nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật các khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 1- 2012 đến tháng 12- 2012

Mặc dù vậy, trongnhiều trường hợp để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước mổ lại là một tháchthức lớn đối với các phẫu thuật viên do không có chẩn đoán tế bào và/hoặc mô bệnh học.. Ở Vi

ĐẶT VẤN ĐỀ

U buồng trứng là một bệnh lý phụ khoa rất hay gặp và có xu hướng giatăng Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư buồng trứng mới mắc hàng năm chiếm 3% tổng sốung thư nói chung (đứng hàng thứ 7) và tỷ lệ tử vong là 6% hàng năm (đứnghàng thứ 4) [52] Ở Canada u buồng trứng đứng thứ 5 sau u vú, u đại tràng, u

cổ tử cung và u thân tử cung [44] Ở Pháp mỗi năm có khoảng 4.500 trườnghợp mới mắc và 3.500 trường hợp tử vong, tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết là9/100.000 và 5,5/100.000 [49] Ở nước ta, u buồng trứng là loại khối u haygặp trong các khối u cơ quan sinh dục nữ, chỉ đứng thứ 2 sau u cơ trơn tửcung Ở phía Bắc, u buồng trứng chiếm tỷ lệ 3,6% các khối u sinh dục [9]

Buồng trứng là một tạng nằm sâu trong chậu hông bé nên u thường khóphát hiện khi kích thước còn nhỏ vì không có triệu chứng hoặc các triệuchứng không rõ ràng Khi khối u to có thể có các triệu chứng như đau tứcvùng hạ vị, ra máu âm đạo bất thường, rối loạn kinh nguyệt, rối loạn tiêuhoá…Chẩn đoán u buồng trứng thường không khó nếu kết hợp khám lâmsàng với siêu âm ổ bụng và/hoặc chụp cắt lớp vi tính Mặc dù vậy, trongnhiều trường hợp để chẩn đoán lành tính hay ác tính trước mổ lại là một tháchthức lớn đối với các phẫu thuật viên do không có chẩn đoán tế bào và/hoặc

mô bệnh học Các xét nghiệm như CA12.5, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vitính chỉ mang tính định hướng ung thư nhưng không chẩn đoán chắc chắnđược là lành hay ác, giữa lao hay ung thư Tại các bệnh viện tuyến địaphương, số bệnh nhân đến khám và điều trị u buồng trứng là phổ biến song vìthiếu kinh nghiệm, thiếu các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng hỗ trợ(định lượng CA 125, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chẩn đoán tế bàohọc…) nên gặp rất nhiều khó khăn trong việc lập kế hoạch phẫu thuật hoặcchuyển viện cho bệnh nhân

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u buồng trứng (UBT), đặc biệt là cácung thư buồng trứng (UTBT) có khá nhiều và tương đối đầy đủ về triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm, chẩn đoán mô bệnh học), kết quả điều trịsong hầu như ít có đề tài nghiên cứu nhằm phân biệt các UBT lành với cácUTBT trước phẫu thuật Với mong muốn tổng hợp các kinh nghiệm về triệuchứng lâm sàng, siêu âm, kết quả phẫu thuật đối chiếu với chẩn đoán mô bệnhhọc sau mổ của những Thầy thuốc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương để từ đó

có thể rút ra một số đặc điểm với hy vọng có thể định hướng tương đối chínhxác tính chất lành hay ác tính của các UBT nhằm giúp các thầy thuốc tuyếndưới có thể đưa ra quyết định chính xác hơn nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề

tài “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật các khối u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1- 2012 đến tháng 12- 2012” nhằm các mục tiêu sau:

1 Đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

với kết quả phẫu thuật các u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1- 2012 đến tháng 12-2012.

2 Mô tả các phương pháp phẫu thuật u buồng trứng tại bệnh viện Phụ

sản Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC BUỒNG TRỨNG

Trong hệ sinh dục (SD) nữ, hai BT đóng vai trò hết sức quan trọng: tạo

ra các noãn chín có khả năng thụ tinh để tạo ra cá thể mới và các hormon SDchi phối hoạt động SD ở nữ giới Để đảm đương được hai chức năng quantrọng trên, BT có cấu tạo khá phức tạp và được tạo thành bởi nhiều loại tế bàokhác nhau, bao gồm tế bào biểu mô và tế bào liên kết Một số tế bào hoặc môchỉ được hình thành và phát triển trong một giai đoạn nhất định và đó là điềukhác biệt với các mô khác của cơ thể Chính cấu tạo phức tạp và chịu ảnhhưởng của nội tiết nên bệnh lý BT cũng phong phú và rất phức tạp, đặc biệt làcác u ác tính Để xác định các típ mô u người ta phải căn cứ vào nguồn gốc

mô học của loại u đó Do vậy, những hiểu biết về mô học và phôi thai học của

BT có ý nghĩa hết sức quan trọng trong bệnh học, đặc biệt là bệnh học u

1.1.1 Phôi thai học buồng trứng

BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển phôinghĩa là muộn hơn sự biệt hóa của tinh hoàn Bởi vậy, ở phôi tám tuần, nếutuyến SD không biểu hiện những đặc tính của nam giới, ta có thể nói rằngtuyến SD ấy là BT [13] Trong tuyến SD phôi có giới tính di truyền là nữ,những dây SD nguyên phát (dây SD tủy) thoái hóa Sự thoái hóa ấy tiến từvùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) của tuyến SD Trongkhi đó, ở vùng vỏ xảy ra một đợt tăng sinh lần hai của các dây tế bào biểu mô

có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía dưới biểu mô khoang cơ thể phủmào SD, để chứa những tế bào SD nguyên thủy đã di cư tới đó Trong các dây

này, những tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành những noãn nguyên bào, tếbào đầu dòng của dòng noãn Những dây tế bào biểu mô chứa noãn nguyênbào tạo thành những dây SD thứ phát, còn gọi là dây SD vỏ vì nằm ở vùngngoại vi của tuyến SD Những dây này tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thểphủ mào SD rồi đứt thành từng đoạn Mỗi đoạn tạo ra một đám tế bào biểu

mô vây quanh noãn nguyên bào Cũng như ở tinh hoàn, sau khi các dây tế bàobiểu mô tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD, trung mô sẽchen vào giữa biểu mô này với các dây SD để tạo ra màng trắng Khác với ởtinh hoàn, ở BT biểu mô khoang cơ thể phủ mầm tuyến SD tồn tại suốt đời vàtrở thành biểu mô BT Ở phôi thai và trẻ em, biểu mô này là một biểu môvuông đơn [77] Noãn bào hoạt động gián phân rất tích cực để tăng nhanh sốlượng nhưng đại đa số noãn nguyên bào thoái hóa rồi biến đi trong thời kìphôi thai Trong thời kì này, số noãn nguyên bào còn lại lớn lên, biệt hóathành noãn bào I, chúng cùng với tế bào nang tạo thành nang trứng nguyênthủy Những nang trứng nguyên thủy được tạo ra vào khoảng tháng thứ tư củathời kỳ trong bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - 2 triệu, khi đến tuổi dậythì số nang này chỉ còn khoảng 400.000 vì các nang trứng nguyên thuỷ và cácnoãn bào ở bên trong đã thoái hoá và tiêu biến phần lớn [74, 79]

Vùng vỏ BT được phủ ở mặt ngoài bởi biểu mô đơn có nguồn gốc từ biểu

mô phủ thành lưng của khoang thể phôi Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô này là biểu

mô vuông đơn về sau trở nên dẹt ở một số nơi trừ những nơi thấy rãnh ở trênmặt BT [13, 79] Dưới biểu mô là mô kẽ, cấu tạo bởi những tế bào hình thoi.

Xếp theo nhiều hướng khác nhau, tạo thành những hình xoáy tròn rấtđặc biệt chỉ thấy ở BT Chúng có một tiềm năng khác với tế bào sợi của môliên kết vì có thể biệt hóa được thành những tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ và

tế bào vỏ của BT để tạo ra những tuyến nội tiết gọi là tuyến kẽ và tuyến vỏđảm nhiệm chức năng tiết hormon loại steroid Giáp với biểu mô BT, mô liênkết chứa ít tế bào sợi, ít mạch máu, nhiều sợi tạo keo và chất gian bào Những

tế bào sắp xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt BT, và cùng với sợi tạokeo tạo thành một lớp liên kết mỏng gọi là màng trắng

Hình 1.1 Mô học buồng trứng [79]

Mô kẽ của phần vỏ BT vùi trong những khối hình cầu gọi là nangtrứng Mỗi nang trứng là một túi đựng noãn Ở trẻ gái trước tuổi dậy thì, cácnang trứng rất nhỏ, khá đều nhau và không thấy được bằng mắt thường.Chúng được gọi là nang trứng nguyên thủy hay còn gọi là nang trứng chưaphát triển Từ tuổi dậy thì, hàng tháng dưới tác dụng của các hormon của

vùng dưới đồi và tuyến yên, các nang trứng tiến triển qua nhiều giai đoạn:nang trứng nguyên thủy, nang trứng thứ phát, nang trứng chín (còn gọi lànang Graaf) có kích thước khác nhau và có thể nhìn thấy được bằng mắtthường Cuối cùng là sự giải phóng nang trứng chín khỏi BT gọi là phóngnoãn Nang trứng thứ phát trải qua các giai đoạn tiến triển: nang trứng đặc,nang trứng có hốc và nang trứng có hốc điển hình

Một nang trứng thuần thục bao gồm noãn bào, lớp tế bào hạt và lớp tếbào vỏ Các tế bào hạt mất cấu trúc lưới xung quanh, chúng tạo nên các cấutrúc nhỏ giống hoa hồng gọi là thể Call- Exner, có chứa ở trung tâm các sợi

ưa toan mạnh gồm các màng dày Các tế bào nguồn gốc mô đệm tạo thành lớptrong (thường hoàng thể hóa điển hình) và một lớp ngoài gồm nhiều hàng tếbào Các tế bào vỏ lớp trong là nõi sản xuất các hormon steroid giới tính Khimãn kinh, các nang trứng sẽ thoái triển BT trở nên teo nhỏ, chắc và khôngcòn hoạt động [53, 79]

Ở rốn BT có các cụm tế bào giống như tế bào Leydig của tinh hoàn,được gọi là tế bào rốn BT Chúng nằm sát các tĩnh mạch lớn và bạch mạchcủa rốn BT, có thể tạo thành những chỗ lồi vào lòng mạch Chúng có liênquan chặt chẽ tới thần kinh và có thể chứa các thể Reinke, lipid và sắc tố

Lipocron.

Dây BT có ở rốn BT, bao gồm một lưới các khe, ống nhỏ, nang, nhú,được phủ bới lớp biểu mô có chiều cao khác nhau và được vây quanh bởi mộtlớp mô đệm tế bào hình thoi [76, 79]

1.1.3 Sinh lý buồng trứng

BT của một bé gái mới lọt lòng có khoảng 500.000 bọc noãn nguyên thủy

cả ở 2 bên, giảm dần đến tuổi dậy thì còn khoảng 30.000 noãn Trong hơn 30 nămhoạt động của BT, chỉ khoảng 300 bọc noãn trưởng thành và phóng noãn

Chức năng BT là sản xuất các tế bào SD và sản xuất các hormon SD.Quá trình sản xuất các tế bào SD gọi là tạo noãn, tế bào SD đang phát triểngọi là noãn bào, tế bào thuần thục gọi là trứng Các hormon SD là estrogen vàprogesteron Estrogen kích thích sự phát triển và thành thục các cơ quan SDtrong và ngoài tạo nên những đặc tính nữ điển hình khi dậy thì Progesteronchuẩn bị cơ quan SD trong (chủ yếu là tử cung) để mang thai bằng kích thíchnhững thay đổi nội mạc Ngoài ra, nó còn tác dụng kích thích tăng sinh tiểuthùy tuyến vú để chuẩn bị cho tiết sữa

BT bắt đầu hoạt động vào tuổi dậy thì, được đánh dấu bằng kỳ kinh đầutiên BT ngừng hoạt động vào tuổi mãn kinh Tuổi dậy thì trung bình là 13-15tuổi, tuổi mãn kinh trung bình là 45-50 tuổi Tuổi dậy thì phụ thuộc vào sựchín muồi của trung khu điều khiển hoạt động SD ở vùng dưới đồi và vỏ não.Hoạt động chức năng SD chịu sự tác động của trục dưới đồi-tuyến yên-BT.Rối loạn trục nội tiết này không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động chức năng màcòn cả sự phát triển về hình thái, cấu tạo cơ quan SD nữ Vì BT luôn cónhững thay đổi về hình thái, chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ nên

có thể dẫn tới những thay đổi không hồi phục, phát triển thành bệnh lý, đặcbiệt là các khối u BT [56, 57]

1.2 DỊCH TỄ HỌC U BUỒNG TRỨNG

Theo Philip J, Di Saia (1997), ở Mỹ có trên 26.500 ca mới mắc và14.500 ca tử vong vì UTBT, là nguyên nhân gây tử vong thứ ba trong nhómbệnh UT sau UT vú và UT trực tràng [37] Theo số liệu thống kê được năm

2005, có 23.000 trường hợp UTBT mới, đứng hàng thứ 3 trong các loại UT hệthống SD nữ, đứng thứ 5 trong tổng số các loại UT gặp ở nữ (sau UT vú, cổ

tử cung, phổi và tuyến giáp), trong đó có 15.900 trường hợp tử vong doUTBT [38] Một thống kê của các tác giả Australia cho biết tỷ lệ UTBT ở phụ

nữ nước này như sau; trong năm 1999 có 1173 phụ nữ được chẩn đoán làUTBT, 731 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ 8 trong tổng số các loại UT ởphụ nữ (sau UT vú, đại tràng, u hắc tố ác tính, UT không rõ nguồn gốc, UTphổi, UT hệ tạo máu và UT hệ tiết niệu) [35].

Tỷ lệ mắc UTBT có sự khác biệt giữa các vùng địa lý Ở Bắc Âu,Trung Âu và nam Mỹ, tỷ lệ này là 15/100.000 dân; còn ở châu Á và châu Phichỉ vào khoảng 2/100.000 dân Người ta thấy rằng, tỷ lệ UTBT ở phụ nữ datrắng cao hơn da đen (14,2/100.000 dân so với 9,3/100.000 dân) [41] Thống

kê của GLOBOCAN năm 2000 cho thấy, tỷ lệ mắc và tử vong do UTBT có

xu hướng cao hơn so với số liệu thống kê thập niên 80 Cụ thể tỷ lệ mắc (tínhtrên 100.000 dân) ở một số nước và khu vực như sau: Bắc Âu: 12,0; NewZealand: 11,9; Mỹ: 11,5; Tây Âu: 11,0; Bắc Mỹ: 10,7; Nam Á: 6,5 và tỷ lệchết (tính trên 100.000 dân) như sau: Bắc Âu: 8,2; New Zealand: 7,0; Mỹ:8,0; Tây Âu: 7,0; Nam Á: 4,0 [52] Theo thống kê trong 8 năm (1995 - 2003)

ở bệnh viện King Chulalongkorn Memorial có 85% các u buồng trứng gặp ởlứa tuổi từ 20 – 65 và 62% tổng số u gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, chỉ

có khoảng 3% gặp ở trẻ nữ <15 tuổi [47] Nhìn chung, 85% u buồng trứngnguyên phát là lành tính Ở lứa tuổi <45 có 78% các u lành tính trong khi đó

có 55% các ung thư buồng trứng được phẫu thuật cắt bỏ ở tuổi > 45 và có <10% ung thư buồng trứng được phát hiện ở tuổi > 65 Khả năng biến đổi các ubiểu mô bề mặt buồng trứng thành ác tính hay ác tính giáp biên ở phụ nữ <

40 tuổi khoảng 1/7 (khoảng 14%) còn với phụ nữ > 40 tuổi, tỷ lệ này là 1/2,5(khoảng 40%) [47, 49, 52] Tỷ lệ các typ mô bệnh học trong nghiên cứu 440trường hợp u buồng trứng của các tác giả Damrong Tresukosol, SurangTriratanachat cho kết quả như sau [47]:

Bảng 1.1 Phân bố các typ mô bệnh học u buồng trứng

365

U biểu mô - mô đệm

Lành tính Giáp biên

Ác tính

812392

U dây sinh dục

U biểu

mô bề mặt lành

UBM giáp biên

Theo nghiên cứu của Marta (2003) u buồng trứng ác tính giáp biênchiếm khoảng 10 - 15% tổng số u buồng trứng, thời gian sống thêm 10 nămkhoảng 83 - 91% Số bệnh nhân ở giai đoạn III của bệnh có tiên lượng khá tốt(khoảng 50 - 86% sống thêm trên 5 năm) [67] Một nghiên cứu kiểm tra vềtần suất các typ u buồng trứng giáp biên của Riman và CS tại Thụy Điển với

3899 trường hợp u buồng trứng các loại cho thấy tỷ lệ u nhầy ác tính giápbiên là 0,63/100.000 dân, u thanh dịch ác tính giáp biên là 0,44/100.000 dân[75] Một thống kê của các tác giả Australia cho biết tỷ lệ ung thư buồngtrứng ở phụ nữ nước này như sau: Trong năm 1999 có 1173 phụ nữ đượcchẩn đoán là ung thư buồng trứng, 731 trường hợp tử vong do ung thư buồngtrứng và thời gian sống thêm trung bình là 5,948 năm với các trường hợpbệnh nhân < 75 tuổi (so với giai đoạn 1992 - 1997, tỷ lệ sống thêm 5 nămtoàn bộ là 42%) [35] Ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 8 trong tổng số cácloại ung thư ở phụ nữ Australia (sau ung thư vú, đại tràng, u hắc tố ác tính,ung thư không rõ nguồn gốc, ung thư phổi, ung thư hệ tạo máu và ung thư hệtiết niệu) Tỷ lệ chết do ung thư buồng trứng đứng hàng thứ 6 sau ung thư vú,phổi, đại tràng, ung thư không rõ nguồn gốc và ung thư tụy [35]

Theo thống kê của Globocan năm 2000, ở phụ nữ Ai Cập, ung thưbuồng trứng là một trong 4 loại ung thư sinh dục thường gặp nhất, nó đứnghàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [52] Tỷ lệ mắc ung thưbuồng trứng có sự khác biệt giữa các vùng địa lý Ở Bắc Âu, Trung Âu vàNam Mỹ, tỷ lệ ung thư buồng trứng là 15/100.000 dân; còn ở châu Á và châuPhi chỉ vào khoảng 2/100.000 dân Người ta thấy rằng, tỷ lệ ung thư buồngtrứng ở phụ nữ da trắng cao hơn da đen (14,2/100.000 dân so với 9,3/100.000dân) Theo ước tính, xác xuất có u buồng trứng trong suốt cuộc đời người phụ

nữ là 1/70 [52] Người ta thấy rằng, ung thư buồng trứng ở những nước pháttriển nhiều hơn có ý nghĩa so với các nước đang phát triển, trừ Nhật Bản [dẫn

theo 52] Tỷ lệ ung thư buồng trứng tại Pháp năm 1982 là 10,6/100.000 dân ở

độ tuổi từ 35-64 [43] Tỷ lệ chết do ung thư buồng trứng chuẩn theotuổi/100.000 dân của một số nước là: Nhật Bản: 1,69; Italy: 3,02; Hoa Kỳ:7,04; Đan Mạch: 11,2 [44, 45] Người ta cũng nhận thấy rằng, những phụ nữNhật Bản di cư tới Hawai và con cái của họ có tỷ lệ ung thư buồng trứng caohơn so với phụ nữ Nhật Bản tại chính quốc, điều này gợi ý rằng: Ung thưbuồng trứng có liên quan tới yếu tố môi trường [44] Tuy nhiên, một sốnghiên cứu về dịch tễ học ung thư buồng trứng trong 2 thập niên (1980 -2000) đã chỉ ra khuynh hướng gia tăng của ung thư buồng trứng ở nhữngquốc gia vốn có tỷ lệ ung thư buồng trứng thấp là Nhật Bản và Singapore[44] Thống kê của Globocan (2000) [52] lại cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong doung thư buồng trứng có xu hướng cao hơn so với số liệu thống kê thập niên

80 Cụ thể tỷ lệ mắc (tính trên 100.000 dân) ở một số nước và khu vực nhưsau: Bắc Âu: 12,0; New Zealand: 11,9; Mỹ: 11,5; Tây Âu: 11,0; Bắc Mỹ:10,7; Nam Á: 6,5 và tỷ lệ chết (tính trên 100.000 dân) như sau: Bắc Âu: 8,2;New Zealand: 7,0; Mỹ: 8,0; Tây Âu: 7,0; Nam Á: 4,0

Đa số các điều tra dịch tễ học của ung thư buồng trứng cố gắng xácđịnh nguy cơ mắc bệnh kết hợp với tiền sử gia đình Tuy nhiên, ung thưbuồng trứng vẫn chưa được nghiên cứu rộng như ung thư vú nhưng người tacũng nhận thấy rằng nguy cơ ung thư buồng trứng sẽ tăng lên từ 1,94 đến 25,5lần nếu cả mẹ và chị em gái bị ung thư buồng trứng [60]

Ở Việt Nam, những nghiên cứu về dịch tễ học UTBT ít và chưa đầy đủ.Các nghiên cứu mang tính đơn lẻ về các triệu chứng lâm sàng hoặc phươngpháp chẩn đoán, điều trị hơn là các thông kê dịch tễ học Thống kê của bệnhviện K Hà Nội năm 2005, có 403 BN u BT trên tổng số 10.560 BN khám vàđiều trị ( chiếm 3.81%), đến năm 2009 con số này tăng lên là 2.762 BN trêntổng số 71.610 BN (chiếm 3.86%) [9, 10] Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá

Đức, Bùi Diệu và cộng sự: trong 10 loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giai đoạn2004-2008, thì UTBT đứng thứ 8 trong các bệnh UT tại Hà Nội, thứ 7 ở thànhphố Hồ Chí Minh, thứ 8 ở Hải Phòng, Huế, và đứng thứ 6 ở Cần Thơ [9].

Đa số các điều tra dịch tễ học về UTBT cố gắng xác định nguy cơ mắcbệnh kết hợp với tiền sử gia đình Tuy nhiên, UTBT vẫn chưa được nghiêncứu rộng như UT vú nhưng người ta cũng nhận thấy rằng nguy cơ UTBT sẽtăng lên từ 1,94 đến 2,55 lần nếu cả mẹ và chị em gái bị UTBT [1, 17, 30]

Một khía cạnh khác về mối liên quan giữa UTBT với các biện pháptránh thai, chu kỳ kinh nguyệt, vai trò của hormon và chế độ ăn kiêng vẫnđang được tiếp tục nghiên cứu

Hiện nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật áp dụng phân tích ditruyền người ta nhận thấy các UMĐSD có liên quan đến một số đột biếnnhiễm sắc thể (NST), như: trisomy và tetrasomy 12, trisomy 14, monosomy

22, trisomy 8, thay đổi cấu trúc NST số 16 với sự mất đoạn nhánh ngắn NST

ở vị trí 6q…[55, 59, 63]

1.3 TỶ LỆ CÁC U BUỒNG TRỨNG

Theo phân loại mô bệnh học, các u buồng trứng có thể được chia thành

8 nhóm chính sau: U biểu mô, u đệm sinh dục, u tế bào mỡ (dạng mỡ), u tếbào mầm, u hỗn hợp đệm sinh dục và tế bào mầm, u mô mềm buồng trứng, ukhông xếp loại và các u thứ phát [68, 71, 73] Người ta nhận thấy rằng có sựphân bố không đều giữa các nhóm u này Trong nhiều nghiên cứu, người tanhận thấy các u biểu mô chiếm khoảng 80 - 90%, còn lại là các u của tế bàomầm và mô đệm sinh dục [9, 24, 31, 34, 46, 51] Có tới 80% các trường hợpUTBT khi được chẩn đoán đã có sự lan tràn mô u ngoài buồng trứng Nếuđỉnh cao của các u lành tính nằm trong khoảng tuổi 20 - 40 thì đỉnh cao củacác u ác tính là 40 - 70 tuổi [53, 58]

Trong một số nghiên cứu về dịch tễ học, người ta nhận thấy các UTBT 2bên thường gồm có các loại sau: Ung thư thanh dịch: 65%; di căn ung thư:

>50%; ung th dạng nội mạc tử cung: 40%; ung thư tế bào sáng: 40% và ung thưchế nhầy: 20% Riêng ở trẻ em, có tới 60% là các u tế bào mầm (tỷ lệ ác tính caohơn so với người trưởng thành); 10 - 12% là các u đệm sinh dục và 15 - 20% làcác u biểu mô bề mặt (thường là lành tính); ngoài ra các loại u khác hiếm gặphơn: u xơ thần kinh, Ewings/PNET, sacôm cơ vân…[38, 61, 81]

Các u chế nhầy: Các u chế nhầy chiếm khoảng 25% toàn bộ các u

buồng trứng trong đó có khoảng 60% các u lành tính, 15% các u ác tính giớihạn và 25% u ác tính Các u nang nhầy lành tính chiếm khoảng 25% ở cả 2bên buồng trứng [51, 64]

U nhầy ác tính giới hạn (u giáp biên): Thường gặp ở phụ nữ trẻ, 1/3trường hợp có cả ở hai bên buồng trứng Thời gian sống thêm 5 năm là 100%các trường hợp nếu chỉ khu trú ở buồng trứng, 90% sống 5 năm nếu có xâmnhập màng bụng [28, 66]

Ung thư biểu mô chế nhầy có khoảng 5% các trường hợp có ở cả 2 bênbuồng trứng, 70% sống thêm 5 năm nếu chỉ ở buồng trứng và chỉ có 25%sống thêm 5 năm nếu có xâm nhập phúc mạc [64]

Các u thanh dịch: Chiếm khoảng 50% các u buồng trứng trong đó u ác

tính và ác tính giới hạn chiếm khoảng 35 - 40% các trường hợp UTBT 70%các u thanh dịch là lành tính, có 5 - 10% là các u ác tính giới hạn và có 20 -25% là các u ác tính Đỉnh cao của các u thanh dịch lành tính nằm trongkhoảng tuổi từ 30 - 60; đỉnh cao của u ác tính là từ 40 - 70 tuổi [76, 80]

U dạng nội mạc tử cung chiếm khoảng 5% các u buồng trứng Các u ác

tính và giáp biên chiếm khoảng 15 - 25% các u buồng trứng ác tính Tuổi có tỷ

lệ mắc bệnh cao là từ 50 – 60

U Brenner chiếm 2 - 3% các u buồng trứng trong đó 2% là u ác tính U

thường gặp ở lứa tuổi 40 - 50, u ác tính hay gặp ở tuổi 50 - 60 U Brenner ở 2bên buồng trứng chỉ khoảng 6% các trường hợp [72]

U mô đệm- dây sinh dục chiếm khoảng 6% các u buồng trứng [36].

U tế bào mầm: là u có tỷ lệ cao thứ hai sau u biểu mô ở buồng trứng,

chiếm khoảng 20% các u buồng trứng (tỷ lệ này gặp ở các nước châu Âu vàchâu Mỹ nhưng ở các nước châu Á và châu Phi thấp hơn) U có thể gặp ở mọilứa tuổi, từ trẻ đến già, thường từ 10 - 60 tuổi Ở trẻ em và thiếu nữ có tới60% các trường hợp u buồng trứng là u tế bào mầm và 1/3 số u này là ác tính

Ở người lớn, 95% là các u lành tính

1.4 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U BUỒNG TRỨNG

1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

1.4.1.1 Một số u buồng trứng lành tính

Các nang buồng trứng lành tính thường gặp:

+ U nang hoàng thể: Chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén, do có thai (nhiềuthai), u chế tiết nhiều estrogen, progesteron

+ U nang bì: Thường gặp ở người trẻ, kích thước nhỏ, cuống dài, trongchứa mô da, các thành phần phụ thuộc da, răng, xương…

+ Nang thanh dịch: Thường gặp ở người trẻ, u có cuống dài, vỏ mỏng,thường có một túi trơn, ít dính, có dịch trong hay vàng chanh

+ Nang nhầy: U thường to, có khi rất to (hàng kg), hay dính các tạngxung quanh, có nhiều ngăn, dịch nhầy, đặc màu vàng nạt hay nâu

+ Nang lạc nội mạc: Kích thước thay đổi từ rất nhỏ đến lớn, thường đautheo chu kỳ, không phát triển theo thời gian

Những u này có đặc điểm lâm sàng sau:

+ Khi u còn nhỏ, phần lớn phát hiện tình cờ khi BN đến khám vì các rốiloạn phụ khoa, như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, đau bụng hạ vị Khámbụng hay thăm trực tràng-âm đạo thấy có khối biệt lập với tử cung, căng haychắc, di động hay dính, đau hoặc không đau [2].

+ Xoắn u: đau hạ vị nhiều, buồn nôn và nôn, có thể có sốc do đau (nhợtnhạt, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh)

+ Phản ứng hCG âm tính

+ Siêu âm thấy ranh giới u rõ

+ Soi ổ bụng thấy khối u nhỏ, nghi ngờ với thai ngoài tử cung

+ Chảy máu và vỡ u thường xuất hiện sau xoắn: đau hạ vị, sốc, có thể

có thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng, đau khi thăm khám qua âm đạo

+ U ác tính thường kèm theo các dấu dấu hiệu toàn thân, như: gầy sútnhanh, sốt, ăn uống kém…; cổ chướng; u không di động và đau

Các u có nguồn gốc mô đệm-dây SD thường có hoạt động chế tiếtgây nên những biểu hiện đặc trưng Các u thuộc nhóm tế bào hạt, tế bào vỏthường chế tiết estrogen gây tình trạng nữ tính hóa: nếu xảy ra ở trẻ vịthành niên sẽ gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt (đa kinh, rong kinhhay băng kinh), ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, phụ nữ mãn kinh thường là bănghuyết, bộ phận SD trong bị teo, niêm dịch cổ tử cung nhiều Ở những người

đã mãn kinh đôi khi có kinh nguyệt, vú to và trẻ lại Các u thuộc nhóm tế

bào Sertoli-Leydig thường chế tiết androgen gây nên tình trạng các đặc tính

SD nữ giảm: vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính SD nam biểuhiện ngày càng rõ; mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọngnói trầm, âm vật to lên, đôi khi thay đổi cả tâm lý [6, 15] Các dấu hiệukhác có thể gặp, như: hội chứng Meigs có thể kết hợp với u xơ, các u tếbào steroid có một tỉ lệ kèm theo hội chứng Cushing, và khoảng 30% bệnhnhân UMĐSD typ ống nhỏ có hội chứng Peutz-Jeghs [48]…

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán được ưa chuộng, đơn giản, rẻ tiền

và có độ nhậy cao trong chẩn đoán khối u BT [27] Siêu âm có thể thực hiệnđường bụng hoặc đường âm đạo Trên hình ảnh siêu âm có thể xác định một

số đặc điểm:

- Xác định là u cơ năng hay u thực thể:

Nang cơ năng thì có vỏ mỏng, dịch trong nang thuần nhất

Nang thực thể thì có vỏ dầy, dịch trong nang không thuần nhất

và có âm vang trong nang [7, 78]

- U buồng trứng một bên hoặc hai bên

- Một u hoặc nhiều u

- Bờ của u: Bờ u dày hay mỏng, nhẵn hoặc nham nhở

- Tính chất âm vang của u: giảm âm, tăng âm, âm hỗn hợp

- Có dịch ổ bụng hay không, nhiều dịch hay ít

- Có tổn thương các tạng trong ổ bụng hay không

Dựa vào các đặc điểm trên có thể sơ bộ chẩn đoán lành hay ác [42]

Có nhiều báo cáo về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán u buồng trứng.Siêu âm có độ nhậy rất cao từ 82-96%, độ đặc hiệu của siêu âm có khác nhau

tùy báo cáo như của Đỗ Danh Toàn là 90% [29] Báo cáo của Nguyễn ThịNgọc Phượng là 88% [21], Lý Thị Bạch Như nghiên cứu 340 BN u BT thì độđặc hiệu là 95% [18].

Hình 1.2 Ung thư biểu mô tuyến

nhú chế nhầy, hình ảnh âm hỗn hợp

có nhú trong nang.

Hình 1.3 U nang thanh dịch BT lành, giảm âm đồng đều.

- Hình ảnh siêu âm u buồng trứng lành tính

+ Nang hoàng thể: Là sự phát triển bất thường của hoàng thể giai đoạn

cuối chu kỳ, thường kèm theo xuất huyết và thoái triển tự nhiên sau 2-3 tuần.Nếu nang <30mm gọi là hoàng thể nang hóa, nếu >30mm gọi là u nang hoàngthể Trên siêu âm thấy u nằm nằm giữa BT nhưng nếu nang lớn giống nhưnằm 1 bên BT Hoàng thể nang hóa thường có 1 nang trong khi nang hoàngtuyến có nhiều nang, cả hai bên và đôi khi có kích thước lớn Nang hình cầuhay tròn, bờ thường dầy hơn nang noãn, có thể phản âm trống, phản âm kémđồng nhất, mạnh đồng nhất hoặc hỗn hợp Hình ảnh đặc trưng là nhữngđường phản âm mỏng đan xếp hình mạng lưới

+ Nang thanh dịch: Có thể một hay nhiều thùy, kích thước không đềunhau, bờ mỏng, chứa dịch trong, hình ảnh phản âm trống, âm vang thưa

+ Nang nhầy: Thường thấy ở một bên buồng trứng, kích thước thườnglớn, nhiều thùy, vách nang mỏng, chứa chất lỏng nầy trong hoặc đục, đôi khiđặc và có sợi.

+ Nang bì: Có thể ở một hay cả hai bên buồng trứng, kích thước thay đổi.Hình ảnh siêu âm đa dạng do chứa các thành phần khác nhau của một, hai hay

ba lá thai như: da, lông, mỡ, xương, răng , các điểm can xi hóa trong nang

+ Lạc nội mạc tử cung: Những ổ lạc nội mạc nhỏ có thể không chẩnđoán được trên siêu âm Những khối bu lớn thường có giới hạn rõ, thànhdầy.chứa máu nên phản âm không đồng nhất

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng có nhú trong nang và

hình ảnh u nang buồng trứng có nhú trên đại thể.

1.4.2.2 Chụp Xquang

* Chụp bụng không chuẩn bị

Phương pháp này cho đến nay ít sử dụng vì chỉ có giá trị trong các uquái BT Hình ảnh u quái trên X quang có thể thấy hình cản quang của mảnhxương, răng, những khối u ác tính có thể có lắng đọng canxi

* Chụp tử cung - vòi trứng

Chỉ có giá trị chẩn đoán xác định có u BT hay không, có thể thấy hìnhảnh vòi trứng bị kéo dài ôm lấy khối u

* Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV)

Chỉ áp dụng khi khối u to chèn ép vào niệu quản

* Chụp Xquang tim phổi

- Cũng là xét nghiệm cần thiết vì đây là vị trí di căn thường gặp trong

Có thể đánh giá những tổn thương của các tạng khác trong ổ bụng trênphim CT ổ bụng Với khối u ác tính, CT giúp xác định tính chất xâm lấn, tìnhtrạng hạch, dịch ổ bụng [70]

Okamura nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoánkhối u BT cho 184 BN thấy kết quả chụp cắt lớp vi tính phát hiện được 85,5%trường hợp có u [70] Kim HS nghiên cứu 101 BN ung thư buồng trứng giaiđoạn sớm, chụp cắt lớp chẩn đoán đúng so với phẫu thuật 50% (51/101) các

BN không có xâm lấn phúc mạc ngoài khung chậu; 71/101 BN không có dicăn hạch chậu [62] Tại Việt Nam, chụp cắt lớp ổ bụng để chẩn đoán các khối

u BT được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và bệnh việntrung ương, các bệnh viện phụ sản còn ít áp dụng Tuy nhiên chưa có báo cáo

về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u BT

Hình 1.5 Ung thư biểu mô tuyến nhú

chế nhầy, hình ảnh hỗn hợp, có nhú

trong nang, có dịch ổ bụng.

Hình 1.6 U nang nhầy lành tính, đồng tỷ trọng, ranh giới rõ.

1.4.2.4 Xét nghiệm CA 125

Kháng nguyên CA 125 là một glucoprotein có trọng lượng phân tửkhoảng 200kDa, được tiết ra khi phát triển thai nhi Trị số bình thường tronghuyết thanh là < 35 U/ml, tăng khi có thai [14]

Thay đổi bệnh lý:

- Tăng cao trong 80 - 85% các trường hợp UTBT, nhất là khi có di căn [19]

- Còn thấy tăng trong UT tử cung, ống Fallope, tụy, vú, phổi và đạitràng, đôi khi trong viêm TC, viêm phần phụ, viêm vùng chậu… Tuy nhiên cókhoảng 1% phụ nữ bình thường có nồng độ CA 125 tăng > 35U/ml [25]

Xét nghiệm CA 125 được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán các khối u

BT Một số báo cáo về kết quả của CA 125 trong chẩn đoán khối u buồngtrứng trước mổ [26]

Tác giả Kim.H.S nghiên cứu đối chiếu giá trị của CA125 với chụp cắtlớp và chụp cộng hưởng từ trong nhóm 101 BN UTBT giai đoạn sớm đượcphẫu thuật thấy nồng độ CA125 ở ngưỡng 320U/ml có độ nhậy 71%, độ đặchiệu 84%; ở ngưỡng 510U/ml có độ nhậy 67%, độ đặc hiệu 80% khi đối

chiếu với tình trạng xâm lấn phúc mạc và di căn hạch ngoài khung chậu.Nồng độ CA125 > 320U/ml có thể là dấu hiệu dự báo bệnh ở giai đoạn tiếntriển Tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập trong UTBT [62].Nguyễn Thị Ngọc Phượng nghiên cứu 132 bệnh nhân u BT thấy CA12.5 có

độ nhậy 41%, độ đặc hiệu 99% ở ngưỡng 125U/ml [20] và nghiên cứu 183bệnh nhân UTBT, CA12.5 tăng cao ở những bệnh nhân UTBT đã tiến xa [19]

Vũ Thị Kim Chi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân u BT thấy xét nghiệmCA12.5 có độ nhậy 68%, độ đặc hiệu 97% ở ngưỡng 60U/ml [5] CA 125huyết thanh được coi là chỉ điểm u có tính chuẩn vàng trong theo dõi các khối uvùng chậu Mặc dù ngưỡng ≤35 IU/ml của CA 125 huyết thanh được coi làtrong giới hạn bình thường song điểm Cut-off từ 60- 200 IU/ml mới được coi

là điều kiện để phân biệt u lành và u ác tính buồng trứng [25] Người ta thấyrằng có 50% các trường hợp UTBT ở giai đoạn I, II (theo FIGO) có ngưỡng

CA 125 cao hơn bình thường, còn ở giai đoạn II, III và IV có tới >80% trườnghợp bệnh nhân có ngưỡng CA 125 cao [25] Để phát hiện UTBT ở những phụ

nữ có khối u vùng chậu, CA 125 ở ngưỡng >65 IU/ml có độ nhậy 97% và độđặc hiệu 78% [62] Một nghiên cứu của Bayerl (1990) về mối liên quan giữagiai đoạn bệnh và nồng độ CA 125 và CA 72-4 được thể hiện ở bảng dưới đây

Bảng 1.3 Mối liên quan giữa nồng độ CA 125, CA 72-4 với giai đoạn

Tỷ lệ dương tính khi xét nghiệm dịch ổ bụng có thể lên tới 60%.

1.4.2.6 Soi ổ bụng

Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thờisinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học (MBH) Tuy nhiên, có thểgây vỡ u hoặc làm lan tràn UT ra ổ bụng và thành bụng Vì vậy, chỉ nên tiếnhành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ, và tiến hành ở những

cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt

1.4.2.7 Chẩn đoán sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩnđoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat).Phương pháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn,làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọngtrong điều trị các khối u và UT nói chung Sinh thiết tức thì là phương phápchẩn đoán nhanh sau 10-15 phút, có độ chính xác cao, có thể áp dụng rộng rãitại các cơ sở điều trị ngoại khoa lớn, đặc biệt là các trung tâm điều trị UT Độ

chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung cho các loại u là 96,03% và97,9%, với u BT thì độ chính xác, độ đặc hiệu là 98,2% và 100% [4].

1.4.2.8 Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán có độ chính xác cấp III, được coi

là chẩn đoán cuối cùng, có độ nhậy, độ đặc hiệu cao nhất Chẩn đoán tế bàohọc độ chính xác cao nhất cũng chỉ đạt tới 80% các trường hợp, có nhữngtrường hợp không thể đưa ra chẩn đoán chính xác hoặc chỉ có thể xác địnhdương tính với UT mà không thể định typ mô học của u, trong khi đó chẩnđoán MBH với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, số lượng bệnh phẩm đủ đãđưa khả năng chẩn đoán chính xác đến trên 95% [28] Với UTBT, người ta cóthể thực hiện các chẩn đoán MBH trước, trong và sau phẫu thuật dựa trên các

kỹ thuật nhuộm thường quy: HE, PAS

1.5 PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC CÁC U BUỒNG TRỨNG

Phân loại mô bệnh học UTBT có lẽ được khởi xướng từ 1870 bởi Heinrich Waldeyer Về sau này đã có rất nhiều công trình nghiên cứu phân loại u buồng trứng, những phân loại này có thể bao gồm một nhóm u, thậm chí chỉ một loại u Những phân loại u buồng trứng nổi tiếng, đã từng được áp dung trong thực hành lâm sàng: Phân loại của Santesson và CS (1978), phân loại của TCYTTG (1973 và 1993) và gần đây nhất là phân loại của TCYTTG năm

2003 Phân loại mô học các u buồng trứng được Tổ chức y tế thế giới xuất bản lần đầu tiên năm 1973 đã được sử dụng rộng rãi trong thời gian khá dài [44] Sau 20 năm, nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, sinh học, phôi thai học và di truyền học, Tổ chức y tế thế giới cho xuất bản lần thứ 2 cuốn phân loại mô học các u buồng trứng có sửa chữa và bổ sung thêm (1993) Sau này, nhờ những tiến bộ về sinh học phân tử và đặc biệt về gen học, hoá mô miễn dịch, người ta nhận thấy có nhiều typ mô học mới với những đặc trưng về hình thái, đặc điểm sinh học và gen học hoàn toàn riêng biệt Do vậy, TCYTTG đã cho xuất bản một phân loại mô học các u buồng trứng mới

(2003), có thêm nhiều typ mới, biến thể mới và đầy đủ hơn cùng các biến đổi gen của mỗi typ và code của nhóm bệnh [45] Về cơ bản, nhóm u biểu mô -

mô đệm vẫn được chia giống như các phân loại trước đó nhưng có bổ sung các thứ typ: tuyến nhú, ung thư biểu mô xơ - tuyến (u xơ tuyến ác tính), u xơ tuyến, u xơ tuyến nang, u nang nhầy với nốt vách nang, u nang nhầy giả u nhầy phúc mạc, typ ruột, typ cổ trong tử cung, sacôm tuyến, sacôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp), sacôm buồng trứng không biệt hoá [45] Nhóm u tế bào Sertoli - Leydig thành 6 nhóm (các phân loại trước không chia riêng nhóm này) riêng biệt Đặc biệt, trong phân loại này có chia thành 15 thứ typ của typ u hỗn hợp (nhóm này cũng không có ở các phân loại trước); các u tế bào mầm cũng được chia cụ thể hơn thành các u tế bào mầm nguyên thuỷ, u quái 2 pha và 3 pha (chi tiết đến các nhóm rất nhỏ của các bướu giáp

buồng trứng) mà các phân loại trước đó đều không mô tả Chi tiết bảng phân

loại xin xem ở phần phụ lục.

Hình1.7.Vi thể u quái không thành

thục [45]

Hình 1.8 Vi thể UT biểu mô dạng nội

mạc [45]

1.6 PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG THEO NGUỒN GỐC TẾ BÀO

Trong phân loại mô học các u buồng trứng, có thể chia theo nguồn gốc

tế bào thành các nhóm lớn sau:

1.6.1 Các u có nguồn gốc biểu mô

- Các u thanh dịch (bao gồm u thanh dịch lành tính, u ác tính giới hạn

và u thanh dịch ác tính)

- Các u chế nhầy (bao gồm u nhầy lành tính, u ác tính giới hạn và u nhầy ác tính)

- Các u dạng nội mạc tử cung (trừ loại sacôm)

- U tế bào sáng

- U tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tế bào vảy buồng trứng

- U biểu mô hỗn hợp buồng trứng (bao gồm các u lành tính, u giápbiên, u ác tính)

- Ung thư biểu mô không biệt hoá buồng trứng

+ Sacôm mô đệm dạng nội mạc độ ác tính thấp

+ Sacôm buồng trứng không biệt hoá

- U xơ (u lành và sacôm xơ)

- Sacôm cơ vân

- Sacôm cơ trơn

- U lympho ác tính

- U mô đệm

1.6.3 Các loại khác: U mô đệm dây sinh dục, u tế bào hạt, u tế bào vỏ, u tế

bào Sertoli; các u tế bào mầm, u hắc tố

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể u tế bào hạt Hình 1.10 Hình ảnh đại thể u tế

bào vỏ.

Hình 1.11 Đại thể u quái thành thục Hình 1.12 Đại thể u nang nhầy

lành tính

1.7 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG THEO FIGO

Phân loại này được sử dụng rộng rãi nhất vì dễ áp dụng [45] Phân loạinày chia thành 4 giai đoạn như sau:

Tx Khối u nguyên phát không xác định được

T0 Không có dấu hiệu của u nguyên phát

T1 I Khối u giới hạn ở buồng trứng

T1a Ia Khối u giới hạn ở một buồng trứng, vỏ bọc còn nguyên vẹn,không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào ác tính

có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.

T2 II Khối u ở một hoặc 2 buồng trứng xâm lấn vào khung chậu

T2a IIa Khối u xâm lấn và/hoặc lan vào tử cung và/hoặc ống dẫn trứng,không có tế bào ác tính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.T2b IIb Xâm lấn vào mô khác của khung chậu, không có tế bào áctính ở dịch ổ bụng hoặc dịch rửa màng bụng.T2c IIc Xâm lấn vào khung chậu, có tế bào ác tính ở dịch ổ bụnghoặc dịch rửa màng bụng.T3 và

T3a IIIa Di căn ngoài khung chậu, vi di căn phúc mạc

T3b IIIb Di căn ngoài khung chậu, di căn phúc mạc với kích thước<2cm hay nhỏ hơn T3c và

Chú ý: Di căn vỏ bao gan xếp T3/giai đoạn III, di căn nhu mô gan xếp M1/giai đoạn IV Dịch

màng phổi nếu có tế bào ác tính xếp M1/giai đoạn IV.

Mx: Di căn xa không xác định được

M0: Không có di căn xa

Trong điều trị ung thư nói chung, UTBT nói riêng, phẫu thuật được coi

là phương pháp ưu tiên hàng đầu, trừ khi bệnh ở giai đoạn IV [25, 45, 53].Phẫu thuật có nhiều vai trò quan trọng:

+ Xác định chẩn đoán mô bệnh học, đánh giá chính xác giai đoạn tiếntriển của bệnh nhờ phẫu thuật mở bụng, quan sát và lấy mẫu mô u

+ Chẩn đoán tức thì (bằng phương pháp cắt lạnh của giải phẫu bệnh)

+ Điều trị triệt để các tổn thương khu trú, ít nguy cơ reo rắc hoặc gây dicăn xa

+ Giảm tổng thể số lượng tế bào ung thư khi bệnh ở giai đoạn muộn, tạođiều kiện thuận lợi cho việc điều trị tiếp bằng hóa chất hay xạ trị.

+ Giải quyết các biến chứng của bệnh như tắc ruột, chảy máu

1.8.2 Hoá trị liệu

Sau chiến tranh thế giới thứ 2, hoá chất đã xuất hiện và được coi là mộtcông cụ mới để chống lại ung thư Việc xuất hiện Platinum đã cho một kết quả ấntượng trong điều trị ung thư biểu mô mà trước những năm 80 chưa có thuốc nào

tỏ ra hiệu quả với sự đáp ứng cao (80%), trong đó tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn lên tới40-50 % [25, 45] Người ta cũng phát hiện ra trong phần lớn các trường hợp đápứng với hoá chất thì cũng đồng thời đáp ứng với tia, điều này đó tạo ảnh hưởnglớn đến quan niệm điều trị hoá chất các UTBMBT Hoá trị liệu trong một thờigian dài trước đây được xem là kém hiệu quả, chỉ sử dụng trong những trườnghợp không còn chỉ định mổ, tái phát hoặc di căn [53] Với sự xuất hiện của cácthuốc hoá chất có hoạt tính cao đã dẫn đến việc hình thành những phác đồ vớimục đích điều trị triệt để cho những ung thư giai đoạn tiến triển, ung thư có nguy

cơ tái phát di căn cao Những báo cáo gần đây về điều trị hoá chất cho UTBMBTgiai đoạn muộn đã khẳng định được vai trò của hóa chất có thể làm thay đổi chỉđịnh phẫu thuật của những ung thư giai đoạn tiến triển [25, 53, 58]

+ Gián tiếp: Sự thủy phân tạo các gốc tự do: Oxy hóa HO-, khử H- →phản ứng hóa học, tạo ra H2O2→ chất gây độc tế bào.

1.8.4 Điều trị trúng đích phân tử

Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng mỗi một thứ typ mô họcUTBMBT có liên quan với hình thái học riêng và các biến đổi gen ở cấp độphân tử khác nhau: UTBM thanh dịch mức độ cao và có thể là cả UTBMdạng nội mạc tử cung với các đột biến TP53 và sự mất chức năng của BRCA1và/hoặc BRCA2; các UTBM thanh dịch mức độ thấp có khả năng phát sinhthông qua sự hoạt hoá con đường tín hiệu RAS-RAF thứ phát đến các độtbiến KRAS và BRAF; các UTBM chế nhầy phát sinh thông qua chuỗi utuyến-u ATGH- UTBM với các đột biến KRAS; UTBM dạng nội mạc tửcung mức độ thấp phát sinh từ bệnh lạc nội mạc tử cung thông qua các độtbiến ở CTNNB1 (gen mã hóa beta-catein) và PTEN Một số nghiên cứu lâmsàng từ rất sớm với yếu tố ngăn cản đường MAPK (con đường hoạt hóađường tín hiệu RAS-RAF thứ phát đến các đột biến KRAS và BRAF) bằngCl.1040 đã được báo cáo tại ASCO 2002 Một số thuốc ngăn cản Ras cũng đóđược thử nghiệm: R 115777 ngăn cản proRas thành Ras Một số thuốc khácnhư Paullonenes và Induribines đó chứng minh có khả năng ngăn được ungthư trên thực nghiệm thông qua con đường điều hòa ở pha G1 trong chu trìnhphân chia tế bào

1.8.5 Liệu pháp miễn dịch

Hệ thống miễn dịch của cơ thể có nhiệm vụ theo dõi nhằm tìm kiếm vàphá hủy các tế bào ung thư Tuy nhiên sự suy giảm chức năng miễn dịch ở cácbệnh nhân ung thư đã tạo điều kiện giúp các tế bào ung thư tránh bị phát hiện[25] Đưa các chất cytokines (như interleukins và interferons) vào các tế bàoung thư hoặc các tế bào miễn dịch như TILs và CTL trong cơ thể, là một

trong các phương pháp dùng để điều chỉnh đáp ứng chống ung thư và kíchthích hệ thống miễn dịch trong liệu pháp miễn dịch điều trị cho ung thư.Ngoài ra, phương pháp cấy gen Ex-vivo cytokine sau khi các nguyên bào sợi,

tế bào miễn dịch (như TILs, CTLs, or APCs) hoặc các tế bào ung thư đã xạ trịđược loại bỏ khỏi cơ thể và sau đó các tế bào này được đặt lại vào cơ thể đểnhận được mức cytokine cao hơn với hiệu quả globulin miễn dịch đáng kể.Các tế bào ung thư đã tia được dùng không chỉ để sản sinh cytokine mứccao mà cũng để sản sinh gen chống ung thư cho các tế bào miễn dịch [44].Liệu pháp miễn dịch có thể tăng cường đáp ứng miễn dịch cho tế bào ungthư bằng cách dựng vacxin cụ thể chống ung thư Mặc dù hiện nay cácphác đồ trong liệu pháp miễn dịch điều trị cho ung thư vẫn đang trong giaiđoạn thử nghiệm phase I, II, nhưng nó cũng đem lại hy vọng mới chongười bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u buồng trứng (UBT) và

đã được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/1/2012 đến31/12/2012, có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụsản Trung ương, có đầy đủ hồ sơ bệnh án

Các hồ sơ đủ các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu:

- Có kết quả giải phẫu mô bệnh học là UBT

- Thời gian từ 1/1/2012 đến 31/12/2012

- Đầy đủ thủ tục hành chính

- Bệnh ghi đầy đủ các mục sau:

+ Họ tên, địa chỉ, điện thoại liên lạc

+ Lý do vào viện

+ Tiền sử: sản khoa, phụ khoa, tiền sử khác

+ Các triệu chứng: toàn thân, cơ năng, thực thể

+ Cận lâm sàng: Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, siêu âm,Xquang, CA 125, xét nghiệm Giải phẫu bệnh và/hoặc tế bào học

+ Có chẩn đoán lâm sàng trước phẫu thuật để đối chiếu với kếtquả mô bệnh học sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến

- Hồ sơ không đủ các tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi thiết kế nghiên cứu theo loại: Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Chúng tôi lấy mẫu toàn thể Lấy toàn bộ số bệnh nhân có chẩn đoánlâm sàng là UBT trong khoảng thời gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012, đãđược phẫu thuật và có chẩn đoán mô bệnh học là UBT tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu

-+ Địa dư: Phân thành 2 khu vực: nông thôn, thành thị

+ Tiền sử gia đình: Có hay không có người bị u buồng trứng

- Các đặc điểm về sản, phụ khoa

+ Số lần sinh đẻ: 0, 1, 2, ≥ 3 lần hoặc vô sinh

+ Đang có thai/ không có thai+ Tiền sử kinh nguyệt: chưa có kinh - đang có kinh - mãn kinh.+ Có hay không có dùng thuốc tránh thai từ >1 năm

+ Tiền sử phụ khoa

* Tiền sử có u BT lành tính: có u /không có u

* Phẫu thuật vùng chậu: Có/ không có

* Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: Có/ không có

* Hội chứng buồng trứng đa nang: Có/ không có

- Các triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng, đau tức hạ vị

+ Tự sờ thấy khối u hoặc thấy bụng to lên

+ Rối loạn kinh nguyệt

+ Rối loạn đại tiện

+ Rối loạn tiểu tiện

- Các đặc điểm của u trên lâm sàng

+ Vị trí: Bên phải/ bên trái/ hai bên

+ Kích thước:  10 cm, ≥ 10 cm

+ Ranh giới: rõ hoặc không rõ

+ Tính chất di động: dễ, hạn chế, không di động

+ Tình trạng đau khi thăm khám: có hoặc không

- Các đặc điểm của u trên siêu âm

+ Có âm vang hỗn hợp hoặc không

+ Chẩn đoán là UBT lành tính (bao gồm nang thanh dịch, nangnhầy, nang bì, nang dạng nội mạc)

+ Chẩn đoán là u buồng trứng ác tính

- Giá trị thực của CA 125: Trước và sau phẫu thuật (UI/l), chia thành

các mức:<35 ; 35-124; 125-394 và >394

- Chẩn đoán mô bệnh học của UBT

+ U lành tính + U ác tính

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

- Thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án

Chúng tôi thu thập thông tin dữ liệu dựa trên hồ sơ bệnh án Bệnh việnPhụ sản Trung ương theo một mẫu bệnh án thống nhất:

+ Họ tên, tuổi bệnh nhân

+ Nơi cư trú, Nghề nghiệp

+ Tiền sử sản, phụ khoa

+ Các triệu chứng cơ năng

+ Các triệu chứng thực thể

+ Các đặc điểm của siêu âm

+ Các đặc điểm của XQ, CT, MRI (nếu có)

+ Nồng độ CA 125 trước và sau phẫu thuật.

+ Kết quả chẩn đoán mô bệnh học chia thành các nhóm:

* U lành tính (bao gồm nang thanh dịch, nang nhầy, nang bì,nang dạng nội mạc)

* U ác tính (kể cả u giáp biên)

+ Phương pháp phẫu thuật theo phiếu phẫu thuật.

+ Phương pháp điều trị khác

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Đối chiếu đặc điểm lâm sàng của nhóm u buồng trứng lành tính với ác tính trước phẫu thuật

+ Các triệu chứng cơ năng của nhóm u lành tính.

+ Các triệu chứng cơ năng của nhóm u ác tính.

- Đối chiếu đặc điểm siêu âm của nhóm u buồng trứng lành tính với ác tính trước phẫu thuật

+ Các đặc điểm siêu âm của nhóm u lành tính.

+ Các đặc điểm siêu âm của nhóm u ác tính.

- Đối chiếu chẩn đoán trước – sau phẫu thuật của các u buồng trứng

+ Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật các u biểu mô lành tính,

+ Chẩn đoán trước và sau phẫu thuật các u ác tính

2.2.5 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

2.2.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá nghề nghiệp: Chúng tôi quy ước

- Nội trợ: là công việc phục vụ trong gia đình, không tham gia bất kểmột công tác hay hoạt động gì trong xã hội

- Nghề khác: không phải công nhân viên nhà nước, không phải nôngdân Đó là những nghề gồm buôn bán nhỏ, kinh doanh tự do, nghề thủ côngnghiệp, hoạt động mang tính chất xã hội.

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá mãn kinh

Mãn kinh là thời kỳ bắt đầu sau kỳ hành kinh cuối cùng 12 tháng ở phụ

nữ tuổi từ 45 đến 55

2.2.5.3 Tiêu chuẩn đánh giá các đặc điểm u trên siêu âm

- Kích thước u: là kích thước trung bình của đường kích dọc, đường

kính ngang và đường kính trước sau của khối u:

+ Đường kính dọc: là đường kính lớn nhất đo được của u

+ Đường kính ngang: là đường vuông góc và trên cùng mặt cắt vớiđường kính dọc lớn nhất

+ Đường kính trước sau: nằm trên mặt phẳng vuông góc với mặt phẳngcủa đường kính ngang và đường kính dọc, đi qua giao điểm của đường kínhngang và đường kính dọc

- Vách: là những âm vang đậm, tạo thành các vách ngăn cách khối u

- Nhú: là những âm vang thưa hơn, bắt đầu từ thành, phát triển vào lòngkhối u tạo ra các hình nhú gai lơ lửng trong nước

- Âm vang hỗn hợp: là âm vang không đồng nhất trong lòng u [3]

2.2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá tiền sử u BT lành tính

Bệnh nhân có tiền sử UBT đã được phẫu thuật và có chẩn đoán môbệnh học sau phẫu thuật là u lành tính

2.2.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán UBTGB trên mô bệnh học

Tiêu chuẩn chẩn đoán typ mô bệnh học của UBT (xin xem phụ lục).

2.2.5.6 Tiêu chuẩn đánh giá nồng độ CA 125 huyết thanh

- Bình thường:  35 U/ml

- Tăng: > 35 U/ml [19]

- Student’s test để kiểm định trị số trung bình; tính OR.

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Khi tiến hành nghiên cứu đề tài, chúng tôi luôn đảm bảo các nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích phục vụ cho việc chẩn đoán,điều trị, chăm sóc sức khỏe cộng đồng tốt hơn và không nhằm mục đích gì khác

- Nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu dựa trên bệnh án, không can thiệptrên người bệnh, không làm sai lạc hồ sơ bệnh án

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật

- Đề tài được Hội đồng chấm đề cương luận văn BSCKII thông qua vàHội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học của Bệnh viện Phụ sản Trungương chấp thuận cho nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC DIỂM CHUNG CỦA DỐI TƯỢNG NGHIEN CỨU

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân sống ở thànhphố chiếm 52% (232 trường hợp), số bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm 48%với 215 trường hợp Không có sự khác biệt có ý nghĩa về phân bố bệnh nhântheo địa dư (p>0,05)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân bố bệnh nhân theo nghềnghiệp có tần suất từ cao đến thấp như sau: Nông dân (34,2%), cán bộ, côngnhân viên (23,9%), nghề khác (17,7%), nội trợ (15,7%) và thấp nhất là nhómhọc sinh, sinh viên (8,5%)