- Bệnh hay gặp ở nam cú độ tuổi 41 – 70 tuổi chiếm 52,9% trong khi độ
4.2.4. Phõn loại TNM và chẩn đoỏn giai đoạn bệnh
Việc phõn loại TNM và giai đoạn bệnh dựa vào bảng phõn loại TNM của Hiệp hội Quốc tế phũng chống Ung thư (UICC 2002) và Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC 2010) [3], [4].
- TNM: Trong 112 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, khối u
thuộc giai đoạn T1 & T2 chiếm 75,9% trong đú khối u T2 chiếm 54,5%; khối u ở giai đoạn T4 xõm lấn vỏ bao tuyến giỏp chiếm 14,3%. Hạch di căn vựng cổ giai đoạn N1b chiếm 83%; N1a chiếm 17%. (bảng 3.8).
- Giai đoạn bệnh: kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn ở giai
đoạn I chiếm tỷ lệ 66,1%; giai đoạn IV chiếm 25%; giai đoạn II và III chiếm 8,9%. Trong đú nhúm BN ≥ 45 tuổi ở giai đoạn I chỉ chiếm 2,7%; giai đoạn III, IV chiếm 97,3% cũn nhúm BN < 45 tuổi tỷ lệ ở giai đoạn I là 97,3% và giai đoạn II là 2,7% (bảng 3.9). Điều này núi lờn yếu tố tuổi chi phối trong phõn chia giai đoạn rất lớn. Theo nghiờn cứu của Lờ Văn Quảng (2001): giai đoạn I, II, III, IV tương ứng là 65,6%; 7,8%; 22,4% và 4,2% [43]. Nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường (2010) giai đoạn I chiếm phần lớn 64,4%, giai đoạn III là 24,9%, giai đoạn II và IV chiếm tỷ lệ thấp là 7,6% và 3,1 % [7]. Tỷ lệ giai đoạn III, IV trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn do mẫu nghiờn cứu của chỳng tụi ở giai đoạn muộn hơn đó cú di căn hạch.
4.3. Kấ́T QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.3.1. Phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp phẫu thuật được lựa chọn phải nhằm mục đớch hạn chế thấp nhất nguy cơ tỏi phỏt bệnh và tạo điều kiện cho việc điều trị xúa bỏ mụ giỏp cũn sút, điều trị di căn và theo dừi sau điều trị.
Năm 1999, Nguyờ̃n Bỏ Đức đó đưa ra phỏc đồ điều trị UTTG [4] và NCCN (2000) đó đưa ra phỏc đồ điều trị UTTG thể biệt húa trong đú cú cỏc yếu tố tiờn lượng xấu.
Cỏc yếu tố tiờn lượng xấu. - Tuổi < 15 tuổi và > 45 tuổi. - Cú tiền sử điều trị tia xạ. - Khối u 2 thựy giỏp trạng. - Kớch thước khối u > 4cm. - Phỏ vỡ vỏ bao tuyến giỏp. - Cú di căn hạch cổ.
- Cú di căn xa.
Bệnh nhõn chỉ cần cú 1 trong 7 yếu tố tiờn lượng xấu trờn thỡ cú chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giỏp toàn bộ + vột hạch cổ (nếu cú hạch cổ di căn) kết hợp điều trị I131 và hormon thay thế.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 100% bệnh nhõn cú chỉ định phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ trong đú cắt TGTB + vột hạch cổ một bờn chiếm 25%, cắt TGTB + vột hạch cổ hai bờn chiếm 75% (bảng 3.10).
4.3.2. Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
Cỏc tai biến, biến chứng hay được nhắc tới trong phẫu thuật cắt TGTB là tổn thương dõy TKQN và suy tuyến cận giỏp sau mổ.
Theo y văn trờn thế giới nhỡn chung tỷ lệ tổn thương dõy TKQN khoảng 0,4 – 3,4%, tỷ lệ suy cận giỏp chiếm khoảng 7 – 10%. Tỷ lệ tai biến phụ thuộc vào tuổi, kớch thước và sự xõm lấn của khối u, hạch cổ, phương phỏp phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viờn ....
Về biến chứng tổn thương dõy TKQN: Theo Shah D.H, Samuel A.M (1999), tỷ lệ tổn thương dõy TKQN là 8% [38]. Theo nghiờn cứu của Trần Ngọc Lương và cộng sự (2004) tỷ lệ tổn thương dõy TKQN tạm thời là 11,4% [58]. Nghiờn cứu của Nguyờ̃n Quốc Bảo (1999) cho thấy tỷ lệ tổn thương dõy TKQN trong phẫu thuật cắt TGTB là 13% [6]. Theo nghiờn cứu của Nguyờ̃n Tiến Lóng (2008) tỷ lệ tổn thương dõy TKQN tạm thời là 9,2% và thường gặp ở bệnh nhõn cắt TGTB kết hợp với vột hạch cổ [44]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tổn thương dõy TKQN tạm thời là 8,0%, tỷ lệ tổn thương dõy TKQN vĩnh viờ̃n là 1,8% (bảng 3.11). Trong đú 2 trường hợp tổn thương dõy TKQN vĩnh viờ̃n (1,8%) đều ở bệnh nhõn giai đoạn muộn, khối u và hạch đó xõm lấn vào thần kinh và đó khàn tiếng trước mổ.
Về biến chứng suy cọ̃n giỏp sau mổ: trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ suy cận giỏp tạm thời là 7,1%, khụng cú trường hợp nào suy cận giỏp vĩnh viờ̃n (bảng 3.11). Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiờn cứu của Degroot (1990) tỷ lệ suy tuyến cận giỏp sau cắt TGTB là 8,4% [59]. Tỷ lệ suy cận giỏp tạm thời trong nghiờn cứu của Trần Ngọc Lương (2004) là 7,7% [58]. Tỷ lệ suy cận giỏp tạm thời trong nghiờn cứu của Nguyờ̃n Quốc Bảo (1999) là 6,45% và suy tuyến cận giỏp món tớnh 3,2% [6]. Nghiờn cứu của Vũ Trung Chớnh (2002), suy tuyến cận giỏp tạm thời cú tỷ lệ 6/78 (7,7%) [45].
Theo y văn thỡ tỷ lệ suy tuyến cận giỏp thay đổi từ 1 – 29%. Mặc dự phẫu thuật cắt TGTB ngày càng trở nờn phổ biến và kỹ thuật mổ ngày một tốt hơn nhưng suy tuyến cận giỏp món tớnh vẫn là biến chứng đỏng lo ngại. Việc xỏc định chớnh xỏc tuyến cận giỏp dựa vào vị trớ giải phẫu, màu sắc tuyến cận giỏp cựng với việc phẫu tớch tỷ mỷ trong khi mổ để bảo tồn tuyến cận giỏp cựng với mạch nuụi là phương phỏp phũng ngừa tốt nhất.
Khi so sỏnh tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhúm phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ một bờn với phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ hai bờn, chỳng tụi
nhận thấy tỷ lệ cỏc tai biến, biến chứng cú xu hướng cao hơn ở cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ hai bờn. Tỷ lệ biến chứng của nhúm phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ một bờn là 7,2% trong khi tỷ lệ biến chứng của nhúm phẫu thuật cắt TGTB + vột hạch cổ hai bờn là 20,2%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) (bảng 3.12).
4.3.3. Xạ hỡnh tuyến giỏp sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật bệnh nhõn ngừng uống Levothyrox 4 – 6 tuần sao cho nồng độ TSH > 30àUI/ml vỡ ở mức này sẽ kớch thớch quỏ trỡnh bắt I131 của mụ giỏp sút tốt hơn. Cho bệnh nhõn uống I131 liều 2mCi đến 5mCi, sau 24 – 48 giờ chụp xạ hỡnh đồ, chỳng tụi thu được kết quả như sau (bảng 3.13):
- Kết quả tốt: khụng cũn tổ chức tuyến giỏp trờn xạ hỡnh, chiếm 42,9%. - Đạt yờu cầu: rải rỏc cũn nhu mụ tuyến giỏp sút lại chiếm tỷ lệ 52,6%. - Khụng đạt yờu cầu: cũn sút lại nhiều tổ chức tuyến giỏp chiếm 4,5%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Nguyờ̃n Quốc Bảo (1999) tỷ lệ kết quả tốt (51,6%), đạt yờu cầu (41,9%), khụng đạt yờu cầu (6,5%) [6]. Kết quả nghiờn cứu của Vũ Trung Chớnh (2002) cho thấy nhúm đạt kết quả tốt là 12,8%, đạt yờu cầu 84,6% và khụng đạt là 2,6%. Những trường hợp khụng đạt yờu cầu gặp ở bệnh nhõn khối u phỏ vỡ vỏ bao tuyến giỏp, xõm lấn tổ chức xung quanh gõy khú khăn trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
4.3.4. Kết quả điều trị theo thời gian
Cho đến nay ở hầu hết cỏc nước trờn thế giới người ta đều cụng nhận giỏ trị của phương phỏp phẫu thuật cắt TGTB phối hợp sử dụng I131 sau mổ để xúa sạch mụ giỏp sút và điều trị di căn… Nhiều nghiờn cứu cho thấy sự kết hợp cỏc phương phỏp này trong điều trị đó làm giảm tỷ lệ tỏi phỏt, giảm tỷ lệ tử vong và kộo dài thời gian sống thờm ở cỏc bệnh nhõn UTTG thể biệt húa. Nghiờn cứu gần đõy của Mazzaferri và cộng sự trờn 1528 bệnh nhõn cho thấy tỷ lệ sống 10 năm với UTTG thể biệt húa được điều trị phẫu thuật cắt TGTB phối hợp điều trị I131 sau mổ lần lượt là 94% và 84% [41].
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ là 97,3% với thời gian sống thờm trung bỡnh 75,8 thỏng (biểu đồ 3.5). Tuổi là yếu tố quan trọng trong UTTG thể biệt húa, Hiệp hội phũng chống ung thư Quốc tế (UICC) và Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) chia thành hai nhúm tuổi: < 45 tuổi và ≥ 45 tuổi. Đối với UTTG thể biệt húa tiờn lượng xấu ở nhúm ≥ 45 tuổi [3], [4]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi nhúm bệnh nhõn < 45 tuổi tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ là 98,7%, thời gian sống thờm trung bỡnh là 76,5 thỏng so với nhúm bệnh nhõn ≥ 45 tuổi tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ là 94,6% và thời gian sống thờm trung bỡnh là 74,3 thỏng. Sự khỏc nhau này khụng cú ý nghĩa thống kờ (biểu đồ 3.6).
Về sống thờm 5 năm theo mụ bệnh học: Theo nghiờn cứu của Gilliland (1997) dẫn số liệu 15698 bệnh nhõn UTTG của chương trỡnh SEER từ 1973 – 1991, tỷ lệ sống thờm 5 năm đối với mụ bệnh học thể nhỳ – nhỳ nang là 99%, thể nang 95%. Cũng theo số liệu của chương trỡnh SEER (Correa, 1995) từ 1973 – 1987, tỷ lệ sống thờm tương ứng là 98,1% đối với thể nhỳ – nhỳ nang và 92% đối với thể nang [60]. Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ sống thờm 5 năm đối với mụ bệnh học thể nhỳ – nhỳ nang là 98%, thể nang 90,9% (biểu đồ 3.7). Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trờn.
Trong bệnh lý ung thư, kớch thước khối u phản ỏnh sự phỏt triển và thời gian phỏt triển của nú. Núi chung kớch thước khối u càng lớn thể hiện thời gian phỏt triển càng dài hoặc độ ỏc tớnh cao phỏt triển một cỏch nhanh chúng, kớch thước u càng lớn tiờn lượng bệnh càng xấu. Với ung thư tuyến giỏp trạng, Hiệp hội Quốc tế phũng chống ung thư (UICC) đó đưa ra điểm cắt đối với kớch thước u thành 2 nhúm ≤ 4 cm và > 4 cm. Đối với nhúm kớch thước u > 4 cm thỡ 20 – 25% sẽ chết sau 10 năm. Nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ sống thờm 5 năm của nhúm kớch thước u ≤ 4 cm là 99,0% và nhúm kớch thước u > 4 cm là 84,6%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ
với p < 0,05 (biểu đồ 3.8). Trờn đồ thị hai đường biểu diờ̃n sống thờm luụn cỏch xa nhau trong suốt thời gian theo dừi.
Đỏnh giỏ yếu tố tiờn lượng theo sự xõm lấn của khối u ra ngoài bao tuyến đó được nhiều tỏc giả ghi nhận cú liờn quan tới thời gian sống thờm đối với ung thư tuyến giỏp thể biệt húa. Theo nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường (2010) tỷ lệ sống thờm 5 năm ở nhúm bệnh nhõn khối u đó xõm lấn vỏ bao tuyến giỏp là 69,2%, ở nhúm bệnh nhõn chưa xõm lấn vỏ bao tuyến giỏp là 94,8%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thu được kết quả tương ứng là 87,5% và 99%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) (biểu đồ 3.9). Kết quả sống thờm 5 năm trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường cú thể là do bệnh nhõn nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường bao gồm cả bệnh nhõn UTTG thể tủy và thể khụng biệt húa.
Về yếu tố tiờn lượng di căn hạch, trờn đồ thị thấy khụng cú sự khỏc biệt về thời gian sống thờm giữa hai nhúm di căn hạch N1a và N1b, hai đường biểu diờ̃n sống thờm luụn gần nhau trong suốt quỏ trỡnh theo dừi. Tỷ lệ sống thờm 5 năm giữa hai nhúm tương ứng là 100% và 96,8%; tỷ lệ sống thờm cú khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05) (biểu đồ 3.10). Kết quả này phự hợp với nghiờn cứu hồi cứu 859 bệnh nhõn UTTG thể nhỳ trong giai đoạn từ 1940 – 1970 ở Mayo Clinic, tỏc giả đó kết luận di căn hạch khụng ảnh hưởng tới tỷ lệ sống thờm mà cú liờn quan tới nguy cơ tỏi phỏt sau mổ. Theo Shaha và cộng sự (2000) phõn tớch một số yếu tố tiờn lượng với UTTG thể nang (228 BN) thấy di căn hạch cũng khụng ảnh hưởng tới kết quả sống thờm [62].
4.3.5. Tỏi phỏt và di căn xa
Trờn nguyờn tắc sau điều trị tất cả bệnh nhõn phải được theo dừi định kỳ để phỏt hiện tỏi phỏt, di căn xa để xử trớ kịp thời. Theo dừi của chỳng tụi chủ yếu dựa vào hẹn khỏm lại qua lõm sàng, siờu õm tuyến giỏp để phỏt hiện u, hạch tỏi phỏt vựng cổ, siờu õm ổ bụng, chụp x quang thụng thường
để đỏnh giỏ di căn xa. Định lượng Thyroglobulin, xạ hỡnh toàn thõn để phỏt hiện sớm tỏi phỏt hay di căn xa.
- Tỏi phỏt sau điều trị:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tỏi phỏt u là 4,9%; tỏi phỏt hạch là 13,7% (bảng 3.14). Thời gian tỏi phỏt đa số xuất hiện trong khoảng thời gian 12 – 35 thỏng sau điều trị. Tỷ lệ tỏi phỏt của chỳng tụi thấp hơn trong nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường (2010) với tỷ lệ tỏi phỏt tại u là 13,3% và tỷ lệ tỏi phỏt tại hạch là 14,7% [7] mặc dự bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi ở giai đoạn muộn hơn. Điều này cú thể giải thớch do bệnh nhõn của chỳng tụi là UTTG thể biệt húa và phương phỏp điều trị của chỳng tụi cú phối hợp điều trị I131 sau mổ cũn trong nghiờn cứu của Đinh Xuõn Cường, bệnh nhõn UTTG chung (cú cả UTTG thể tủy, thể khụng biệt húa) và chỉ được phẫu thuật đơn thuần, hơn nữa phương phỏp phẫu thuật cú tới 27,5% trường hợp chỉ cắt thựy giỏp + eo và 31,1% trường hợp cắt gần toàn bộ tuyến giỏp. Theo Mazzaferri E.L và Young R.L (1977), nếu chỉ cắt TGTB đơn thuần thỡ tỷ lệ tỏi phỏt là 40% và tỷ lệ chết là 13,3%. Khi điều trị kết hợp với I131 sau mổ thỡ tỷ lệ tỏi phỏt giảm cũn 2,6% và tỷ lệ chết 0% [61].
Theo mụ bệnh học: thể nhỳ – nhỳ nang 3,2% tỏi phỏt u và 14% tỏi phỏt hạch; thể nang tương ứng là 22,2% và 11,1%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
- Di căn xa sau điều trị: trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ di căn xa sau điều trị là 9,8%. Theo từng loại mụ bệnh học: tỷ lệ di căn xa sau điều trị của ung thư thể nhỳ – nhỳ nang là 8,6%, thể nang là 22,2%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) (bảng 3.15).
Kấ́T LUẬN
Qua nghiờn cứu 112 trường hợp UTTG thể biệt hoỏ di căn hạch được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Nội tiết Trung ương và cú điều trị I131 sau mổ chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
- Bệnh hay gặp nhất ở độ tuổi 21 – 50 tuổi chiếm 68,7%, trong đú cú 60,7% ≤ 40 tuổi.
- Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam = 5,6/1.
- 100% số BN phỏt hiện cú u tuyến giỏp trờn lõm sàng với mật độ cứng chắc 89,3%, di động hạn chế 43,8%; kớch thước u > 2cm chiếm 76,8%.
- 82,1% phỏt hiện tổn thương di căn hạch vựng cổ, mật độ cứng chắc 95,7%; kớch thước hạch ≥ 1cm 79,3%; di căn hạch nhúm III chiếm 65,9%.
- Kết quả siờu õm: tỷ lệ u đặc là 65,2%, u hỗn hợp là 34,8% và 92,9% thấy hạch trờn siờu õm.
- Chẩn đoỏn tế bào học cho kết quả dương tớnh 88,4%.
- Xột nghiệm mụ bệnh học xỏc định UTTG thể nhỳ – nhỳ nang 90,2%, thể nang 9,8%.
- 75,9% BN cú khối u T1 – T2 ; 83% di căn hạch N1b .
- BN giai đoạn I chiếm tỷ lệ cao 66,1%, giai đoạn IV chiếm 25%.
2. Kấ́T QUẢ ĐIỀU TRỊ
- Biến chứng chủ yếu thường gặp sau phẫu thuật là liệt dõy TKQN tạm thời 8% và suy tuyến cận giỏp tạm thời 7,1%.
- Kết quả xạ hỡnh tại chỗ với I131 sau phẫu thuật tỷ lệ tốt và đạt yờu cầu chiếm 95,5%.
- Thời gian sống thờm:
+ Tỷ lệ sống thờm toàn bộ sau 5 năm là 97,3%; thời gian sống thờm trung bỡnh là 75,8 thỏng.
+ Tỷ lệ sống thờm 5 năm toàn bộ giữa cỏc nhúm: BN < 45 tuổi (98,7%) và BN ≥ 45 tuổi (94,6%); MBH thể nhỳ – nhỳ nang (98%) và thể nang (90,9%); nhúm di căn hạch N1a (100%) và di căn hạch N1b (96,8%). Cú sự khỏc nhau nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
+ Tỷ lệ sống thờm 5 năm ở nhúm BN cú kt u ≤ 4cm là 99% và nhúm BN cú kt u > 4cm là 84,6%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
+ Tỷ lệ sống thờm 5 năm ở nhúm BN khối u đó xõm lấn vỏ bao tuyến giỏp là 99%, ở nhúm BN chưa xõm lấn vỏ bao tuyến giỏp là 87,5%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
- Tỏi phỏt và di căn xa sau điều trị:
+ Tỷ lệ tỏi phỏt u là 4,9%; tỏi phỏt hạch là 13,7%. + Tỷ lệ di căn xa sau điều trị là 9,8%.
KIấ́N NGHỊ
- Với UTTG thể biệt húa ở độ tuổi lao động, đặc biệt là nữ giới (21 – 50