Trong nghiên cứu của chúng tôi, XQ bụng cho tỉ lệ chẩn đoán tắc ruột là 92,7%. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác, với độ nhạy của XQ bụng đứng trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 79,4% đến 100% [2],[32],[39]. Tuy nhiên, không có trường hợp nào trên XQ có hình ảnh nghi ngờ khối bã. Theo Nguyễn Văn Hải [2], tỉ lệ này chỉ là 8% . Erzurumlu [18] nghiên cứu trên XQ bụng đứng của 32 bệnh nhân có bã thức ăn nói chung, có 2 trường hợp (6,3%) có hình ảnh nghi ngờ khối bã ở dạ dày.
Có 34 trường hợp được chỉ định siêu âm, và 19/34 trường hợp (55,9%) cho chẩn đoán xác định tắc ruột. Đối chiếu với các tác giả khác, độ nhạy
của siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột thay đổi từ 88% đến 100% [17],[18],[32]. Như vậy độ nhạy 55,9% là một kết quả khá thấp so với các nghiên cứu khác. Bên cạnh đó, chúng tôi không thấy trường hợp nào phát hiện được bã thức ăn trên siêu âm, trong khi ở các nghiên cứu khác, tỉ lệ phát hiện được khối bã trên siêu âm bụng thay đổi từ 2,6% đến 88% [2],[17],[18],[34]. Sự khác biệt về độ nhạy trong chẩn đoán tắc ruột, độ nhạy trong phát hiện bã thức ăn giữa nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả khác đặt ra vấn đề cần nâng cao chất lượng, hiệu quả sử dụng siêu âm trong chẩn đoán tắc ruột nói chung và tắc ruột do bã thức ăn nói riêng ở các bệnh viện trong nước.
Trong 26 trường hợp được chỉ định chụp CT scan bụng, có 25 trường hợp (96,2%) cho chẩn đoán xác định tắc ruột. Điều này cho thấy độ nhạy của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột còn cao hơn cả XQ bụng đứng không sửa soạn. Theo Yakan [39], tỉ lệ này là 93%, còn theo Dirican [17] là 100%. Tuy nhiên, giá trị hơn nữa của CT scan chính là ở việc chẩn đoán xác định được bã thức ăn là nguyên nhân của tắc ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dựa vào những dấu hiệu kinh điển của bã thức ăn, chúng tôi phát hiện ra 12 trường hợp có bã thức ăn là nguyên nhân gây tắc ruột, chiếm 46,2%. Bảng dưới đây đối chiếu với kết quả của các tác giả khác:
Yakan [39] (1999-2009, n=14) 7% Erzurumlu [18] (2003-2005, n=8) 50% Ying [41] (1994-2001, n=8) 87,5% Dirican [17] (1998-2008, n=9) 77,8% Chúng tôi (2005-2010, n=26) 46,2%
Ngoại trừ Yakan, các tác giả còn lại đều kết luận độ nhạy của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn khá cao, trên 50% (thậm chí có thể lên đến 100% như trong nghiên cứu của Bedioui). Theo chúng tôi, với sự phát triển ngày càng nhanh về phương diện kỹ thuật (các loại máy MSCT thế hệ mới đa lát cắt), cùng với những nghiên cứu sâu hơn về mặt hình ảnh học bã thức ăn (ví dụ như dấu hiệu “fat-density floating debris” mới được đưa ra trong thời gian gần đây), độ nhạy của CT scan trong việc phát hiện bã thức ăn sẽ còn tăng lên.
Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy vấn đề không phải ở độ nhạy của CT scan, mà chính là ở độ đặc hiệu. Có những trường hợp được chẩn đoán trước mổ là tắc ruột do bã thức ăn (dựa vào CT scan) nhưng kết quả mổ ra không có bã thức ăn. Tỉ lệ dương tính giả cao chủ yếu là do không phân biệt được hình ảnh bã thức ăn với dấu hiệu phân trong ruột non (“feces sign”) trong tắc ruột. Tác giả Delabrousse [16] đã làm một nghiên cứu về vấn đề này. Ông hồi cứu 27 trường hợp tắc ruột đã được mổ có hình ảnh CT scan trước mổ giống bã thức ăn. Trong số này, chỉ có 8 trường hợp tìm thấy khối bã thức ăn trong mổ, số còn lại ghi nhận sự ứ đọng dịch và các mảnh thức ăn như là hậu quả của tắc ruột. Kết quả CT scan được đọc lại bởi 2 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không được biết về kết quả sau mổ. Kết quả được thống kê trong bảng sau:
Bảng 4.14: Kết quả CT scan trong nghiên cứu của Delabrousse [16] Dấu hiệu
Số bệnh nhân (tỉ lệ %)
p
Bã thức ăn Ứ đọng phân trong ruột non
Có hình dạng xác định 5 (63) 4 (21) 0,072 Chiều dài ngắn 5 (63) 7 (37) 0,398 Có hình ảnh vỏ bao 3 (38) 0 (0) 0,002 Có hình ảnh tương tự ở dạ dày 5 (63) 2 (11) 0,011 Tổn thương nằm ở hồi tràng 6 (75) 17 (89) 0,558 Hình ảnh mảnh vụn trôi nổi có đậm độ mỡ 8 (100) 2 (11) <0,001
ảnh trên CT scan, cũng như việc đánh giá độä đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương của CT scan trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn không có trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy đây là một vấn đề cần phải quan tâm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi không phát hiện được dấu hiệu mảnh vụn trôi nổi vì theo Delabrousse [16] , muốn phân biệt đậm độ mỡ với đậm độ khí rõ ràng nhất, ta phải chỉnh cửa sổ CT scan lại ở mức level -50HU, độ rộng 500HU (chúng tôi chỉ có thể hồi cứu kết quả trên phim chụp). Dấu hiệu này rất quan trọng trong việc xác định tắc ruột do bã thức ăn (bao gồm cả việc phân biệt hình ảnh bã thức ăn với dấu hiệu phân trong ruột non). Qua đây chúng tôi nghĩ rằng: nếu nghi ngờ bệnh nhân bị tắc ruột do bã thức ăn, bác sĩ lâm sàng nên phối hợp với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh về mặt kỹ thuật chụp, đọc kết quả để có kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.
Hình 4.24:Hình ảnh cần phân biệt giữa dấu hiệu phân trong ruột non và bã thức ăn trên một bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn (nguồn: BN Nguyễn Tấn Q. , số nhập viện GĐ. 05.0026773)
Hình 4.25:Dấu hiệu phân trong ruột non trên một bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn (nguồn:BN Hoàng Thị L., số nhập viện GĐ.09.0011424)
4.4.KHẢ NĂNG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn (chẩn đoán chính hay chẩn đoán phân biệt) là 16/58 trường hợp, chiếm 27,6%. Đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây, tỉ lệ chẩn đoán trước mổ chỉ từ 3% đến 18% [2],[3],[5],[29]. Vậy đâu là nguyên nhân làm cho tỉ lệ chẩn đoán được tắc ruột do bã thức ăn trước mổ cao như vậy? Nghiên cứu 16 trường hợp này, chúng tôi thống kê lại được các yếu tố giúp chẩn đoán bệnh, thể hiện ở biểu đồ sau:
50% 31% 6% 13% CT scan (+) Tiền căn mổ dạ dày (+) Tiền căn mổ tắc ruột do bã thức ăn (+) Nhóm còn lại
Biểu đồ4.5: Yếu tố giúp chẩn đoán bệnh
Như chúng ta đã thấy, có đến 8 trường hợp (50%) chẩn đoán dựa vào hình ảnh CT scan điển hình của bã thức ăn. Trong 8 trường hợp không dựa vào CT scan, có 5 trường hợp (31%) có tiền căn phẫu thuật dạ dày (4 trường hợp đã mổ cắt dạ dày và 1 trường hợp mổ cắt TK X- nối vị tràng), 1 trường hợp (6%) có tiền căn đã từng mổ tắc ruột do bã thức ăn. Ở nhóm còn lại, bệnh nhân có kết quả CT scan hoặc tiền căn phẫu thuật nghi ngờ. Một bệnh nhân có tiền căn mổ thủng dạ dày (không rõ phương pháp mổ) và bán tắc ruột do dính vài lần. Ở bệnh nhân cuối cùng, CT scan cho hình ảnh bã thức ăn không rõ (phân biệt với dấu hiệu phân trong ruột non). Vậy, CT scan có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán tắc ruột do bã thức ăn, giúp chẩn đoán đến hơn 50% các trường hợp. Khi không có điều kiện chụp CT scan
4.5.1.Kết quả phẫu thuật:
Trong phần kết quả, chúng tôi chỉ thống kê các số liệu của riêng từng nhóm (mổ mở và mổ nội soi ) mà không so sánh chúng với nhau vì 3 lý do. Thứ nhất, thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là báo cáo hàng loạt ca (case series). Thiết kế này không có giả thuyết thống kê, không tính cỡ mẫu, và vì thế nếu chúng tôi có làm kiểm định và đưa ra kết quả, mức độ tin cậy của kết quả cũng rất thấp. Lý do thứ 2 là vì sự chênh lệch về số lượng khá lớn giữa 2 nhóm (mổ mở có 51/58 ca, chiếm 87,9%, còn mổ nội soi chỉ có 7/58 ca). Cuối cùng, việc so sánh kết quả điều trị của 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Trong tương lai, nếu số lượng bệnh nhân đủ lớn (nhất là số trường hợp mổ nội soi), chúng tôi có thể thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ với công thức tính cỡ mẫu và giả thuyết thống kê cụ thể, từ đó sẽ có kết luận đáng tin cậy hơn về so sánh hiệu quả của 2 phương pháp.
Xét riêng nhóm bệnh nhân được chọn mổ mở ngay từ đầu, chúng tôi có 68,6% trường hợp đẩy bã qua manh tràng, 27,5% mở ruột lấy bã, 3,9% phải cắt đoạn ruột.
Bảng 4.15: Tỉ lệ các phương pháp xử lý bã thức ăn được lựa chọn Tác giả
(thời gian nghiên cứu, cỡ mẫu)
Đẩy bã xuống
manh tràng Mở ruột lấy bã Cắt đoạn ruột
Bedioui [9] (2001-2007, n=12) 100% Yakan [39] (1999-2009, n=14) 28,6% 64,3% 7,1% Robles [35] (1971-1992, n= 87) 37,9% 60,9% 1,2% Dirican [17] (1998-2008, n =23) 47,8% 52,2% Yau [40] (1998-2003, n=14) 64,3% 35,7%
Nguyễn Văn Hải [2]
(1989-2001, n=38) 31,5% 60,5% 8%
Hà Văn Quyết [5]
(1966-1983, n=31) 84% 16%
Chúng tôi
(2005-2010, n=58) 68,6% 27,5% 3,9%
Ngoài nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Bedioui [9] và Yau [40] cũng cho thấy sự ưu thế của phương pháp bóp, đẩy bã xuống manh tràng. Tuy nhiên, ở các nghiên cứu còn lại, phương pháp mở ruột non lấy bã
là : khối bã kích thước lớn, dính chặt vào thành ruột, thành ruột viêm hẹp… Ở nhóm mổ nội soi, chúng tôi có 3/7 trường hợp mổ nội soi thành công (42,9%), 4/7 trường hợp thất bại phải chuyển mổ mở nhỏ (57,1%). Tỉ lệ mổ nội soi thất bại trong nghiên cứu của Yau [40] là 3/10 trường hợp (30%). Nghiên cứu riêng các trường hợp thất bại của chúng tôi, có 1 trường hợp chuyển mổ mở vì ruột dãn quá to, không thể tìm thấy nguyên nhân tắc ruột qua nội soi (trường hợp này sau khi mổ mở có thể dùng tay đẩy khối bã qua manh tràng được). Ba trường hợp còn lại đều thất bại vì khối bã quá to, dính chặt vào thành ruột, không thể đẩy xuống manh tràng qua nội soi. Sau khi mổ mở, trong cả 3 trường hợp, phẫu thuật viên đều không thể dùng tay bóp, đẩy khối bã qua manh tràng mà phải mở ruột lấy khối bã. Vậy, nếu xét các trường hợp mổ nội soi thất bại, chỉ có 1 trường hợp (25%) thật sự là do giới hạn của mổ nội soi (khó thám sát khi ruột dãn lớn), còn lại đa số (75%) là do đặc điểm khách quan của bã thức ăn (kích thước lớn, dính chặt vào thành ruột). Theo Ghosheh [20] và Yau [40], các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chọn lựa mổ nội soi là : kích thước khối bã, mức độ dính ruột, tình trạng chướng của ruột.
Theo kết quả đã mô tả ở chương 3, hai nhóm mổ mở và mổ nội soi (tính luôn những trường hợp thất bại) khá tương đương nhau về thời gian mổ, thời gian nằm hậu phẫu, thời gian nằm viện chung và tai biến trong mổ
(thủng ruột khi gỡ dính). Như đã nói ở trên, cần phải có những nghiên cứu lớn hơn, sâu hơn để so sánh hai phương pháp với nhau trước khi đưa ra kết luận về hiệu quả điều trị mỗi phương pháp. Tuy nhiên, dù là thành công hay thất bại (phải chuyển mổ mở nhỏ), nhóm mổ nội soi chắc chắn sẽ cho kết quả tốt hơn về mặt thẩm mỹ và đau sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ mở khoảng 7,4 ngày, của nhóm mổ nội soi khoảng 6,6 ngày. Đối chiếu với các nghiên cứu khác, thời gian nằm viện trung bình khoảng 4-9 ngày [9],[17],[39]. Tai biến trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là thủng ruột khi gỡ dính. Chúng tôi không có trường hợp nào tổn thương ruột khi bóp đẩy khối bã xuống manh tràng (nội soi cũng như mổ mở).
Tỉ lệ biến chứng sau mổ chung cho 2 nhóm là 10,3%, trong đó một nửa liên quan trực tiếp đến cuộc mổ (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết). Các trường hợp này đều có liên quan đến những phương pháp có mở ruột (2 trường hợp cắt đoạn ruột non và 1 trường hợp mở ruột lấy bã), tuy nhiên, không có trường hợp nào bục xì chỗ khâu. Tỉ lệ biến chứng sau mổ của các tác giả khác dao động từ 13% đến 16,7% [2],[9],[39],[40], trong đó hầu như không có trường hợp nào bục xì chỗ khâu lỗ mở ruột non hay miệng nối. Trong nghiên cứu của Hà Văn Quyết [5], vì 100% các trường hợp đều có mở ruột hoặc cắt đoạn ruột, do đó tỉ lệ xì chỗ khâu hoặc xì miệng nối khá cao, đến 13%. Đây là một biến chứng khá nặng, đa số phải phẫu thuật lại và làm tiên lượng của bệnh nhân xấu đi. Do đó, phương pháp đẩy khối bã xuống manh tràng được nhiều tác giả xem như lựa chọn hàng đầu trong xử lý bã thức ăn.
biến chứng rất nặng, tiên lượng tử vong rất cao. Do đó, chẩn đoán sớm, chỉ định mổ sớm trước khi có hoại tử ruột hoặc nhiễm trùng huyết là yếu tố góp phần giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân.
4.5.2.Sang thương trong mổ:
Chúng tôi ghi nhận được có 7,3% trường hợp có 2 khối bã và 9% có trên 2 khối bã. Tỉ lệ có nhiều khối bã trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải chỉ có 2,6% [2] Tuy nhiên, trong các nghiên cứu nước ngoài, tỉ lệ này cao hơn nhiều. Yakan [39] ghi nhận 21,4% trường hợp có 2 khối bã. Còn theo Erzurumlu [18], có 17,6% trường hợp có 2 khối bã, 5,9% trường hợp có trên 2 khối bã. Bỏ sót khối bã ở phía trên chỗ tắc là một trong những nguyên nhân gây tắc ruột do bã thức ăn tái phát sớm trong thời kỳ hậu phẫu. Tác giả Cifuentes [14] còn đưa ra định nghĩa : bã thức ăn được phát hiện trong thời gian 1 tháng sau mổ được xem là bị bỏ sót, còn bã thức ăn phát hiện sau thời gian này mới gọi là tái phát. Theo định nghĩa này, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tắc ruột do bã thức ăn tái phát (một trường hợp sau 2 năm, một trường hợp sau 3 tháng), và 1 trường hợp có thể do bỏ sót bã thức ăn trong mổ (bệnh nhân tắc ruột do bã thức ăn lần 2 sau mổ 2 tuần). Tỉ lệ tắc ruột do bã thức ăn tái phát trong các nghiên cứu nước ngoài rất thấp, gần như 0% [9],[17],[39],[40] (thời gian theo dõi trung bình 3-5 năm). Để làm được điều này, các tác giả nước ngoài luôn chú ý
đến việc kiểm tra toàn bộ dạ dày ruột trong khi mổ để tránh bỏ sót bã thức ăn khác, và quan trọng nhất là tất cả các bệnh nhân khi ra viện đều được hướng dẫn kỹ về chế độ ăn uống thích hợp. Đây là những yếu tố góp phần giảm tỉ lệ tái phát của tắc ruột do bã thức ăn.
Vị trí của bã thức ăn thường thấy nhất ở hồi tràng (75,4%). Trong các nghiên cứu khác, tỉ lệ bã thức ăn tìm thấy ở hồi tràng cũng chiếm ưu thế, từ 64% đến 86,7% [2],[9],[17],[39]. Điều này phù hợp với lý thuyết cho rằng tắc ruột do bã thức ăn hay gặp ở đoạn cuối hồi tràng do đường kính ruột nhỏ và có van hồi manh tràng. Theo Verstandig [38], tắc ruột cao ở đoạn đầu hồi tràng và hỗng tràng có thể do dính ruột sau mổ góp phần vào. Chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bã thức ăn ở ruột non kèm theo bã thức ăn ở dạ dày (tỉ lệ 1,7%). Tỉ lệ này theo Erzurumlu [18] là 14,7%, còn theo Robles [35] lên đến 23,2%.
dính ruột có tỉ lệ ngày càng tăng. Các yếu tố khác cần được nghiên cứu thêm là chế độ ăn nhiều chất xơ, suy giảm khả năng nhai...
Dựa vào các yếu tố thuận lợi của bệnh nhân và giá trị của CT scan, tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ đã cải thiện hơn trước. CT scan có vai trò quan trọng vì khả năng xác định được tắc ruột cũng như xác định được nguyên nhân bã thức ăn khá cao. Hình ảnh điển hình của bã thức ăn gây tắc ruột trên CT scan là một khối có hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, nằm trong lòng ruột, ngay ranh giới giữa đoạn ruột dãn và đoạn ruột xẹp, có mật độ hỗn hợp khí và mô mềm và không bắt thuốc cản quang.
Phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho tắc ruột do bã thức ăn. Phẫu thuật nội soi có thể được lựa chọn trong một số trường hợp. Đối với tắc ruột do bã thức ăn, điều trị phòng ngừa quan trọng không kém phẫu thuật. Tư vấn chu đáo về chế độ ăn thích hợp khi bệnh nhân xuất viện có thể giúp giảm nguy cơ tái phát.
KIẾN NGHỊ
Trước một bệnh nhân tắc ruột, bác sĩ lâm sàng cần khai thác bệnh sử,