Bảng 3.19. Đối chiếu chẩn đoán u biểu mô buồng trứng trước và sau PT
Chẩn đoán trước PT Chẩn đoán sau PT Tỷ lệ phù hợp n % n % U BT lành tính 369 82,6 384 85,9 96,1 U BT ác tính 78 17,4 63 14,1 80,8 Tổng 447 100,0 447 100,0 Nhận xét:
- Chẩn đoán UBT lành tính trước phẫu thuật có mức độ phù hợp 96,1% so với chẩn đoán sau phẫu thuật, không có sự khác biệt có ý nghĩa với p>0,05.
- Chẩn đoán UBT ác tính trước phẫu thuật có mức độ phù hợp 80,8% so với chẩn đoán sau phẫu thuật, có sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
Bảng 3.20. Tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả của chẩn đoán trước PT
Typ u
Chẩn đoán UBT trước phẫu thuật
Dương tính giả Âm tính giả
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
UBT lành tính 15 3,9 9 2,3
UBT ác tính 8 12,7 3 4,8
Nhận xét: Chẩn đoán trước phẫu thuật cho thấy: Tỷ lệ dương tính giả trong chẩn đoán UBT lành tính là 3,9% và âm tính giả là 2,3%. Chẩn đoán u buồng trứng ác tính có tỷ lệ dương tính giả là 12,7% và âm tính giả là 4,8%.
Bảng 3.21. Đối chiếu kích thước u trên siêu âm với kích thước u khi PT
Chẩn đoán siêu âm Chẩn đoán sau PT Tỷ lệ phù hợp p n % n % U <10cm 320 71,6 360 80,5 88,9 0,05 U ≥ 10cm 127 28,4 87 19,5 68,5 0,042
Nhận xét: Mức độ phù hợp của các u có kích thước <10cm trên siêu âm và sau phẫu thuật là 88,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kích thước u <10 cm của hai phương pháp với p=0,05.
Mức độ phù hợp của các u có kích thước ≥ 10cm trên siêu âm và sau phẫu thuật là 68,5%, có sự khác biệt có ý nghĩa về kích thước u ≥ 10 cm của hai phương pháp với p=0,042.
Phương pháp PT Cách xử trí Tổng Cắt u (n/%) Cắt u + BT (n/%) PT triệt để (n/%)
Mổ bụng 9 (2,0%) 22 (4,9%) 72 (16,1%) 103
Nội soi 287 (64,2%) 57 (12,6%) 0 (0,0%) 344
Tổng số 296 79 72 447
Nhận xét: Cách xử trí cắt u chủ yếu bằng phương pháp PT nội soi (64,2%). Cách xử trí cắt u và buồng trứng chủ yếu bằng phương pháp PT nội soi (12,6%%). Cách xử trí PT triệt để chỉ bằng phương pháp PT mổ bụng.
Bảng 3.23. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả mô bệnh học
Kết quả mô bệnh học Phương pháp PT Tổng số Nội soi Mổ bụng n % n % U lành tính U thanh dịch 39 8,7 12 2,7 51 U dạng nội mạc 111 24,8 5 1,1 116 U nhầy 59 13,2 6 1,3 65 U nhú bề mặt 17 3,8 8 5,4 25 Nang bì 106 23,7 0 0,0 106 U quái thành thục 1 0,2 20 4,5 21 U ác tính
Ung thư biểu mô 5 1,1 36 8,1 41
U tế bào mầm 4 0,9 12 2,7 16
U mô đệm dây sinh dục 2 0,4 4 0,9 6
Tổng 344 103 447
Nhận xét: Các u ác tính có tỷ lệ mổ bụng cao hơn có ý nghĩa só với nhóm u lành tính. Các u lành tính hầu hết được mổ bằng phương pháp nội soi.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 447 trường hợp u buồng trứng, về tổng thể cho thấy u buồng trứng lành tính chiếm 85,9%, u buồng trứng ác tính chiếm 14,1%. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 14, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 78. phân bố từ nhóm tuổi <20 đến >70 tuổi. Trong số BN u buồng trứng lành tính, nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là từ 40-49 (22,6%), tiếp đến là nhóm tuổi 50-59 (18,6%), nhóm tuổi 30-39 với 17,9%. Các nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ không nhiều. Nếu tính khoảng tuổi từ 30-59, tỷ lệ BN có u buồng trứng lành tính chiếm 59,1%. Trong nhóm u ác tính, tính chung trong toàn bộ 447 BN, nhóm tuổi 20-39 có tỷ lệ cao nhất là 4% và các nhóm tuổi <20 và 40-49 đứng thứ 2 với 2,7%; tuy nhiên nếu tính % trong mỗi nhóm tuổi thì nhóm tuổi <20 có tỷ lệ cao nhất (12/34 trường hợp với 35,3%). Kết quả phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Quách Minh Hiến [11]. Theo tác giả, bệnh nhân ít tuổi nhất là 14, cao nhất là 84, tuổi trung bình 37; trong đó nhóm 21 - 50 tuổi gặp nhiều nhất với 68,7%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS [22, 23], tác giả cho biết bệnh nhân ít tuổi nhất là 19, cao tuổi nhất là 89, tuổi trung bình là 36,7; nhóm tuổi hay gặp nhất
là < 50 (85,7%). So với các tác giả nước ngoài, tuổi bệnh nhân mắc trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Fox và cộng sự. Các tác giả cho thấy tuổi thấp nhất là 17, cao nhất là 89, tuổi trung bình là 45[51] . Kết quả của chứng tôi cũng giống như kết quả nghiên cứu của Naaila Aslam và CS [69], kết quả nghiên cứu của Bell và CS tiến hành ở Bắc Mỹ. Trong các nghiên cứu này tác giả nhận thấy vào khoảng 2/3 các u buồng trứng xảy ra ở các phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ và 80%-90% số bệnh nhân này nằm trong độ tuổi từ 20- 65; dưới 5% xảy ra ở trẻ em [39, 40].
Trong số BN u buồng trứng lành tính, nhóm tuổi chiếm nhiều nhất là từ 40-49 (22,6%), tiếp đến là nhóm tuổi 50-59 (18,6%), nhóm tuổi 30-39 với 17,9%. Các nhóm tuổi khác chiếm tỷ lệ không nhiều. Nếu tính khoảng tuổi từ 30-59, tỷ lệ BN có u buồng trứng lành tính chiếm 59,1%.
Trong 384 trường hợp u biểu mô buồng trứng lành tính, chúng tôi thấy khoảng tuổi mắc bệnh rất rộng. Bệnh nhân có thể còn rất trẻ (14 tuổi) nhưng có thể đã nhiều tuổi (78 tuổi) song sự phân bố bệnh nhân lại không đều. Hầu hết các u biểu mô buồng trứng lành tính được tập trung trong độ tuổi từ 30- 59, số bệnh nhân mắc u biểu mô buồng trứng lành tính ở khoảng tuổi này là 59,1%. Như vậy, tần suất có u biểu mô buồng trứng lành tính ở khoảng tuổi này có sự khác biệt rõ rệt với khoảng tuổi <20 và ≥60 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,0001. Qua nghiên cứu các u biểu mô buồng trứng chúng tôi nhận thấy u lành tính chiếm tỷ lệ cao nhất 85,9% tương tự kết quả nghiên cứu của Yasick và cộng sự [80] cũng nhận thấy 75%-80% các u buồng trứng là lành tính và 55%-60% u lành gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi.
Typ u biểu mô thanh dịch lành tính có ở tất cả các khoảng tuổi nhưng cao nhất ở khoảng tuổi 30-39 (36,6%), thứ đến khoảng tuổi 40- 49 (29,8%) và khoảng tuổi 20-29 (19,3%). Các khoảng tuổi còn lại có gặp nhưng với tỷ lệ thấp (từ 1,2% đến 6,7%). Sự phân bố này có khác biệt với kết quả nghiên cứu
của K.R Lee và CS, theo các tác giả u biểu mô thanh dịch lành tính gặp chủ yếu ở tuổi <20 và >80. Typ u biểu mô chế nhầy lành tính cũng có sự phân bố tương tự như u biểu mô thanh dịch lành tính, tuy nhiên khoảng tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất lại là từ 20-29 (27,8%). U dạng nội mạc lành tính hiếm gặp ở tuổi 60-69 (0,7%) và ở tuổi <20 (1,1%) mà tập trung cao nhất ở khoảng tuổi 30-49 giống u như u thanh dịch.
Trong 63 trường hợp u biểu mô buồng trứng ác tính chiếm 14,1% trong tổng số 447 trường hợp u biểu mô buồng trứng, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân trẻ nhất là 15 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 78 tuổi và có ở tất cả các lứa tuổi. Tuy nhiên, khác với sự phân bố của các u biểu mô buồng trứng lành tính, số bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng có sự phân bố không đều giữa các khoảng tuổi. Nếu tính tỷ lệ theo tổng số 447 bệnh nhân, nhóm tuổi 30-39 có tỷ lệ mắc cao nhất với 4%, tiếp đến là nhóm tuổi <20 và 40-49 (đều với 2,7%). Tuy nhiên, nếu tính tỷ lệ theo số bệnh nhân trong từng nhóm tuổi thì có sự khác biệt, nhóm tuổi <20 có tỷ lệ mắc u buồng trứng ác tính cao nhất (35,3% với 12/34 trường hợp), tiếp đến là nhóm tuổi 20-29 với 22,5% (9/40 trường hợp) và nhóm tuổi 30-39 với 18,4% (18/98 trường hợp). Như vậy, tính đến khoảng tuổi 39, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm 76,2%. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa các độ tuổi này là có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Typ u thanh dịch ác tính và u chế nhầy ác tính đều gặp nhiều nhất ở khoảng tuổi 40- 49 (32,6% và 23,1%), tỷ lệ gặp thấp nhất ở tuổi<20 và >70 tuổi. Ung thư dạng nội mạc có thể gặp nhiều nhất là tuổi 50-59 và 40-49 (35,9% và 31,7%), tỷ lệ gặp thấp nhất ở tuổi<20 và >70 tuổi (1,3% và 1,6%). Ung thư biểu mô tế bào sáng chủ yếu gặp ở khoảng tuổi 40-69 với tỷ lệ tương đương nhau ở mỗi khoảng tuổi, không gặp ở <20 tuổi và >70 tuổi. Ung thư biểu mô không biệt hoá gặp chủ yếu ở lứa tuổi 50-59 (80,2%), các tuổi khác ít gặp và không gặp
ở tuổi<20 và >70. Các kết quả này phù hợp với kết luận của Yasick và một số nghiên cứu trước [51, 69, 80].
4.2. VỀ PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO NƠI Ở VÀ NGHỀ NGHIỆP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân sống ở thành phố chiếm 52% (232 trường hợp), số bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm 48% với 215 trường hợp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về phân bố bệnh nhân theo địa dư (p>0,05). Về phân bố theo nghề nghiệp, trong nghiên cứu của chúng tôi, phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp có tần suất từ cao đến thấp như sau: Nông dân (34,2%), cán bộ, công nhân viên (23,9%), nghề khác (17,7%), nội trợ (15,7%) và thấp nhất là nhóm học sinh, sinh viên (8,5%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Theo Nguyễn Thị Hương Linh, tỷ lệ nhóm bệnh nhân sống ở vùng nông thôn chiếm tỷ lệ (60,7%) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân sống ở vùng thành thị (39,3%) [16]. Về phân bố theo nghề nghiệp, két quả của tác giả cho thấy không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm nghề, nhóm bệnh nhân là CBNV và nhóm nghề khác có tỷ lệ cao nhất (29,1% và 29,9%), nhóm bệnh nhân làm nội trợ chiếm tỷ lệ thấp nhất 18,8%. Nhóm bệnh nhân làm nghề nông chiếm tỷ lệ 22,2% [16]. Kết quả nghiên cứu của Vũ Bá Quyết cho biết phần lớn bệnh nhân ung thư buồng trứng là nông dân (53,5%), cán bộ công chức chiếm 32,9%, các đối tượng như công nhân và đối tượng khác chiếm tỷ lệ thấp (7,5% và 6,1%) [25]. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau (tác giả Vũ Bá Quyết nghiên cứu nhóm bệnh nhân ung thư buồng trứng, tác giả Nguyễn Thị Hương Linh nghiên cứu nhóm bệnh nhân u buồng trứng giáp biên), thời điểm nghiên cứu khác nhau và sự dịch chuyển cơ cấu dân số theo thời gian.
4.3. VỀ TIỀN SỬ CỦA BỆNH NHÂN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm u lành tính và ác tính, số phụ nữ có 2 lần sinh chiếm nhiều nhất (32% và 5,6%), tiếp đến là nhóm bệnh nhân có ≥ 3 lần sinh (21,9% và 4,0%), nhóm bệnh nhân sinh 1 lần (21,9% và 3,8%), nhóm chưa sinh lần nào (8,1% và 0,4%), thấp nhất là nhóm vô sinh (7,6% và 40,2%). Có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất u buồng trứng ở nhóm sinh 2- 3 lần so với nhóm vô sinh hoặc chưa sinh lần nào (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh về phân bố theo tiền sử sản khoa ở những phụ nữ bị u buồng trứng giáp biên [16]. Theo tác giả, sự phân bố bệnh theo tiền sử sản khoa như sau: Những bệnh nhân UBTGB chưa sinh đẻ lần nào chiếm tỷ lệ rất cao (36,8%), bệnh nhân càng có nhiều con thì tỷ lệ UBTGB càng giảm. Trong nhóm những bệnh nhân chưa có con thì nhóm tuổi dưới 20 có đến 83,3% là chưa sinh đẻ và nhóm tuổi 20 - 49 cũng có tới 41,1% chưa sinh con, nếu tính chung ở độ tuổi còn khả năng sinh đẻ (< 45 tuổi) thì có tới 44% (40/91) bệnh nhân UBTGB chưa có con nào. Số bệnh nhân có một con trong nghiên cứu này đứng thứ hai, chiếm 23,9% và ở độ tuổi còn khả năng sinh đẻ (dưới 45 tuổi) có 28,6% bệnh nhân UBTGB mới có một con. Tỷ lệ bệnh nhân UBTGB đã có đủ con (hai con trở lên) là 39,3% (46/117) và chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi trên 45. Có 80,8% (21/26) bệnh nhân UBTGB trên 45 tuổi có hai con trở lên và đặc biệt tỷ lệ có ba con trở lên cao hơn hẳn so với nhóm có hai con (73,1% và 7,7%) [16]. Theo Vũ Bá Quyết, kết quả nghiên cứu về tiền sử sản khoa ở phụ nữ ung thư buồng trứng cho thấy tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Theo Vũ Bá Quyết, tỷ lệ bệnh nhân đã sinh con 2 lần chiếm 51,5%, sinh con từ 3 lần trở lên chiếm 34,9%, chưa sinh lần nào chiếm 22,6% và sinh con 1 lần chiếm 11% [25]. Tất cả 146 phụ nữ đều sinh con đủ tháng không có ai sinh con thiếu tháng. Tỷ lệ bệnh nhân chưa bị sảy, nạo hút thai
chiếm 69,2%. Tỷ lệ bệnh nhân bị sảy, nạo hút thai 1 lần chiếm 16,4%, từ 2 lần và 3 lần trở lên chiếm tỷ lệ 6,8% và 7,5% [25]. Tỷ lệ bệnh nhân có từ 3 con trở lên chiếm 35,6%, tiếp theo là có 2 con chiếm 31,5%. Tỷ lệ bệnh nhân chưa có con chiếm 22,6% và có 10,3% bệnh nhân có 1 con [25]. Theo tác giả, số phụ nữ sinh ít con có tỷ lệ UTBT cao hơn nhóm sinh nhiều con song điều này lại ngược lại với tỷ lệ nạo hút thai và số có con sống [25]. Theo một số nghiên cứu về dịch tễ, các tác giả Harlap, Fleischer, Gordon, Page, F Modugno [54] đều nhận định rằng tỷ lệ UTBT cao ở những phụ nữ độc thân không sinh đẻ. Ngược lại, thai nghén và thuốc tránh thai có tác dụng bảo vệ chống lại sự phát triển của UTBT. Người ta đã chứng minh rằng nguy cơ UTBT tăng có liên quan đến tổng số chu kỳ rụng trứng trong cuộc đời người phụ nữ và liên quan đến thời gian không sinh đẻ mà không dùng biện pháp tránh thai nào. Một số nghiên cứu khác ở trong nước cũng cho kết quả không giống nhau (bảng 4.1.).
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ u buồng trứng giữa các tác giả theo số con
U BT lành UTBT Chưa có con 1-2 con Chưa có con 1-2 con Nguyễn Thị Ngọc Phượng [23] 45% 38,9% Đinh Thế Mỹ [17] 50% (132/264) 36% (166/461) 24,4% (34/139) 34,5% (48/139) Lý Thị Bạch Như [18] 30,3% (80/264) 41,7% ( 110/264) 38,15% (29/76) 25% (19/76) Trần Quang Hưng [12] 22,72% (25/110) 53,63% (59/110) 25% (21/84) 50% (42/84)
Về tiền sử điều trị u lành tính buồng trứng, trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có tiền sử điều trị u lành buồng trứng chiếm tỷ lệ thấp (42/447 trường hợp, chiếm 9%). Số bệnh nhân không có tiền sử điều trị u buồng trứng chiếm 91%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hương Linh [16]. Theo kết quả nghiên cứu của Rossing MA (năm 2008) thì nguy cơ bị UBTGB tăng 1,7 lần nếu có tiền sử u BT lành tính (OR = 1,7; 95%CI: 1,0 – 2,8; p < 0,005) dù có phẫu thuật thì nguy cơ này không có chiều hướng giảm. Như vậy, dù tỷ lệ bệnh nhân UBT có tiền sử u BT lành tính rất thấp nhưng chúng ta vẫn phải khám định kỳ và theo dõi có hệ thống sau phẫu thuật những bệnh nhân u BT lành tính. Theo một số nghiên cứu, ung thư buồng trứng là một phần của các kiểu hình của hai hội chứng ung thư gia đình riêng biệt: di truyền ung thư vú/hội chứng buồng trứng và hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không polyposis). Hai gen đã được xác định chịu trách nhiệm cho nhiều trường hợp gia đình ung thư vú/buồng trứng di truyền là gen BRCA1 trên nhiễm sắc thể 17q12-21 và gen BRCA2 trên nhiễm sắc thể 13q12-13. Đã có nhiều nghiên cứu đã kiểm tra sự tham gia của BRCA1 và BRCA2 với khả năng ung thư buồng trứng, trong số này có một nghiên cứu dựa trên 112 gia đình từ Vương quốc Anh và gợi ý rằng tỷ lệ ung thư buồng trứng có liên quan