1.6.3.1. Mổ mở:
Phẫu thuật mở là phương pháp điều trị kinh điển và chủ yếu đối với các trường hợp tắc ruột nói chung. Phẫu thuật trong tắc ruột do bã thức ăn cũng có những nguyên tắc chung như trong điều trị tắc ruột :
Lấy bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn
Tái lập lưu thông ruột
Phòng ngừa tái phát (nếu được)
Tuy vậy, phẫu thuật trong tắc ruột do bã thức ăn cũng có những nét riêng bởi đặc tính riêng của bã thức ăn:
Tắc ruột do bã thức ăn là nguyên nhân lành tính. Do đó trong mổ hạn chế tối đa việc cắt đoạn ruột, trừ khi đoạn ruột bị tổn thương nhiều hoặc không thể lấy khối bã ra được.
Bã thức ăn có thể được nghiền nát bằng cơ chế cơ học, do đó có thể áp dụng kỹ thuật “milking” : bóp nát và đẩy dần bã thức ăn xuống manh
Luôn có khoảng 11-31% trường hợp có từ 2 khối bã trở lên [5],[38], do đó, trong khi mổ nhất định phải thám sát toàn bộ ống tiêu hóa trên và dưới chỗ tắc nghẽn.
Tắc ruột do bã thức ăn rất hay tái phát. Ngừa tái phát trong khi mổ cũng là một phần rất quan trọng: thám sát toàn bộ dạ dày, ruột non, ruột già, cắt bỏ dây dính, đoạn ruột viêm hẹp, u…
Các phương pháp phẫu thuật bao gồm:
Bóp nhỏ, đẩy khối bã xuống manh tràng (“milking”) :
Đây là lựa chọn ưu tiên hàng đầu vì ít xâm hại. Tuy nhiên cần lưu ý những yếu tố tiên lượng khó, dễ xảy ra biến chứng như:
+ Thành ruột phù nề nhiều: khi bóp dễ gây sang chấn, tổn thương ruột. + Khối bã ở xa van hồi manh tràng: đẩy khối bã đi càng xa, càng tăng tỉ lệ biến chứng.
+ Khối bã lớn, cứng.
Bên cạnh đó, theo một nghiên cứu thực nghiệm trên chuột của Aysan [8], quá trình thao tác gây tổn thương lớp thanh mạc ruột làm tăng tỉ lệ tạo dây dính về sau.
Hình 1.18: Kỹ thuật “milking” [39]
Xẻ ruột, lấy khối bã thức ăn:
+ Phương pháp này được thực hiện khi thất bại hoặc có nhiều yếu tố tiên lượng thất bại với phương pháp đầu tiên. Tỉ lệ xì chỗ khâu ruột non khác nhau khá nhiều tùy theo tác giả, từ 0% đến 13% [2],[5],[18] .
+ Về mặt kỹ thuật, có nhiều cách mở ruột tùy theo tác giả. Đường xẻ ruột là đường xẻ ngang, tuy nhiên, vị trí xẻ thì thay đổi. Theo Nguyễn Văn Hải [2], không nên mở ngay chỗ khối bã mà tốt nhất là mở ở ngay dưới khối bã, nơi ruột lành lặn. Với cách này, khả năng xì thấp, tuy nhiên khó lấy những khối bã kích thước lớn. Trong trường hợp đó, có cách thứ 2 là mở ở đoạn ruột dãn phía trên [5]. Tuy vậy, với những thành ruột phù nề nhiều, thiếu máu, cách này làm tăng tỉ lệ xì.
Hình 1.19: Xẻ ruột non lấy bã thức ăn [39]
Cắt đoạn ruột:
Chỉ định khi đoạn ruột bầm dập, tổn thương nhiều. Cắt đoạn ruột non, nối ngay thì đầu cho tỉ lệ biến chứng xì miệng nối rất thấp, gần như là 0% trong phần lớn các nghiên cứu [2] [5] [18],[40]. Khác với tắc ruột do u ruột non, ta chỉ cần cắt một đoạn ngắn vừa đủ lấy khối bã thức ăn.
1.6.3.2. Mổ nội soi:
Với sự phát triển ngày càng cao, phẫu thuật nội soi đang dần thay thế phẫu thuật mở cổ điển. Qua nội soi, ta có thể thực hiện việc bóp nhỏ, đẩy bã thức ăn xuống manh tràng. Nếu gặp khó khăn, ta có thể dùng nội soi như một phương tiện hỗ trợ, sau đó mở bụng đường mổ nhỏ để tiếp tục xử lý bã thức ăn.
Tỉ lệ thành công, biến chứng tùy thuộc nhiều vào khả năng và kinh nghiệm phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên. Theo một nghiên cứu về kết quả điều trị tắc ruột do bã thức ăn [40], mổ nội soi cho thấy là một phương pháp an toàn và ưu điểm hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, ta luôn phải cẩn trọng khi chỉ định mổ nội soi trên bệnh nhân tắc ruột. Trong điều kiện ruột chướng to, phẫu trường bị thu hẹp và thao tác rất khó khăn. Thương tổn ruột khi thao tác có thể xảy ra và trong trường hợp thủng ruột, dịch ruột chứa nhiều vi trùng, độc tố rất có khả năng gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
2.1.1.Dân số mục tiêu:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột non do bã thức ăn.
2.1.2.Dân số thực tế:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán tắc ruột non do bã thức ăn (xác định bằng kết quả phẫu thuật) nhập viện trong thời gian 6 năm, từ tháng 1-2005 đến tháng 12-2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
2.1.3.Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Tất cả các trường hợp tắc ruột non cấp tính do bã thức ăn tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 6 năm, từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc ruột non :
Dựa trên các triệu chứng lâm sàng kinh điển : đau bụng quặn cơn, nôn ói, chướng bụng, bí trung đại tiện.
Phim Xquang bụng đứng không sửa soạn có hình ảnh mực nước hơi ruột non chênh nhau điển hình.
- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tắc ruột do bã thức ăn: dựa vào tổn thương tìm thấy trong mổ. Chẩn đoán xác định tắc ruột do bã thức ăn khi phẫu thuật viên có mô tả trong tường trình phẫu thuật:
Bã thức ăn nằm ngay ranh giới giữa ruột dãn-ruột xẹp và bít hoàn toàn lòng ruột.
Trong trường hợp có kèm dây dính, nếu dây dính chỉ gây hẹp một phần hoặc gập góc và bã thức ăn ứ đọng ở trên mới chính là nguyên nhân gây bít tắc hoàn toàn cũng được xem là tắc ruột do bã thức ăn.
2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những trường hợp phẫu thuật viên mô tả phẫu thuật không rõ ràng.
- Những trường hợp có kèm dính ruột, trong đó: dây dính là nguyên nhân gây bít tắc hoàn toàn lòng ruột, đoạn ruột dãn phía trên ứ đọng nhiều bã thức ăn; hoặc dính nhiều, bã thức ăn nằm lẫn trong đoạn ruột dính , và không thể xác định nguyên nhân chính gây tắc ruột là do dính hay do bã thức ăn.
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:
- Báo cáo hàng loạt ca (case series).
2.2.2.Cỡ mẫu:
- Vì mục tiêu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu như trên, chúng tôi chọn hết các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, không giới hạn cỡ mẫu.
2.2.3.Phương tiện nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án, phim XQ, CT scan lưu trữ ở phòng hồ sơ bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
2.2.5.Biến số nghiên cứu:
2.2.5.1. Biến số liên quan đến dịch tễ:
- Tuổi: biến định lượng, tính bằng năm
- Giới: biến định tính nhị giá. Mã hóa: nữ=0, nam=1
- Thời điểm nhập viện: biến định tính thứ tự, dựa vào thời điểm bệnh nhân nhập viện.
2.2.5.2. Biến số liên quan đến đặc điểm bệnh: Đặc điểm về lâm sàng:
- Số ngày đau bụng:
Biến định lượng, tính bằng ngày
Tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đau bụng đến lúc bệnh nhân được bác sĩ khám, chẩn đoán có hội chứng tắc ruột.
- Triệu chứng đau bụng quặn cơn:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1, không = 0
Dựa vào lời khai của bệnh nhân: đau bụng theo cơn, giữa mỗi cơn có khoảng nghỉ, trong cơn đau bụng có thể nổi gò.
- Triệu chứng nôn ói:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
- Triệu chứng bí trung tiện- bí đại tiện:
Hai biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào lời khai của bệnh nhân: được xem là bí trung tiện- bí đại tiện nếu khoảng thời gian tính từ lần trung tiện hoặc đại tiện cuối cùng đến lúc bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột > 24 giờ. Mốc 24h dựa vào lý thuyết sinh lý bệnh tắc ruột: một số trường hợp tắc ruột cao, trong 24 giờ sau đó bệnh nhân vẫn có thể đi cầu được (đây là lượng phân phía dưới chỗ tắc).
- Thay đổi huyết áp:
Biến định tính danh định. Mã hóa : không thay đổi = 0, tăng huyết áp = 1, tụt huyết áp = 2.
Dựa vào kết quả đo huyết áp lúc bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (theo JNC VII). Theo tổ chức Y tế thế giới, định nghĩa tụt huyết áp khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg và huyết áp tâm trương < 60mmHg, hoặc giảm hơn 20mmHg so với trị số huyết áp bình thường của bệnh nhân (tiêu chuẩn thứ 3 này cần phải biết huyết áp trước đó của bệnh nhân nên không được dùng trong nghiên cứu). Ngoài ra, những trường hợp có huyết áp kẹp (độ chênh giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương < 20 mmHg) cũng được xếp vào nhóm tụt huyết áp do cùng ý nghĩa biểu hiện tình trạng sốc của bệnh nhân.
- Sốt:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1, không = 0
Dựa vào nhiệt độ đo tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Gọi là sốt khi nhiệt độ đo được ≥ 38 ˜C.
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào ghi nhận của bác sĩ khi thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán có tình trạng tắc ruột. Dấu rắn bò được phát hiện bằng nhìn hoặc sờ: trong cơn đau nhìn/sờ thấy ruột cuộn lên, di động như rắn bò. Dấu quai ruột nổi được phát hiện bằng nhìn: nhìn thấy một hoặc vài quai ruột nổi lên trên thành bụng, nằm im lìm, không có nhu động.
- Sờ thấy khối bã:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào ghi nhận của bác sĩ khi thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán có tình trạng tắc ruột.
- Tăng nhu động ruột:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào ghi nhận của bác sĩ khi thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán có tình trạng tắc ruột. Nhu động ruột bình thường trong khoảng 8 ± 4 lần/phút. Định nghĩa tăng nhu động ruột khi nghe được nhiều hơn số lượng này hoặc một cơn nhu động ruột kéo dài, thường kèm theo tăng âm sắc.
- Đề kháng thành bụng (hoặc phản ứng thành bụng) :
Dựa vào ghi nhận của bác sĩ khi thăm khám bệnh nhân, chẩn đoán có tình trạng tắc ruột.
Đặc điểm về tiền căn bệnh lý:
- Tiền căn cắt dạ dày:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào lời khai của bệnh nhân và/hoặc giấy xuất viện của lần mổ trước, có thể được phẫu thuật viên khẳng định lại trong mổ. Biến số bao gồm tiền căn mổ cắt toàn phần, bán phần dạ dày, cắt 2/3 dưới dạ dày hoặc cắt hang vị (do nguyên nhân lành tính hoặc ác tính).
- Tiền căn phẫu thuật cắt thần kinh X kèm mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1 , không = 0
Dựa vào lời khai của bệnh nhân và/hoặc giấy xuất viện của lần mổ trước, có thể được phẫu thuật viên khẳng định lại trong mổ. Biến số bao gồm tiền căn phẫu thuật cắt TK X (các kiểu) kèm theo mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng. Những trường hợp bệnh nhân có tiền căn mổ thủng ổ loét dạ dày, không rõ phương pháp mổ lần trước và phẫu thuật viên cũng không ghi nhận thay đổi giải phẫu bất thường trong lần mổ này được xem như không có tiền căn phẫu thuật cắt TK X.
- Tiền căn phẫu thuật khác ở vùng bụng :
Biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1, không = 0
Dựa vào lời khai của bệnh nhân và/hoặc giấy xuất viện của lần mổ trước, có thể được phẫu thuật viên khẳng định lại trong mổ. Biến số bao gồm tất cả tiền căn phẫu thuật khác liên quan đến ổ bụng (mổ mở hoặc mổ nội soi) ngoài 2 biến số đã kể ở trên.
Đặc điểm về XN cận lâm sàng:
- Tăng bạch cầu:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0
Dựa vào kết quả XN máu tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Tăng bạch cầu khi số lượng bạch cầu > 10.000/mm3 (trị số bạch cầu bình thường từ 6000-10000/mm3 ).
- Tăng urê, tăng creatinine/máu:
Hai biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1 , không = 0
Dựa vào kết quả XN máu tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Tăng urê khi kết quả urê > 40mg% (trị số urê bình thường từ 20-40mg%). Tăng creatinine khi kết quả creatinine > 1,2mg% (trị số creatinine bình thường từ 0,8-1,2mg%).
- Hạ Natri, hạ Kali:
Hai biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1 , không = 0
Dựa vào kết quả XN máu tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Hạ Natri máu khi kết quả Natri < 130 mmol/ L (trị số Natri bình thường từ 135-145 mmol/L). Hạ Kali máu khi kết quả Kali < 3,5 mmol/L (trị số Kali bình thường từ 3,5-5 mmol/L).
Đặc điểm về kết quả chẩn đoán hình ảnh:
- Kết quả chẩn đoán tắc ruột dựa vào XQ bụng đứng không sửa soạn, siêu âm, CT scan:
Ba biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1, không = 0
Dựa vào kết quả của chẩn đoán hình ảnh tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột.
XQ bụng đứng không sửa soạn chẩn đoán tắc ruột khi có hình ảnh mực nước hơi chênh nhau điển hình. Kết quả được đọc bởi BS chẩn đoán hình ảnh, BS trực Ngoại (hồi cứu hồ sơ) và kiểm tra lại bởi nhóm nghiên cứu.
Siêu âm chẩn đoán tắc ruột khi có hình ảnh các quai ruột dãn, tăng nhu động, có thể có kèm dấu hiệu “máy giặt”. Kết quả được đọc bởi BS chẩn đoán hình ảnh (hồi cứu hồ sơ).
CT scan bụng (có cản quang hoặc không) chẩn đoán tắc ruột khi có hình ảnh các quai ruột dãn- xẹp rõ, có mực nước hơi, có thể thấy nguyên nhân tắc hoặc không. Kết quả được đọc bởi BS chẩn đoán hình ảnh, BS trực Ngoại (hồi cứu hồ sơ) và kiểm tra lại bởi nhóm nghiên cứu.
- Kết quả thấy được nguyên nhân tắc là bã thức ăn dựa vào XQ bụng đứng không sửa soạn, siêu âm, CT scan:
Ba biến định tính nhị giá. Mã hóa: có = 1, không = 0
Dựa vào kết quả của chẩn đoán hình ảnh tại thời điểm bệnh nhân được khám, chẩn đoán tắc ruột. Kết quả được đọc bởi BS chẩn đoán hình ảnh, BS trực Ngoại (hồi cứu hồ sơ) và kiểm tra lại bởi nhóm
Dựa vào chẩn đoán trước mổ của phẫu thuật viên. Phẫu thuật viên chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn khi trong chẩn đoán chính hoặc chẩn đoán phân biệt có nguyên nhân bã thức ăn gây tắc ruột.
- Chẩn đoán sau mổ tắc ruột do bã thức ăn kèm dính ruột:
Biến định tính nhị giá. Mã hóa : có = 1, không = 0.
Dựa vào chẩn đoán sau mổ của phẫu thuật viên. - Phương pháp mổ mở được lựa chọn:
Biến định tính danh định. Mã hóa: phương pháp đẩy bã thức ăn qua manh tràng = 0, xẻ ruột non lấy bã = 1, cắt đoạn ruột non = 2.
Dựa vào tường trình phẫu thuật. - Kết quả mổ nội soi :
Biến định tính danh định. Mã hóa: mổ nội soi thất bại chuyển mổ mở đẩy bã thức ăn = 0, mổ nội soi thất bại chuyển mổ mở xẻ ruột non lấy bã = 1, mổ nội soi thành công = 2.
Dựa vào tường trình phẫu thuật. - Thời gian mổ:
Biến định lượng. Đơn vị tính: phút.
Dựa vào tường trình phẫu thuật. Được chia làm 2 nhóm: nhóm mổ mở