3.3.1.Kết quả xét nghiệm:
Bảng 3.5 thể hiện kết quả xét nghiệm cận lâm sàng thu thập được từ mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm máu Số ca thực hiện XN Tần số (tỉ lệ %)
Tăng bạch cầu (>10.000/mm3) 58 36 (62,1%)
Tăng ure (>40 mg%) 46 21 (45,7%)
Tăng creatinine (>1,2 mg%) 47 12 (25,5%) Hạ Natri (<130 mmol/L) 51 6 (11,8%) Hạ Kali (<3,5 mmol/L) 51 10 (19,6%)
Tất cả các trường hợp đều được thử công thức máu như một xét nghiệm thường quy trước mổ. Chúng tôi ghi nhận có 36/58 trường hợp có kết quả số lượng bạch cầu >10.000/mm3 (bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế), trong đó có 2 trường hợp có trị số bạch cầu >20.000/mm3 .
hạ Natri máu, 9/51 trường hợp hạ Kali máu và 1 trường hợp hạ cả hai ion.
3.3.2.Kết quả hình ảnh học:
Bảng 3.6 thể hiện kết quả hình ảnh học thu thập được từ mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.6: Kết quả hình ảnh học
Kết quả hình ảnh học Số ca thực hiện Tần số (tỉ lệ %)
XQ bụng đứng không sửa soạn
có hình ảnh tắc ruột 55 51 (92,7%)
XQ bụng đứng không sửa soạn
có hình ảnh nghi khối bã 55 0 (0%)
Siêu âm có hình ảnh tắc ruột 34 19 (55,9%) Siêu âm có hình ảnh nghi khối bã 34 0 (0%) CT scan có hình ảnh tắc ruột 26 25 (96,2%) CT scan có hình ảnh nghi khối bã 26 12 (46,2%)
Không phải tất cả các trường hợp đều được chụp XQ bụng đứng không sửa soạn (vì có những bệnh nhân không đau bụng hoặc đau bụng liên tục không điển hình) . Có 51/55 trường hợp (92,7%) chẩn đoán được tắc ruột cơ học trên XQ dựa vào những hình ảnh điển hình, nhưng không có trường hợp nào cho hình ảnh nghi ngờ khối bã gây tắc ruột.
Có 34 trường hợp được chỉ định siêu âm bụng. Kết quả có 19/34 trường hợp (55,9%) cho chẩn đoán tắc ruột với những dấu hiệu điển hình, trong đó có 1 trường hợp cho kết quả âm tính trên XQ bụng đứng không sửa soạn.
Có 26 trường hợp được chỉ định chụp CT scan bụng chậu, đa số có cản quang tĩnh mạch (có 3 trường hợp không có cản quang tĩnh mạch). Kết quả có 25/26 trường hợp (96,2%) cho chẩn đoán tắc ruột cơ học. Trong số đó, có 12 trường hợp thấy hình ảnh bã thức ăn gây tắc ruột, chiếm 46,2%.
Hình 3.20:CT scan cho thấy hình ảnh tắc ruột do bã thức ăn (nguồn: BN Trịnh Thị L., số nhập viện CR. 09.094872)
Bã thức ăn
Hình 3.21:Hình ảnh bã thức ăn nằm ở ranh giới ruột dãn- ruột xẹp (nguồn:BN Đỗ Hữu T., số nhập viện GĐ.05.0005840)
3.4.KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ:
Dựa vào lâm sàng, yếu tố thuận lợi và kết quả chẩn đoán hình ảnh, có 16 / 58 (27,6%) trường hợp chẩn đoán trước mổ (chẩn đoán chính hay chẩn đoán phân biệt) có nghĩ đến tắc ruột do bã thức ăn.
Trong những trường hợp trên, có 8 trường hợp (50%) dựa vào hình ảnh CT scan điển hình của bã thức ăn. Trong 8 trường hợp còn lại, có 5 trường hợp dựa vào tiền căn phẫu thuật dạ dày (4 trường hợp đã mổ cắt dạ dày và 1 trường hợp mổ cắt TK X- nối vị tràng), 1 trường hợp dựa vào tiền căn đã từng mổ tắc ruột do bã thức ăn, 1 trường hợp có tiền căn mổ thủng dạ dày (không rõ phương pháp mổ) và bán tắc ruột do dính vài lần. Trường hợp cuối cùng bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật, CT scan cho hình ảnh bã thức ăn không rõ ( phân biệt giữa dấu hiệu phân trong ruột non và bã thức ăn).
Quai ruột xẹp Quai ruột dãn Bã thức ăn
Bảng 3.7: Kết quả phẫu thuật
Kết quả Mổ mở (n=51) Mổ nội soi (n=7)
Phương pháp mổ
-Đẩy bã qua manh tràng: 35 ca (68,6%) -Mở ruột lấy khối bã: 14
ca (27,5%)
-Cắt đoạn ruột : 2 ca (3,9%)
-Mổ nội soi thành công: 3 ca (42,9%)
-Chuyển mổ mở đẩy bã qua manh tràng: 1ca (14,2%) -Chuyển mổ mở, xẻ ruột lấy bã: 3 ca (42,9%) Thời gian mổ (phút) 76,7 ± 35,8 (30-210) 84,3 ± 32,2 (50-135) Thời gian nằm
viện hậu phẫu (ngày) 6,5 ± 3,4 (2 - 23) 6,3 ± 2,4 (2 - 9) Thời gian nằm viện chung (ngày) 7,4 ± 3,5 (3 - 24) 6,6 ± 2 (3 - 9)
Trong 58 trường hợp, phương pháp mổ mở ngay từ đầu được chọn trong 51 trường hợp (87,9%). Trong đó có 35 trường hợp giải quyết được khối bã bằng phương pháp bóp đẩy khối bã qua manh tràng, 14 trường hợp phải xẻ ruột lấy khối bã, và 2 trường hợp phải cắt đoạn ruột nối tận-tận (1 bệnh nhân có đoạn hỗng tràng bị hoại tử và 1 bệnh nhân có cấu trúc bất thường trong lòng ruột (giống lá van) gây hẹp lòng ruột).
Mổ nội soi chiếm 7/58 trường hợp (12,1%). Trong 7 trường hợp, có 3 trường hợp mổ nội soi thành công (bóp đẩy khối bã xuống manh tràng qua nội soi), chiếm 42,9%. Bốn trường hợp thất bại bao gồm: 1 trường hợp ruột chướng to không thể tìm được nguyên nhân gây tắc, và 3 trường hợp thấy được nguyên nhân tắc là khối bã nhưng không thể bóp, đẩy xuống manh tràng được qua nội soi. Cả 3 trường hợp này sau khi chuyển mổ mở cũng không thể dùng tay bóp, đẩy khối bã xuống manh tràng được vì khối bã to, dính chặt, phải xẻ ruột lấy khối bã.
Hình 3.22:Phương pháp xẻ ruột non lấy khối bã (nguồn:BN Nguyễn Ngọc L., số nhập viện GĐ.09.0053406)
Hình 3.23: Đẩy khối bã xuống manh tràng qua nội soi (nguồn:BN Nguyễn Thị B., số nhập viện GĐ. 09.0056376)
Thời gian mổ của nhóm mổ mở là 76,7 ± 35,8 phút , của nhóm mổ nội soi là 84,3 ± 32,2 phút. Trị số trung vị thời gian mổ của nhóm mổ mở là 65 phút, so với 70 phút của nhóm mổ nội soi.
Đối với nhóm mổ mở, thời gian nằm viện tính chung và tính riêng cho hậu phẫu lần lượt là: 7,4 ± 3,5 ngày và 6,5 ± 3,4 ngày. Đối với nhóm mổ nội soi, hai giá trị này lần lượt là : 6,6 ± 2 ngày và 6,3 ± 2,4 ngày. Tuy nhiên, ta có thể thấy ở nhóm mổ mở, có một bệnh nhân nằm viện 23 ngày. Đây là một trường hợp cá biệt, bệnh nhân sau mổ có biến chứng viêm phổi, diễn tiến choáng nhiễm trùng, suy hô hấp nặng, suy thận cấp. Trị số trung vị thời gian nằm viện của nhóm mổ mở là 7 ngày, so với 6 ngày của nhóm mổ nội soi.
Bảng 3.8: Tỉ lệ tai biến trong mổ, biến chứng và tử vong sau mổ
Kết quả Mổ mở (n=51) Mổ nội soi (n=7)
Tai biến trong mổ 2 (3,9%) 1 (14,3%) Biến chứng sau mổ 5 (9,8%) 1 (14,3%) Tử vong- trở nặng 3 (5,9%) 0 (0%)
Cả 3 trường hợp tai biến trong mổ đều là tai biến thủng ruột khi gỡ dính. Cả 3 đều được xử trí khâu lại lỗ thủng.
Trong 6 trường hợp biến chứng sau mổ, có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (1 bệnh nhân được mở ruột non lấy bã và 1 bệnh nhân phải cắt đoạn ruột), 1 trường hợp nhiễm trùng huyết sau mổ (bệnh nhân bị hoại tử đoạn hỗng tràng phải cắt đoạn ruột nói ở trên), 3 trường hợp viêm phổi (trong đó
bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sau mổ đã nói ở trên. Tỉ lệ tử vong chung cho 2 nhóm là 5,2%.
3.5.2.Sang thương trong mổ:
Bảng 3.8 mô tả đặc điểm sang thương trong mổ được mô tả bởi phẫu thuật viên:
Bảng 3.9: Đặc điểm sang thương trong mổ
Kết quả Số ca ghi nhận Tần số (tỉ lệ %) Số lượng bã thức ăn 55 - 1 khối bã : 46 (73,7%) - 2 khối bã : 4 ( 7,3%) - trên 2 khối bã : 5 (9%) Vị trí bã 57 - Hỗng tràng: 11 (19,3%) - Hồi tràng : 43 (75,4%) - Hai nơi : 3 (5,3%) Bã thức ăn kèm dính ruột 58 9 (15,5%)
Trong 58 trường hợp, phẫu thuật viên ghi nhận có 9 trường hợp có dính ruột kèm theo (dù rằng nguyên nhân tắc ruột chính là bã thức ăn). Những trường hợp này đều được gỡ dính để phòng ngừa tái phát.
Ngoài 3 trường hợp phẫu thuật viên không mô tả số lượng khối bã (những trường hợp này đồng thời cũng không mô tả kích thước khối bã), có 46/55 trường hợp có 1 khối bã được tìm thấy (73,7%), 4/55 trường hợp có 2 khối bã (7,3%), và 5/55 trường hợp có trên 2 khối bã (9%).
Vị trí khối bã thường gặp nhất là ở hồi tràng (75,4%). Vị trí ở hỗng tràng chỉ có 11/57 trường hợp (19,3%). Ba trường hợp còn lại bã thức ăn được tìm thấy ở 2 nơi: 1 trường hợp bã thức ăn ở dạ dày và hồi tràng, 2 trường hợp bã thức ăn ở hỗng và hồi tràng.
Chúng tôi không đưa vào kết quả thống kê kích thước khối bã, do sự không thống nhất trong cách mô tả của phẫu thuật viên. Kích thước khối bã có khi được mô tả bằng 1 trị số chiều dài, có khi là 2 trị số (chiều dài x chiều rộng) (phổ biến nhất), ít gặp hơn là trường hợp phẫu thuật viên mô tả bằng 3 trị số (chiều dài x chiều rộng x chiều cao), hoặc bằng cân nặng khối bã sau khi lấy ra (ví dụ 50g). Nhìn chung khối bã được mô tả có kích thước nhỏ nhất # 2x3cm , và lớn nhất có thể đạt chiều dài 15-20cm.
này có thể liên quan với cơ chế sinh bệnh của tắc ruột do bã thức ăn. Ở bệnh nhân lớn tuổi, tình trạng mất răng phổ biến, sức nhai kém, dẫn đến việc tiêu hóa kém cellulose. Bên cạnh đó, bệnh nhân già có tiền căn phẫu thuật nhiều hơn bệnh nhân trẻ, đặc biệt tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi cho sự tạo thành bã thức ăn. Kết quả này phù hợp với phần lớn các nghiên cứu về bã thức ăn của các tác giả khác trong và ngoài nước.
Giới nam chiếm đa số với tỉ lệ nam/nữ = 1,42/1. Các nghiên cứu khác cũng thường cho kết quả trội hơn của giới nam, tuy nhiên, về mặt cơ chế bệnh học thì không thể giải thích được.
Bảng dưới đây so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác:
Bảng 4.10:Đặc điểm về tuổi, giới tính trong các nghiên cứu
Tác giả Tuổi trung bình Tỉ lệ nam/nữ
Bedioui [9] 55 1,7/1
Yakan [39] 57,3 1,8/1
Erzurumlu [18] 53,7 1/1,42
Robles [35] 54 2,7/1
Trường hợp nhỏ tuổi nhất là một bệnh nhân nữ, 13 tuổi, không hề có yếu tố thuận lợi nào trước mổ. Ở bệnh nhân này, phẫu thuật viên ghi nhận ruột non viêm dày, hẹp nhiều đoạn, nhiều hạch rải rác. Kết quả sinh thiết một mẫu trên thành ruột cho kết quả lao ruột. Ba tháng sau, bệnh nhân này bị tắc ruột do bã thức ăn tái phát phải mổ lần 2. Qua đó ta có thể thấy, ở nhóm bệnh nhân trẻ, tắc ruột do bã thức ăn có thể có liên quan đến yếu tố gây hẹp lòng ruột, cản trở lưu thông ruột, thường gặp nhất là dính ruột sau mổ, viêm ruột (hay gặp nhất là lao ruột).
4.1.2.Tần số bệnh:
Trong 6 năm, có 58 trường hợp nhập viện vì tắc ruột do bã thức ăn ở cả 2 bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định. Số lượng này phân bố khá đều nhau : 30 bệnh nhân ở bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 28 bệnh nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy. Mỗi bệnh viện trung bình có khoảng 5 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn mỗi năm. Số lượng ca bệnh thay đổi không đáng kể giữa các năm và cũng không có xu hướng tăng lên hay giảm xuống theo thời gian.
Nếu so sánh với các nghiên cứu khác, ta có thể thấy tần số trung bình 5 trường hợp / năm ở một bệnh viện là khá cao. Bedioui [9] thống kê trong khoảng 6 năm (từ tháng 4/2001 đến tháng 8/2007) chỉ có 15 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn được điều trị tại bệnh viện La Rabta (Tunisia). Còn tác giả Yakan [39] ở Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trong 10 năm (từ tháng 1/1999 đến tháng 1/2009) chỉ có 14 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn trong tổng số 432 trường hợp tắc ruột (chiếm 3,2%). Cùng với các nước châu Á , Tunisia và Thổ Nhĩ Kỳ là những nước có tần số bệnh tắc ruột do bã thức ăn cao (có
đây là mùa thu hoạch của trái hồng (persimmon). Người dân ở các nước này ăn hồng rất nhiều vào thời điểm này trong năm (trái hồng là một loại trái cây truyền thống ở Hồng Kông trong mùa lễ hội trung thu). Còn các tác giả ở Tunisia [9] lại thống kê thấy số lượng ca bệnh tăng hơn vào mùa hè, vì đây là mùa thu hoạch của quả lê gai thuộc họ xương rồng (prickly pear), một thức ăn phổ biến ở Tunisia. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số bệnh trong 6 tháng đầu năm cao hơn 6 tháng cuối năm (tỉ lệ 37/21). Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi không thể tìm được nguyên nhân gây nên sự khác nhau này.
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SAØNG: 4.2.1.Triệu chứng cơ năng: 4.2.1.Triệu chứng cơ năng:
Các triệu chứng điển hình của hội chứng tắc ruột là đau bụng quặn cơn, nôn ói, bí trung tiện, bí đại tiện lần lượt có tỉ lệ: 91,4%, 84,9%, 50,9% và 66,7%. Kết quả này khá tương đồng với các tác giả khác trong và ngoài nước. Đau bụng luôn là triệu chứng phổ biến nhất với tần số từ 97,4% đến 100% [2], [39] (nếu tính luôn cả những trường hợp đau bụng âm ỉ liên tục). Kế đến là nôn ói, với tỉ lệ 81,6-100% [2],[39] .
Thời gian từ lúc bệnh nhân khởi phát cơn đau đến lúc được khám, chẩn đoán có hội chứng tắc ruột trung bình là 2,34 ngày (trường hợp ngắn
nhất là đau bụng 3 giờ (0,1 ngày), dài nhất là 10 ngày). Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu của Bedioui [9] và Yakan [39] với thời gian đau trung bình là 2 ngày . Điều này cho thấy diễn tiến của tắc ruột do bã thức ăn là diễn tiến từ từ, không rầm rộ như tắc ruột do thoát vị nghẹt hay xoắn ruột.
Tắc ruột do bã thức ăn là tắc ruột non kiểu bít, phần đại tràng bên dưới có thể còn phân và hơi, do đó, có khá nhiều trường hợp bệnh nhân còn trung tiện hoặc đại tiện nếu nhập viện sớm. Theo Nguyễn Văn Hải, tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng bí trung đại tiện nói chung chỉ khoảng 44,7% [2].
4.2.2.Triệu chứng thực thể:
Chúng tôi có 2 trường hợp tụt huyết áp khi nhập viện do tình trạng sốc giảm thể tích. Đây là diễn tiến sinh lý bệnh thường thấy của tắc ruột và có tiên lượng tốt hơn, dễ điều trị hơn sốc nhiễm trùng. Hai trường hợp này sau khi được bù dịch đầy đủ đã hồi phục lại huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tụt huyết áp trước mổ do sốc nhiễm trùng.
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là chướng bụng và tăng nhu động ruột . Theo Nguyễn Văn Hải [2], dấu hiệu chướng bụng có thể gặp ở 60,5% trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này lên đến 94,8%. Tăng nhu động ruột là một dấu hiệu khá nhạy của tắc ruột, tuy nhiên, chúng tôi hồi cứu hồ sơ chỉ ghi nhận có 24/58 trường hợp bác sĩ lâm sàng có khám và mô tả dấu hiệu này (83,3% trong 24 trường hợp có tăng nhu động ruột).
Dấu hiệu sờ thấy khối bã có tỉ lệ thấp nhất (6,9%). Điều này phù hợp với những nghiên cứu trước đây với tỉ lệ sờ thấy khối bã chỉ khoảng 2,6-
không có trường hợp nào viêm phúc mạc do vỡ hay thủng ruột, chỉ có một trường hợp xoắn ruột trên chỗ tắc (chưa hoại tử) và một trường hợp hoại tử đoạn ruột trên chỗ tắc do thiếu máu (nhưng chưa thủng). Biến chứng hoại tử thủng ruột được ghi nhận ở 2/18 bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn trong nghiên cứu của Erzurumlu [18].
4.2.3.Tiền căn phẫu thuật:
Kết quả của chúng tôi được so sánh với các tác giả khác ở bảng dưới đây:
Bảng 4.11: Đặc điểm về tiền căn phẫu thuật dạ dày trong các nghiên cứu Tác giả
(thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu) Tiền căn cắt dạ dày Tiền căn mổ cắt TK X Tổng cộng kèm mở rộng môn vị kèm nối vị tràng Bedioui [9] (2001-2007, n=15) 0% 26,7% 33,3% 60% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 28,6% 50% 7,1% 87,5% Erzurumlu [18] (*) (2003-2005, n=34) 26,5% 26,5% 2,9% 55,9% Robles [35] (*) (1971-1992, n= 99) 9,1% 55,5% 5% 69,6% Dirican [17] (1998-2008, n =24) 4,3% 17,4% 43,5% 65,2%
Nguyễn Văn Hải [2]
(1989-2001, n=38) 44,7% 5,3% 2,6% 52,6%
Hà Văn Quyết [5]
(1966-1983, n=31) 29% 16% 45%
Chúng tôi
(2005-2010, n=58) 24,1% 1,7% 3,5% 29,3% Chú thích: (*): tác giả nghiên cứu về các trường hợp có bã thức ăn trong dạ dày ruột chứ không chỉ những trường hợp tắc ruột do bã thức ăn .
tiền căn phẫu thuật dạ dày là yếu tố thuận lợi hàng đầu của tắc ruột do bã thức ăn. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật dạ dày (nói chung) rất cao, từ 45% đến 87,5%. Tuy nhiên, tỉ lệ giữa phẫu thuật cắt dạ dày và phẫu thuật cắt TK X (kèm mở rộng môn vị hoặc nối vị tràng) rất khác nhau tùy theo tác giả.
Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn phẫu