Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện tai mũi họng trung ương

U nhú thanh quản là một bệnh khụng khó trong chẩn đoán đặc biệt với sự phát triển của nội soi; nhưng điều trị còn nhiều khó khăn với diễn biến dai dẳng và dễ tái phát.. Bệnh sinh liên qu

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú thanh quản (UNTQ) hay Papilloma thanh quản (TQ) là loại u lành tính, do sự quá sản của các tế bào vảy, hình thành các nhú nhô lên bề mặt biểu mô [7],[11] Đặc điểm lâm sàng của loại u này là có xu hướng lan rộng

và dễ tái phát sau phẫu thuật

Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em; tỷ lệ gặp UNTQ của trẻ em

ở Mỹ là 4.3/ 100.000 dân, của người lớn là 1.8/ 100.000 dân [7],[21] và biểu hiện bệnh của hai thể này là hoàn toàn khác nhau Ở trẻ em u nhú có xu hướng lan rộng gây khó thở và tái phát sau phẫu thuật nhưng đến tuổi dậy thì

u thoái triển, ít có khả năng trở thành ác tính Ở người lớn u phát triển thường

có tính khu trú nhưng không có xu hướng thoái triển và ngược lại có thể bị ung thư hóa [7],[10],[23]

Được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII bởi Marcellus Donalus, UNTQ đã thu hút được sự quan tâm nghiên cứu của các nhà lâm sàng và giải phẫu bệnh trên khắp thế giới [25],[57] Cùng với sự phát triển của ngành sinh học phân

tử và hóa mụ miễn dịch, nguồn gốc bệnh sinh của UNTQ do HPV (Human Papilloma Virus) đã được xác định, trong đó typ 6 và typ 11 được coi là những typ phổ biến nhất [8],[17],[28]

U nhú thanh quản là một bệnh khụng khó trong chẩn đoán đặc biệt với

sự phát triển của nội soi; nhưng điều trị còn nhiều khó khăn với diễn biến dai dẳng và dễ tái phát Bệnh sinh liên quan nhiều đến HPV, nghiên cứu về HPV trong u nhú thanh quản là bước đầu giúp cho việc tìm ra một phương pháp điều trị hiệu quả, triệt để

Tại Việt Nam, UNTQ cũng đã được các nhà lâm sàng Tai Mũi Họng quan tâm và đã được nghiên cứu khá nhiều Tuy nhiên, hầu hết các công trình nghiên cứu đều tập trung vào UNTQ ở trẻ em, trong khi các trường hợp UNTQ ở người lớn ít được đề cập [6],[10] Các công trình nghiên cứu đều tập trung vào đặc điểm lâm sàng, diễn tiến của bệnh, phương pháp điều trị UNTQ [6],[9],[14] Những nguyên nhân gây UNTQ cũng đã được đề cập tới trong một số công trình nghiên cứ, song chưa có công trình nghiên cứu nào khẳng định sự hiện diện của HPV trong UNTQ người lớn cũng như mối liên quan của nó với lâm sàng và mô bệnh học Chính vỡ lớ do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trong u nhú thanh quản người lớn

2 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV trong cỏc mụ sinh thiết Đối chiếu kết quả nhiễm HPV với đặc điểm lâm sàng và kết quả mô bệnh học trong u nhú thanh quản người lớn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

Vào thế kỷ XVII những triệu chứng của bệnh UNTQ đã được Marcellus Donalus mô tả lần đầu tiên với các triệu chứng lâm sàng khàn tiếng

và khó thở

Năm 1863, Wirchow đã tiến thêm một bước khi ông mô tả tổn thương

mô bệnh học của u nhú TQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mụ liờn kết” Sau này khi kính hiển vi quang học ra đời người ta đã biết chính xác

về tổn thương mô bệnh học của u nhú TQ: đó là sự quả sản lành tính của các

tế bào biểu mô vảy [37]

Đến năm 1923, Uhlman là người đầu tiên nghĩ tới nguyên nhân của bệnh là do virus Ông đã làm một thử nghiệm cấy ghép và đã thành công khi cấy mảnh u nhú TQ của một bé gái 6 tuổi lên cánh tay của chính em bé đó, rồi lấy mảnh ghộp đú cấy vào âm đạo chó [57]

Năm 1957, Stewart và Eddy đã gây được 23 loại u khác nhau ở chuột, thỏ khi sử dụng virus papiloma lấy ở tuyến mang tai của chuột nhắt Những phát hiện trên về virus sinh u nhỳ xột trờn góc độ lịch sử có thể được coi là các phát hiện sớm song sự việc gần như chỉ dừng lại ở đó một thời gian khá dài vì không tạo ra được những sao chép (replicates) của HPV trong ống nghiệm Cho tới tận những năm 70 của thế kỷ 20, sự kiện phát hiện các clon trong virus học phân tử mới làm sáng tỏ dần các HPV có hình thái, chức năng

cơ bản gì và từ hiểu biết về virus sinh u nhú ở bò, được triển khai sang người

Từ quan sỏt cỏc tổn thương trên lâm sàng, người ta lý giải các tổn thương đó qua các cơ sở khoa học của y sinh học phân tử kết hợp với hình ảnh vi thể

Năm 1973, Boyle nhờ có kính hiển vi điện tử đã xác định được Human Papilloma Virus (HPV) [22] Năm 1982, Mounts và Shah KV phân biệt được DNA của HPV ở thanh quản nhờ kỹ thuật lai vết DNA (Sounthern blot DNA hybridization) Vào thời điểm này, do kỹ thuật bị hạn chế nên chỉ làm sạch và mới nhận ra được týp 6 của HPV Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu nói lên sự có mặt của loại virus này trong tổn thương của UNTQ [25], [35]

Hiện nay, đã tìm thấy khoảng 150 typ HPV, trong đó có >50 typ gây bệnh (bao gồm 10 typ gây bệnh ở da và >40 typ gây bệnh ở niêm mạc) Các typ gây bệnh dần dần được xác nhận là có nguy cơ thấp (thường sinh u lành), nguy cơ trung bình (có thể sinh u lành và u ác tớnh) và nguy cơ cao (thường sinh ung thư) Nhóm thường sinh u lành có tới 20 typ, trong đó các typ 6, 11 được quan tâm hơn cả vì thường gõy cỏc u sùi ở vùng hậu môn, dương vật và

âm hộ, thanh quản, hạ họng, thực quản HPV – 6 và 11, cùng trong một nhóm,

là hai loại virut chủ yếu gây u nhú ở đường hô hấp HPV – 6 hiện diện ở cả trẻ

em và người lớn, HPV – 11 gặp nhiều ở trẻ em trong các thể nặng [25]

- Nhóm nguy cơ thấp, bao gồm cỏc típ 6, 11, 1, 5, 8, 9, 10, 12, 15, 17, 19

- Nhóm nguy cơ trung gian bao gồm cỏc típ : 31, 33, 35, 51, 52

- Nhóm nguy cơ cao gồm cỏc típ : 16, 18, 30, 39, 40, 45, 56, 58

Năm 2000 tại Hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V Nguyễn Thị Ngọc Dung và Nguyễn Văn Đức đó cú những nhõn xột ban đầu về bệnh u nhú TQ người lớn tại Trung tâm Tai Mũi Họng ở thành phố Hồ Chí Minh [9]

Năm 2004 Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học, điều trị u nhú thanh quản người lớn tại viện Tai Mũi Họng Trung Ương” qua luận văn chuyên khoa cấp II

Năm 2005, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung nghiên cứu về ứng dụng phương pháp nội soi cắt hút trong điều trị u nhú TQ và khảo sát sự liên quan giữa mẹ nhiễm HPV và con mắc bệnh UNTQ [8]

Năm 2007, Đoàn Thị Nguyệt Ánh nghiên cứu ảnh hưởng của mở khí quản trong quy trình điều trị u nhú trẻ em tại viện TMHTW [1]

1.2 GIẢI PHẪU – SINH LÝ THANH QUẢN

1.2.1 Giải phẫu [3], [11]

Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống

cổ 7 Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ

1.2.1.3 Các cơ

Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trõm múng, xuống bởi các cơ dưới móng Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:

- Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp

- Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau)

- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu)

1.2.1.4 Cấu trúc trong thanh quản

* Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong

TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau:

- Biểu mụ lỏt tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn

- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp

- Các tuyến nhày phân bố ở:

+ Băng thanh thất

+ Mặt sau nắp TQ

+ Bờ của nếp phễu – nắp TQ

+ Mặt dưới của dây thanh

Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em

Hình 1.1 Cấu trúc vi thể dây thanh [5]

* Thanh quản được chia làm 3 tầng:

- Thượng thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi

các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu

+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh

+ Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất

- Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn

+ Dây thanh: giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ

+ Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh Đầu trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau Thanh môn là nơi hẹp nhất của TQ

- Tầng hạ thanh môn: từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn

Kích thước thanh môn:

Kích thước hạ thanh môn:

1.2.1.5 Mạch và thần kinh thanh quản

* Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ

- Động mạch thanh quản trên

- Động mạch thanh quản giữa

- Động mạch thanh quản dưới

* Tĩnh mạch: đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp trạng

trên và dưới

* Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang tầm

thõn giỏp lưỡi mặt và hạch trước TQ

* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm

- Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới (vận động)

+ Dây TQ trờn: tỏch ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương móng chia làm hai nhỏnh: nhỏnh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giỏp múng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác

ở tầng dưới TQ

+ Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp

- Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung tâm vận mạch của TQ

Hình 1.3: Mạch và thần kinh thanh quản [13]

1.2.2 Sinh lý thanh quản[11], [15]

Thanh quản có 4 chức năng: thở, bảo vệ đường thở dưới, phỏt âm và nuốt

1.2.2.1 Thở

- Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở

(cơ nhẫn phễu sau) Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù

- Rung (khép và rung động dây thanh):

+ Hai dây thanh được khép lại

+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh mụn đó gây nên độ căng dây thanh

+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp + Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh

Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, u ) làm cho dây thanh khộp khụng kớn sẽ gây nên khàn tiếng

- Cộng hưởng: nhờ các hốc trên thanh môn (TQ, họng, miệng, mũi) 1.2.2.4 Nuốt

Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụn nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc vào thanh thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ

lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản Phản xạ này là một trong 4 thì của phản xạ nuốt

1.3 Mễ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN

1.3.1 Đại thể [2],[60]

Theo phân loại mô học các u thanh quản, hạ họng và khí quản của Tổ chức y tế thế giới năm 2005 [60], UNTQ được định nghĩa như sau: UNTQ là một u lành tính thường gặp của biểu mô vảy

Hình ảnh giống ngón tay hoặc hỡnh lỏ, cú dạng mảng, cục sùi, đơn độc hoặc từng chùm nhô ra ngoài hoặc lấn vào trong lòng thanh quản Vị trí thường ở những vùng cơ thể phủ thượng bì hoặc phủ biểu mô trụ U nhú cũng

có thể là hình ảnh giống quả dâu tây, thường to, choán một phần thanh quản

Bề mặt màu đỏ xỏm, lựi sựi mọc từng chùm hoặc là những đỏm sựi giống súp

lơ mầu hồng có thể có cuống hoặc không có cuống Trên mặt cắt, mô u nhú có hình ảnh nhiều múi Trong mỗi mỳi cú một vùng màu đỏ ở trung tâm (trục mạch) được bao quanh bởi một vùng tương đối sáng hơn (mô liên kết) Mô u nhú thường có mật độ mềm, liên kết tế bào không chặt chẽ, dễ chảy máu Do

đó khi mô u nhú phát triển có thể làm cho bệnh nhân hít phải dịch mỏu, mụ u rơi xuống đường hô hấp dưới gây khó thở đột ngột

Hỡnh1.4 Đại thể của u nhú [60] Hỡnh1.5 Đại thể của u nhú đảo

ngược [60]

1.3.2 Vi thể u nhú [2], [60]

Hình ảnh vi thể của u nhú nói chung, UNTQ nói riêng dễ nhận biết Có

2 loại chính:

- U nhú thông thường (Không liên quan tới HPV): Những u nhú này

hình thành cỏc nhỳ nhụ cao lên bề mặt biểu mô Kích thước cỏc nhỳ có thể không đều Cấu trúc vi thể chung bao gồm nhiều hàng tế bào vảy quá sản lành tính vây quanh cỏc lừi trục liên kết xơ mạch Các tế bào này hình tròn hay đa diện, đứng sát nhau, có liên kết chặt chẽ, không xâm nhập và không phá vỡ màng đỏy Nhõn tế bào hình tròn, nhỏ, đều nhau, nằm giữa bào tương Chất nhiễm sắc mịn, màng nhân đều, không có nhân bất thường Trong mô đệm, ngoài mô liên kết xơ, các mạch máu còn có thể thấy xâm nhập một số tế bào viêm một nhân

- U nhú do HPV: Các u nhỳ cú nguyên nhân do HPV còn được gọi

dưới một tờn khỏc là Condyloma Các condyloma có 3 hình thái: Condyloma phẳng (Flat condyloma), condyloma nhọn đỉnh (Acuminatum codyloma) và coondyloma đảo ngược (Inverting condyloma)

+ Condyloma phẳng: Các tế bào bóng rất rõ ở vùng trung gian hay ngoại vi, màng bào tương dày, rõ khi nhuộm PAS và có kết hợp nhõn khụng điển hình nhẹ ở 1/3 dưới bề dày của biểu mô vảy, tương ứng loạn sản nhẹ Các tế bào bóng (Koilocyte, balloon cell) là các tế bào vảy có kích thước lớn, dạng phồng, rỗng, nhân tế bào tăng sắc, không có hạt nhân, quanh nhõn cú một quầng sáng, bào tương sáng, màng bào tương và màng nhân rất dầy Rải rác có tế bào cận sừng và loạn sừng Mô đệm tăng sinh mạnh hơn so với mô đệm của u nhỳ, cú xâm nhập nhiều tế bào viêm một nhân

+ Condyloma nhọn đỉnh: Mô liên kết xơ – mạch và tế bào vảy phát triển mạnh làm thành những nhú cao nhô lên bề mặt biểu mô vảy như u nhú, thấy rõ tế bào bóng ở 2/3 trên bề dày biểu mụ kốm quỏ sừng, loạn sừng ngoại

vi hoặc tế bào vảy làm thành nhú chui sâu vào mô đệm với ít tế bào bóng nhưng nhiều nhõn khụng điển hình

+ Condyloma đảo ngược: là một dạng của condyloma, u khụng phỏt triển lồi lên trên mà phát triển lấn sâu vào trong mô đệm Cấu trúc của u gồm

cỏc nhỳ xâm nhập mô đệm với sự quá sản mạnh của các tế bào vảy, nhiều tế bào búng, kốm nhiều ổ tế bào viêm mạn tính

- Như vậy, sự xuất hiện những tế bào không điển hình ở người lớn cần phải được xem xét một cách cẩn trọng, bởi vì hình ảnh này xuất hiện có nguy

cơ biến đổi thành ác tính Đôi khi thấy có loạn sản ở các mức độ khác nhau; loạn sản toàn bộ lớp niêm mạc cũng làm ta nghĩ đến ung thư biểu mô dạng vảy Loạn sản chia làm 3 mức độ:

+ Loạn sản nhẹ: tế bào không điển hình chiếm 1/3 dưới của thanh quản + Loạn sản vừa: tế bào không điển hình chiếm 2/3 dưới của thanh quản + Loạn sản nặng: tế bào không điển hình chiếm toàn bộ thanh quản Có nhân quỏi, nhõn chia điển hình

Loạn sản là một yếu tố tiên lượng quan trọng Mối nguy cơ chuyển thành

ác tính sẽ tăng nếu có loạn sản ở người hút thuốc lá [20], [60]

Hình 1.6 Condyloma phẳng Lớp tế

bào vảy quá sản nhưng không tạo

nhú, trong lớp biểu mô vảy có nhiều

tế bào bóng (mũi tên) [60]

Hình 1.7 Condyloma đảo ngược Lớp tế bào vảy quá sản nhưng tạo nhú chui sâu xuống mô đệm (mũi tên) với các tế bào vảy quá sản [60]

Hình 1.8 U nhú tế bào vảy Các tế bào vảy quá sản thành nhú nhô lên bề

- Bộ di truyền của chúng gồm các gen phiờn mó chủ yếu cho sự nhân đôi của DNA trong giai đoạn sớm (E1-E7) và gen phiờn mó cho vỏ capsid trong giai đoạn muộn hơn (L1-L2) Những gen này quyết định sự phiờn mó trong quá trình nhân lên của virus Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung Gen của HPV có thể tồn tại ở dạng plasmid tự do hoặc tích hợp vào DNA tế bào lớp đáy và tái hoạt động khi có điều kiện Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiờn mó của tế bào biểu mô da hay niêm mạc

Ngoài ra hệ gen này cũn cú vựng kiểm soát lâu dài (LCR) hay vùng điều chỉnh nguồn (URR) chứa nguồn gốc của sự sao chép DNA và các yếu tố kiểm soát sự phiờn mó và sao chép Kết quả của quá trình sao chép là sự thay đổi của tế bào biểu mô và tạo nên thương tổn dạng nhú HPV nằm trong nhân của các tế bào biểu mụ trờn bề mặt Càng nhiều HPV thì thương tổn càng sùi, dầy và phát triển nhanh

Hình 1.9 Cấu trúc của Human Papilloma Virus

( Hình trích dẫn từ www.ecplanet.com)

1.4.2 Cơ chế sinh bệnh

- Khi bị lây nhiễm, HPV bám vào bề mặt của các tế bào biểu mô vảy ở

bề mặt ngoài và tế bào biểu mô trụ của lớp đáy Vỡ cỏc tế bào vảy ngoại vi ít nhiều sừng hoá và các tế bào này lại liên kết với nhau bởi các thể chằng (desmosomes) khá chắc nên khả năng tiếp xúc và tích hợp gen của HPV với các gen điều chỉnh sự phân chia, phát triển tế bào cũng như chết tế bào của biểu mô vảy là vô cùng hạn chế Chính vì thế, khi bị nhiễm HPV ở lớp biểu

mô của thanh quản để gây bệnh, vùng biểu mô này thường cú loột từ trước và các gen của HPV có nguy cơ cao dễ bám vào các tế bào trụ (đáy) của lớp biểu

mô và dễ dàng nhân lên HPV sẽ xem các tế bào như ký chủ cho chu kỳ sinh sản của chúng Trước hết DNA của virut sẽ được nhân đôi bởi các gen E1 và E2 trong nhân tế bào E2 trong giai đoạn này là gen điều hòa chủ yếu Sự phiờn mó của các gen khác như E6, E7 thì bị ức vỡ cú kết nối với vùng điều

hòa URR Ngược lại các gen chậm L1, L2 chỉ phiờn mó tại chỗ Biểu hiện hoạt động của L1, L2 là lớp tế bào sừng hóa ở lớp nông của da HPV thường chỉ phát triển ở tế bào biểu mụ lỏt tầng, nơi tiếp giáp với tế bào lông chuyển hoặc ở vùng tế bào loạn sản do chấn thương Những nghiên cứu về cơ chế sinh

u của virus, người ta nhận thấy rằng: nhiều virus sinh u gây hiện tượng nhiễm virus dai dẳng ở người và để làm được điều đó, các virus phải lẩn tránh được sự phát hiện của hệ thống miễn dịch của cơ thể nhằm loại bỏ virus Để lẩn tránh

hệ miễn dịch, HPV đó gõy nhiễm ở vị trí mà đáp ứng miễn dịch không thể tiếp cận được

- Khi virut đã nhiễm vào tế bào thì thời gian tiềm tàng là từ 1-8 tháng Thời gian để thương tổn đầu tiên phát triển là từ 3-6 tháng Đây là giai đoạn tốt nhất để bắt đầu điều trị Phương pháp nhằm tiêu diệt tế bào để phóng thích HPV cho hệ thống miễn dịch nhận diện và phương pháp nâng cao sức đề kháng miễn dịch của cơ thể, đều có tác dụng làm gia tăng sự nhận biết của hệ thống miễn dịch của cơ thể đối với virut

- Một khi hệ thống miễn dịch của cơ thể đó cú đáp ứng, cơ thể bước vào giai đoạn kiềm chế từ 3-6 tháng, lúc này hệ thống đáp ứng miễn dịch đã kiểm soát được virut Trong giai đoạn này điều trị thường có kết quả bởi vì các thương tổn một khi đã bị lấy hết thỡ ớt tái phát Đến giai đoạn toàn phát, nếu các thương tổn tiếp tục phát triển ồ ạt trong lúc đang điều trị, thì tốt nhất

là sử dụng các phương pháp điều trị ít tốn kém và ớt gõy thương tổn nhất và

sử dụng phương pháp kích thích sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể để giúp khống chế các thương tổn nhanh hơn Giai đoạn cuối là giai đoạn mà 10%-20% các bệnh nhân bước vào thời kỳ thương tổn kéo dài hoặc tái phát nhiều lần và giai đoạn này rất khó điều trị [25]

1.4.3 Đường lây truyền

Trong nhiều thập niên, y học đã mô tả rõ những tổn thương mụn cơm, mụn cóc, đặc biệt các tổn thương sùi mào gà ở da, thường gặp và biểu hiện rõ, điển hình ở dương vật, âm hộ, hậu môn và vì thế từ lâu người ta đã biết HPV lây truyền

qua đường da và phổ biến nhất qua đường tình dục và dĩ nhiên, bệnh xuất hiện không chỉ ở cơ quan sinh dục ngoài mà ở tất cả những nơi có liên quan trực tiếp hay gián tiếp (âm đạo, cổ tử cung, hậu môn, đường niệu, bàng quang); sờ mó, hôn, đồng tính luyến ái, quan hệ miệng – sinh dục gây lây nhiễm qua niêm mạc miệng

và từ đó, có thể lan tới vùng mũi, họng, thanh quản, hạ họng, đường hô hấp trên

và thực quản…và có thể còn ở các định vị khác chưa xác định được Con đường lây truyền HPV được thể hiện ở sơ đồ dưới đây

HÔ HẤP TRÊN

THỰC QUẢN

Hình 1.10: Các đường lây truyền của HPV [8]

1.4.3.1.Đối với u nhú thanh quản trẻ em

- Lây truyền từ mẹ: Có BN mắc ở lứa tuổi rất nhỏ, có gải thuyết cho rằng có sự lây truyền ở đường hô hấp là do trẻ hớt cỏc thương tổn mồng gà của mẹ lúc sinh Cả hai bệnh tích u nhú và mồng gà đều do virut HPV gây ra, nhất là nó lại cùng loại virut HPV-6 và HPV-11 [40]

- Lây truyền từ mục cóc ngoài da: theo Brocker và Wiatrak, bệnh u nhỳ

cú sự liên quan đến mụn cóc ngoài da, trong 45 ca u nhú nghiên cứu có đến

32 ca bị mụn cóc ngoài da [59]

1.4.3.2.Đối với u nhú thanh quản người lớn

Sự lây truyền có thể qua sinh hoạt tình dục qua đường miệng Có đến 10% nam và nữ đã sinh hoạt tình dục xét nghiệm có HPV dương tính ở dương vật và cổ tử cung, chứng tỏ rằng virut ở dạng tiềm tàng và có thể phát bệnh do lây truyền [7], [17]

1.4.4.Cơ chế ác tính hóa

- Sự ung thư hóa xảy ra khi viêm nhiễm tức thời chuyển thành viêm nhiễm dai dẳng Điều này được nghiên cứu kỹ trong ung thư cổ tử cung Lúc này, các gen E1 và E2 thường xâm nhập vào hệ gen của các tế bào chủ Hoạt động của các gen sớm (E) tăng lên trong khi các gen muộn (L) gần như không hiện diện E6 và E7 không còn bị ức chế sẽ phối hợp hành động với 2 gen ngăn chặn của tế bào chủ là p53 và pRB P53, kết hợp với E6 sẽ mã hóa một protein ngăn chặc sự sao chép của tế bào bằng cách làm thay đổi các DNA của chúng Vì sự rối loạn chức năng của p53, sự điều hòa bị mất và các tế bào với DNA thay đổi có thể nhân lên không có sự ngăn chặn và tạo nên những nhóm tế bào u chồng lên những tế bào lành Như vậy, hiện tượng ung thư hóa xảy ra khi có sự liờn kết chặt chẽ của E6 và p53 [25]

- Hiện nay các điều tra dịch tễ học về HPV càng ngày càng cho thấy HPV có vai trò chính trong sự phát triển của ưng thư cổ tử cung Ngoài ra nó cũng là nguyên nhân sinh bệnh của các bệnh lý ác tính khác ở vùng thanh, khí, phế quản và phổi [17] Đối với trẻ em, sự ác tính hóa thường xảy ra khi u nhỳ đó xâm lấn vào nhu mô phổi hoặc đối với những trường hợp xạ trị trên thanh quản thì u có khả năng ung thư 18-20 năm sau Đối với người lớn, khả năng ác tính hóa của u nhú cao hơn gấp nhiều lần [6]

1.4.5 Xác định HPV bằng phương pháp PCR

Kary Mullis là người tìm ra kỹ thuật PCR vào năm 1985 Polymerase Chain Reaction (PCR), là phản ứng khuyếch đại sự tổng hợp acid nucleic

bằng enzym polymerase, đang được sử dụng rộng rãi tại các phòng nghiên cứu về sinh học phân tử trên thế giới

1.4.5.1.Nguyên lý phản ứng PCR [12],[16], [36]

Phản ứng PCR được xây dựng dựa trên nguyên lý phân chia tế bào nghĩa

là khi tế bào phân chia để tạo ra hai tế bào con thì DNA trong nhân tế bào được nhân đôi lên để phân phối cho hai tế bào con Để tổng hợp được hai sợi

bổ sung cho hai sợi DNA mẹ thì phân tử DNA mẹ cần phải được tháo xoắn thành hai sợi đơn, cần đoạn oligonucleotid mồi (primers) và sự tổng hợp những sợi DNA Polymerase Phản ứng này sẽ làm tăng số lượng một đoạn DNA đặc hiệu có những nucleotid mang thứ tự đã biết trước Phản ứng xảy ra qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn biến tính: Phân tử DNA sợi đôi được tách rời thành hai sợi đơn dưới tác dụng của nhiệt độ cao 92-960

C, các sợi đơn duỗi ra bộc lộ đoạn DNA đặc hiệu, gọi là chuỗi đích, và đoạn này sẽ được nhân lên trong quá trình xảy

ra phản ứng

- Giai đoạn bắt cặp: Là giai đoạn liên kết giữa những đoạn mồi với chuỗi đích

ở nhiệt độ 45-550C, sự liên kết này xảy ra theo nguyên lý bổ sung đôi base

- Giai đoạn kéo dài: Là sự tổng hợp sợi DNA bổ sung ở nhiệt độ 70-720C: Các đoạn mới sẽ được kéo dài dưới tác dụng của enzym DNA Polymerase để tạo ra những sợi bổ sung với sợi đích

Sau ba giai đoạn biến tính, bắt cặp và kéo dài (được gọi là một chu kỳ), về mặt lý thuyết thì lượng DNA được tăng lên gấp đôi Chu kỳ này sẽ được lặp

đi lặp lại nhiều lần, sản phẩm của chu kỳ này sẽ được dùng làm mẫu cho chu

kỳ kế tiếp, do đó mỗi chu kỳ kế tiếp sẽ nhân đôi lượng sản phẩm DNA của chu kỳ trước lên Kết quả là sản phẩm sẽ tăng lên một cách lũy tiến Như vậy sau n chu kỳ thì lượng DNA sẽ là 2n

1.4.5.2 Nguyên liệu dùng trong phản ứng PCR

- Mồi (primers): Các đoạn mồi xuôi và ngược là các đoạn oligonucleotide

có chiều dài khoảng 20-30 nucleotide có trình tự bổ sung một cách đặc hiệu với trình tự của hai đầu đoạn DNA sẽ được nhân bản

- Dung dịch đệm: Dung dịch đệm chuẩn dùng cho phản ứng PCR gồm: KCL 50mM; Tris 10mM (pH 8.3); MgCL2 1.5mM

- Taq DNA Polymerase: Phương pháp PCR ngày nay đã được thực hiện dễ dàng nhờ sự phát hiện một loại DNA Polymerase chịu nhiệt được chiết tách

từ vi khuẩn Trermus aquaticus sống ở suối nước nóng Enzym này được gọi

là Taq Polymerase, không bị hủy ở nhiệt độ biến tình và có tác dụng xúc tác

sự tổng hợp DNA từ đầu đến cuối phản ứng Enzym được dùng ngày nay thường là loại enzym được tổng hợp theo phương pháp tái tổ hợp từ enzym ở

E.coli

- Deoxyribo nucleosid triphosphat (dNTPS): Gồm có dATP, dGTP, dTTP

và dCTP, được dùng ở nồng độ 20-200àM cho mỗi loại dNTP

- DNA mẫu: DNA mẫu có chuỗi đích thường ngắn (vài trăm đôi base) Ưu điểm lớn của phương pháp PCR là có thể khuyếch đại được cả những mẫu DNA không được bảo quản tốt, đã bị phân hủy từng phần trong các vết máu lâu ngày, tinh dịch đó khụ, hóa thạch, tóc, móng tay của người chết

1.4.5.3 Vai trò của mồi (primers)

Mồi là những đoạn oligonucleotides dài khoảng 20-30 bases có trình tự

bổ sung với hai đầu của đoạn DNA mà nhà nghiên cứu muốn nhân bản Mồi giữ vai trò quyết định để polymerase tổng hợp được sợi bổ sung để có thể trượt được trên sợi khuôn tổng hợp bổ sung, polymerase phải nhận diện được nucloeotide ở đầu 3’ của mồi bắt cặp với một nucleotide ở sợi khuôn Nếu không có mồi hay nucleotide ở đầu 3’ của mồi không bắt cặp được với một nucleotide trên sợi khuụn thỡ polymerase không nhận diện được đầu 3’ của

mồi thì không thể trượt trên sợi khuôn để tổng hợp sợi bổ sung Do vậy, có thể nói, mồi đóng vai trò quyết định tính đặc hiệu của PCR để nhân bản một đoạn DNA nào đó Để cho mồi có thể bắt cặp một cách hoàn toàn đặc hiệu trên sợi khuôn thì phải duy trì giai đoạn bắt cặp của chu kỳ nhiệt độ tối ưu cho

sự bắt cặp của mồi (gọi là nhiệt độ bắt cặp - Ta) Nhiệt độ này thường thấp hơn nhiệt độ chảy của mồi khoảng 10º Để thiết kế được mồi, người ta có thể

sử dụng các phần mềm chuyên dụng cho thiết kế mồi (Primer Premier 5.0) Phần mềm này sẽ dũ trờn trình tự DNA đích được đưa vào để tự động lựa chọn các cặp mồi tối ưu theo các thông số mà mình mong muốn (chiều dài của mồi, Ta của mồi, chiều dài sản phẩm khuyếch đại…) Trình tự DNA đích được đưa vào có thể là trình tự của gene đích hay đoạn DNA đích tải từ ngân hàng dữ liệu gene hay từ kết quả nghiên cứu giải trình tự của đoạn gene mà người làm thí nghiệm quan tâm

1.4.5.4 PCR dùng trong việc phát hiện HPV

Kỹ thuật PCR cho việc phát hiện nhiều typ HPV còn gọi là PCR đặc hiệu theo nhóm, phát hiện các virut cùng một nhóm với việc chỉ cần một phản ứng PCR mà phát hiện được nhiều typ HPV và phân biệt được HPV với các virus khác Do vậy, PCR trong trường hợp này phải sử dụng các cặp mồi chung cho nhiều typ HPV Cặp mồi cổ điển nhất được thiết kế là MY09-MY11 có khả năng nhân lên được đoạn AND có độ dài 450 cặp nucleotid nằm trong gen L1 là gen cấu trúc vỏ capsid của HPV Cặp mồi thứ 2 là GP5-GP6 cũng để thu nhận một đoạn AND nằm bên trong giới hạn của vùng AND Kết quả của phương pháp này có thể cho biết sự hiện diện của HPV nhưng không cho biết chúng thuộc typ nào

Kỹ thuật PCR để định typ HPV còn gọi là PCR đặc hiệu theo typ Định typ HPV riêng biệt dựa vào việc tìm kiếm sự khác nhau về thành phần gen

trong gen E6 và E7, đây là các gen “độc” tổng hợp các protein gây ung thư,

do vậy chúng quyết định độc lực của HPV và chúng có mức độ biến đổi khác

nhau Hiện nay đã có nhiều cặp mồi đặc hiệu cho PCR, sử dụng một cách đặc

hiệu và nhậy, nhân đoạn gen có độ dài 100pb trong gen E7, phát hiện các typ

Có nhiều giả thuyết đã được đưa ra:

* Thuyết cho rằng bệnh có liên quan đến nội tiết [22]: dựa trên nhận xét

thực tế là phần nhiều u nhú gặp ở nam giới và thoái triển ở tuổi dậy thì

* Thuyết về kích thích cơ học: do nói nhiều hoặc động chạm nhiều trên

dây thanh (thuyết Virchow) Ngày nay, người ta công nhận nó như một yếu tố

thuận lợi chứ không phải nguyên nhân gây bệnh

* Thuyết về nguồn gốc virut: thuyết này hiện đang được chú ý nhiều

nhất Các nghiên cứu ở mức độ phân tử đã chứng minh được sự có mặt của

HPV – 6 và 11 trong u nhú TQ Việc xác định nguyên nhân UNTQ do HPV

có ý nghĩa rất quan trọng trong việc điều trị và phòng bệnh vì UNTQ là bệnh

gặp nhiều khó khăn trong điều trị, dễ tái phát và có khả năng lây nhiễm cho

người khác Tuy nhiên, người ta cũng thấy DNA của HPV trong các tế bào

bình thường ở quanh đám u nhú và những người được coi là người lành mang

bệnh, cũng như vì diễn biến phức tạp của bệnh nên cho đến nay nhiều người

vẫn cho rằng, đối với bệnh lý u nhú nói chung và UNTQ núi riêng ngoài

nguồn gốc virut có thể cũn cú cỏc yếu tố tác động khác

1.5.1.2 Yếu tố nguy cơ

- Có nghiờn cứu cho rằng u nhú TQ người lớn hay xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như: thuốc lá, rượu [7], [26]

- Ngoài ra cũn cú cả những yếu tố thuận lợi khác như:

+ Dinh dưỡng kém: Người ta nhận thấy ở những nơi đời sống kinh tế khó khăn, điều kiện vệ sinh không tốt, dinh dưỡng kộm thỡ tỉ lệ u nhú TQ nhiều hơn [6], [ 28]

+ Suy giảm miễn dịch: những người bị suy giảm miễn dịch thì khả

năng chống với sự nhiễm trùng HPV kém hơn [26]

1.5.2 Đặc điểm lâm sàng và vai trò của nội soi trong u nhú thanh quản người lớn

1.5.2.1.Đặc điểm lâm sàng

* ịch tễ học

- Tuổi: UNTQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, với người lớn bệnh hay xảy ra trong giai đoạn 20 – 40 tuổi [7], [11]

- Giới: theo nhiều thống kê dịch tễ, tỷ lệ nam nữ là 4:1[7], [54]

* Triệu chứng toàn thân: ít khi có sự ảnh hưởng đến toàn trạng

* Triệu chứng cơ năng

- Khàn tiếng xuất hiện đầu tiên ngày càng tăng Lúc đầu chỉ khàn tiếng khi nói to, sau khàn tiếng liên tục dần đến mất tiếng Bệnh nhân có thể khàn tiếng hoặc mất tiếng tuỳ theo vị trí và kích thước của đám u Đặc biệt khi phần mép trước dây thanh bị tổn thương thì khàn tiếng xuất hiện sớm và nặng Trong giai đoạn này khàn tiếng xuất hiện đơn độc khụng kốo theo các triệu chứng khỏc nờn ít khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Khàn tiếng chia ra 3 mức độ:

+ Khàn tiếng nhẹ: với tình trạng âm sắc nghe còn tương đối rõ

+ Khàn tiếng vừa: khi phát âm âm sắc thay đổi

+ Khàn tiếng nặng: là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không có

âm sắc

- Sau khi xuất hiện khàn tiếng một thời gian bệnh nhân có thể khó thở

Ở người lớn hiếm khi xảy ra khó thở đơn thuần mà thường kết hợp với khàn tiếng Nếu có khó thở thì khó thở kiểu thanh quản: Khó thở thì thở vào, khó thở chậm và có tiếng rít Suy thở cấp tính và những cơn ngừng thở hiếm khi xuất hiện ngay từ đầu Người ta chia khó thở thanh quản thành 3 mức độ:

+KTTQ độ I: KTTQ nhẹ chỉ xuất hiện khi gắng sức

+ KTTQ độ II: KTTQ nặng ngay cả khi nghỉ ngơi

+ KTTQ độ III: Không có điển hình KTTQ nữa mà khó thở cả hai thì, thở không đều, thở nhanh nông Có thể ngừng thở nếu không được mở khí quản cấp cứu

- Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng khác như: ho, vướng họng

* Triệu chứng thực thể:

+ Vị trí: u nhú thường xuất hiện ở một số vị trí giải phẫu nhất định, ở đó biểu mô vẩy và biểu mô có lông chuyển có xu hướng tiếp giáp nhau Thường gặp nhất ở bờ tự do của dây thanh, băng thanh thất, buồng thanh quản, hạ thanh môn Khối u nhú cũng có thể xuất hiện ở những nơi biểu mô bình thường [6], [9] [26]

+ Hình thể: Đám u nhú là những đám u màu đỏ xám, sần sùi như quả dâu, mọc từng chùm dọc theo thanh đai, trong trường hợp bị sừng hoỏ đỏm u

có màu xám Hoặc là những đám u sùi giống súp lơ màu hồng, có thể có cuống hoặc không có cuống U thường khu trú nhưng cũng có khi mọc rải rác khắp thanh quản từ thanh đai qua băng thanh thất lên đến thanh thiệt và có khi tràn đến sụn phễu, khí phế quản Có thể chiếm hết tiền đình thanh quản và che

lấp thanh môn Hiếm khi u nhú bị bội nhiễm Nhưng khi bị bội nhiễm bề mặt của đám u nhú bị hoại tử, loét, dễ chảy máu [15], [37]

+ Kích thước và số lượng: kích thước u có thể to trong trường hợp có một u hoặc nhỏ trong trường hợp có nhiều u Chớnh các u che lấp đường thở làm bệnh nhân khó thở Số lượng u cũng thay đổi tuỳ từng trường hợp, có

trường hợp chỉ có một khối, có trường hợp có hàng chục khối

+Vị trí chân bám u nhú: hay gặp nhất là tầng thanh môn Từ vị trí này u nhú lan xuống hạ thanh môn U nhú xuất phát từ tầng hạ thanh mụn ớt gặp hơn, nếu có thường gây khó thở xuất hiện sớm dẫn đến phải mở khí quản Điều này tạo điều kiện cho sự lan tràn của u nhú lan xuống khí

phế quản và phổi

* Thể lâm sàng

Hiện nay, cách đơn giản nhất là chia làm hai thể theo Debarah [7], [28]

- Thể không xâm lấn: tổng số lần cắt u dưới 10 lần, cắt dưới 3 lần/ năm,

u không ở hạ thanh môn

- Thể xâm lấn: tổng số lần cắt u lớn hơn 10 lần, cắt u nhiều hơn 3

lõ n/năm; u ở hạ thanh môn, đường thở dưới (khí quản, phế quản, phổi), phải

mở khí quản, tiến triển tới lớn hoặc chuyển hóa thành ác tính

1.5.2.1 Nội soi thanh quản trong bệnh u nhú thanh quản người lớn

- Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh UNTQ Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp:

+ Nội soi TQ giỏn tiếp: có vai trò trong chẩn đoán UNTQ

+ Nội soi TQ trực tiếp (bằng ống cứng và ống mềm): có vai trò rất lớn trong chẩn đoán và điều trị UNTQ

* Nội soi TQ gián tiếp bằng ống cứng:

+ Tư thế BN: ngồi hoặc nằm

+ Vô cảm: BN được xịt tê hạ họng bằng xylocain

+ Kỹ thuật soi: Bác sỹ đứng đối diện BN (nếu BN ngồi) hoặc ngồi bên cạnh BN (nếu BN nằm); đồng thời quan sát BN và màn hình Cầm ống soi với optic 700 đưa vào miệng BN quan sát họng, đi theo đáy lưỡi quan sát hạ họng;

BN phát âm ê kéo dài để quan sát TQ

* Nội soi TQ trực tiếp bằng ống mềm:

+ Tư thế: BN ngồi

+ Vô cảm: BN được đặt thuốc co mạch, xịt tê hốc mũi và hạ họng

+ Kỹ thuật: Bác sỹ đứng đối diện BN, đồng thời quan sát BN và màn hình; đưa ống soi qua mũi BN xuống họng, quan sát hạ họng; BN phát âm ê kéo dài để quan sát TQ

+ Ý nghĩa : ống soi mềm cho phép quan sát chính xác hình thái, kích thước, số lượng và sự lan tràn của u nhú, đặc biệt trong những trường hợp BN phản xạ quá mạnh khi soi bằng ống soi cứng và trong những trường hợp có

mở khí quản ; đồng thời cho phép sinh thiết khối u nhưng cũng hiếm khi phẫu thuật lấy bỏ khối u bằng ống soi mềm

* Nội soi TQ trực tiếp bằng ống cứng:

- Tư thế BN: nằm ngửa, duỗi thẳng chân tay, độn gối dưới vai, đầu ngửa tối đa

- Vô cảm: Tiền mê bằng tiêm Seduxen 10mg và Atropin ẳ mg trước 10 phút, sau đó gây tê TQ tại chỗ bằng Xylocain 6% hoặc 10%; hoặc BN được gây mê

- Kỹ thuật soi: Bác sỹ đứng phía về phía đầu BN, cầm ống soi đưa vào miệng BN để bộc lộ rõ TQ Kỹ thuật soi gồm 3 thỡ: tỡm thanh thiệt, vén thanh thiệt và nâng xương móng

- í nghĩa : soi thanh quản trực tiếp kết hợp dùng kìm bấm sinh thiết hoặc kìm vi phẫu để điều trị UNTQ

- Nguyên tắc cắt u nhú: cắt nhanh để giải phóng đường thở và tôn trọng các mốc giải phẫu bình thường của thanh quản

- Giải phẫu bệnh: tổn thương vi thể như đã mô tả ở trang 12

- Xét nghiệm PCR để xác định nguyên nhân và định typ HPV

1.5.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Qua nội soi cần phân biệt với: polyp dây thanh, lao thanh quản dạng chồi sùi, u hạt viêm, ung thư thanh quản giai đoạn đầu

Polyp dây thanh Lao thanh quản dạng chồi sùi

U hạt viêm Ung thư TQ giai đoạn đầu

Hình 1.12: Một số ảnh chẩn đoán phân biệt qua nội soi

( Ảnh trích dẫn từ ykhoanet.com)

1.5.4 ĐIỀU TRỊ

Có nhiều phương pháp điều trị UNTQ khác nhau đã được thực hiện chứng tỏ rằng chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào được xác định Dù điều trị bằng thuốc uống, thuốc bôi tại chỗ, phương pháp miễn dịch học, phương pháp phẫu thuật cũng vẫn là điều trị triệu chứng, có tính chất tạm thời

để chờ cho đến ngày bệnh tự khỏi

1.5.3.1.Điều trị ngoại khoa

- Điều trị phẫu thuật soi cắt thường xuyên nhằm giải quyết sự nghẹt thở

do u nhú bít tắc thanh môn, cho phép phát âm tốt, bảo tồn được cấu trúc và chức năng TQ

Các phương pháp đang được áp dụng hiện nay:

- Phương pháp vi phẫu thuật: Hiện nay, đây là phương pháp được lựa chọn hàng đầu, phương pháp này đã được kiểm nghiệm trên thực tế cả về thời gian và số lượng bệnh nhân áp dụng[7], [21]

- Phẫu thuật bằng Laser CO2: Strong là người đầu tiên sử dụng Laser

CO2 để cắt u nhú TQ Cắt bằng Laser sẽ ít làm di chuyển u nhú xuống dưới và

ớt gõy sẹo xơ hơn Tuy nhiên, người ta tìm thấy trong khói bốc lên khi cắt u nhú bằng Laser CO2 có virut HPV, gây nguy cơ lây bệnh cho bác sĩ và nhân viên phòng mổ[46]

- Phẫu thuật nội soi cắt hút (PIPE: Powered Instrumentation Papilloma Excision) của Parson và Bothwell: Ưu điểm của phương pháp này là an toàn, lấy được u ở những vị trí khó (mép trước, mặt dưới dây thanh, khí quản) mà vẫn giữ được cấu trúc giải phẫu, thời gian phẫu thuật nhanh hơn Tuy nhiên, phương pháp này cũng không tránh được di chứng dính dây thanh và không kéo dài hơn thời gian tái phát bệnh [6], [46]

1.5.3.2 Điều trị nội khoa hỗ trợ

- Điều trị nội khoa hỗ trợ nhằm tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động lên viut HPV để ngăn chặn sự tái phát hay kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát

Một số phương pháp điều trị nội khoa như sử dụng Interferon, ribavirin, acyclovir đã được thử nghiệm như một liệu pháp hỗ trợ trong qui trình điều trị u nhú TQ Tuy nhiên, hiệu quả xác thực của phương pháp này rất khó nhận định do chúng ta vẫn chưa hiểu biết đầy đủ về tính tiềm ẩn tái phát của bệnh này Tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân có thể nặng lên hoặc nhẹ

đi mà không có một nguyên do nào cụ thể, chỉ khi đặc điểm này của u nhú được xác định rõ ràng thì phương pháp điều trị nội khoa mới thật sự được đánh giá thành công hay thất bại [21]

1.5.3.3 Miễn dịch liệu pháp

- Miễn dịch tự thân: Thuốc sẽ được tiêm dưới da hai tuần một lần Cách điều trị này phải được áp dụng suốt quá trình diễn tiến bệnh cho đến khi có kết quả cố định [21]

- Vaccin HPV: hiện đó có 2 loại vaxin là Cervarix và Gardasil tiêm phòng HPV cho trẻ em gái từ 9 – 26 tuổi Gardasil là loại vaxin tái tổ hợp, có tác dụng ngừa nhiễm HPV typ 6, 11, 16 và 18 [31], [32]

1.5.3.4 Phương pháp điều trị u nhú tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

* Phương pháp phẫu thuật: Soi thanh quản trực tiếp, dùng kìm bấm sinh

thiết hoặc kìm vi phẫu bấm u nhú thanh quản

* Điều trị nội khoa sau phẫu thuật:

- Kháng sinh

- Chống viêm

Chương 2

Đ I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PH P NGHIÊN CỨU

2.1.Đễ I TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 32 BN 15 tuổi, được khám, chẩn đoán và điều trị UNTQ tại Bệnh viờ n Tai Mũi Họng Trung Ương trong thời gian từ tháng 9 năm 2009 đến hết tháng 7 năm 2010

2.1.1 Ti u chu n l a ch n

- Tuổi: phát hiện bệnh lần đầu 15 tuổi

- Khám nội soi có hình ảnh UNTQ

- Mắc các bệnh nội khoa k m theo ảnh hưởng đến nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PH P VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết ế nghi n c u

Sử dụng phương pháp mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Quy tr nh nghi n c u

2.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Khai thác và thu thập thông tin cho nghiên cứu lâm sàng (theo bệnh

án nghiên cứu mẫu – phần phụ lục)

- Thăm khám bằng nội soi ống cứng hoặc ống mềm phóng đại có màn hình để mô tả, ghi nhận các tổn thương lâm sàng, chụp ảnh phục vụ cho nghiên cứu

- Quan sát bệnh tích trong khi soi TQ trực tiếp phẫu thuật u nhú để đánh giá thêm tổn thương trên lâm sàng

- Thu thập mẫu bệnh phẩm trong quá trình phẫu thuật u nhú, bảo quản

để phục vụ cho xác định nhiễm HPV bằng phương pháp PCR

- Thu thập kết quả mô bệnh học của từng BN

2.2.2.2 Xác định HPV bằng kỹ thuật PCR

*Kỹ thuật tách A N mô UNTQ: Bộ sinh phẩm của Promega –Mỹ Các bước

tiến hành theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Nguyên lý: Sử dụng các enzyme phá vỡ lần lượt màng tế bào- màng nhân,

loại bỏ các thành phần protein, lipid, ARN của tế bào sau cùng là thu giữ phần ADN trong tế bào

- Các bước tiến hành:

1 Nghiền tế bào: Dùng cối nghiền chuyên dụng để nghiền khoảng 20mg nhu mô UNTQ trong 600l dung dịch phá vỡ màng tế bào(Cell lysis solution), nghiền cho tới khi có được một hỗn dịch đồng nhất

10-2 Ủ ở nhiệt độ phòng trong10 phút, đảo ngược trong quá trình ủ từ 2-3 lần để đảm bảo tế bào phá vỡ hoàn toàn

3 Ly tâm huyền dịch bằng máy ly tâm lạnh 10.000vũng/phỳt/30s

4 Loại bỏ phần dịch nổi, thu lại phần tủa ở đáy eppendorf màu trắng (khoảng 20- 30l)

5 Lắc mạnh ống eppendorf bằng máy vortex cho đồng đều

6 Thêm 300l dung dịch phá vỡ nhân( Nuclei lysis solution) Dùng pippette trộn đều 5-6 lần sau đó tiếp tục ủ ở nhiệt độ 370

C trong 20 phút cho nhân bị phá hoàn toàn

7 Cho 1-2l dung dịch phá RNA (RNAse solution) Đảo ngược nhẹ nhàng 2-5 lần, ủ ở nhiệt độ 370C trong 15 phút

8 Cho dung dịch tủa protein(Protein precipitation solution): 70-100l Lắc mạnh bằng máy lắc trong vòng 10-20 giây Có thể thấy xuất hiện tủa trắng ở dưới đáy ống Ly tâm 10.000v/ph trong 4 phút, thu hồi dịch nổi

9 Tủa ADN: chuyển dịch nổi sang ống mới có sẵn 200l isopropanol

để tủa ADN, đảo nhẹ ống cho tới khi thấy ADN tủa trong dung dịch( 10phút)

10 Ly tõm10.000v/ph trong 2 phút Tủa ADN lắng dưới đáy ống

11 Loại bỏ dịch nổi, thu giữ ADN: Thêm 200l ethanol 700 lắc nhẹ cho tủa tan hết sau đó ly tâm 10.000v/phỳt trong 2 phút, nhẹ nhàng hút bỏ cồn phía trên mặt Để khô mẫu trong 10-15 phút cho cồn bay hết

12 Cho dung dịch hoà tan ADN (tuỳ thuộc vào lượng ADN) từ

30-50l DNA rehydration solution

13 Cất ADN thu được trong nhiệt độ - 300 C cho tới khi sử dụng

ADN được tách chiết ra được kiểm tra bằng điện di trên thạch Agarose 1,5% Chạy điện di ở hiệu điện thế 100V trong 25 phút Chụp ảnh dưới ánh sáng tia cực tím của máy soi chụp thạch Dolphin – Doc (Wealtech, USA)

* Phát hiện sự có mặt của gen HPV bằng cặp mồi GP 5 + và GP 6 +

- Cặp mồi GP5+ và GP6+ của hãng Invitrogen – Nhật Bản

- Trình tự các base của các cặp mồi GP5+ và GP6+ như sau:

+ Mồi xuôi : 5’- TTTGTTACTGTGGTAGATACTACCT-3’

+ Mồi ngược : 5’- GAAAAATAAACTGTAAATCATATTT-3’

- Cặp mồi này được thiết kế gồm 25 base, sản phẩm PCR là 150bp, được tổng hợp trên máy tổng hợp tự động Oligonucleotid của hãng Invitrogen – Nhật Bản

- Kỹ thuật PCR được tiến hành tại bộ môn miễn dịch- sinh lý bệnh trường Đại học Y Hà Nội, với trình tự:

720C/1 phút

40C giữ sản phẩm

Sơ đồ 2.2 Mô hình nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xác định HPV bằng

phương pháp PCR với cặp mồi GP5 + và GP6 +

BN UNTQ người lớn

( Viện TMHTW)

Chẩn đoán lâm sàng -Làm BA theo mẫu nghiên cứu

- Làm các xét nghiệm cơ bản

Tách chiết ADN - Đo quang phổ

- Điện di thạch trên Agarose

2.2.3 Phương tiện nghi n c u

2.2.3.1 ụng cụ nghiên cứu

* ụng cụ khám nội soi và phẫu thuật u nhú

- Bộ nội soi Tai Mũi Họng ống mềm hoặc ống cứng gồm nguồn sáng,

camera, dõy sỏng; optic 00

, 700; màn hình

- Bộ soi treo thanh quản gồm: ống soi và giá đỡ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật UNTQ: các loại kìm vi phẫu, kìm sinh thiết, kéo, ống hút, optic 0 độ có phóng đại

Bộ khám nội soi ống cứng Bộ khám nội soi ống mềm

Bộ dụng cụ phẫu thuật u nhú

Hình 2.1 Thiết bị nội soi và dụng cụ phẫu thuật UNTQ

* ụng cụ xét nghiệm HPV bằng phương pháp PCR

- Ống nhựa Eppendorf - Máy PCR (Đức)

- Tủ lạnh sâu – 200C và – 700C - Bộ điện di DNA và bộ nguồn điện di

- Máy là khô và hỳt chân khụng - Máy khuấy trộn Vortex

- Máy ly tâm lạnh và ly tâm để bàn - Pipet các loại và các dụng cụ thủy

tinh khác

2.2.3.2 Hóa chất

- Quy trỡnh tách ADN từ mô sử dụng các hóa chất từ bộ sinh phẩm Promega của Mỹ, được sử dụng và bảo quản đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất

- Các cặp mồi GP5+/ 6+ và hóa chất của hãng Invitrogen (Nhật Bản) được sử dụng và bảo quản theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Mời các chuyên gia trong các lĩnh vực chuyờn sõu khỏm và đánh giá theo chuyên khoa

2 H A C NH Đ O ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

-Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

Chương 3

T QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI CỦA U NHÚ THANH QUẢN NGƯỜI LỚN

3.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghi n c u

3.1.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.1 Phõn bố bệnh theo tuổi bắt đầu xuất hiện UNTQ và giới

Giới Nhóm tuổi

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam 25/32 BN (78,12%) cao hơn nữ gần 3,5 lần (25/7)

Sự khác biệt về giới trong nghiên cứu có ý nghĩa thống kê với p 0,05

3.1.1.2.Phân bố theo địa dư

Bảng 3.2.Phân bố theo địa dư

3.1.2 Đặc điểm lõm sàng, nội soi trong UNTQ người lớn

3.1.2.1 Thời gian diễn biến bệnh

Được tính từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm nghiên cứu

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh

- Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian diễn biến bệnh ngắn nhất là

5 tháng và dài nhất là 18 năm Điều này cho thấy tính chất kéo dài của bệnh

UNTQ

3.1.2.2 Triệu chứng cơ năng

 Lý do vào viện

Bảng 3.4 Lý do vào viện

Triệu ch ng

hàn tiếng đơn thuần

hàn tiếng +

hó thở

TTQ đơn thuần

- Không gặp BN khó thở đơn thuần trong UNTQ người lớn

 Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở

Bảng 3.5 Liên quan giữa khàn tiếng và khó thở

+ Các BN khàn tiếng nặng đều có KTTQ, trong đó có 5/6BN ( 83,33%)

BN KTTQ độ I, và một trường hợp KTTQ độ II phải mở khí quản

- Tuy nhiên, số BN khàn tiếng vừa không có KTTQ cũng chiếm một tỷ

lệ tương đối 15/19 BN (78,94%)