 1.1: Trichobezoar (nguoàn: http://rad.usuhs.edu/medpix ,

http://radiology.rsna.org )

Hình 1.2: Pharmacobezoar (nguoàn : http://topicstock.pantip.com)

Hình 1.3: Phytobezoar [36]

1.2 SỰ HÌNH THÀNH BÃ THỨC ĂN:

Cellulose là một hợp chất đa phân tử, có cấu trúc hóa học (C6H10O5)n, trong đó các phân tử β-D-Glucose liên kết với nhau bằng các liên kết 1.4 Glucocid Các liên kết này không bền trong các phản ứng thủy phân Do đó quá trình phân hủy cellulose bản chất chính là phản ứng thủy phân, trong đó sản phẩm tạo ra là Glucose Cellulose có thể bị thủy phân bởi HCl trong dạ dày, hoặc bởi men cellulase có trong đường tiêu hóa một số động vật ăn cỏ

Sơ đồ 1.1: Ba giai đoạn thủy phân cellulose của men cellulase

( nguồn : wikipedia - http://en.wikipedia.org )

Cơ chế hình thành bã thức ăn được nghiên cứu khá nhiều Bã thức ăn được cấu thành chủ yếu từ cellulose Do đó bất cứ nguyên nhân nào cản trở việc tiêu hóa, phân giải cellulose đều có thể tạo bã thức ăn Một trong những cơ chế được nhắc đến nhiều nhất chính là sự giảm toan của dịch vị, gây ra bởi nhiều nguyên nhân (VD: cắt dạ dày, cắt thần kinh X, dùng thuốc…) Nồng độ HCl trong dịch vị giảm, không đủ để ngấm và phân hủy thức ăn thực vật Hậu quả là các sợi cellulose kết lại thành khối to dần ra, tạo thành khối bã thức ăn

Bên cạnh đó, sự suy giảm chức năng tụy ngoại tiết cũng được cho là có góp phần vào sự tạo bã thức ăn Ngoài ra còn có các nguyên nhân cơ học như sức nhai kém, liệt dạ dày

Bã thức ăn chủ yếu được hình thành trong dạ dày Nếu khối bã nằm trong dạ dày, bệnh nhân sẽ có triệu chứng đau thượng vị âm ỉ giống triệu chứng đau của loét dạ dày Ngoài ra, bã thức ăn trong dạ dày gây tổn thương lớp nhầy của dạ dày, lâu ngày có thể gây loét và hoại tử thành dạ dày Nếu khối bã này qua được môn vị xuống ruột non, nó có thể gây tắc ở đoạn ruột có đường kính nhỏ hơn kích thước của nó Khi đó bệnh nhân có biểu hiện hội chứng tắc ruột non cấp tính Trong một số trường hợp tắc không hoàn toàn, bệnh nhân có biểu hiện hội chứng bán tắc ruột, với những cơn đau quặn tái phát kéo dài Theo nghiên cứu của Robles [35], có 117 khối bã thức ăn được tìm thấy trên 99 bệnh nhân, trong số đó có 30 khối ở dạ dày Số còn lại ở ruột non gây tắc ruột cấp tính (78 bệnh nhân), bán tắc (8 bệnh nhân), thủng ruột non (1 bệnh nhân)

Có thể tồn tại nhiều khối bã thức ăn trên cùng một bệnh nhân Theo Erzurumlu [18], trong 34 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn, có 26 trường hợp (76,5%) có 1 khối bã, 6 trường hợp (17,6%) có 2 khối, 1 trường hợp có

3 và 1 trường hợp có 4 khối bã thức ăn Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy có khoảng 11-31% có từ 2 khối bã trở lên [5],[38]

Hình 1.4: Hình ảnh CT scan cho thấy bã thức ăn ở dạ dày và ruột non(mũi

tên lớn) [37]

1.3 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CỦA TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN:

Dựa vào các cơ chế trên, những yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn đã được đề cập :

1.3.1 Sau phẫu thuật dạ dày:

- Cắt dạ dày hoặc cắt TK X: 2 phẫu thuật này làm giảm toan dạ dày, giảm hiệu quả co bóp của dạ dày, dẫn đến dễ tạo thành bã thức ăn

- PT mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng: 2 phẫu thuật này làm thức ăn trong dạ dày xuống ruột nhanh hơn, thay vì được môn vị giữ lại một thời gian Do đó, những mảnh thức ăn lớn chưa được nghiền nát và tiêu hóa đi nhanh xuống ruột non

1.3.2 Sau phẫu thuật vùng bụng:

- Sự tạo thành dây dính hay màng dính sau mổ bụng gây hẹp lòng ruột, được cho là nguyên nhân góp phần tạo nên tắc ruột do bã thức ăn

1.3.3 Suy giảm khả năng nhai :

- Sự suy giảm khả năng nghiền thức ăn ở miệng gặp ở những bệnh nhân già yếu, rụng răng Vì không thể nghiền nát khối thức ăn bằng cơ chế cơ học nên sự phân hủy cellulose cũng giảm

1.3.4 Chế độ ăn:

- Chế độ ăn nhiều chất xơ (vd : rau má, rau muống, củ chuối, măng, cam…) làm tăng nguy cơ tắc ruột do bã thức ăn

1.3.5 Bệnh lý dạ dày:

- Liệt dạ dày trên bệnh nhân tiểu đường, suy giáp, loạn dưỡng cơ…

- Liệt dạ dày do thuốc (anticholinergic, adrenergic, các thuốc kháng tiết…)

Tuy vậy, kết quả của các nghiên cứu có khác nhau một số điểm Sự khác nhau này có lẽ do thời điểm nghiên cứu khác nhau nên yếu tố thuận lợi cũng thay đổi theo thời gian Bên cạnh đó là vị trí địa lý, tập quán ăn uống của quần thể dân số cũng góp phần làm thay đổi các yếu tố thuận lợi Đây cũng là một trong những lý do khiến chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu này Chúng tôi muốn khảo sát yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn trên dân số Việt Nam, ở thời điểm hiện tại

1.4 SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN:

Tắc ruột do bã thức ăn được định nghĩa là tắc ruột non do nguyên nhân là bã thức ăn Tắc ruột do bã thức ăn được Oschner nêu ra đầu tiên và năm

1930 Seifert báo cáo một trường hợp Năm 1938, Oschner và Debakey thống kê được 303 trường hợp [15] tắc ruột do bã thức ăn Trong nước,

Về mặt cơ chế, tắc ruột do bã thức ăn thuộc nhóm tắc ruột do bít Khối bã thức ăn không được tiêu hóa từ dạ dày đi qua môn vị, xuống ruột non và gây tắc Theo đa số nghiên cứu, vị trí tắc hay gặp ở hồi tràng đoạn cuối [5],[11],[29] Tuy vậy, Verstandig [38], trong nghiên cứu của mình, ghi nhận tỉ lệ tắc ở hỗng tràng và đoạn đầu hồi tràng nhiều hơn Trong nghiên cứu này, tác giả cho rằng tắc cao có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào Ngoài ra, theo Nguyễn Văn Hải [2], tắc cao hay thấp còn tùy thuộc vào kích thước khối bã thức ăn

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ sinh lý bệnh tắc ruột do bít

1.4.1 Aûnh hưởng tại chỗ:

Trong lòng ruột, khối bã thức ăn gây tắc nghẽn lưu thông ruột Đoạn

ruột phía trên dãn to, chứa nhiều dịch và hơi, trong khi đoạn ruột phía dưới

xẹp Sự tắc nghẽn gây nên ứ trệ dịch trong lòng ruột, là một điều kiện tốt

để vi khuẩn tăng sinh Bên cạnh đó, đoạn ruột phía trên chỗ tắc dãn to, làm

cản trở hồi lưu tĩnh mạch trên thành ruột, gây nên hậu quả là các tĩnh mạch

sung huyết, thành ruột phù nề, thời gian dài sẽ gây thiếu máu nuôi, hoại tử

Tắc nghẽn lòng ruột

Nôn ói Mất dịch vào Vi khuẩn tăng sinh

khoang thứ 3

Cản trở vi tuần hoàn

Mất nước

Rối loạn điện giải

Sốc giảm thể

tích

Nhiễm trùng huyết

Sốc nhiễm trùng

Thiếu máu nuôi

Hoại tử ruột

Viêm phúc mạc

Tử vong

kiểm soát bằng kháng sinh sẽ dẫn đến nhiễm trùng huyết, có thể gây sốc nhiễm trùng

- Rối loạn nước điện giải: do nhiều nguyên nhân:

 Nôn ói : tắc ruột càng cao thì triệu chứng nôn ói càng sớm và nhiều

 Thay đổi tính thấm của thành ruột: dịch từ lòng mạch thấm vào lòng ruột, còn dịch từ lòng ruột (chứa nhiều Na+, K+ ) lại thấm ra ngoài khoang phúc mạc, làm mất một lượng ion đáng kể Hậu quả là nồng độ Na+ và

K+ trong máu sẽ giảm, đôi khi gây những biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp tim, co giật…

- Sốc giảm thể tích: do nôn ói, không hấp thu được dịch trong lòng ruột, kèm với mất dịch vào khoang phúc mạc Sốc giảm thể tích, cùng với sốc nhiễm trùng, luôn là mối đe dọa trên bệnh nhân tắc ruột Vì vậy ưu tiên hàng đầu trong phác đồ hồi sức nội khoa bệnh nhân tắc ruột là bù đủ dịch và kháng sinh liều cao, phổ rộng

1.5 VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT DO BÃ THỨC ĂN:

Chẩn đoán hội chứng tắc ruột không khó Vấn đề khó là chẩn đoán vị trí tắc, nguyên nhân tắc để có kế hoạch điều trị thích hợp Khả năng chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn trước mổ còn thấp do nhiều lý do Đầu tiên có thể kể đến là do xuất độ khá hiếm của bệnh Theo Nguyễn Văn Hải [2],

muốn chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn phải nghĩ đến nó trước, sau đó đi tìm những yếu tố thuận lợi, chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán

Trong các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ rất thấp, từ 3% đến 18% [2],[3],[5],[29] Gần đây, với sự áp dụng

CT scan, khả năng chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn trước mổ đã được cải thiện rõ rệt Theo nghiên cứu của Ying [41], trong 8 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn được chụp CT scan trước mổ, có 6 trường hợp cho hình ảnh điển hình của bã thức ăn, và 2 trường hợp nghi ngờ

 Nôn ói : thường xảy ra sớm, gặp trong khoảng 81,6-100% trường hợp [2], [18],[39]

 Chướng bụng: gặp trong khoảng 60,5% trường hợp [2] Triệu chứng này gây khó khăn cho thăm khám bằng tay (do đó tỉ lệ sờ thấy khối bã rất thấp), cũng như làm giảm độ nhạy của siêu âm

 Bí trung đại tiện: triệu chứng này gặp trong khoảng 44,7% trường hợp [2] Tuy nhiên, trong 24h đầu, bệnh nhân vẫn có thể đi cầu được do còn phân từ đoạn ruột bên dưới chỗ tắc Đây là một trong những yếu tố gây lầm lẫn khi chẩn đoán

Xét nghiệm sinh hóa phản ánh các hậu quả của diễn tiến bệnh lý:

 Công thức máu: có thể thấy số lượng bạch cầu tăng do quá trình viêm, nhiễm trùng; Hematocrit tăng do cô đặc máu

 Ion đồ: giảm nồng độ Na+ , K+, Cl-

 Ure, creatinin/ máu : có thể tăng do suy thận trước thận, nhất là nếu bệnh nhân đến trễ

1.5.3 Hình ảnh học:

1.5.3.1 XQ bụng đứng không sửa soạn:

Chụp bụng đứng không sửa soạn là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, có kết quả nhanh

Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột non thường là:

+ Ruột non dãn, đường kính >2,5cm

+ Hình ảnh mực nước hơi ruột non chênh nhau

+ Không có hơi trong đại tràng Tuy nhiên trong tắc ruột do bã thức ăn, thường vẫn còn thấy ít hơi trong đại tràng

Vào khoảng 79,4% [2] trường hợp tắc ruột do bã thức ăn có dấu hiệu tắc ruột điển hình trên X-quang Hiếm khi thấy hình ảnh khối bã thức ăn trên phim Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải chỉ khoảng 8% [2]

1.5.3.2 Siêu âm bụng:

Siêu âm bụng là phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, có kết quả nhanh Tuy nhiên, siêu âm gặp khó khăn do có nhiều hơi trong lòng ruột cản trở sóng âm Trên siêu âm, bã thức ăn trong lòng ruột cho hình ảnh một hình cung echo dày (hyperechoic arc-like surface) có bóng lưng phía sau

Siêu âm bụng có độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 96% trong chẩn đoán tắc ruột [32] Tuy nhiên kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người thực hiện Chỉ một vài trường hợp có thể thấy hình ảnh khối bã thức ăn Trong nghiên cứu của Ko [24], khi tác giả dùng siêu âm khảo sát nguyên nhân tắc ruột của 54 bệnh nhân, chỉ có 3 trường hợp thấy được bã thức ăn và được chẩn đoán xác định sau mổ

Hình 1.5: Hình ảnh tắc ruột non trên siêu âm bụng [32]

Hình 1.6: Hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn trên siêu âm [22]

1.5.3.3 Xquang ruột non và đại tràng cản quang:

Chụp ruột non hay chụp đại tràng cản quang (cho trường hợp khối bã

ở đoạn cuối hồi tràng) có thể thấy hình ảnh khuyết thuốc trong lòng ruột, có các kẽ ngấm cản quang Theo Verstandig [38], chụp ruột non có thể thấy được khối bã thức ăn ở 76,9% trường hợp Còn theo Erzurumlu [18], trong

13 trường hợp khảo sát, có 11 trường hợp có hình khuyết thuốc ở dạ dày hoặc ruột non Tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp dám khẳng định chắc chắn là bã thức ăn Cần lưu ý là chống chỉ định chụp cản quang đường uống (dù là với cản quang tan trong nước) trong trường hợp tắc ruột hoàn toàn

Hình 1.7: Hình ảnh khối bã thức ăn trong ruột non trên phim chụp ruột non (nguồn : European Society of Radiology- http://www.eurorad.org )

1.5.3.4 CT scan :

CT scan là phương pháp hình ảnh đắt tiền, đòi hỏi phương tiện Tuy

vậy, đây là phương pháp được xem là có giá trị nhất trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột Đã có khá nhiều nghiên cứu về giá trị của CT scan trong chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột Đối với tắc ruột do bã thức ăn, một số nghiên cứu như của Billaud [42] trên 12 trường hợp, Ying[41] trên 8

trường hợp đều cho kết quả chẩn đoán rất cao, gần như 100%

Hình ảnh điển hình của bã thức ăn trên CT scan là khối có hình bầu dục hoặc tròn, bờ rõ, nằm trong lòng ruột, ngay ranh giới giữa đoạn ruột

dãn và đoạn ruột xẹp Mật độ hỗn hợp khí và mô mềm, không bắt thuốc cản quang

Hình 1.8: Hình ảnh tắc ruột do khối bã thức ăn (mũi tên) trên CT scan [42]

Trong một vài trường hợp, CT scan cho hình ảnh không điển hình Ví dụ như khi bị vôi hoá, khối bã sẽ có đậm độ vôi, mất khí bên trong, cho hình ảnh giống một quả bóng đánh gôn [41] Khi CT scan có hình ảnh này,

ta cần phải phân biệt với trường hợp tắc ruột do sỏi mật bằng cách khảo sát hình ảnh của túi mật trên CT [41]

Hình 1.9: Hình ảnh quả bóng đánh gôn (mũi tên) của bã thức ăn bị vôi hóa

[41]

Gần đây, một số nghiên cứu về CT scan mô tả một dấu hiệu mới có thể gặp trong tắc ruột do bã thức ăn Đó là dấu hiệu “mảnh vụn trôi nổi có đậm độ mỡ” (floating fat-density debris) Dấu hiệu này thường thấy ở đoạn ruột dãn gần chỗ tắc Để nhận ra dấu hiệu này, ta cần chỉnh lại cửa sổ quan sát trên máy CT scan để có thể phân biệt được đậm độ mỡ và khí rõ nhất (level -50 HU, width 500 HU) [16]

Hình 1.10: Hình ảnh khối bã thức ăn (mũi tên bên trái) và hình ảnh mảnh

vụn trôi nổi (đầu mũi tên bên phải) [16]

Hình 1.11: Hình ảnh khối bã thức ăn (đầu mũi tên ở dưới) và hình ảnh

mảnh vụn trôi nổi (mũi tên ở trên) [16]

Có thể chụp CT scan kèm theo uống chất cản quang (trong trường hợp không tắc ruột hoàn toàn) Khi đó ta sẽ thấy hình ảnh các kẽ ngấm thuốc cản quang

Tuy nhiên, trong tắc ruột do bã thức ăn, khó khăn không phải ở việc tìm thấy các hình ảnh bất thường giống như bã thức ăn, mà chính là ở chỗ phân biệt hình ảnh đó với dấu hiệu phân trong ruột non (feces sign) Đây là dấu hiệu CT scan rất thường gặp trong các trường hợp tắc ruột non “Feces sign” được mô tả đầu tiên bởi Mayo-Smith và cộng sự năm 1995 [31], là hình ảnh hỗn hợp giữa dịch và bọt khí, nằm ở đoạn ruột non dãn phía trên chỗ tắc Dấu hiệu này gặp trong khoảng 56% bệnh nhân tắc ruột non [26]

Theo Catalano [12], dấu hiệu này thường xuất hiện ở những trường hợp tắc ruột diễn tiến từ từ, khi đó trong lòng ruột có đủ thời gian diễn ra quá trình giảm hấp thu, tăng bài tiết Dấu hiệu này không liên quan đến độ nặng của tắc ruột, mà liên quan đến diễn tiến của tắc ruột

Một số tác giả [16],[23] đã đưa ra những điểm gợi ý khác nhau giữa dấu hiệu phân trong ruột non và hình ảnh khối bã thức ăn:

 Dấu hiệu phân trong ruột non thường không có hình dạng nhất định, trong khi khối bã thường có hình bầu dục hoặc tròn

 Dấu hiệu phân trong ruột non thường xuất hiện trên một đoạn ruột dài, và ở phía trên chỗ tắc, còn bã thức ăn có kích thước không quá dài, nằm ngay ở nơi tiếp giáp ruột xẹp-ruột dãn

 Bã thức ăn thường có vỏ bao giới hạn rõ, và hay kèm dấu hiệu các mảnh vụn trôi nổi

Hình 1.12: Dấu hiệu phân trong ruột non [16]

Hình 1.13: Hình ảnh khối bã thức ăn có vỏ bao rõ (đầu mũi tên bên trái) và

hình ảnh các mảnh vụn trôi nổi kèm theo (mũi tên bên phải) [16]

Hiện tại, có rất ít các nghiên cứu trong nước tìm hiểu về giá trị của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn Vì vậy chúng tôi muốn khảo sát và đưa vấn đề này trở thành một mục tiêu nghiên cứu

1.5.3.5 MRI:

Chụp cộng hưởng từ là phương tiện đắt tiền, tuy nhiên, có lợi điểm hơn

CT và XQ là không sử dụng tia X (có thể dùng cho phụ nữ có thai)

Đã có một vài báo cáo về ứng dụng MRI trong chẩn đoán tắc ruột Tuy

nhiên số lượng không nhiều như CT scan Một số tác giả cho rằng MRI có giá trị tương đương hoặc thậm chí cao hơn CT scan trong chẩn đoán vị trí và

nguyên nhân tắc ruột [21]

Hình ảnh điển hình trên MRI của bã thức ăn là khối có hình bầu dục, bờ

rõ, nằm ở ranh giới đoạn ruột dãn và xẹp, tín hiệu không đồng nhất, có những vết chấm lốm đốm (khí) giảm tín hiệu trên cả T1 và T2, có một vòng tăng tín hiệu bao ở ngoài, đồng nhất, thấy trên T1(rim sign), biến mất trên

T2

Hình 1.14: Hình ảnh MRI khối bã thức ăn trên phim T1 (trái) và T2 (phải)

[27]

1.5.4 Nội soi tiêu hóa:

Nội soi vừa là phương tiện chẩn đoán, vừa là phương tiện điều trị Tuy nhiên trong trường hợp tắc ruột, nội soi xuôi dòng có thể xem là chống chỉ

định tương đối

Nội soi tiêu hóa có giá trị nhất trong trường hợp bã thức ăn nằm ở dạ dày, kế đến là ở tá tràng Trong trường hợp bã thức ăn nằm trong hỗng tràng hay hồi tràng, muốn tiếp cận bã thức ăn phải dùng kỹ thuật nội soi bóng đơn hay bóng kép, xuôi hay ngược dòng Năm 2008, Osada báo cáo trường hợp đầu tiên ứng dụng nội soi bóng kép để chẩn đoán bã thức ăn

Hình 1.15: Hình ảnh bã thức ăn qua nội soi tiêu hóa [33]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:

1.6.1 Điều trị nội khoa:

1.6.1.1 Điều trị không đặc hiệu:

Điều trị nội khoa không đặc hiệu tương tự như các trường hợp tắc ruột

do bít khác Mục tiêu chủ yếu là để chuẩn bị trước mổ thật tốt Khác với tắc ruột do dính, tắc ruột do bã thức ăn hiếm khi thành công với điều trị nội khoa hoàn toàn [9],[11]

Điều trị nội khoa bao gồm :

 Bù nước-điện giải :

+ Thường dùng dung dịch Lactate Ringer Luôn phải chú ý Ion đồ đề phòng hạ Natri hay Kali máu

+ Khi BN có dấu hiệu mất nước nặng, cần bù dịch nhanh và đủ, nếu cần thiết phải đặt CVP theo dõi

đe dọa nhiễm trùng huyết, đòi hỏi phẫu thuật sớm

 Nhịn ăn tuyệt đối, đặt ống thông mũi dạ dày:

+ Mục đích giải áp dạ dày, chống nôn ói, đề phòng trào ngược vào đường dẫn khí

+ Có thể hút ngắt quãng

quai ruột phía trên càng dãn to và chứa nhiều dịch, với nồng độ vi khuẩn cao Hơn nữa, sự phù nề, thiếu máu của các quai ruột trên dòng gây nguy

cơ tổn thương ruột khi thực hiện bóp nhỏ bã thức ăn, đẩy qua manh tràng Trong một số trường hợp phẫu thuật trễ, bã thức ăn gây biến chứng hoại tử, thủng ruột [18]

1.6.1.2 Điều trị đặc hiệu:

Bã thức ăn có thể được ly giải nhờ vào các phản ứng hóa học Hai loại được sử dụng nhiều nhất để ly giải bã thức ăn là cellulase và NaHCO3 Những chất trên có thể được sử dụng đường uống hay bơm trực tiếp vào khối bã thức ăn qua nội soi

 Dùng cellulase:

+ Một trong những người đầu tiên đưa ra phương pháp điều trị dùng cellulase thủy phân bã thức ăn là Dann năm 1959 [28], sau đó cellulase ngày càng được ứng dụng rộng rãi để thủy phân bã thức ăn Các chế phẩm cellulase ngày càng đa dạng trên thị trường, có thể kết hợp với men tụy, pepsin và acid dihydrocholic

Hình 1.16: Thủy phân cellulose với cellulase 0,5%

trong 90 phút (ống bên Phải) [28]

+ Điều trị bằng cellulase có những đặc điểm sau:

+ Ưu điểm: trong một số trường hợp, dùng cellulase có thể giúp BN tránh

được cuộc mổ

+ Nhược điểm:

- Chỉ định tốt nhất trong trường hợp bã thức ăn nằm trong dạ dày hay

ruột non mà không gây tắc ruột Trong trường hợp tắc ruột, nên thận trọng

khi chỉ định

- Tác dụng kéo dài, đòi hỏi dùng lặp đi lặp lại nhiều liều và không

hằng định Do đó càng không nên sử dụng khi tắc ruột

- Không kiểm soát được sự ly giải bã thức ăn Đã có vài báo cáo về

biến chứng tắc ruột do bã thức ăn ở ruột non sau khi dùng chất phân giải bã

thức ăn ở dạ dày [22]

xuyên phá bề mặt khối bã thức ăn, phá hủy liên kết của những phân tử sợi[30] Dùng Coca Cola rẻ tiền hơn nhiều so với cellulase Tuy nhiên nó vẫn mang những nhược điểm của cellulase

1.6.2 Điều trị can thiệp thủ thuật:

Như đã đề cập ở trên, nội soi tiêu hóa được sử dụng không chỉ như một phương tiện chẩn đoán, mà còn là một phương tiện để điều trị Nội soi tiêu hóa, đặc biệt là kỹ thuật nội soi bóng kép, có thể giúp can thiệp vào bã thức ăn bằng nhiều phương thức:

 Lấy bằng rọ Dormia

 Cắt nhỏ bằng dao điện

 Dùng máy tán thủy điện lực

 Hỗ trợ bơm trực tiếp cellulase hay Coca-Cola vào khối bã thức ăn

Hình 1.17: Lấy bã thức ăn bằng rọ Dormia (A) và dao đốt điện (B) [33]

Tuy vậy, phương pháp này vẫn có những nhược điểm:

 Chỉ định hạn chế nội soi xuôi dòng trên các trường hợp tắc ruột (vì ruột chướng, nhiều dịch, rất khó thao tác và không thể bơm hơi nhiều khi soi)

 Đòi hỏi phương tiện, kỹ thuật cao

 Tỉ lệ thành công không chắc chắn, đôi khi phải thực hiện nhiều lần Trong nghiên cứu của Erzurumlu [18], với 7 trường hợp dùng nội soi lấy bã thức ăn bằng lưới, 5 trường hợp thành công trong lần đầu tiên, 1 trường hợp thành công trong lần thứ 2, và 1 trường hợp sau 3 lần thất bại phải chuyển sang phẫu thuật

1.6.3 Điều trị phẫu thuật:

1.6.3.1 Mổ mở:

Phẫu thuật mở là phương pháp điều trị kinh điển và chủ yếu đối với các trường hợp tắc ruột nói chung Phẫu thuật trong tắc ruột do bã thức ăn cũng có những nguyên tắc chung như trong điều trị tắc ruột :

 Lấy bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn

 Tái lập lưu thông ruột

 Phòng ngừa tái phát (nếu được)

Tuy vậy, phẫu thuật trong tắc ruột do bã thức ăn cũng có những nét riêng bởi đặc tính riêng của bã thức ăn:

 Tắc ruột do bã thức ăn là nguyên nhân lành tính Do đó trong mổ hạn chế tối đa việc cắt đoạn ruột, trừ khi đoạn ruột bị tổn thương nhiều hoặc không thể lấy khối bã ra được

 Bã thức ăn có thể được nghiền nát bằng cơ chế cơ học, do đó có thể áp dụng kỹ thuật “milking” : bóp nát và đẩy dần bã thức ăn xuống manh