4.1.2.1. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian diễn biến bệnh được tính từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến thời điểm nghiên cứu.
Bệnh UNTQ thường có thời gian diễn biến bệnh kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số có thời gian diễn biến bệnh hàng năm, 68,75% BN có thời gian diễn biến bệnh kéo dài trên 12 tháng; số BN có thời gian diễn biến bệnh dưới 6 tháng gặp tỷ lệ ít nhất 12,50%, trong đó đều là những BN lần đầu được chẩn đoán là UNTQ. Thời gian diễn biến bệnh ngắn nhất trong nghiên cứu là 5 tháng và dài nhất là 18 năm.
Bệnh UNTQ nguyên nhân hay gặp do HPV, mà chủ yếu là HPV type 6 và type 11 gây nên. Đa số các tác giả cho rằng nhiễm HPV type 11 có tuổi khởi phát bệnh nhỏ hơn, diễn biến của bệnh xấu hơn, u nhú lan tỏa nhiều vị trí, phải cắt u nhú nhiều hơn và tỷ lệ mở khí quản cao hơn [48],[56].
Chớnh vì cơ chế bệnh sinh phần lớn là do HPV nên UNTQ có tính chất dai dẳng, kéo dài, dễ tái phát và điều trị không triệt để.
4.1.2.1. Triệu chứng cơ năng
Qua bảng 3.4. chúng tôi nhận thấy lý do vào viện thường gặp là khàn tiếng (100%); trong đó chủ yếu là khàn tiếng đơn thuần chiếm 68,75% và 31,25% khàn tiếng k m khó thở. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có KTTQ đơn thuần trong UNTQ người lớn.
Kết quả này tương tự với kết quả của Strong [52], đa số BN đến khám bệnh với lý do khàn tiếng đơn thuần. Theo Nguyễn Văn Đức và Nguyễn Thị Ngọc Dung [9], đặc điểm khàn tiếng đơn thuần chiếm 80% và khàn tiếng k m khó thở chiếm 18% ở UNTQ người lớn.
Các triệu chứng của UNTQ người lớn hay gặp nhất là khàn tiếng. Khàn tiếng là triệu chứng gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau của thanh quản như viêm thanh quản cấp hoặc mạn, u hạt, nấm, lao, ung thư...Chớnh vì vậy, BN thường chủ quan để khàn tiếng kéo dài và nặng mới đến điều trị, có khi đã khó thở mới đến viện. Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp một trường hợp khàn tiếng nặng, KTTQ độ II phải mở khí quản cấp cứu.
Do vậy, cần tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân về bệnh để thấy được sự cần thiết của việc khám và điều trị sớm đúng chuyên khoa.
*Triệu chứng khàn tiếng
Qua kết quả nghiên cứu bảng 3.5, chúng tôi nhận thấy BN khàn tiếng mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao 19/32 BN (59,37%), 7/32 BN (21,88%) BN khàn tiếng mức độ nhẹ và 6/32 BN (18,75%) khàn tiếng nặng. Khàn tiếng lúc đầu nhẹ, kéo dài, sau tăng dần đến nói không rõ tiếng.
Với u nhú ở sụn nắp thanh thiệt nó khụng gây ảnh hưởng đến luồng thở phát âm, không gây cản trở quá trình rung động của niêm mạc dây thanh nờn ớt hoặc không gây ra khàn tiếng nhưng có thể gây vướng họng.
U nhú ở băng thanh thất hoặc bờ tự do dây thanh thì thể tích của đám u nhú làm cản trở luồng thở, thay đổi vận tốc không khí khi qua thanh môn, do đó làm thay đổi tần số rung động của dây thanh. Mặt khác, sự có mặt của đám u nhú ở băng thanh thất đặc biệt ở dây thanh làm giảm sức căng của dây thanh gây ra khàn tiếng. Đám u nhú càng lớn, càng gây cản trở nhiều và khàn tiếng càng nhiều. Khi đám u nhỳ quỏ lớn, cản trở dây thanh không tiếp xúc, không rung động được, BN sẽ mất tiếng hoàn toàn.
Như vậy, khi mới mắc bệnh đám u nhú nhỏ, ít cản trở nên ảnh hưởng ít đến quá trình phát âm do đó BN chỉ khàn tiếng nhẹ và dễ chủ quan không đến khám sớm. Theo tiến triển của bệnh, càng về sau khối u càng lớn dần gây ảnh
hưởng nghiêm trọng đến quá trình phát âm của BN, gây khàn tiếng nhiều có thể mất tiếng hoàn toàn và xuất hiện khó thở.
*Triệu chứng khó thở
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, khó thở cũng là một trong các triệu chứng của bệnh UNTQ. Đây là khó thở thanh quản với 3 đặc điểm: khó thở chậm, thì hít vào và có tiếng rít. Bảng 3.5 cho thấy có 22/32BN (68,75%) không có KTTQ; 9/32 BN (28,12%) KTTQ độ I và chỉ có một trường hợp KTTQ độ II.
Theo Nguyễn Văn Đức và Nguyễn Thị Ngọc Dung [9], tỷ lệ KTTQ là 20%. Tỷ lệ KTTQ xuất hiện k m theo khàn tiếng ở trẻ em trong nghiên cứu của Đỗ Tuấn Hùng [10] là 48,9%.
Khó thở do UNTQ gây nên thường là khó thở mạn tính, tăng dần, các cơn khó thở hiếm khi xuất hiện nhưng nếu có lại rất nguy hiểm, có thể gây khó thở kịch phát dẫn đến tử vong. Nguyên nhân của các cơn co thắt thường do viêm nhiễm từ vùng mũi họng lan xuống hoặc do đám u kích thích thanh quản. Mặt khác tình trạng khó thở mạn tính của BN dễ dẫn tới tình trạng co thắt của thanh quản khi bị kích thích. Mặc dù KTTQ trong UNTQ người lớn thường xuất hiện sau khàn tiếng nhưng tỷ lệ khó thở phải mở khí quản vẫn còn để đảm bảo tính mạng cho BN. Điều này cho thấy sự hiểu biết về bệnh trong nhân dân vẫn còn ở mức độ hạn chế.
* Mối liên quan giữa khàn tiếng và khó thở trong UNTQ người lớn
Qua bảng 3.5 cho thấy, khàn tiếng càng nhiều thì mức độ khó thở càng nặng: không có KTTQ ở bệnh nhân khàn tiếng nhẹ; các BN khàn tiếng nặng đều có KTTQ, trong đó 5/6 BN (83,33%) KTTQ độ I và một trường hợp KTTQ độ II phải mở khí quản. Chúng tôi không gặp KTTQ đơn thuần trong UNTQ. Tuy nhiên, số BN khàn tiếng mức độ vừa và không có KTTQ cũng chiếm một tỷ lệ tương đối 15/19 BN (78,97%).
Trong nghiên cứu của Đoàn Thị Nguyệt Ánh [1] về UNTQ trẻ em thì trẻ khàn tiếng mức độ vừa có KTTQ chiếm tỷ lệ cao 70,51%.
Đây là điểm khác biệt giữa UNTQ trẻ em và người lớn. KTTQ ở BN UNTQ trẻ em thường diễn ra rầm rộ, cấp tính có nguy cơ phải mở khí quản nhiều hơn. Ở UNTQ người lớn, bệnh thường diễn biến từ từ, mức độ khó thở ít nguy kịch hơn. Điều này được giải thích do kích thước thanh quản trẻ em nhỏ hơn người lớn; mặt khác ở trẻ em mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và mềm mại hơn, do đó dễ có phản ứng phù nề làm hẹp khẩu kính đường thở và dễ gây khàn tiếng khó thở hơn [7], [21].
4.1.2.2. Hình ảnh nội soi trong UNTQ người lớn * Vị trí UNTQ
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, u nhú thường xuất hiện ở các vị trí giải phẫu nơi tiếp nối giữa tế bào biểu mụ lỏt tầng và tế bào trụ có lông chuyển [27],[28],[44]. Vị trí phổ biến là tiền đình mũi xoang, vòm khẩu cái mềm, sụn nắp thanh thiệt, băng thanh thất, mặt trên và mặt dưới dây thanh, carina, phế quản và tại những chỗ của đường hô hấp có phẫu thuật trước đây.
Bảng 3.6 cho thấy đa số BN có tổn thương ở nhiều vị trí khác nhau có 25/32 BN (78,12%) có u nhú ở dây thanh; 15/32 BN (46,87%) có u nhú ở băng thanh thất là những vị trí hay gặp mà nhiều tác giả khác ghi nhận [9],[19],[46]. Ngoài ra còn gặp u nhú ở sụn nắp thanh thiệt 3/32 BN, sụn phễu 5/32 BN, hạ thanh môn 2/32 BN.
Tỷ lệ u nhú ở dõy thanh cao nhất do tổn thương u nhú thường xuất hiện, phát triển ở nơi chuyển tiếp từ biểu mô trụ có lông chuyển sang biểu mụ lỏt; dây thanh là nơi chuyển tiếp của biểu mô trụ có lông chuyển lót mặt trong khí phế quản với biểu mụ lỏt tầng không sừng hóa lút mặt trong của thanh quản. Hơn nữa, u nhú thường phát triển ở những vị trí biểu mô bị tổn thương,
trong thanh quản dây thanh hoạt động nhiều nhất nên là vị trí dễ bị tổn thương nhất.
Điểm xuất phát của u nhú từ tầng thanh môn gặp nhiều nhất 26/32BN (81,25%), thượng thanh môn 4/32 BN (12,50%), hạ thanh môn gặp ít nhất 2/32 BN. Có thể thấy, điểm xuất phát của u nhú hầu như bao giờ cũng xuất phát từ thanh môn là nơi được cấu tạo bởi biểu mụ lỏt tầng, là tế bào thích hợp nhất cho sự phát triển của UNTQ [20]. Khi u nhú lan xuống hạ thanh môn thường có tiên lượng xấu hơn ở thanh môn và thượng thanh môn. U nhú ở hạ thanh mụn gõy khó thở, có thể gây suy hô hấp đặc biệt ở trẻ nhỏ do thanh môn hẹp.
* Hình thái và số lượng UNTQ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy UNTQ loại nhiều khối chiếm tỷ lệ cao 27/32 BN (84,37%). Hình thái u nhú hay gặp là hình suplơ 18/32 BN (56,25%) và hình quả dâu 12/32 BN (37,50%), dạng mảng, cục sựi ớt gặp 2/32 BN (6,25%).
UNTQ thường gặp là những đám màu hồng nhạt sần sùi như quả dâu mọc từng chùm theo dây thanh hoặc u nhỳ hỡnh supler màu hồng hoặc màu xám nếu bị sừng hóa. Trong UNTQ việc tái phát và BN phải phẫu thuật lại để điều trị thường xuyên xảy ra, một BN có thể bị phẫu thuật nhiều lần nên hình thái có khi không điển hình mà thành dạng mảng,cục sùi.
Số lượng u nhú thường nhiều khối hoặc là một khối to và chớnh cỏc khối u che lấp đường thở làm BN khó thở. Như vậy, dựa vào vị trí, số lượng u nhú nhiều hay ớt giỳp cho người thầy thuốc đánh giá được nguy cơ khó thở và tiên lượng được khả năng điều trị phẫu thuật với từng BN.
4.1.2.3. Đánh giá sự di động của dây thanh
Trong 32 BN nghiên cứu, chỉ có 4 BN có ảnh hưởng đến sự di động của dây thanh (giảm di động), không có BN nào có biểu hiện cố định dây
thanh; đa số tình trạng dây thanh di động bình thường 28/32 BN (87,50%). Điều này được giả thích do tổn thương UNTQ thường biểu hiện trên niêm mạc mà hiếm khi xâm lấn sâu xuống lớp cơ và sụn của khung thanh quản trừ trường hợp ung thư hóa. Chúng tôi nhận thấy 4 BN có giảm di động dây thanh đều là những BN có khối lượng u nhú rất nhiều ở cả hai dây thanh lan ra cả vùng sụn phễu và liên phễu; tuy nhiên, mức độ giảm di động không nhiều. Đánh giá sự di động của dây thanh trong UNTQ là rất cần thiết bởi UNTQ người lớn có khả năng ung thư hóa, nờn đây là một yếu tố để chẩn đoán phân biệt và tiên lượng bệnh.
4.1.2.4. Số lần phẫu thuật UNTQ
Số BN có 6-10 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất 53,13%, số BN cú trờn 10 lần phẫu thuật chiếm tỷ lệ đáng kể 31,25%. Trong nghiên cứu BN phẫu thuật ít nhất là 2 lần và nhiều nhất là 18 lần. Theo Nguyễn Văn Đức và Nguyễn Thị Ngọc Dung [9] đa số BN đến viện phẫu thuật trên 5 lần.
Phẫu thuật u nhú là một biện pháp điều trị bắt buộc để giải phóng đường thở cho BN. Tuy vậy, phẫu thuật nhiều lần ảnh hưởng nhiều đến thể trạng cũng như tinh thần của người bệnh; mặt khác, nó có thể để lại di chứng nhiều ảnh hưởng đến việc phát âm và hô hấp của người bệnh.
4.1.2.5. Thời gian tái phát UNTQ
Khoảng thời gian cần can thiệp giữa hai lần phẫu thuật được coi là thời gian tái phát.
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khoảng thời gian tái phát dưới 3 tháng là 28,12%, từ 3- 6 tháng là 31,25 % và trên 6 tháng là 40,63%. Có những BN lần đầu phát hiện mắc bệnh UNTQ và trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thấy những BN mới mắc này có thời gian tái phát lại nhanh hơn so với những BN đã mắc bệnh từ lâu. Theo một số tác giả [28],[21] thì trong giai
đoạn đầu khởi bệnh, thời gian tái phát thường là 2 đến 3 tháng rồi thưa dần trong các năm sau.
Về sự tái phát của u nhú sau một thời gian ngưng, nhiều tác giả cho rằng đó là do sự hiện diện tiềm tàng của HPV trên niêm mạc thanh quản, đại thể nhìn thấy bình thường và bệnh sẽ bùng phát lại khi có suy giảm về miễn dịch và tổn thương trên dây thanh [54]. Ngoài ra bệnh trào ngược dạ dày thực quản cũng được xác định là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng của sự tồn tại dai dẳng và tái phát của bệnh [26],[35].
Theo nghiên cứu của Mckenna M, hội chứng trào ngược có liên quan đến sự tái phát của bệnh UNTQ. Sự trào ngược thường xuyên của acid dịch vị có thể làm cho biểu mô thanh quản nhạy cảm hơn với HPV, thúc đẩy sự hoạt động của HPV. Theo tác giả, đối với những trường hợp UNTQ có diễn biến phức tạp hoặc qua thăm khám bằng nội soi có biểu hiện của hội chứng trào ngược nên được điều trị đồng thời cả hội chứng trào ngược [43].
Trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận một trường hợp BN nữ khởi phát bệnh từ năm 15 tuổi, giai đoạn đầu thời gian tái phát thường là 6 tháng, nhưng khi mang thai và sau khi sinh con thời gian tái phát lại rất nhanh trung bình 2 tháng phải phẫu thuật một lần. Do vậy, cũng cần cảnh giác về những thay đổi của bệnh lý UNTQ ở những phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
Nhiều tác giả cho rằng UNTQ người lớn phát triển có tính chất khu trú, không có khả năng thoái triển và có khả năng chuyển thành ác tính [7],[21]. Chúng tôi cũng gặp một trường hợp UNTQ sau chuyển hóa thành ung thư. Vì vậy, mỗi lần phẫu thuật phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định sớm khả năng ung thư hóa.
Như vậy, sự tái phát của UNTQ người lớn không theo một quy luật nào, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nên rất khó khăn trong việc tiên lượng bệnh.
4.1.2.6. Thể lâm sàng của UNTQ
Dựa trên sự lan tỏa của u nhú và diễn tiến của bệnh, có BN u ở vị trí khu trú, chỉ cắt vài lần rồi khỏi, có BN u nhú lan tỏa rộng ở đường hô hấp, phải soi cắt nhiều lần và có thể tiến triển kéo dài, có nhiều ý kiến khác nhau về phân loại thể lâm sàng của u nhú. Đầu tiên, người ta dùng cụm từ ” bệnh u nhú đường hô hấp tái phát ở trẻ em” để nói chung cho bệnh UNTQ nhưng điều này không hợp lý vì u nhú có thể khởi phát ở người lớn với một bệnh cảnh tương tự. Từ đó, dựa trên diễn tiến tự nhiên của bệnh, người ta chia thành UNTQ trẻ em xâm lấn và UNTQ người lớn không xâm lấn [21], nhưng thực tế đặc điểm xâm lấn cũng có thể thấy ở UNTQ người lớn và không xâm lấn cũng có thể gặp ở UNTQ trẻ em. Do đó, một số tác giả đã dung hòa bằng cách gọi bệnh u nhú xâm lấn ở người lớn là ”u nhú thanh quản trẻ em ở người lớn”, từ này bao hàm cả ý nghĩa về tuổi tác lẫn diễn tiến của bệnh [24].
Hiện nay, để tiện theo dõi điều trị, người ta chỉ cũn phõn hai thể lâm sàng là thể không xâm lấn và thể xâm lấn dựa vào số lần cắt và sự lan tỏa của khối u. Trong nghiên cứu, chúng tôi phân loại theo Debarah [7], [28]:
- Thể không xâm lấn: u nhú chỉ khu trú ở thanh quản, tổng số lần cắt u dưới 10 lần và cắt dưới 3 lần/ năm (u không ở hạ thanh môn và đường thở dưới).
- Thể xâm lấn: u ở hạ thanh môn hoặc lan xuống đường thở dưới (khí quản, phế quản, phổi), tổng số lần cắt u nhiều hơn 10 lần, cắt u nhiều hơn 3 lần/ năm; phải mở khí quản hoặc chuyển hóa thành ác tính.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 12/32 BN (37,5%) là thể xâm lấn và 20/32 BN (62,5%) là thể không xâm lấn.
Tuy nhiên, sự phân chia thành thể xâm lấn và thể không xâm lấn cũng chỉ là tương đối theo từng giai đoạn bệnh; theo một số tác giả [17],[19],[21],[28] thì vị trí của u nhú có thể thay đổi từ những lần cắt đầu tiên
đến những lần cắt sau và thường có khuynh hướng lan tỏa rộng hơn. Nên trên cùng một BN lúc đầu có thể xếp loại là thể không xâm lấn nhưng về sau lại là thể xâm lấn do tính chất lan rộng của u nhú.
Tìm hiểu về mối liên quan giữa thể lâm sàng với thời gian tái phát, qua