Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ương

Hiện nay phân loại của Bell cải tiến được coi là một công cụ có giá trịtrong tiên lượng và điều trị VRHT, bên cạnh đó chẩn đoán hình ảnh, bao gồmsiêu âm, chụp Xquang ổ bụng, là những xét

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột hoại tử (VRHT) là một trong những cấp cứu tiêu hóa thườnggặp nhất ở trẻ sơ sinh Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT thay đổi theo từng nghiên cứu,tuy nhiên có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT lên đến 28% VRHT

là tình trạng viêm nhiễm cấp tính gây nên các tổn thương nhiều mức độ khácnhau của đường tiêu hóa, từ tổn thương lớp niêm mạc cho tới hoại tử toàn bộthành ruột, thủng đường tiêu hóa thậm chí có thể gây tử vong

Ngày nay viêm ruột hoại tử (VRHT) đã được chẩn đoán và điều trịsớm, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn khá cao đặc biệt là trẻ sơ sinh có cân nặngthấp dưới 1000gram, vì vậy VRHT vẫn là một thách thức lớn cho các bác sỹđiều trị

VRHT do nhiều yếu tố gây nên, cơ chế bệnh sinh chưa thực sự rõ ràng.Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là giaiđoạn của bệnh

Hiện nay phân loại của Bell cải tiến được coi là một công cụ có giá trịtrong tiên lượng và điều trị VRHT, bên cạnh đó chẩn đoán hình ảnh, bao gồmsiêu âm, chụp Xquang ổ bụng, là những xét nghiệm không thể thiếu trongchẩn đoán bệnh

Sự cân nhắc giữa điều trị nội khoa và ngoại khoa nhiều khi rất khókhăn do triệu chứng lâm sàng ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu và diễn biến âmthầm đến khi rất nặng thậm chí đã ở trong tình trạng suy đa tạng, sốc

Đã có nhiều công trình đề cập tới vấn đề chẩn đoán hoặc tiên lượngbệnh, tuy nhiên cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có nhiều công trình nghiêncứu đề cập theo dõi kết quả điều trị của VRHT ở trẻ sơ sinh

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.

2. Nhận xét kết quả điều trị viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH.

Trải qua lịch sử nghiên cứu tương đối dài nhưng hiện nay việc chẩnđoán và điều trị vẫn vấp phải những khó khăn nhất định

Năm 1828, xuất hiện báo cáo đầu tiên về triệu chứng lâm sàng của VRHT,

đã được chú ý đến trong các bệnh viện tại Paris, và Viena năm 1850 và được coi làmột trong những bệnh nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ sơ sinh

Năm 1888 Paltauf báo cáo có 5 trường hợp tử vong do VRHT vì thủngruột nhiều nơi

Mặc dù có nhiều báo cáo các trường hợp trên lâm sàng và nhiều nghiêncứu về vần đề này tuy nhiên sự hiểu biết vẫn chưa được đầy đủ

Năm 1943 Agerty lần đầu tiên phẫu thuật thành công cho một trẻ cótriệu chứng VRHT và được ông gọi là thủng ruột, bệnh nhân được phẫu thuật

là một trẻ sơ sinh tuổi thai 35 tuần với những biểu hiện của thủng ruột

Năm 1953Scmid và Quaiser lần đầu dùng thuật ngữ “Viêm ruột hoại tử

bà mẹ có nguy cơ đẻ non và dự phòng surfactant cho trẻ sinh non đã làm tăng

tỷ lệ sống của trẻ đẻ non, thấp cân và cực thấp cân Hay nói theo cách khácVRHT là căn bệnh của y học tiến bộ, trẻ đẻ non được cứu sống càng nhiều thì

tỷ lệ VRHT càng cao

Tỷ lệ VRHT rất thay đổi, tùy theo đơn vị nghiên cứu, thời gian nghiêncứu, nhóm bệnh nhân được lựa chọn, sự khác nhau còn thể hiện giữa cáctrung tâm của cùng một nước, giữa các tiểu bang của Hoa Kỳ tỷ lệ dao động

từ 1% - 7%, ở Hồng Kông là 28 %, trẻ đủ cân chiếm 5% - 25% tất cả cáctrường hợp VRHT

Mặc dù tỷ lệ tử vong nói chung của trẻ sơ sinh đã giảm, tuy nhiên tỷ lệ

tử vong do VRHTvẫn còn cao chiếm 11,5- 12,3/ 100 000 trường hợp tử vong

ở trẻ sơ sinh Đối với nhóm trẻ cực thấp cân (< 1000gram), tỷ lệ này là 100%

40%-Mặt khác phẫu thuật được áp dụng để điều trị làm giảm tỷ lệ tử vong doVRHT, hai nhóm có chỉ định phẫu thuật cao thuộc về nhóm tuổi thai thấp vàVRHT có biến chứng gồm: Thủng ruột, viêm phúc mạc, sốc, nhiễm trùngmáu, rối loạn đông máu Về lâu dài trẻ có thể mắc các rối loạn về dinh dưỡng,chậm phát triển thể chất, tinh thần tùy theo tổn thương của bệnh và phươngthức điều trị

 Tình hình nghiên cứu về tăng trưởng ở trẻ sau điều trị viêm ruột hoại tử trên thế giới và ở Việt Nam

Trên thế giới.

Theo nghiên cứu của Starfort và Upperman trong nhóm bệnh nhân đượcđiều trị với 63% thuộc giai đoạn III, còn lại thuộc giai đoạn II tuổi trung bìnhtheo dõi sau 7,2 ± 2 năm cho kết quả tất cả các trẻ em tăng trưởng bình thườngnhưng đều thấp hơn 50 bách phân vị về cả chiều cao và cân nặng

Nghiên cứu của Ladd và Rescolar với 147 trẻ sống sau điều trị VRHT,

sự tăng trưởng tương tự nhau mặc dù khác về nhu cầu dinh dưỡng, nhưngđiều này không ảnh hưởng lâu dài đến theo dõi

Trong nghiên cứu của Kurscheid và Hoschneider với 32BN trong số 52

BN sống được theo dõi có 8 trẻ (25%) trẻ bị nhẹ cân, 3 BN dưới 2 tuổi cóchậm phát triển thể chất

Tại Việt Nam

Cho đến nay tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu vềVRHT, tuy nhiên công trình nghiên cứu về tăng trưởng ở trẻ VRHT sau điềutrị chưa được thực hiện

1.2 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SƠ SINH.

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng,.

Triệu chứng lâm sàng của VRHT không đặc hiệu, thường diễn biến âmthầm từ vài ngày cho đến khi xuất hiện các triệu chứng về tiêu hóa, suy đatạng, thậm chí sốc

Hình 1.1: Trẻ sơ sinh bị viêm ruột hoại tử

Các dấu hiệu sớm của VRHT không thực sự rõ ràng, dấu hiệu đầu tiênthường là dấu hiệu ở đường tiêu hóa đó là không dung nạp thức ăn biểu hiện

ứ đọng dịch dạ dày, nôn , đầy bụng, phân máu

Ứ đọng thức ăn: Triệu chứng này sớm, tuy nhiên cũng là triệu chứngthường gặp trong hội chứng không dung nạp thức ăn hay tình trạng liệt ruột

cơ năng do nhiễm trùng, giảm kali máu, toan chuyển hóa nặng

Chướng bụng: Có thể chướng bụng ở các mức độ khác nhau, từ chướngnhẹ cho tới chướng căng

Hình 1.2: Triệu chứng bụng chướng

Phân máu: VRHT có thể biểu hiện đi ngoài phân máu mà không cóbất cứ dấu hiệu ban đầu nào khác, đặc biệt khi liên quan đến đại tràngxuống, để xác định có thể làm xét nghiệm máu trong phân, có thể phânmáu đại thể hoặc vi thể Theo kinh điển, phân máu trong VRHT là phânmáu toàn bãi, có mùi khắm, có thể kèm nhầy hoặc không Máu đại thểxuất hiện trong 25% - 63%, còn máu vi thể xuất hiện 22% - 59% Tuynhiên, phân máu đôi khi rất ít hoặc hoàn toàn không có phân cũng vẫn có thểxuất hiện trong bệnh cảnh lâm sàng của VRHT do tình trạng ruột bị tổnthương nặng, không có nhu động để đẩy phân máu về hậu môn Ngược lại,nhiều bệnh lý khác cũng có thể gây có máu trong phân

Dịch dạ dày có thể lẫn mật thường gặp ở các trẻ rất nhẹ cân bịVRHT, trẻ thường có dịch dạ dày màu vàng hoặc xanh, dịch dạ dày bẩn

có thể gợi ý đến một tắc nghẽn của đường tiêu hóa

Thành bụng nề: Được coi là triệu chứng quan trọng nhưng là dấu hiệumuộn của VRHT

Ban hoại tử thành bụng: Thường xuất hiện trên thành bụng nề Đây cũng

là dấu hiệu muộn

Hình 1.3: Triệu chứng ban hoại tử thành bụng

Vì vậy các triệu chứng kinh điển của VRHT bao gồm chướng bụng,phân máu hoặc không có phân, dịch dạ dày bữa ăn trước ứ đọng nằm trong cảcác bệnh cảnh lâm sàng như liệt ruột, tắc ruột, các bệnh chuyển hóa ở sơ sinh,nhiễm trùng sơ sinh, viêm màng não mủ sơ sinh

Triệu chứng toàn thân có thể gặp của VRHT: Rối loạn thân nhiệt, li bì,cơn ngừng thở kéo dài và rối loạn về huyết động

VRHT được coi là một cấp cứu tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.Tiến triển nhanh

và có nhiều biến chứng nặng nề, trong giai đoạn muộn VRHT gây nên tìnhtrạng toàn thân: rối loạn thân nhiệt, rối loạn đông cầm máu, rối loạn điện giải,rối loạn thăng bằng kiềm toan, thậm chí có thể là tử vong nếu không đượcđiều trị kịp thời

thành ruột là hình ảnh đặc hiệu của VRHT: Hình ảnh của một vệt đường sángtrong thành ruột Hơi được cho là hậu quả do quá trình lên men và sinh hydrocủa vi khuẩn, hơi tự do trong ổ bụng là dấu hiệu xấu và cần phẫu thuật cấpcứu Tuy nhiên hình ảnh này rất khó phát hiện khi chụp tư thế nằm.

Bóng hơi tĩnh mạch cửa: Hình ảnh đặc hiệu Đó là một đường sángnằm giữa bóng gan, ở vị trí tĩnh mạch cửa Đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh này dễ dàng hơn

Hình ảnh dịch trong ổ bụng: Khi có viêm phúc mạc do thủng ruột Hìnhảnh này phát hiện trên phim chụp thẳng đứng Hình ảnh này cũng dễ thấy trênsiêu âm hơn

Chụp ổ bụng có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện đoạn ruột hoại

tử tuy nhiên phương pháp này ít được sử dụng vì có thể làm tình trạng bệnhnặng hơn

Trong X quang, quai ruột giãn và thành ruột dày được coi là các triệuchứng chỉ điểm của VRHT, tuy nhiên sự biểu hiện rất khác nhau giữa các giaiđoạn và tuổi thai

Hình 1.4: Triệu chứng khí trong thành ruột

CT - Scanner: Được ứng dụng để chẩn đoán VRHT Nhưng giá thànhcao và hình ảnh không cung cấp nhiều thông tin hơn X quang ổ bụng Do đó,

CT - Scanner không phải là công cụ ưu việt để chẩn đoán VRHT

Siêu âm ổ bụng,: Ưu việt hơn phim X quang, trong các trường hợp hìnhảnh X quang không đặc hiệu, siêu âm là phương tiện được sử dụng ngay cảtrong trường hợp có lượng khí tự do rất nhỏ mà X quang không phát hiện ra,khí trong tĩnh mạch cửa cũng được phát hiện rõ hơn phim Xquang Giúp chẩnđoán phân biệt VRHT với một số bệnh lý khác như xoắn ruột, các bệnh lýkhác của các tạng

Siêu âm Doppler mạch máu mạc treo có thể xác định được sự tiến triểnthành VRHT từ bệnh nhân chỉ có triệu chứng nhẹ

1.2.2.2 Chọc dò màng bụng.

Được tiến hành khi bệnh nhân có dịch ổ bụng

Kết quả chọc dịch màng bụng chứa vi khuẩn Gram dương được coi là cógiá trị trong chẩn đoán VRHT Nếu hút không ra có thể rửa màng bụng bằngnước muối sinh lý, lấy dịch rửa làm xét nghiệm

Tuy nhiên chọc dò màng bụng là phương pháp xâm nhập, có thể gâybiến chứng và chỉ chẩn đoán được những trường hợp VRHT đã có hoại tửruột và viêm phúc mạc

1.2.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học: Phương pháp sinh thiết ruột để làm mô

bệnh học rất ít khi được áp dụng vì chỉ được thực hiện ở giai đoạn muộn, khiđang phẫu thuật Theo Lê Thanh Hải có sự liên quan giữa tổn thương tổnthương về giải phẫu bệnh của ruột non với biểu hiện lâm sàng của bệnh

VRHT

Phương pháp này có giá trị hồi cứu và chẩn đoán phân biệt

1.2.2.4 Xét nghiệm máu.

Công thức máu: Bạch cầu tăng trên 30G/l hoặc giảm dưới 5G/l, bạchcầu giảm là yếu tố tiên lượng bệnh nặng Tiểu cầu có thể bình thường hoặcgiảm, tiểu cầu giảm gây rối loạn đông máu là biến chứng nặng của VRHT và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Hiện chưa có quan điểm thống nhấtrằng thiếu máu có liên quan đến VRHT hay không, một số nghiên cứu gầnđây lại cho thấy có tăng số lượng hồng cầu ở nhóm bị VRHT so với nhómchứng

VRHT thường đi kèm giảm tiểu cầu (< 150G/l), 80% - 90 % các trườnghợp VRHT có giảm tiểu cầu tùy mức độ, giảm tiểu cầu có thể trở nên trầmtrọng hơn trong các trường hợp có rối loạn đông máu, Ververidis và cộng sựkết luận giảm tiểu cầu < 100G/l hoặc giảm đột ngột tiểu cầu là một yếu tố tiênlượng xấu

Sinh hóa máu: Giai đoạn đầu, sinh hóa máu có thể chưa rối loạn Khi cóbiến chứng thủng ruột, viêm phúc mạc hoặc hoại tử ruột, có thể có toan chuyểnhóa Các yếu tố gây viêm như: CRP, procalcitonin tăng cao Toan chuyển hóa vàrối loạn điện giải nặng nề có thể là nguyên nhân gây tử vong

Xét nghiệm đông máu: Ở giai đoạn muộn, tình trạng VRHT tăng tiêu thụcác yếu tố đông máu và tiểu cầu có thể gây ra đông máu nội quản rải rác là biếnchứng nguy hiểm Đông máu nội quản rải rác có thể gây tình trạng xuất huyếttoàn thân như chảy máu phổi, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyếtdưới da, rất khó cải thiện khi tình trạng xuất huyết chưa được giải quyết

Xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh: Trong các bệnh phẩm có thể cómặt của các loại vi sinh vật như:

Trong các bệnh phẩm có thể có mặt của các loại vi sinh vật như:

 Virus: Coronavirur, Enterovirus, Rotavirus

 Vi khuẩn Gram (+): Enterococcus species, coagulasea – negativestaphylococcus, staphylococcus aureus, clostridium butyricum,Clostridium dificile, Clostridium perfringent.

 Vi khuẩn Gram (-): Enterobacter species, E Coli, Klebsiella species,Pseudomonas aeruginosa, Salmonella specis, Serratia species

 Nấm: Candida albican

1.2.2.5 Các phương pháp chẩn đoán khác,

Đo pH dịch dạ dày: Dựa vào khả năng tiết của vi khuẩn ảnh hưởng tới

dạ dày và ruột Phương pháp đơn giản rẻ tiền nhưng độ đặc hiệu thấp donhiều yếu tố gây nhiễu

Đo nồng độ hydro hơi thở: Dựa vào khả năng chuyển hóa carbonhydrat

để tạo nên hydro của vi khuẩn, phương pháp này xác định nồng độ hydrotrong hơi thở để gián tiếp đánh giá sự có mặt của vi khuẩn Đây là phươngpháp rẻ tiền nhưng không đặc hiệu do có nhiều yếu tố gây nhiễu

Đánh giá âm nhu động ruột: Dựa vào cơ chế khi ruột co bóp tạo thành

âm thanh Trong VRHT các quai ruột giảm hoặc không có nhu động, do đógiảm hoặc không có âm thanh do nhu động ruột tạo nên

Đo quang phổ hồng ngoại: Máy có mức quang phổ phù hợp để đohemoglobin và hemoglobin mang oxy của mạch máu mạc treo

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT HOẠI TỬ

1.3.1 Chẩn đoán xác định.

Cho đến nay chưa có phương pháp nào được coi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán xác định VRHT

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, và các xét nghiệm

Trước đây việc chẩn đoán VRHT dựa trên các tiêu chí được xây dựngbởi Bell và cộng sự vào năm 1978 giới hạn trong các triệu chứng lâm sàng vàtriệu chứng X quang

Hiện nay đã sử dụng các tiêu chuẩn mới hơn, cụ thể là các tiêu chuẩncủa Bell được cải tiến, sửa đổi và có bổ sung kết hợp với các xét nghiệm, siêu

âm Dopple để chẩn đoán và phân loại VRHT, việc sử dụng siêu âm hỗ trợ đắclực cho các trường hợp chụp X quang có hình ảnh không rõ ràng Tuy nhiêntất cả các tiêu chuẩn chẩn đoán và phương thức trên được thực hiên khi trẻ đã

có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh, mặc dù vậy vẫn có vai trò rất quantrọng trong việc xác định các dấu hiệu nguy hiểm, rủi co cao để có can thiệphợp lý và kịp thời nhất

BẢNG PHÂN LOẠI VRHT CỦA BELL NĂM 1978

Giai đoạn Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng X

Có tính chất gợi ý,chưa được chẩnđoán là VRHT

Giai đoạn II

Các triệu chứng củađường tiêu hóa biểuhiện: bụng chướng,dịch dạ dày bẩn, phânmáu

Có hình ảnh hơitrong thành ruột

Được chẩn đoánVRHT, chưa có chỉđịnh phẫu thuật

Giai đoạn III

Các dấu hiệu ở trên(giai đoạn II) xấu đi, cótriệu chứng của sốcnhiễm trùng, thủngđường tiêu hóa

Các dấu hiệu củatràn khí màngbụng, hoặc gợi ýhoại tử ruột

VRHT tiến triển,các dấu hiệu nặng

nề, có thể có thủngđường ruột

BẢNG PHÂN LOẠI VRHT THEO BELL CẢI TIẾN.

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng Xquang ổ bụng

Triệu chứng tiêu

Giai đoạn I

Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định.

Bình thường hoặc có dấu hiệu tắc ruột nhẹ.

Tăng lượng sữa

dư sau mỗi bữa

ăn, ỉa máu, bụng chướng nhẹ.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch

Kháng sinh x 3 ngày

Giai đoạn

IIA

Cơn ngừng thở, tim nhanh, thân nhiệt không ổn định.

Dấu hiệu tắc ruột với 1 hoặc nhiều quai ruột giãn và hơi trong thành ruột

Phân có nhiều máu, bụng chướng rõ, không

có âm ruột.

Nuôi tĩnh mạch Kháng sinh x 7 ngày

Thành bụng nề, thấy quai ruột và

có cảm ứng thành bụng.

Nuôi dưỡng tính mạch

Kháng sinh x 14 ngày

Giai đoạn

IIIA

Toan hỗn hợp, thiểu niệu, tụt huyết áp, rối loạn đông máu

Quai ruột giãn

rõ, không có khí

tự do trong ổ bụng.

Thành bụng nề

và ban hoại tử trên thành bụng, cứng bì.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch

Kháng sinh x 3 ngày Hồi sức, thở máy Chọc dò màng bụng

Giai đoạn

IIIB

Sốc, các dấu hiệu tiến triển xấu hơn trên xét nghiệm và lâm sàng

Hơi trong ổ bụng Dấu hiệu thủng

ruột

Như IIIA và phẫu thuật

Bell giai đoạn I:

Thân nhiệt không ổn định, cơn ngừng thở, tim nhanh, dư dịch dạ dày,bụng chướng nhẹ, phân máu vi thể hoặc rất ít, có dấu hiệu tắc ruột nhẹ: Đây làcác triệu chứng có thể xuất hiện trên bất cứ trẻ non yếu hoặc cực non với bất

cứ bệnh lý gì

Bell giai đoạn IIA:

Bao gồm triệu chứng của Bell giai đoạn I và phân máu đại thể, ruộtgiãn, khí thành ruột Tuy nhiên, những trẻ VRHT có tuổi thai dưới 30 tuần rất

ít khi có phân máu Có lẽ tổn thương hoại tử ruột thường ở đoạn hồi manhtràng Ở trẻ đẻ non, phân máu ở gần vị trí van hồi manh tràng khó có khảnăng chuyển từ nơi có tổn thương để gây nên phân máu

Bell giai đoạn IIB:

Acid máu nhẹ, giảm bạch cầu, thành bụng nề và nhiều đám khí trongthành ruột Đây là những triệu chứng điển hình của VRHT

Bell giai đoạn IIIA:

Toan hỗn hợp, có thể đòi hỏi phải thông khí nhân tạo, tụt huyết áp dodịch thoát vào khoang thứ 3, giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác, cóquai ruột giãn cố định nhưng chưa có khí tự do ổ bụng

Đây là giai đoạn tiến triển xấu của giai đoạn IIA Tác giả muốn nhấnmạnh đến dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng như là để phân biệt mức độ tổnthương của ruột Tuy nhiên, khí tự do ở bụng không phải là dấu hiệu tiên lượngbệnh vì thực tế nhiều BN tử vong do VRHT nhưng không có khí tự do trong ổbụng Tác giả cũng không chỉ ra được bằng chia mức độ IIIA nhẹ hơn IIIB

Bell giai đoạn IIIB:

Sốc, rối loạn chức năng sống, rối loạn đông máu nặng nề, khí thành ruột

cố định trên nhiều phim chụp, khí tự do trong ổ bụng Dựa vào tiêu chuẩn này,phân biệt thủng ruột tự phát và VRHT là rất khó Do đó, giai đoạn IIIB không cótính ứng dụng trên lâm sàng

Bảng phân loại của Bell cải tiến cũng chỉ ra thời điểm phẫu thuật là giaiđoạn IIIB Đây cũng là vấn đề cơ bản của điều trị ngoại khoa trong VRHT – xácđịnh ruột đã bị hoại tử Tuy nhiên, phát hiện được VRHT và quyết định phẫuthuật là khó khăn Do đó, chỉ định phẫu thuật còn gây ra nhiều tranh cãi Hơi tự

do trong ổ bụng coi là yếu tố để chỉ định phẫu thuật được chấp nhận rộng rãi

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt của bệnh viêm ruột hoại tử,,.

Thủng ruột: Trẻ sơ sinh bị thủng ruột nói chung ổn định hơn nhưng cóthể tiến triển thành viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết như VRHT, thủngruột trong tuần đầu cuộc sống thường có liên quan tới dùng thuốc phòng xuấthuyết não hoặc còn ống động mạch, thường xuất hiện đột ngột mà không cótriệu chứng lâm sàng báo trước, xu hướng hay xảy ra ở vị trí cuối hồi trànghoặc hỗng tràng.

Nhiễm trùng huyết: Có thể có các triệu chứng tương tự như VRHT biểuhiện ở toàn trạng, cơ quan tiêu hóa và xét nghiệm, cụ thể: Hạ huyết áp, rốiloạn thân nhiệt, suy hô hấp, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa,

và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) cũng xảy ra với sốc nhiễm trùng,mặc dù nhiễm trùng huyết và SIRS có thể là biến chứng của VRHT, nếu có sẽthuận lợi cho chẩn đoán

Ngoài ra cũng cần chẩn đoán phân biệt VRHT với các bệnh lý sau.Rối loạn chuyển hóa

Dị ứng đạm sữa bò

Các bệnh lý ngoại khoa: Tắc ruột, teo ruột, xoắn ruột, megacolon

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.

Xử trí cấp cứu ban đầu của VRHT chủ yếu là điều trị hỗ trợ

1.4.1 Điều trị nội khoa.

Theo dõi diễn biến bệnh chuyển ngoại khoa khi đủ tiêu chuẩn

Các biện pháp điều trị nội khoa nên được áp dụng ngay khi nghĩ đếnVRHT, không chờ đến chẩn đoán chắc chắn vì đã muộn

Nhịn ăn đường miệng, đặt ống thông dạ dày dẫn lưu dịch làm giảm áplực ổ bụng, chỉ cho ăn đường miệng lại khi diễn biến lâm sàng tốt (hết ỉa máu,hết dịch ứ đọng trong dạ dày, bụng không chướng) và/hoặc ít nhất 5 ngày saukhi X quang bụng trở về bình thường (không còn hơi trong thành ruột).

Việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch và hồi sức dịch truyền là rấtquan trọng, điều này nhăm ngăn chặn sự thiếu hụt về tưới máu cấp tính tạiruột non

Bồi hoàn dịch, điện giải, chống sốc, điều trị đông máu nội quản rải rác,khi huyết động học ổn định chuyển sang dinh dưỡng qua đường tĩnh mạchtoàn phần (1-2 tuần), đặt sonde bàng quang nhằm theo dõi lượng nước tiểu vàtheo dõi kết quả của việc hồi sức Bên cạnh đó việc cấy máu và nước tiểu cầnsớm được thực hiện

 Điều trị cụ thể:

Kháng sinh được sử dụng theo kết quả kháng sinh đồ

Nếu không có kháng sinh đồ thì điều trị như sau:,

*Giai đoạn I:

Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Kháng sinh x 3 ngày

Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide

Dựa vào kết quả nuôi cấy tìm vi khuẩn

* Giai đoạn IIA:

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

Kháng sinh x 7 ngày

Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide

*Giai đoạn IIB:

Nuôi dưỡng tĩnh mạch x 14 ngày

Hút dịch ổ bụng

Kháng sinh:

Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide

*Giai đoạn IIIA

Nuôi dưỡng tĩnh mạch x 3 ngày

Chọc dò màng bụng

Kháng sinh:

Metronidazole + Cefotaxim + Aminozide

 Các nhóm thuốc dùng trong điều trị:

bị ảnh hưởng bởi thức ăn

Phân bố: Khoảng 1 giờ sau khi uống 500mg, nồng độ huyết thanh tối

đa đạt trung bình 100 mcg/1ml Thời gian bán hủy huyết thanh: 8-10 giờ Ítliên kết với protein huyết tương < 20% Thể tích phân bố cao khoảng 40 lít(0,65 lít/kg) Khuếch tán nhanh, mạnh với nồng độ ở phổi, gan, thận, mật,dịch não tủy, tinh dịch, dịch tiết âm đạo gần bằng nồng độ trong huyết thanh

Metronidazole qua được hàng rào nhau thai và có trong sữa mẹ

Chuyển hóa sinh học: Metronidazole được chuyển hóa ở gan, bị oxidehóa cho ra 2 sản phẩm chính:

Chất chuyển hóa alcohol là chất chuyển hóa chính, có tác dụng diệt vikhuẩn kị khí, thời gian bán hủy là 11 giờ.

Chất chuyển hóa axit: Có tác dụng diệt khuẩn khoảng 5% so vớiMetronidazole

Bài tiết: Nồng độ cao ở gan, mật, thấp ở kết tràng Ít bài tiết qua phân,bài tiết chủ yếu qua nước tiểu do Metronidazole và các chất chuyển hóaoxyde hiện diện trong nước tiểu khoảng 35% – 65% liều dùng

Tác dụng: Metronidazole tác dụng tốt với cả amip ở trong và ngoàiruột, thể cấp và thể tối cấp Với lỵ amip mạn ở ruột, thuốc có tác dụng yếuhơn do ít xâm nhập vào đại tràng

Thuốc còn có tác dụng tốt với Tricomonas Vaginalis, Giardia, các vikhuẩn kỵ khí kể cả Bacteroid, Clostridium, Helicobacter nhưng không có tácdụng trên vi khuẩn ưa khí

Cơ chế tác dụng của Metronidazole: Nhóm nitro của Metronidazole

bị khử bởi protein vận chuyển electron hoặc ferredoxin Metronidazoledạng khử tiêu diệt vi khuẩn và sinh vật đơn bào do làm mất cấu trúc củaADN của chúng

Cefotaxim hấp thu nhanh sau đường tiêm

- Phân bố: Khoảng 40% được gắn vào protein huyết tương, phân bốrộng các mô và dịch Nồng độ thuốc đạt trong dịch não tủy đạt mức có tácdụng điều trị, nhất là khi viêm não, Cefotaxime qua được hàng rào nhau thai

và qua sữa mẹ

- Chuyển hóa: Ở gan được chuyển hóa 1 phần thành desacetylcephotaxime

và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác

- Thải trừ: Thuốc được thải trừ qua thận, khoảng 40 – 60% dạng khôngbiến đổi được tìm thấy trong nước tiểu Cefotaxime và Desatylcefotaxime cũng cómặt ở mật và phân với nồng độ tương đối cao

- Phổ kháng khuẩn: Rộng, cả Gram (-) và Gram (+)

- Hấp thu: Tiêm bắp hấp thu chậm hơn penicillin, gắn vào protein huyếttương 30-40%

- Thải trừ: khoảng 80-95% liều tiêm thải trừ qua thận sau 24h

- Liều dùng trong điều trị VRHT:

Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày

Amikacin 15mg/kg/ngày

Việc theo dõi tiến triển của bệnh có vai trò rất quan trọng, bên cạnhtheo dõi sát về các triệu chứng lâm sàng, các biến động về huyết động, tiếntriển của bệnh cần được theo dõi bằng phim chụp X quang ổ bụng, lý tưởng là6-8 giờ/1 lần, tối thiểu 24 giờ/1 lần, phim chụp bao gồm cả các phim thẳng vàphim nghiêng nhằm đảm bảo đủ độ nhạy để đánh giá tiến triển của bệnh Một

số nơi trên thế giới sử dụng phim X quang bụng chéo, trẻ sơ sinh vẫn nằmngửa nhằm hạn chế sự thay đổi tư thế của các bệnh nhân không ổn định

1.4.2 Điều trị ngoại khoa: giai đoạn IIIB,.

Nguyên tắc điều trị

- Chỉ cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, thủng

- Cố gắng bảo tồn van hồi – manh tràng và các đoạn ruột nghi ngờ

- Khi chưa quyết định đoạn ruột đã hoại tử chưa, đóng thành bụng, mởlại bụng sau 24h – 48h đánh giá lại

- Sau cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, đưa hai đầu ruột ra ngoài làm hậu mônnhân tạo

Chỉ định can thiệp phẫu thuật [44]

- Phẫu thuật được chỉ định ở các bệnh nhân điều trị nội khoa có tìnhtrạng xấu đi

- Thủng ruột: Có khí tự do trong ổ bụng (hình ảnh liềm hơi dưới vòmhoành trên X quang bụng không chuẩn bị với tư thế đứng)

- Viêm phúc mạc: Thành bụng nề đỏ, chọc dò dịch ổ bụng ra dịch phânhoặc dịch máu hoặc có soi tươi có vi khuẩn Gram (-)

- Tắc ruột: Sờ thấy quai ruột nổi liên tục trong ổ bụng, quai ruột giãnbất động trên nhiều phim

- Đánh giá của người thầy thuốc tiên lượng bệnh có vai trò quan trọng,hạn chế sự chậm trễ trong phẫu thuật

- Sau khi có chỉ định mổ phải bù dịch, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.

- Điều chỉnh chức năng đông máu

- Đảm bảo nước tiểu tối thiểu 1ml/kg/ngày

- Đảm bảo thân nhiệt cho bệnh nhân

Trong mổ

- Đường mổ: Đường ngang bên phải dưới rốn

- Lấy dịch ổ bụng nuôi cấy làm kháng sinh đồ

- Kiểm tra toàn bộ đường ruột, tìm chỗ hoại tử và chỗ thủng, đặc biệt vùng

hố chậu phải do đoạn cuối hồi tràng và đoạn đầu đại tràng lên thường bị nhất

- Cắt bỏ đoạn ruột hoại tử, thủng

- Làm hậu môn nhân tạo

Chăm sóc sau mổ

- Hồi sức sau mổ

- Đảm bảo đủ dịch, dinh dưỡng, điện giải

- Theo dõi phát hiện biến chứng sau mổ

- Sau khi cắt đoạn ruột hoại tử, thủng, nếu còn giữ được > 20cm ruộtthì bệnh nhân còn có hi vọng nuôi dưỡng bằng đường miệng Nếu đoạn ruột

còn lại ngắn hơn bệnh nhân sẽ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch vĩnh viễn Vấn đềnặng nề nhất của các bệnh nhân sau phẫu thuật là hội chứng ruột ngắn.

Đóng hậu môn nhân tạo44]

- Thường được thực hiện từ 1 – 2 tháng sau mổ lần đầu, phụ thuộc tìnhtrạng bệnh nhân có lên cân, lượng dịch ra qua dẫn lưu ruột

1.5 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG [45].

Kế hoạch điều trị dự phòng được thực hiện nhằm vào một số yếu tốnguy cơ trong giai đoạn chu sinh như: Vi khuẩn gây bệnh, sức đề kháng cuatrẻ sơ sinh còn yếu, và việc cho ăn sữa bột, chiến lược này bao gồm:

1 Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng

2 Sử dụng corticoid

3 Việc sử dụng sữa mẹ

Qua đó cung cấp cho trẻ sơ sinh đầy đủ các chất có cả các yếu tố miễndịch hoạt động, cũng như dinh dưỡng cho niêm mạc ruột

1.5.1 Sử dụng kháng sinh đường uống [46].

Việc dùng kháng sinh đường uống để dự phòng VRHT cho nhiều kếtquả khác nhau, cơ sở khoa học của việc này là khử một số chủng vi khuẩn gâyhại nhằm ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập khi niêm mạc ruột bị phá vỡ Kết quảcủa thí nghiệm ban đầu nhằm nghiên cứu tác dụng của kháng sinh Gentamicin

và Amoxicillin trong trường hợp nghi ngờ VRHT đã có chứng minh tác dụngbảo vệ, tuy nhiên các thử nghiệm tiếp theo không chứng minh được việc sửdụng kháng sinh dự phòng làm giảm VRHT

Như vậy việc sử dụng kháng sinh để dự phòng VRHT vẫn còn gâynhiều tranh cãi và không được thường xuyên sử dụng do liên quan tới vấn đềkháng kháng sinh được hình thành trên bệnh nhân được sử dụng

Một lĩnh vực mới trong nghiên cứu này là sử dụng một số vi khuẩn cólợi nhằm ngăn chặn những vi khuẩn gây bệnh tấn công đường ruột

1.5.2 Corticoid [47].

Đã có báo cáo đưa ra kết luận giảm tỷ lệ trẻ mắc VRHT ở các trẻ đượcsinh từ các bà mẹ có sử dụng corticoid, tương tự như vậy có báo cáo về 1 liệutrình sử dụng corticoid trong thời gian 12 ngày ở các trẻ suy hô hấp làm giảm

tỷ lệ VRHT Tuy nhiên kết quả của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên sử dụngcorticoid không cho thấy kết quả rõ ràng của việc sử dụng corticoid trong việcgiảm tỷ lệ mắc VRHT ở trẻ sơ sinh Vì vậy việc có sử dụng corticoid cho điềutrị phòng VRHT hay không hiện nay vẫn chưa được giải quyết thỏa đáng

1.5.3 Sử dụng sữa mẹ.

Việc sử dụng sữa mẹ làm giảm gần 10 lần tỷ lệ trẻ sơ sinh bị VRHT,tuy nhiên cơ chế chưa rõ ràng Các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ liên quan đếnđại thực bào, bạch cầu trung tính, lactoferrin, oligosaccarid, yếu tố tăngtrưởng, globulin miễn dịch Trong một nghiên cứu mang tính bước ngoặt củaEibl và cộng sự với việc bổ sung công thức sữa có Ig A và IgG cho trẻ sơ sinhlàm giảm tỷ lệ VHRT, một số các nghiên cứu khác về sử dụng IgG cho cáckết quả trái ngược nhau Như vậy cơ chế rõ ràng và cụ thể về tác dụng bảo vệcủa sữa mẹ trong dự phòng VRHT chưa được sáng tỏ

1.6 TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ 1.6.1 Tăng trưởng thể chất ở trẻ bình thường [49].

Định nghĩa tăng trưởng: Thuật ngữ tăng trưởng rất rộng và có nhiềuđịnh nghĩa khác nhau, có thể hiểu tăng trưởng là biểu hiện về sự tăng sốlượng và kích thước của tế bào dẫn đến sự thay đổi kích thước của từng bộphận và của cơ thể Tăng trưởng thể chất thường được theo dõi bởi sự tăngchiều dài/ chiều cao và cân nặng của cơ thể, vòng đầu, vòng cánh tay và chỉ

số khối của cơ thể

1.6.1.1 Tăng trưởng về chiều cao và cân nặng [49,50].

 Trẻ ≤ 5 tuổi

Năm 2006, Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) đã công bố chuẩn tăngtrưởng về chiều dài/chiều cao, cân nặng, vòng đầu, vòng cánh tay, chỉ số khối

cơ thể của trẻ em từ lúc sinh cho tới tròn 5 tuổi Các số liệu này được thu thập

từ các nghiên cứu đa trung tâm của TCYTTG được tiến hành từ 1997 – 2003tại 6 nước (Mỹ, Braxin, Nauy, Ghana, Oman, Ấn độ) Qua nghiên cứu nàychuyên gia của TCYTTG đã kết luận rằng trẻ sơ sinh đủ tháng ở tất cả cácnước, không phân biệt chủng tộc và địa dư, nếu được nuôi bằng sữa mẹ, được

bổ sung thức ăn đầy đủ, được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạt đượcmức độ tăng trưởng như nhau Vì vậy chuẩn tăng trưởng của TCYTTG 2006được xem là biểu đồ tăng trưởng của trẻ trong thế kỷ XXI

 Trẻ > 5 tuổi

Cho đến nay chưa có chuẩn tăng trưởng cho trẻ trên 5 tuổi đến tuổitrưởng thành Vì vậy TCYTTG cho rằng có thể sử dụng biểu đồ cân nặng vàchiều cao theo tuổi cho từng giới của CDC - 2000 hoặc mỗi quốc gia xâydựng số liệu riêng của mình Ở nước ta, Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn sách

“Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế kỷ XX”.Các số liệu này được thu thập từ 67.885 người từ 1 - 19 tuổi ở tất cả các vùngtrong cả nước trong thời gian từ 1994 - 1995

1.6.1.2 Tốc độ tăng trưởng về chiều cao và cân nặng [49,50]

Theo K.Hussain và M.Preece (2006), quá trình tăng trưởng có thể chia 4 giai đoạn:

 Giai đoạn thứ nhất: Giai đoạn trong tử cung chịu nhiều ảnh hưởng của

di truyền, dinh dưỡng và chức năng của rau thai Đây là giai đoạn tăngtrưởng nhanh nhất

 Giai đoạn thứ 2 là giai đoạn nhũ nhi: Trong 2 - 3 năm đầu sau sinh sự tăngtrưởng trong giai đoạn này khá nhanh Giai đoạn này sự tăng trưởng chủyếu phụ thuộc vào yếu tố dinh dưỡng và chăm sóc.

- Trong năm đầu chiều cao tăng thêm 25 cm, đặc biệt trong 3 thángđầu sau sinh mỗi tháng chiều cao tăng thêm 3,5 - 3,8 cm; 3 thángtiếp theo mỗi tháng tăng trung bình 2 cm; 6 tháng cuối năm tăng lên1,2 - 1,4 cm trong một tháng

- Năm thứ hai chiều cao tăng thêm 12 cm

- Năm thứ 3 chiều cao tăng thêm 8 cm

- Về cân nặng trong năm đầu cũng tăng nhanh Cân nặng tăng gấp 2lần khi trẻ được 4 - 5 tháng và tăng gấp 3 lần khi trẻ tròn 1 tuổi

Từ năm thứ hai đến 5 tuổi cân nặng tăng trung bình 2 kg trongmột năm

 Giai đoạn thứ 3: Sự tăng trưởng phụ thuộc vào hormone tăng trưởng,trong giai đoạn này tốc độ tăng trưởng về chiều cao và cân nặng chậmhơn, mỗi năm chiều cao tăng được 5 cm và cân nặng tăng 1,5 - 2kg

 Giai đoạn thứ tư là giai đoạn dậy thì: Sự tăng trưởng về chiều cao vàcân nặng trong giai đoạn này lại tăng nhanh, tăng trưởng ở giai đoạnnày phụ thuộc vào hormone sinh dục

- Tăng trưởng cao nhất ở 11 – 12 tuổi, cân nặng tăng 4kg trong mộtnăm, chiều cao đạt 7 – 8 cm trong một năm

- Sau khi dậy thì hoàn toàn thì tốc độ tăng trưởng chậm lại và kết thúckhi đạt tuổi trưởng thành

1.6.2 Các yếu tố ảnh hưởng [45] [46] [4 7 ] [ 48 ] [49].

Quá trình tăng trưởng của trẻ em chịu ảnh hưởng tương tác của hai yếu

tố cơ bản là di truyền và môi trường

1.6.2.1 Môi trường [49].

Dinh dưỡng: Là yếu tố quan trọng nhất, tăng trưởng liên quan chặt chẽ

tới dinh dưỡng, ăn uống đấy đủ chất dinh dưỡng là tiền đề cho tăng trưởngbình thường, bên cạnh đó sự cung cấp calo cũng cần phải phù hợp cho từnggiai đoạn phát triển

- Các vi chất: Kẽm, i-ốt, sắt

- Các vitamin: Vitamin A, vitamin C, vitamin D, vitamin E,

vitamin K, vitaminnhóm B

Khí hậu, mùa: Theo các nghiên cứu tăng trưởng về chiều cao nhanh

nhất về mùa đông còn tăng trưởng về cân nặng nhanh nhất về mùa thu, điềunày đúng cho mọi lứa tuổi kể cả tuổi vị thành niên, cơ chế này chưa được rõ

có thể liên quan đến tiết hormon của cơ thể

Hoạt động thể chất: Hoạt động thể chất hợp lý, có khoa học không chỉ

có tác dụng tốt tới tăng trưởng của cơ thể mà còn có tác dụng lớn trong pháttriển thể chất và tinh thần của trẻ nhỏ Ngược lại các hoạt động quá mức cóthể có những tác động tiêu cực tới tăng trưởng

Đô thị hóa, điều kiện kinh tế xã hội, các stress tâm lý

1.6.2.2 Bệnh tật

Các bệnh về chuyển hóa, thận, thần kinh, nội tiết, hô hấp, tim mạch,tiêu hóa đều ảnh hưởng tới tăng trưởng Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả cómối liên quan giữa bệnh tật và tăng trưởng ở trẻ em đặc biệt là các bệnhnhiễm khuẩn, các bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng tới dinh dưỡng và tăngtrưởng của trẻ, tùy bệnh mà mức độ ảnh hưởng này có sự khác nhau, hậu quả

về sau là tích lũy các nhiễm trùng tái diễn trong một thời gian dài sẽ tác độngtới cuộc sống của trẻ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến, Lê Nam Trà, Hàn Ng Kim Chi(2004) cho thấy trẻ suy dinh dưỡng có số ngày và số đợt trung bình mắc bệnh

nhiễm khuẩn cao hơn nhóm trẻ bình thường Phần lớn các bệnh mắc trongnghiên cứu có liên quan đến các bệnh tiêu hóa, hô hấp, viêm da, sốt cấp tính.

Thời gian mắc bệnh trong năm và cân nặng, chiều cao của trẻ có tươngquan tuyến tính nghịch [51]

Theo Lê Thị Hợp (1995) tình trạng nhiễm khuẩn ảnh hưởng rất nhiềutới dinh dưỡng và tăng trưởng của trẻ, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của cácbệnh khác nhau là không giống nhau, có những bệnh ảnh hưởng rất lớn,nhưng cũng có những bệnh ảnh hưởng không đáng kể, tiêu chảy có ảnhhưởng lâu dài đến 6-24% các trường hợp cân nặng thấp và 10 -20% cáctrường hợp chiều cao thấp hơn so với tuổi [52]

Là xu hướng tăng trưởng theo thời gian Hiện nay đã có xu hướng này

ở nước ta, trong khi các nước phát triển thì xu hướng này đã dừng

1.6.3 Tăng trưởng ở trẻ sau điều trị VRHT.

Bệnh VRHT cũng như nhiều bệnh lý khác ở đường tiêu hóa, sau thờigian nằm điều trị tại bệnh viện trẻ được ra viện và nuôi dưỡng tại nhà dưới sựchăm sóc của gia đình và quản lý của các cơ quan y tế, cũng có những ảnhhưởng nhất định tới quá trình tăng trưởng, đặc biệt tại các bệnh nhân có phẫuthuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử

Dưới ảnh hưởng của quá trình viêm nhiễm và tổn thương đường tiêuhóa, trong giai đoạn mắc bệnh trẻ có sự mất cân bằng giữa nhu cầu và cungcấp các chất dinh dưỡng

Khi trẻ được ra viện, do vẫn còn ảnh hưởng từ giai đoạn viêm trong bệnhviện cũng như các can thiệp khi điều trị mà trẻ có thể có các biểu hiện sau:

Hội chứng ruột ngắn [53]:

Định nghĩa: Là một nhóm các vấn đề liên quan đến kém hấp thu cácchất dinh dưỡng thường xảy ra ở những bệnh nhân đã bị loại bỏ hơn một nửachiều dài ruột non [54]

Trên bệnh nhân điều trị VRHT bằng ngoại khoa có thể có các biểu hiệnsau [53]:

Ỉa chảy: Số lượng phân đi nhiều lần trong một ngày, do chiều dài củađoạn ruột quá ngắn nên mặc dù với nhu động ruột bình thường cũng đã làmthức ăn đi qua nhanh, thêm vào đó là do quá trình tái hấp thu nước cũng bịảnh hưởng nặng nề do đó tình trạng ỉa chảy xảy ra là điều khó tránh khỏi, cơthể bệnh nhân cũng luôn ở trong tình trạng mất nước mãn tính

Ỉa phân sống, phân mỡ: Các chất chứa trong thức ăn đến chưa kịp tiêuhóa đưa đến tình trạng đi ngoài phân sống, trong đó sự hiện diện của chất mỡ

Một số nghiên cứu đã có kết luận nhóm các bệnh nhân điều trị VRHT

có phẫu thuật có liên quan tới sự chậm tăng trưởng và có ảnh hưởng bất lợitới hệ thần kinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Tất cả các BN từ 0 – 28 ngày tuổi được chẩn đoán và phân loại VRHTtheo phân loại Bell cải tiến và được điều trị tại khoa Sơ sinh của Bệnh việnNhi Trung ương từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 1 năm 2014

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh án không đầy đủ thông tin

BN được chuyển về tuyến dưới điều trị

BN đang trong quá trình điều trị gia đình xin về

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án

Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 TÍNH CỠ MẪU

2.3.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu hồi cứu.

 Chọn mẫu cho mục tiêu 1:

Chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đượcchẩn đoán VRHT và phân loại theo Bell cải tiến

 Tính cỡ mẫu cho mục tiêu 2:

n = Z2

1-α/2 p(1-p)(p)2

n: Số bệnh nhân tối thiểu cần đạt được

Với độ tin cậy 95% thì Z(1-α/2)=1,96

p=0.69: Tỷ lệ điều trị khỏi VRHT lấy ở một nghiên cứu trước

=0.23: Độ chính xác tương đối

Cỡ mẫu tối thiểu n = 27 bệnh nhân

2.4 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Giới: Nam, nữ

Tuổi thai khi sinh [57]: Chia làm 3 nhóm:

Non tháng: Dưới 37 tuần

Đủ tháng: Từ 37 tuần đến 42 tuần

Già tháng: Trên 42 tuần

Cân nặng khi sinh

Thời điểm bị bệnh theo tháng trong năm

Nơi sinh

Bệnh lý tại các cơ quan khác:

Bệnh lý hệ hô hấp: Viêm phế quản phổi, đẻ ngạt, bệnh màngtrong

Bệnh lý hệ thần kinh: Nang đám rối mạch máu não thất

Bệnh lý hệ thận – tiết niệu: Giãn đài bể thận, lỗ đái thấp, nhiễmtrùng đường tiểu

Bệnh lý hệ tim mạch: Còn ống động mạch

Viêm da, hở hàm ếch, megacolon

Phương pháp điều trị: Nội khoa, nội khoa kết hợp ngoại khoa

Kết quả điều trị: Khỏi bệnh, tử vong

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng

2.4.2.1 Triệu chứng toàn thân:

Sốc: Có đủ các triệu chứng sau [58]:

Tinh thần: Kích thích, quấy khóc hoặc li bì, hôn mê

Chi lạnh, vân tím (refill >2 giây)

Bài niệu ít (<1ml/kg/giờ)

Mạch nhanh nhỏ, nhịp tim nhanh > 160 lần/ phút

Thân nhiệt không ổn định [59]:

Hạ thân nhiệt: Nhiệt độ cơ thể < 36,50 CSốt: Nhiệt độ > 37,50

Cơn ngừng thở kéo dài: Thời gian giữa 2 chu kỳ thở >15 giây [60].Nhiễm trùng huyết (Phụ lục 2)

Li bì

2.4.2.2 Triệu chứng tiêu hoá:

Dư thức ăn bữa trước

Dịch dạ dày bẩn

Dịch dạ dày máu

Phân máu, bụng chướng

Quai ruột nổi

Phản ứng thành bụng

Thành bụng nề

Ban hoại tử thành bụng

2.4.3 Triệu chứng cận lâm sàng.

2.4.3.1 Chụp X quang ổ bụng: BN được chụp X quang ổ bụng tư thế thẳng

bằng máy chụp X quang Shimazu của Nhật Bản tại khoa Chẩn đoán hình ảnhcủa bệnh viện Nhi Trung ương

2.4.3.2 Công thức máu: Các xét nghiệm số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc

tố, hematocrit, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu được thực hiện trên máy

LH780/XT2000I/ADVIA 2010I tự động tại khoa Huyết học của bệnh việnNhi Trung ương.

 Các thông số cần làm [61]:

Số lượng hồng cầu (T/l)

Lượng huyết sắc tố (gram)

Hematocrit (%)

Số lượng bạch cầu (G/l)

Số lượng tiểu cầu (G/l) Bình

thường 2,8 – 4,4 135-145 4,0 – 6,2 1,15-1,3 20 - 45

Giảm <2,8 <135 <4,0 <1,15 < 20

2.4.3.4 Đông máu cơ bản: Các xét nghiệm PT, aPTT, fibrinogen được thực

hiện trên máy ACLTOP55/ACL ELITEpro tại khoa huyết học của bệnh việnNhi Trung ương

 Đánh giá [62]:

Toan chuyển hóa: pH <7.35 và BE <-5/ hoặc HCO3-<18

Toan hô hấp: pH <7.35 và pCO2 >44 mmHg

Kiềm chuyển hóa: pH >7.45 và BE >+5/ hoặc HCO3->25

Kiềm hô hấp: pH >7.45 và pCO2 <36 mmHg

2.4.3.6 Nuôi cấy máu: Bệnh phẩm máu của bệnh nhân được nuôi cấy trên máy

nuôi cấy tự động Bacter 9240 tại khoa Vi sinh của bệnh viện Nhi Trung ương

 Các chỉ số:

Âm tính, dương tính, tên loại vi sinh vật

2.4.4 Mục tiêu số 2

Cách tính tuổi hiện nay đang được dùng trong các tài liệu của Tổ chức

Y tế thế giới và ở nước ta

*Tính tuổi theo tháng:

Trẻ từ 1 - 29 ngày (tháng thứ nhất): 1 tháng tuổi

Trẻ từ 30 - 59 ngày (tháng thứ 2): 2 tháng tuổi

Trẻ trong 11 tháng - 11 tháng 29 ngày: 12 tháng tuổi

*Tính tuổi theo năm :

Từ sơ sinh → 11 tháng 29 ngày (năm thứ nhất): 0 tuổi

Từ 1 năm → 1 năm 11 tháng 29 ngày (năm thứ 2): 1 tuổi

Cách thức thu thập số liệu

Yêu cầu gia đình đưa trẻ quay trở lại bệnh viện Nhi Trung ương khám

và cân đo chiều cao, cân nặng

 Cân nặng

Dùng cân Health scare TZ 120 (Shanghai China) Độ chính xác100gram Cân nặng được ghi theo kg với 1 số lẻ

Trẻ được cân vào buổi sáng sau khi đã đi đại - tiểu tiện và chưa ăn uống

gì (cân vào những giờ thống nhất trong điều kiện tương tự), mặc quần áomỏng Trẻ được cân sẽ đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng,trọng lượng bổ đều cả hai chân Cân đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng Trẻ nhỏ(dưới 2 tuổi) chưa đứng được dùng cân bàn độ chính xác 100gam, trẻ mặc quần

áo mỏng (không đóng bỉm) nằm trên bàn cân

 Chiều cao

Đo chiều cao đứng: Dùng thước Health scare TZ 120 (shanghai China),

có độ chính xác 0,1 cm Kết quả tính bằng cm với 1 số lẻ Bệnh nhân bỏ guốcdép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Để thước đo theo chiềuthẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang Gót chân, mông, vai và đầutheo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trướctheo đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng theo hai bên mình Dùng thướcvuông áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo

Đo chiều dài nằm: Để thước trên mặt phẳng nằm ngang Đặt cháu nằm

ngửa, một người giữ đầu để mắt nhìn thẳng lên trần nhà, mảnh gỗ chỉ số 0 củathước áp sát đỉnh đầu Một người ấn thẳng đầu gối và đưa mảnh gỗ ngang thứhai áp sát gót bàn chân, để gót chân sát mặt phẳng nằm ngang và bàn chânthẳng đứng Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ.

 Cách thức thu thập số liệu:

Lựa chọn hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sơ sinh bị VRHT được chẩn đoán theo Bell cải tiến

89 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý theo các thuậttoán thống kê y học trên máy tính bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính toán cácthông số thực nghiệm:

Tính các số trung bình thực nghiệm

Tính độ lệch chuẩn thực nghiệm

Các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ %

Đối với biến định lượng: Tính trị số trung bình, phương sai/độ lệchchuẩn, tính tỷ lệ phần trăm

Số liệu được kiểm định Chi – Square test (c2) (được hiệu chỉnh Fisher’sexact test khi thích hợp), test Anova

2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng.Nghiên cứu không can thiệp trên BN

Gia đình BN được thông báo rõ về mục tiêu, nội dung, phương phápnghiên cứu

Gia đình BN tình nguyện tham gia

Sau khi khám lại, gia đình BN được tư vấn về các vấn đề liên quan tớisức khỏe của BN

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Phân bố theo giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới

Nhận xét:

Số BN nam chiếm 62%, số BN nữ chiếm 38%, tỷ lệ nam/nữ = 1.6

3.1.1.2 Phân bố theo tuổi thai

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi thai

Nhận xét:

Gần một nửa số BN có tiền sử đẻ non (46,1%) với tuổi thai nhỏ nhất là

26 tuần và cân nặng là 1100gram, không có BN có tiền sử thai già tháng

3.1.1.3 Phân bố BN theo khu vực địa lý

Bảng 3.2: Phân bố theo khu vực địa lý

3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm trong năm

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời điểm trong năm

Nhận xét:

Tất cả các tháng trong năm đều gặp BN bị viêm ruột hoại tử, tháng 5 vàtháng 11 có tần suất mắc bệnh tăng cao hơn các tháng còn lại

3.1.1.5 Thời điểm được chẩn đoán bệnh của bệnh nhân

Biểu đồ 3.3 Thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán bệnh

Nhận xét:

Thời điểm chẩn đoán VRHT sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 28 ngày,trung bình là 8.4 ± 7.5 ngày, thời điểm chẩn đoán của bệnh có thể diễn ra liêntục trong suốt thời kỳ sơ sinh

3.1.1.6 Bệnh lý tại các cơ quan khác

Bảng 3.3: Bệnh lý tại các cơ quan khác

3.1.1.7 Áp dụng phân loại bell cải tiến trên bệnh nhân.

 Phân loại bệnh nhân theo Bell cải tiến

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo Bell cải tiến

Bệnh nhân chủ yếu mắc bệnh ở giai đoạn II, BN ở giai đoạn IIB chiếm

tỷ lệ cao nhất với 37,1%, kế tiếp đó là giai đoạn IIA với 33,7%

 Các triệu chứng toàn thân hay gặp

Bảng 3.5: Các triệu chứng toàn thân hay gặp