Đặt vấn đề Ung thư âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3-5% ung thư phụ khoa [19], [70]. Theo thống kê hàng năm ở Mỹ, ung thư âm hộ và âm đạo chỉ chiếm 1,7% số ca ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc mới của ung thư âm hộ là 1,46/100.000 dân [31], [39]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư của Hà Nội 1991-1995, ung thư âm hộ và âm đạo chiếm 1,7% ung thư ở phụ nữ [1], ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung thư âm hộ chiếm 0,9% ung thư ở phụ nữ, tỷ lệ mắc là 1/100.000 dân [15] . Có lẽ do chỉ chiếm một vị trí khá khiêm tốn mà từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu. Phần lớn ung thư âm hộ xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, 80-85% sau mQn kinh [12], [28]. Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm trên 90% các trường hợp [10], [67], đây là loại hay di căn hạch, ở giai đoạn III, IV tỉ lệ di căn hạch tới 60 -100% [42]. Ung thư âm hộ là một ung thư bề mặt dễ phát hiện, nhưng ở Việt Nam điều ngạc nhiên đa số bệnh nhân được phát hiện và điều trị ở giai đoạn tương đối muộn đQ có di căn hạch, làm cho kết quả điều trị còn hạn chế, điều này do: Bệnh nhân e ngại, lo sợ không đi khám bệnh hoặc do một số nhân viên y tế ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu còn ít kinh nghiệm, ít hiểu biết về ung thư âm hộ nên chẩn đoán nhầm sang bệnh khác hoặc đQ cố thử chữa làm kéo dài thời gian phát triển bệnh. Di căn hạch là một yếu tố tiên lượng đặc biệt quan trọng và độc lập, tỷ lệ sống thêm 5 năm khi chưa có di căn hạch từ 80 - 90% nhưng khi có di căn hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lược điều trị, di căn hạch cũng là một yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị. Phẫu thuật là phương pháp cơ bản được áp dụng trong điều trị ung thư âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ do đó đQ làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong do phẫu thuật [43], [51] . Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho ung thư âm hộ di căn hạch đQ làm tăng thêm kết quả điều trị [35]. Bệnh viện K Hà Nội đQ áp dụng phương pháp trên trong điều trị ung thư âm hộ di căn hạch song chưa có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch của ung thư âm hộ điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội từ 1/2003 – 12/ 2007. 2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch.
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà Nội Lê trí chinh Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học và kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.72.23 Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYễN VĂN Hiếu Hà Nội - 2008 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Phó trưởng Bộ môn Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Phó giám ñốc bệnh viện K, người thầy ñã dìu dắt, tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, cung cấp cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong quá trình thực hiện luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Bá ðức – Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư trường ðại học Y Hà Nội, Viện trưởng Viện Nghiên cứu và Phòng chống ung thư, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện ñề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng ðào tạo sau ñại học, Bộ môn Ung thư – ðại học y Hà Nội ñã tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám ñốc Bệnh viện K, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Khoa Ngoại phụ khoa, Khoa Xạ Vú – Phụ khoa, ñã tạo ñiều kiện thuận lợi và giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện ñề tài này. Tôi xin trân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia ñình người bệnh ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình thu thập thông tin phục vụ cho ñề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp ñã ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân trong gia ñình ñã ñộng viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hµ Néi, ngµy 19 th¸ng 12 n¨m 2008 Lª TrÝ Chinh Mục lục Trang đặt vấn đề 1 Chơng I. Tổng quan tài liệu 3 1.1 giải phẫu 3 1.1.1 Hình thể ngoài 3 1.1.2 Mạch máu 5 1.1.3 Thần kinh 5 1.1.4 Cấu trúc bạch huyết 5 1.2 dịch tễ học, bệnh sinh 8 1.2.1 Dịch tễ học 8 1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 9 1.3 Tiến triển tự nhiên của ung th âm hộ 10 1.3.1 Phát triển tại chỗ 10 1.3.2 Lan tràn tới hạch vùng 10 1.3.3 Di căn xa 11 1.4 lâm sàng và cận lâm sàng 12 1.4.1 Lâm sàng 11 1.4.2 Cận lâm sàng 11 1.3.3 Chẩn đoán xác định 12 1.4.4 Một số loại ung th khác ở âm hộ 12 1.5 mô bệnh học 13 1.5.1 Mô học 13 1.5.2 Phân loại mô bệnh học 14 1.5.3 Phân độ mô học 15 1.6 xếp loại giai đoạn 16 1.7 các phơng pháp điều trị 18 1.7.1 Phẫu thuật 18 1.7.2 Xạ trị 21 1.7.3 Hóa trị 23 1.7.4 Ung th tái phát 24 1.7.5 Biến chứng trong quá trình điều trị 24 Chơng II. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26 2.1 đối tợng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 27 2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29 2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 29 2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 30 2.2.5 Nghiên cứu về kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 30 2.3 xử lý số liệu 32 Chơng III. Kết quả nghiên cứu 33 3.1 đặc điểm lâm sàng 33 3.1.1 Tuổi măc bệnh 33 3.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 34 3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 34 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35 3.1.5 Đặc điểm tổn thơng khối u 37 3.2 đặc điểm mô bệnh học 40 3.2.1 Mô bệnh học 40 3.2.2 Phân độ mô học 41 3.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 43 3.3.1 Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43 3.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43 3.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44 3.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44 3.4 các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch 45 3.5 kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 46 3.5.1 Biến chứng sớm và muộn 46 3.5.2 Kết quả theo dõi thời gian sống thêm 47 3.5.3 Tái phát sau điều trị 55 3.5.4 Di căn sau điều trị 58 Chơng IV. Bàn luận 59 4.1 Đặc điểm lâm sàng 59 4.1.1 Tuổi mắc bệnh 59 4.1.2 Nghề nghiệp, nơi ở 60 4.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 60 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 60 4.1.5 Đặc điểm tổn thơng khối u 63 4.2 đặc điểm mô bệnh học 65 4.2.1 Mô bệnh học 65 4.2.2 Độ mô học 66 4.3 một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 67 4.3.1 Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 67 4.3.2 Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 68 4.3.3 Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 68 4.3.4 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 68 4.4 kết quả điều trị ung th âm hộ 69 4.4.1 Biến chứng sớm và muộn 69 4.4.2 Sống thêm sau điều trị 70 4.4.3 Tái phát và di căn sau điều trị 74 Kết luận 77 Kiến nghị 78 Tài liệu tham khảo Phụ lục Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2. Mẫu phiếu tìm hiểu tình hình bệnh nhân Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân ung th âm hộ Danh mục các bảng Trang Bảng 1.1: Cách tính điểm độ mô học 15 Bảng 1.2: Xếp giai đoạn theo FIGO 18 Bảng 2.1: Trình bày số liệu trong tính tỷ suất chênh 29 Bảng 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 33 Bảng 3.2: Nghề nghiệp, nơi ở 34 Bảng 3.3: Tình trạng kinh nguyệt 34 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 35 Bảng 3.5: Đặc điểm tổn thơng khối u 37 Bảng 3.6: Mô bệnh học 40 Bảng 3.7: Phân độ mô học 41 Bảng 3.8: Liên quan giữa kích thớc u với di căn hạch 43 Bảng 3.9: Liên quan giữa giai đoạn T với di căn hạch 43 Bảng 3.10: Liên quan giữa vị trí u với di căn hạch 44 Bảng 3.11: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44 Bảng 3.12: Các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch 45 Bảng 3.13: Biến chứng sớm và muộn 46 Bảng 3.14: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ 47 Bảng 3.15: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh 48 Bảng 3.16: Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn T 49 Bảng 3.17: Tỷ lệ sống thêm theo vị trí di căn hạch 50 Bảng 3.18: Tỷ lệ sống thêm theo độ mô học 51 Bảng 3.19: Tỷ lệ sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 52 Bảng 3.20: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53 Bảng 3.21: Tỷ lệ sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54 Bảng 3.22: Tỷ lệ tái phát 55 Bảng 3.23: Đặc điểm tái phát 55 Bảng 3.24: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại u 56 Bảng 3.25: Một số yếu tố liên quan đến tái phát tại hạch 57 Bảng 3.26: Đặc điểm di căn hạch 58 Bảng 4.1: Độ mô học theo một số tác giả 66 Bảng 4.2: Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch theo một số tác giả 68 Danh mục các biểu đồ, đồ thị Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố ung th theo tuổi 33 Biểu đồ 3.2: Triệu chứng lâm sàng 36 Biểu đồ 3.3: Kích thớc u 38 Biểu đồ 3.4: Hình thái u 39 Biểu đồ 3.5: Mô bệnh học 40 Biểu đồ 3.6: Độ mô học 41 Đồ thị 3.1: Sống thêm 5 năm toàn bộ 47 Đồ thị 3.2: Sống thêm theo giai đoạn bệnh 48 Đồ thị 3.3: Sống thêm theo giai đoạn T 49 Đồ thị 3.4: Sống thêm theo vị trí di căn hạch 50 Đồ thị 3.5: Sống thêm theo độ mô học 51 Đồ thị 3.6: Sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 52 Đồ thị 3.7: Sống thêm theo có hoặc không xạ u sau mổ 53 Đồ thị 3.8: Sống thêm theo có hoặc không xạ hạch sau mổ 54 Danh mục ảnh Trang ảnh 1.1: Đáy chậu và âm hộ 3 ảnh 1.2 : Vị trí hạch bẹn nông và sâu 6 ảnh 1.3 : Hạch bạch huyết của chậu hông và cơ quan sinh dục nữ 8 ảnh 3.1 : Khối u sùi âm hộ trên diện bạch biến 36 ảnh 3.2 : Khối u sùi loét âm hộ 39 ảnh 3.3 : UTBM vẩy, độ mô học I 42 ảnh 3.4 : UTBM vẩy, độ mô học II 42 ảnh 3.5 : UTBM vẩy, độ mô học III 42 ảnh 3.6 : UTBM vẩy, độ mô học IV 42 ảnh 3.7 : Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ + vét hạch bẹn 2 bên bằng các đờng riêng rẽ 45 Các chữ viết tắt ĐM : Động mạch AH : Âm hộ BN : Bệnh nhân Cs : Cộng sự DC : Di căn FIGO : Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế PP : Phơng pháp PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch TX : Tia xạ UICC : Hiệp hội phòng chống ung th quốc tế UT : Ung th UTAH: Ung th âm hộ VIN : Vulva Intraepithelia Neoplasia [...]... song cha có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề n y Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề t i: Đặc điểm lâm s ng, mô bệnh học v kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch Nhằm mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm s ng, mô bệnh học v một số yếu tố liên quan đến di căn hạch của ung th âm hộ điều trị tại Bệnh viện K H Nội từ 1/2003 12/ 2007 2 Đánh giá kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 3 Chơng I Tổng quan... Giai Đặc điểm đoạn 0 Ung th biểu mô tại chỗ, loạn sản nội biểu mô độ III I Tổn thơng 2 cm, giới hạn tại âm hộ hoặc âm hộ v tầng sinh môn, không có di căn hạch IA Xâm lấn mô đệm 1mm IB Xâm lấn mô đệm > 1mm II Tổn thơng > 2 cm, giới hạn tại âm hộ hoặc âm hộ v tầng sinh môn, không có di căn hạch III Khối u với bất kể kích thớc nhng lan đến phần dới niệu đạo v /hoặc âm đạo hoặc hậu môn v hoặc di căn hạch. .. thơng ở âm vật v niệu đạo có thể trực tiếp lan tới hạch chậu nhng thực tế rất hiếm gặp di căn hạch chậu khi hạch bẹn cha bị di căn v chỉ có v i trờng hợp đợc thông báo l có di căn hạch bẹn sâu khi hạch bẹn nông cha bị di căn [15], [25], [67], [70] 1.3.3 Di căn xa UTAH hiếm khi di căn theo đờng máu khi hạch bẹn cha bị di căn Sự tăng số lợng hạch bẹn bị di căn sẽ l m tăng nguy cơ di căn xa nh di căn gan,... nhng các nghiên cứu sau đó đ chỉ ra rằng di căn hạch chậu rất hiếm gặp khi hạch bẹn cha bị di căn Nghiên cứu của Krupp v Bohm trên 195 bệnh nhân đợc vét hạch chậu có 4,5% có di căn, trong đó chỉ có 1 trờng hợp di căn hạch chậu khi hạch bẹn âm tính Các trờng hợp hạch chậu di căn đều cùng bên với hạch bẹn bị di căn [66] Hầu hết các tác giả đều đồng ý việc vét hạch chậu nên giới hạn ở những bệnh nhân... thần kinh, saccom cơ trơn Bệnh thờng có xu hớng tái phát tại chỗ [10], [20], [70] 1.4.4.7 Ung th âm hộ thứ phát Di căn từ ung th cổ tử cung , ung th nội mạc tử cung, ung th trực tr ng, ung th biểu mô rau, ung th tế b o thận [20] 1.5 Mô bệnh học 1.5.1 Mô học Âm hộ gồm hai phần: phần phủ bởi niêm mạc gồm tiền đình v m ng trinh, phần phủ bởi da gồm âm vật, các môi nhỏ v môi lớn Âm hộ còn có những tuyến chế... Có kết quả mô bệnh học khối u l ung th âm hộ v mô bệnh học hạch bẹn 2 bên sau phẫu thuật - Đợc phẫu thuật cắt AH to n bộ v vét hạch bẹn 2 bên - Cha qua can thiệp ở tuyến trớc - Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện K từ 1/2003 12/2007 - Hồ sơ đợc ghi chép đầy đủ về lâm s ng, điều trị v di n biến trong thời gian nằm viện 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trờng hợp chẩn đoán l UTAH nhng không có kết quả mô bệnh. .. /hoặc xơng chậu Hạch vùng (N) - Nx: Hạch vùng không đánh giá đợc - No: Không di căn hạch vùng - N1: Di căn hạch bẹn cùng bên - N2: Di căn hạch bẹn đối bên Di căn xa (M) - Mx: Di căn xa không đánh giá đợc - Mo: Không có di căn xa - M1: Có di căn xa, bao gồm cả hạch chậu Độ sâu của sự xâm lấn đợc đo từ chỗ nối giữa lớp biểu mô- mô đệm ở phần nhú chân bì nông nhất đến điểm sâu nhất của sự xâm lấn Phân loại... trong điều trị ung th âm hộ, từ năm 1981 đa số các tác giả áp dụng phẫu thuật cắt âm hộ to n bộ v 2 vét hạch bẹn bằng các đờng riêng rẽ do đó đ l m giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng v tử vong do phẫu thuật [43], [51] Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật cho ung th âm hộ di căn hạch đ l m tăng thêm kết quả điều trị [35] Bệnh viện K H Nội đ áp dụng phơng pháp trên trong điều trị ung th âm hộ di căn hạch song cha có... triển bệnh Di căn hạch l một yếu tố tiên lợng đặc biệt quan trọng v độc lập, tỷ lệ sống thêm 5 năm khi cha có di căn hạch từ 80 - 90% nhng khi có di căn hạch chỉ còn 40 - 60% [59], [70], do đó việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch có ý nghĩa trong chiến lợc điều trị, di căn hạch cũng l một yếu tố để xây dựng phác đồ điều trị Phẫu thuật l phơng pháp cơ bản đợc áp dụng trong điều trị ung. .. đề Ung th âm hộ l bệnh ít gặp, chiếm 3-5% ung th phụ khoa [19], [70] Theo thống kê h ng năm ở Mỹ, ung th âm hộ v âm đạo chỉ chiếm 1,7% số ca ung th ở phụ nữ, tỷ lệ mắc mới của ung th âm hộ l 1,46/100.000 dân [31], [39] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th của H Nội 1991-1995, ung th âm hộ v âm đạo chiếm 1,7% ung th ở phụ nữ [1], ghi nhận ung th quần thể tại th nh phố Hồ Chí Minh năm 1997, ung th âm hộ . trị ung th âm hộ di căn hạch song cha có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung th âm hộ di căn. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 27 2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29 2.2.3 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến di căn hạch 29 2.2.4 Xếp loại TNM và giai đoạn bệnh 30 2.2.5 Nghiên cứu về kết quả. hạch 44 3.4 các phơng pháp điều trị ung th âm hộ di căn hạch 45 3.5 kết quả điều trị ung th âm hộ di căn hạch 46 3.5.1 Biến chứng sớm và muộn 46 3.5.2 Kết quả theo dõi thời gian sống