Hầu hết các tác giả cho rằng tình trạng di căn hạch có ý nghĩa tiên l−ợng quan trọng nhất, đặc biệt là số l−ợng hạch di căn. Di căn hạch không chỉ làm giảm đáng kể thời gian sống thêm mà còn làm tăng tỷ lệ tái phát tại vùng và di căn xạ Trong nghiên cứu của chúng tôi, Bảng 3.14 và đồ thị 3.1 cho thấy tỉ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ ở những BN có di căn hạch là 42%, thời
gian sống thêm trung bình 34,6 tháng. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm BN di căn hạch theo Nguyễn Thị Huyền [8] là 32,7%, Green (1978) là 33% [39], còn theo Hacker (1983) là 67,7% [42]. Sự khác nhau về kết quả sống thêm giữa các tác giả là do có nhiều yếu tố ảnh h−ởng đến thời gian sống thêm. Cùng một giai đoạn hạch nh−ng bệnh nhân đến ở giai đoạn T1, T2 thì tỉ lệ sống thêm cao hơn T3, T4.
4.4.2.1 Sống thêm theo giai đoạn bệnh
Để dễ so sánh và tiên l−ợng, các tác giả th−ờng đánh giá sống thêm theo giai đoạn, trong nghiên cứu của chúng tôi các BN đ−ợc xếp vào giai đoạn III và IVA theo phân loại của UICC (1997) và FIGO (1995). Bảng 3.15 và đồ thị 3.2 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn III là 60,2% cao hơn nhiều so với giai đoạn IVA là 18,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho thấy ở giai đoạn III, tỷ lệ sống thêm 5 năm cao hơn nhiều so với giai đoạn IV, theo Nguyễn Thị Huyền [8] tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn III là 47,9%, trong khi đó ở giai đoạn IV chỉ còn 14%, Theo Hacker [42] tỷ lệ này ở giai đoạn III: 51,3%, giai đoạn IV: 18% [28], theo Thomas [70] tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn III là: 60%, giai đoạn IV là: 15%. Tỷ lệ sống thêm ở giai đoạn III và IV của chúng tôi cao hơn kết quả của Nguyễn Thị Huyền, có thể lý giải số BN đ−ợc cắt AH toàn bộ và vét hạch bẹn 2 bên của chúng tôi là 92,3%, tia xạ bổ trợ sau mổ là 72,3% so với tỷ lệ này của Nguyễn Thị Huyền là 85,6% và 65,2%.
4.4.2.2 Sống thêm theo giai đoạn T
Giai đoạn khối u đ−ợc đánh giá dựa vào kích th−ớc u và mức độ xâm lấn của u vào cơ quan lân cận, giai đoạn T là yếu tố tiên l−ợng quan trọng đối với UTAH. Bảng 3.16 và đồ thị 3.3 cho biết tỉ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ theo giai đoạn khối u: giai đoạn T2: 59,1%, giai đoạn T3: 40,2%, giai đoạn T4: 0%. Thời gian sống thêm trung bình là 44,9 tháng với T2, 28,3 tháng với T3 và 9,2 tháng với T4, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, chúng
tôi không đ−a giai đoạn T1 vào so sánh vì chỉ có 2 tr−ờng hợp có thông tin. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền [8] tỉ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ theo giai đoạn T cho cả BN có di căn hạch và không di căn hạch: giai đoạn T1 sống thêm 66,7%, giai đoạn T2 sống thêm 60,7% và giai đoạn T3 sống thêm 43,2%.
4.4.2.3 Sống thêm theo vị trí di căn hạch
Bảng 3.17 và đồ thị 3.4 cho thấy di căn hạch bẹn một bên có tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 53,3% cao hơn nhiều so với di căn hạch bẹn 2 bên là 23,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Homesley và cs [45] nghiên cứu trên 586 BN UTAH cho kết quả tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm di căn hạch một bên là 71%, ở nhóm di căn hạch bẹn hai bên tỷ lệ này chỉ còn 25%, nghiên cứu của Rutledge [64] tỷ lệ này là 72% và 31%, khi cả hạch bẹn và hạch chậu di căn tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn 16%.
Ngay cả khi có di căn hạch, số l−ợng hạch di căn cũng ảnh h−ởng lớn đến thời gian sống thêm. Nghiên cứu của Hacker và cs [42], tỷ lệ sống thêm 5 năm khi di căn 1 hạch là 94%, 2 hạch là 80%, trên 3 hạch 12%. Theo Homsley và cs [45], di căn 1 đến 2 hạch sống thêm 75%, từ 3 đến 4 hạch 36%, từ 5 đến 6 hạch 24% và không có tr−ờng hợp nào di căn trên 7 hạch sống thêm 5 năm.
4.4.2.4 Sống thêm theo độ mô học
Độ mô học liên quan đến tái phát và di căn. Độ mô học 1 bệnh tiến triển chậm, tỷ lệ di căn hạch thấp, độ mô học 3, 4 bệnh tiến triển nhanh, xâm lấn mạnh và có tỷ lệ di căn cao [50], [70], do đó ảnh h−ởng đến kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.18 và đồ thị 3.5 cho thấy, nhóm có độ mô học 1, 2 có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 56,1% cao hơn nhóm có độ mô học 3, 4 là 16%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nh− vậy, việc xác định độ mô học là cần thiết, giúp các thầy thuốc trong tiên l−ợng bệnh cũng nh− lập kế hoạch điều trị.
4.4.2.5 Sống thêm theo ph−ơng pháp điều trị
Ph−ơng pháp điều trị cũng là một yếu tố tiên l−ợng đ−ợc nhiều tác giả quan tâm. Tổn th−ơng T1, T2 khối u ch−a xâm lấn các cơ quan lân cận đ−ợc phẫu thuật cắt AH triệt căn (diện cắt cách xa u ít nhất 2 cm) và vét hạch bẹn 2 bên đầy đủ. Tổn th−ơng T3, T4 khối u đQ xâm lấn vào âm đạo, hậu môn, niệu đạo, niêm mạc bàng quang và trực tràng, phẫu thuật có thể tiếp cận, phải điều trị phối hợp bằng tia xạ vào diện u sau mổ. Tia xạ vào hạch ở bệnh nhân có di căn hạch sau mổ làm giảm tỉ lệ tái phát tại hạch, do đó làm kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Bảng 3.19 và đồ thị 3.6 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm đ−ợc phẫu thuật cắt AH toàn bộ + vét hạch bẹn 2 bên là 44,9%, trong khi đó không có bệnh nhân nào trong nhóm cắt AH toàn bộ lấy tối đa hạch bẹn 2 bên sống đến 3 năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/76 BN (6,6%) do già yếu chỉ tiến hành cắt AH toàn bộ và lấy tối đa hạch bẹn 2 bên, cả 5 BN đều đQ bị di căn hạch hai bên.
Nghiên cứu của Morley [54] cho tỉ lệ sống thêm với các tr−ờng hợp phẫu thuật cắt AH triệt căn và vét hạch bẹn là 66,8%, theo Iversen và cs [48] là 79%. Đối với tr−ờng hợp tổn th−ơng lan rộng đòi hỏi phải mở rộng vùng chậu và cắt bỏ một phần cơ quan bị xâm lấn nh− cắt một phần bàng quang, trực tràng (phẫu thuật siêu triệt căn). Brunschwig và Daniel đQ thực hiện phẫu thuật này trên 27 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong do PT là 47% [51], còn Boronow thì cho tỉ lệ sống thêm 5 năm 16% và tử vong do phẫu thuật 10,7% [62]. Nghiên cứu của chúng tôi có 26/78 BN (33,3%) do ung th− đQ lan vào lỗ niệu đạo đQ đ−ợc cắt một phần niệu đạo cùng AH toàn bộ thành một khối (Bảng 3.12), tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm này là 21,7%, thời gian sống thêm trung bình là 20,2 tháng.
Tia xạ hậu phẫu có vai trò quan trọng làm giảm tỉ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Tất cả các BN có di căn hạch sau mổ đều có chỉ định xạ hạch bổ trợ sau mổ, nh−ng có 21 BN (27,6%) do già yếu, điều
kiện khó khăn, gia đình xin ra viện. Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm có tia xạ bổ trợ vào hạch sau mổ là 49,7%, cao hơn nhóm không tia xạ vào hạch là 21,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,043 (bảng 3.21 và đồ thị 3.8), ở nhóm có tia xạ vào diện u tỷ lệ sống thêm 5 năm là 51,9%, cao hơn nhóm không tia xạ là 33,4%, sự khác biệt ch−a có ý nghĩa thống kê với p = 0,263 (bảng 3.20 và đồ thị 3.7). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền [8] cho thấy, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm có tia xạ bổ trợ vào diện u là 63,9%, cao hơn nhóm không tia xạ là 36,9% với p < 0,001, nhóm sản phụ khoa (GOG) trên 114 bệnh nhân, kết quả là nhóm có tia xạ hạch sống thêm 5 năm 68%, cao hơn nhóm không tia xạ hạch là 54% (p=0,03) [31].