Bảng 3.8 mô tả đặc điểm sang thương trong mổ được mô tả bởi phẫu thuật viên:
Bảng 3.9: Đặc điểm sang thương trong mổ
Kết quả Số ca ghi nhận Tần số (tỉ lệ %) Số lượng bã thức ăn 55 - 1 khối bã : 46 (73,7%) - 2 khối bã : 4 ( 7,3%) - trên 2 khối bã : 5 (9%) Vị trí bã 57 - Hỗng tràng: 11 (19,3%) - Hồi tràng : 43 (75,4%) - Hai nơi : 3 (5,3%) Bã thức ăn kèm dính ruột 58 9 (15,5%)
Trong 58 trường hợp, phẫu thuật viên ghi nhận có 9 trường hợp có dính ruột kèm theo (dù rằng nguyên nhân tắc ruột chính là bã thức ăn). Những trường hợp này đều được gỡ dính để phòng ngừa tái phát.
Ngoài 3 trường hợp phẫu thuật viên không mô tả số lượng khối bã (những trường hợp này đồng thời cũng không mô tả kích thước khối bã), có 46/55 trường hợp có 1 khối bã được tìm thấy (73,7%), 4/55 trường hợp có 2 khối bã (7,3%), và 5/55 trường hợp có trên 2 khối bã (9%).
Vị trí khối bã thường gặp nhất là ở hồi tràng (75,4%). Vị trí ở hỗng tràng chỉ có 11/57 trường hợp (19,3%). Ba trường hợp còn lại bã thức ăn được tìm thấy ở 2 nơi: 1 trường hợp bã thức ăn ở dạ dày và hồi tràng, 2 trường hợp bã thức ăn ở hỗng và hồi tràng.
Chúng tôi không đưa vào kết quả thống kê kích thước khối bã, do sự không thống nhất trong cách mô tả của phẫu thuật viên. Kích thước khối bã có khi được mô tả bằng 1 trị số chiều dài, có khi là 2 trị số (chiều dài x chiều rộng) (phổ biến nhất), ít gặp hơn là trường hợp phẫu thuật viên mô tả bằng 3 trị số (chiều dài x chiều rộng x chiều cao), hoặc bằng cân nặng khối bã sau khi lấy ra (ví dụ 50g). Nhìn chung khối bã được mô tả có kích thước nhỏ nhất # 2x3cm , và lớn nhất có thể đạt chiều dài 15-20cm.
này có thể liên quan với cơ chế sinh bệnh của tắc ruột do bã thức ăn. Ở bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng mất răng phổ biến, sức nhai kém, dẫn đến việc tiêu hóa kém cellulose. Bên cạnh đó, bệnh nhân già có tiền căn phẫu thuật nhiều hơn bệnh nhân trẻ, đặc biệt tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi cho sự tạo thành bã thức ăn. Kết quả này phù hợp với phần lớn các nghiên cứu về bã thức ăn của các tác giả khác trong và ngoài nước.
Giới nam chiếm đa số với tỉ lệ nam/nữ = 1,42/1. Các nghiên cứu khác cũng thường cho kết quả trội hơn của giới nam, tuy nhiên, về mặt cơ chế bệnh học thì không thể giải thích được.
Bảng dưới đây so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác:
Bảng 4.10:Đặc điểm về tuổi, giới tính trong các nghiên cứu
Tác giả Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ
Bedioui [9] 55 1,7/1
Yakan [39] 57,3 1,8/1
Erzurumlu [18] 53,7 1/1,42
Robles [35] 54 2,7/1
Trường hợp nhỏ tuổi nhất là một bệnh nhân nữ, 13 tuổi, không hề có yếu tố thuận lợi nào trước mổ. Ở bệnh nhân này, phẫu thuật viên ghi nhận ruột non viêm dày, hẹp nhiều đoạn, nhiều hạch rải rác. Kết quả sinh thiết một mẫu trên thành ruột cho kết quả lao ruột. Ba tháng sau, bệnh nhân này bị tắc ruột do bã thức ăn tái phát phải mổ lần 2. Qua đó ta có thể thấy, ở nhóm bệnh nhân trẻ, tắc ruột do bã thức ăn có thể có liên quan đến yếu tố gây hẹp lòng ruột, cản trở lưu thông ruột, thường gặp nhất là dính ruột sau mổ, viêm ruột (hay gặp nhất là lao ruột).
4.1.2.Tần số bệnh:
Trong 6 năm, có 58 trường hợp nhập viện vì tắc ruột do bã thức ăn ở cả 2 bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định. Số lượng này phân bố khá đều nhau : 30 bệnh nhân ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 28 bệnh nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy. Mỗi bệnh viện trung bình có khoảng 5 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn mỗi năm. Số lượng ca bệnh thay đổi không đáng kể giữa các năm và cũng không có xu hướng tăng lên hay giảm xuống theo thời gian.
Nếu so sánh với các nghiên cứu khác, ta có thể thấy tần số trung bình 5 trường hợp / năm ở một bệnh viện là khá cao. Bedioui [9] thống kê trong khoảng 6 năm (từ tháng 4/2001 đến tháng 8/2007) chỉ có 15 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn được điều trị tại bệnh viện La Rabta (Tunisia). Còn tác giả Yakan [39] ở Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trong 10 năm (từ tháng 1/1999 đến tháng 1/2009) chỉ có 14 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn trong tổng số 432 trường hợp tắc ruột (chiếm 3,2%). Cùng với các nước châu Á , Tunisia và Thổ Nhĩ Kỳ là những nước có tần số bệnh tắc ruột do bã thức ăn cao (có
đây là mùa thu hoạch của trái hồng (persimmon). Người dân ở các nước này ăn hồng rất nhiều vào thời điểm này trong năm (trái hồng là một loại trái cây truyền thống ở Hồng Kông trong mùa lễ hội trung thu). Còn các tác giả ở Tunisia [9] lại thống kê thấy số lượng ca bệnh tăng hơn vào mùa hè, vì đây là mùa thu hoạch của quả lê gai thuộc họ xương rồng (prickly pear), một thức ăn phổ biến ở Tunisia. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số bệnh trong 6 tháng đầu năm cao hơn 6 tháng cuối năm (tỉ lệ 37/21). Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi không thể tìm được nguyên nhân gây nên sự khác nhau này.
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SAØNG: 4.2.1.Triệu chứng cơ năng: 4.2.1.Triệu chứng cơ năng:
Các triệu chứng điển hình của hội chứng tắc ruột là đau bụng quặn cơn, nôn ói, bí trung tiện, bí đại tiện lần lượt có tỉ lệ: 91,4%, 84,9%, 50,9% và 66,7%. Kết quả này khá tương đồng với các tác giả khác trong và ngoài nước. Đau bụng luôn là triệu chứng phổ biến nhất với tần số từ 97,4% đến 100% [2], [39] (nếu tính luôn cả những trường hợp đau bụng âm ỉ liên tục). Kế đến là nôn ói, với tỉ lệ 81,6-100% [2],[39] .
Thời gian từ lúc bệnh nhân khởi phát cơn đau đến lúc được khám, chẩn đoán có hội chứng tắc ruột trung bình là 2,34 ngày (trường hợp ngắn
nhất là đau bụng 3 giờ (0,1 ngày), dài nhất là 10 ngày). Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Bedioui [9] và Yakan [39] với thời gian đau trung bình là 2 ngày . Điều này cho thấy diễn tiến của tắc ruột do bã thức ăn là diễn tiến từ từ, không rầm rộ như tắc ruột do thoát vị nghẹt hay xoắn ruột.
Tắc ruột do bã thức ăn là tắc ruột non kiểu bít, phần đại tràng bên dưới có thể còn phân và hơi, do đó, có khá nhiều trường hợp bệnh nhân còn trung tiện hoặc đại tiện nếu nhập viện sớm. Theo Nguyễn Văn Hải, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện nói chung chỉ khoảng 44,7% [2].
4.2.2.Triệu chứng thực thể:
Chúng tôi có 2 trường hợp tụt huyết áp khi nhập viện do tình trạng sốc giảm thể tích. Đây là diễn tiến sinh lý bệnh thường thấy của tắc ruột và có tiên lượng tốt hơn, dễ điều trị hơn sốc nhiễm trùng. Hai trường hợp này sau khi được bù dịch đầy đủ đã hồi phục lại huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tụt huyết áp trước mổ do sốc nhiễm trùng.
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là chướng bụng và tăng nhu động ruột . Theo Nguyễn Văn Hải [2], dấu hiệu chướng bụng có thể gặp ở 60,5% trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này lên đến 94,8%. Tăng nhu động ruột là một dấu hiệu khá nhạy của tắc ruột, tuy nhiên, chúng tôi hồi cứu hồ sơ chỉ ghi nhận có 24/58 trường hợp bác sĩ lâm sàng có khám và mô tả dấu hiệu này (83,3% trong 24 trường hợp có tăng nhu động ruột).
Dấu hiệu sờ thấy khối bã có tỉ lệ thấp nhất (6,9%). Điều này phù hợp với những nghiên cứu trước đây với tỉ lệ sờ thấy khối bã chỉ khoảng 2,6-
không có trường hợp nào viêm phúc mạc do vỡ hay thủng ruột, chỉ có một trường hợp xoắn ruột trên chỗ tắc (chưa hoại tử) và một trường hợp hoại tử đoạn ruột trên chỗ tắc do thiếu máu (nhưng chưa thủng). Biến chứng hoại tử thủng ruột được ghi nhận ở 2/18 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn trong nghiên cứu của Erzurumlu [18]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.3.Tiền căn phẫu thuật:
Kết quả của chúng tôi được so sánh với các tác giả khác ở bảng dưới đây:
Bảng 4.11: Đặc điểm về tiền căn phẫu thuật dạ dày trong các nghiên cứu Tác giả
(thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu) Tiền căn cắt dạ dày Tiền căn mổ cắt TK X Tổng cộng kèm mở rộng môn vị kèm nối vị tràng Bedioui [9] (2001-2007, n=15) 0% 26,7% 33,3% 60% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 28,6% 50% 7,1% 87,5% Erzurumlu [18] (*) (2003-2005, n=34) 26,5% 26,5% 2,9% 55,9% Robles [35] (*) (1971-1992, n= 99) 9,1% 55,5% 5% 69,6% Dirican [17] (1998-2008, n =24) 4,3% 17,4% 43,5% 65,2%
Nguyễn Văn Hải [2]
(1989-2001, n=38) 44,7% 5,3% 2,6% 52,6%
Hà Văn Quyết [5]
(1966-1983, n=31) 29% 16% 45%
Chúng tôi
(2005-2010, n=58) 24,1% 1,7% 3,5% 29,3% Chú thích: (*): tác giả nghiên cứu về các trường hợp có bã thức ăn trong dạ dày ruột chứ không chỉ những trường hợp tắc ruột do bã thức ăn .
tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi hàng đầu của tắc ruột do bã thức ăn. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày (nói chung) rất cao, từ 45% đến 87,5%. Tuy nhiên, tỉ lệ giữa phẫu thuật cắt dạ dày và phẫu thuật cắt TK X (kèm mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng) rất khác nhau tùy theo tác giả.
Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày là 29,3%, thấp nhất nếu so với các nghiên cứu trên. Xét riêng từng nhóm phẫu thuật, nhóm bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cắt TK X cũng có tỉ lệ thấp nhất so với các nghiên cứu. Điều này có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trong khoảng thời gian gần đây nhất (từ 2005- 2010), thời gian mà các phương pháp điều trị nội khoa loét dạ dày tá tràng ngày càng hiệu quả, khiến tỉ lệ bệnh nhân loét dạ dày tá tràng cần điều trị phẫu thuật giảm rõ rệt. Điển hình là phẫu thuật cắt TK X gần như không còn được chỉ định, còn phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày do loét chỉ thấy trong một số ít trường hợp. Số bệnh nhân có tiền căn mổ dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi không cao, và chủ yếu là những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền căn mổ dạ dày để điều trị loét dạ dày tá tràng từ nhiều năm trước.
Theo một số nghiên cứu , thời gian từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật dạ dày đến lúc phát hiện có bã thức ăn sớm nhất là 9 tháng và muộn nhất có thể đến 30 năm [25],[34].
Phẫu thuật có liên quan đến ổ bụng là một trong những nguyên nhân gây dính ruột, cũng được xem là yếu tố thuận lợi của tắc ruột do bã thức ăn. Theo Yakan [39], ngoài nhóm bệnh nhân có tiền căn mổ dạ dày, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật khác ở vùng bụng là 14,3%. Còn theo Nguyễn Văn Hải [2], tỉ lệ này là 18,5% . Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này chiếm 27,6%. Trong nhóm này, đáng chú ý nhất là có 3 trường hợp đã từng được mổ vì tắc ruột do bã thức ăn. Tỉ lệ tái phát là 3/55 trường hợp, chiếm 5,5%. Đặc điểm tái phát của tắc ruột do bã thức ăn cũng được ghi nhận trong vài báo cáo trong nước, từ 2,6% đến 10% [2],[5].
Tổng cộng chúng tôi có 31 trường hợp có tiền căn phẫu thuật vùng bụng nói chung trên tổng số 58 trường hợp, chiếm 53,4% . Theo những ghi nhận trước và sau mổ, có 6 trường hợp (10,3%) có biểu hiện bán tắc ruột do dính phải nhập viện điều trị nội khoa từ một đến vài lần, và có 9 trường hợp (15,5%) có dính ruột phải gỡ dính. Tỉ lệ dính ruột kèm bã thức ăn theo Bedioui [9] là 26,7%, còn theo Nguyễn Văn Hải [2] là 13,2%.
4.2.4.Yếu tố thuận lợi khác:
Bệnh lý liệt dạ dày ở bệnh nhân tiểu đường, suy giáp được xem là một yếu tố thuận lợi của sự hình thành bã thức ăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn bị đái tháo đường (1,7%) và không có trường hợp nào bị suy giáp kèm theo. Căn cứ theo xét nghiệm đường huyết tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, có 20/44 bệnh nhân có đường huyết > 126mg%, tuy nhiên sau mổ không được kiểm tra lại nên không thể khẳng định được có bị đái tháo đường hay không. Theo các tác giả khác, tỉ lệ bệnh nhân có bã thức ăn kèm đái tháo đường là 11,8-35,7% [18],[39], kèm suy giáp là 7,1% [39].
số ít những nghiên cứu có đề cập đến là của Erzurumlu [18], với tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn sử dụng liều cao thuốc kháng thụ thể H2 là 2,94%. Chúng tôi không thống kê được yếu tố này trong nghiên cứu.
Hai yếu tố thuận lợi rất quan trọng khác là khả năng nhai kém (biểu hiện qua tình trạng răng, sức nhai) và tiền căn ăn nhiều thức ăn có chứa chất xơ (cellulose). Tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng thường bỏ qua 2 yếu tố này khi hỏi bệnh, thăm khám. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp có chú ý khám răng miệng của bệnh nhân và cả 2 trường hợp đều ghi nhận tình trạng mất khá nhiều răng. Tiền căn ăn uống chỉ được khai thác ở 1 trường hợp duy nhất : ghi nhận bệânh nhân ăn rất nhiều rau sống vài ngày trước nhập viện. Đối chiếu các kết quả nghiên cứu khác, ta thấy các tác giả nước ngoài rất chú ý đến 2 yếu tố này. Bảng dưới đây là các kết quả mà họ thu được:
Bảng 4.12: Tiền căn ăn uống và tình trạng răng của bệnh nhân trong các nghiên cứu
Tác giả Tiền căn ăn thức ăn có
nhiều xơ Tình trạng mất răng
Bedioui [9] 53,3% 20%
Yakan [39] 0% 14,3%
Erzurumlu [18] 17,64%
Robles [35] 39,4% 27,3%
Escamilla [19] 39,5%
Tình trạng mất răng, sức nhai kém ở bệnh nhân có bã thức ăn dao động từ 14,3% đến 27,3%. Điều này giải thích tại sao tắc ruột do bã thức ăn lại gặp nhiều ở người lớn tuổi. Mặt khác, yếu tố tập quán ăn uống lại giải thích cho sự phân bố của bệnh lý bã thức ăn theo địa lý. Ở những nơi người dân có thói quen ăn thức ăn có chứa nhiều chất xơ như rau, trái cây (hồng, quýt), tần số bệnh lý liên quan đến bã thức ăn thường cao hơn (như các nước Châu Á, Thổ Nhĩ Kỳ, Tunisia…). Đặc biệt ở Tunisia, nơi mà người dân có thói quen ăn quả lê gai (thuộc họ xương rồng), Bedioui [9] thống kê được đến 53,3% bệnh nhân có tiền căn ăn quả này trong vòng vài ngày trước nhập viện.
so với các trường hợp tắc ruột non khác nên các tác giả khác không đưa vào nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 45,7% trường hợp có tăng urê máu trên mức bình thường (>40mg%) và 25,5% trường hợp tăng creatinine trên mức bình thường (>1,2mg%). Điều này có lẽ do suy thận trước thận trong bệnh cảnh tắc ruột, chỉ số urê luôn tăng sớm và nhiều hơn là creatinine. Theo Bedioui [9], tỉ lệ bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn có suy thận là 6,7%. Bên cạnh đó, tỉ lệ hạ Natri máu là 11,8% và hạ Kali máu là 19,6% (1 trường hợp hạ cả 2 ion). Đây là hậu quả của việc mất điện giải vào khoang thứ ba hoặc mất qua nôn ói. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3.2.Kết quả chẩn đoán hình ảnh học:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, XQ bụng cho tỉ lệ chẩn đoán tắc ruột là 92,7%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác, với độ nhạy của XQ bụng đứng trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 79,4% đến 100% [2],[32],[39]. Tuy nhiên, không có trường hợp nào trên XQ có hình ảnh nghi ngờ khối bã. Theo Nguyễn Văn Hải [2], tỉ lệ này chỉ là 8% . Erzurumlu [18] nghiên cứu trên XQ bụng đứng của 32 bệnh nhân có bã thức ăn nói chung, có 2 trường hợp (6,3%) có hình ảnh nghi ngờ khối bã ở dạ dày.
Có 34 trường hợp được chỉ định siêu âm, và 19/34 trường hợp (55,9%) cho chẩn đoán xác định tắc ruột. Đối chiếu với các tác giả khác, độ nhạy
của siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 88% đến 100% [17],[18],[32]. Như vậy độ nhạy 55,9% là một kết quả khá thấp so với các nghiên cứu khác. Bên cạnh đó, chúng tôi không thấy trường hợp nào phát hiện được bã thức ăn trên siêu âm, trong khi ở các nghiên cứu khác, tỉ lệ