Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật tại bệnh viện k từ tháng 122013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng loại ung thư thường gặp nam nữ, theo GLOCOBAL 2012, tồn giới có 746.00 ca mắc ung thư đại trực tràng [1] Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư phế quản, ung thư dày, gan, vú nữ Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt ung thư trực tràng Nguyên tắc phẫu thuật lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an tồn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thơng tiêu hóa Ngày điều trị phẫu thuật Ung thư ống tiêu hóa thay đổi nhờ tiến chẩn đoán như: CT, MRI, Siêu âm nội trực tràng,… có kỹ thuật ngoại khoa kỹ thuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi, … Xu hướng tăng cường điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trị miễn dịch [2] Tuy nhiên vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng có nhiều tiến cải tiến đem lại kết điều trị ngày tốt vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ Việt Nam chưa có nhiều thay đổi Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ Việt Nam truyền dịch qua đường tĩnh mạch cho ăn qua đường miệng muộn Vai trò phương pháp cho ăn sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuật vấn đề gây tranh luận nhiều Các bệnh nhân sau mổ thường suy dinh dưỡng (Hill 1977, Lennard - Jones 1992, McWhirter 1994) [3] [4] Trước mổ bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn cảm giác đói bụng Sau mổ kinh điển truyền dịch nhiều ngày sau cho ăn lỏng Trong vòng 24 đầu đói làm thay đổi chuyển hóa thể dẫn tới kháng insulin giảm chức [5] Các liệu thực nghiệm người động vật (Fukuzawa 2007) gợi ý bổ sung dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa giai đoạn sau mổ cải thiện lành vết thương (liên quan đến tính tồn vẹn miệng nối ống tiêu hóa), chức làm giảm nhiễm trùng [6] Ngồi điều gợi ý nuôi dưỡng sớm qua đường miệng giúp cho việc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ trì tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa (Kawasaki 2009) [7] Một số nghiên cứu so sánh giới phương pháp ni dưỡng sớm đường tiêu hóa ni dưỡng ngồi đường tiêu hóa bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa cho thấy phương pháp ni dưỡng đường tiêu hóa có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp (Moore 1992) [8] Một số nghiên cứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa cải thiện việc lành vết mổ (Schroeder 1991) làm giảm nhiễm trùng (Moore 1989) [9] [10] Một nghiên cứu Sagar cộng năm 1979 bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa bổ sung dinh dưỡng sớm đường tiêu hóa làm giảm thời gian nằm viện [11] Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu phương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa với bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật ung thư trực tràng phẫu thuật lớn với nhiều nguy mổ sau mổ Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho bệnh nhân sau mổ ung thư trực tràng nên thực nghiên cứu với mục tiêu chính: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật Bệnh viện K từ tháng 12/2013 Đánh giá hiệu việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng bệnh nhân sau mổ ung thư ống tiêu hóa Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng ống hậu môn 1.1.1 Trực tràng 1.1.1.1 Hình thể ngồi Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ Chỗ nối đại tràng Sigma trực tràng; Chỗ nối trực tràng ống Hậu môn; Đường giới hạn trực tràng cao thấp Trực tràng dài khoảng 10 – 12 cm, đại tràng Sigma ngang mức đốt sống S3 Đi xuống uốn cong theo chiều lõm xương tới đỉnh xương cụt quặt sau xuống gấp khúc thành góc 90° 1.1.1.2 Hình thể Niêm mạc trực tràng thường có nếp ngang - Nếp trên: Gần nguyên ủy trực tràng - Nếp giữa: Ở bóng trực tràng, thớ vòng dày chỗ khác - Nếp dưới, khoảng 2,5 cm nếp 1.1.1.3 Phúc mạc trực tràng Phúc mạc phủ 2/3 trực tràng, mặt trước xuống thấp hai bên Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang nam hay tử cung âm đạo nữ, tạo nên túi trực tràng – bàng quang nam hay túi trực tràng, tử cung nữ Điểm lật phúc mạc nam cao nữ khoảng 7,5 cm hậu môn khoảng 5,5 cm nữ Ở trực tràng phúc mạc dính lỏng lẻo với lớp mô mỡ nhão, cho phép độ co giãn lớn 1.1.1.4 Liên quan trực tràng - Mặt sau liên quan với xương cụt thành phần trước xương - Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, niệu đạo, tiền liệt tuyến Ở nữ liên quan đến thành sau âm đạo, trực tràng thành sau âm đạo dính vào thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách tiến hành phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - Ở hai bên: Liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu, cụt nâng hậu môn, mạch trực tràng trực tràng 1.1.1.5 Mạc treo trực tràng: Trước mạc treo trực tràng không mô tả giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng khái niệm mô tả y văn từ năm 1982, mô xơ mỡ thành trực tràng tạng phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 chu vi trực tràng phúc mạc, phí a sau hai bên Lớp dày khoảng cm, chứa thành phần mạch máu thần kinh vào trực tràng Mạc treo trực tràng bao bọc tạng thành chậu hông hay gọi màng trực tràng, lớp màng mỏng Lá thành chậu hông phủ trước xương cùng, hai khoang xơ sợi không chứa mạch máu - để phẫu tích Thành bên mạc treo trực tràng bám vào hai bên thành chậu gọi hai cánh trực tràng Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Cân Denonvilliers; Lá thành; Bàng quang; Túi tinh; Động mạch trực tràng giữa; Thần kinh hạ vị dưới; Trực tràng; Các nhánh thần kinh vào trực tràng; Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng 1.1.2 Ống hậu môn 1.1.2.1 Hình thể ngồi Ống hậu mơn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn thành sau, lòng ống rỗng có hình khe dẹt trước sau khe chẽ ba 1.1.2.2 Hình thể - Phần trên: Có cột hậu môn, van hậu môn xong hậu môn - Phần giữa: Là vùng chuyển tiếp, giới hạn đường lược, giới hạn đường trắng - Phần dưới: Được phủ da, có tuyến mồ hôi tuyến bã 1.1.2.3 Liên quan ống hậu môn - Ở sau: Là dây chằng hậu môn cụt, từ hậu môn đến đỉnh xương cụt - Ở trước: Là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng hành dương vật nam, với phần âm đạo nữ - Ở hai bên: Là hố ngồi trực tràng 1.1.3 Các động mạch tĩnh mạch trực tràng ống hậu môn 1.1.3.1 Động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm nghành xuống bên trực tràng Động mạch trực tràng nối tiếp với động mạch trực tràng thành ống hậu môn - Động mạch trực tràng giữa: Tách từ động mạch chậu trong, từ thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho lớp áo phần trực tràng Các động mạch trực tràng nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo nàn với động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng dưới: Tách từ động mạch thẹn trong, chạy qua tổ chức mỡ hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho thắt thắt hậu môn, cho niêm mạc ống hậu môn van hậu môn va cho da quanh hậu môn - Động mạch giữa: Tách từ sau chỗ chia đôi động mạch chủ bụng, xuống cho xương cùng, cụt, tham gia cấp máu cho thành sau chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng ống hậu môn, nối tiếp với động mạch trực tràng Hình 1.3 Các động mạch trực tràng ống Hậu môn Động mạch mạc treo tràng dưới; Động mạch giữa; Động mạch trực tràng trên; Động mạch chậu trong; Động mạch trực tràng giữa; Động mạch trực tràng 1.1.3.2 Tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Các đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng theo động mạch - Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch lách thành thân tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan - Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh mạch chậu đổ tĩnh mạch chủ 1.1.4 Hệ thống bạch huyết trực tràng ống hậu môn Hệ thống bạch huyết có tầm quan trọng phẫu thuật ung thư trực tràng, chia thành ba nhóm: Trên, giữa, - Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết bóng trực tràng lớp niêm mạc hạch trực tràng nằm hai động mạch trực tràng (ung thư trực tràng thường di tới nơi nên nơi gọi rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo tới hạch Moyniham nguyên ủy động mạch trực tràng trái - Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách động mạch trực tràng từ động mạch hạ vị, phần lớn bạch huyết nhóm đổ nhóm - Nhóm + Vùng chậu hơng nhận hạch bạch huyết phần bóng trực tràng đổ vào hạch nằm dọc động mạch bên hạch góc nhơ + Vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông tam giác Scarpa 1.1.5 Thần kinh trực tràng 1.1.5.1 Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm gọi thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng, bàng quang, quan sinh dục Trong phẫu thuật cần bảo tồn thần kinh để giảm thiểu di chứng tiết niệu sinh dục Từ rễ thần kinh L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, xuống chia làm hai thân Thân bên trái trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm hai động mạch tĩnh mạch chủ xuống tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương Đám rối thần kinh trước xương ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị Hai dây sang hai bên, chạy song song phía niệu quản cách niệu quản - cm, sau mạc Told sau hai trước xương cùng, kéo dài tới phía sau mạc treo trực tràng chia nhánh vào trực tràng 1.1.5.2 Thần kinh phó giao cảm Bắt nguồn từ nhánh S2,S3,S4 chi phối cương nam nữ 1.1.5.3 Thần kinh sống Là thần kinh tách từ S3, S4 chui qua khuyết ngồi lớn vùng mông vào hố ngồi trực tràng qua khuyết ngồi bé chi phối vận động thắt hậu môn cảm giác da xung quanh hậu môn 1.1.6 Cấu tạo mô học trực tràng ống hậu môn 1.1.6.1 Bao thớ mạc Phúc mạc chi phủ mặt trước (1/3 trên) hai mặt bên (1/4 trên) phần trực tràng Phần trực tràng nằm ô trực tràng, bao quanh bao thớ trực tràng tổ chức liên kết chậu hơng bé tạo nên 1.1.6.2 Lớp Trực tràng có hai lớp cơ, lớp dọc nông lớp vòng sâu • Lớp dọc Tỏa thành dải nhỏ, phân bố đặn trực tràng Lớp dọc tận hết ba loại thớ, thớ ngồi dính vào cân chậu sâu, thớ tết chặt vào thớ nâng hậu môn, thớ phía xun qua thắt vân hậu môn để tận hết da vùng hậu mơn Lớp dọc tăng cường cụt trực tràng trực tràng niệu đạo nam hay trực tràng âm đạo nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách từ chỗ gập trực tràng xuống trước để dính vào thắt vân niệu đạo nam, tới mặt sau âm đạo nữ • Lớp vòng Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp vòng đại tràng Sigma xuống dày đến hậu mơn tạo thành thắt Cơ dày khoảng - mm, cao - cm, nằm phía thắt 10 Cơ thắt (Cơ thắt vân): Là ống thớ vòng xung quanh ống hậu mơn 2/3 có hai lớp thớ Lớp nơng có hai bỏ phải trái đan chéo trước sau hậu môn, thắt chặt ống hậu môn hai bên Lớp sâu vòng quanh ống hậu mơn 1.1.6.3 Lớp niêm mạc Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trực tràng 1.1.6.4 Lớp niêm mạc Biểu mô: Ở đoạn trực tràng biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: Tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy tế bào nội tiết ruột Tế nội tiết ruột có nhiều vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn dần hồn tồn biến vùng cột Biểu mơ trụ đơn bóng trực tràng, vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng biểu mô lát tầng khơng sừng hóa Lớp đệm: Lớp đệm mơ liên kết, có nhiều bạch huyết nằm riêng lẻ, vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu đổ vào tĩnh mạch trực tràng Lớp niêm 1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng Cơ chế tháo phân kiểm soát hai yếu tố: Cơ chế phản xạ chế kiểm soát tự chủ 1.2.1 Cơ chế tự phản xạ Khi làm căng bóng trực tràng, xung động thần kinh tạo cảm giác buồn đại tiện, trực tràng co rút lại đẩy phân vào ống hậu mơn, bó mu trực tràng nâng hậu mơn giãn ra, phân ngồi Thần kinh huy tháo phân đốt sống (S2, S3, S4) gồm cảm giác, phó giao cảm điều khiển nhận cảm thể HÌNH ẢNH MINH HỌA Bệnh nhân Nguyễn Thị N Nữ 70 tuổi Bệnh nhân Nguyễn Khắc Ng Nam 54 tuổi Dung dịch Nutrison 1000ml MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1Giải phẫu trực tràng ống hậu môn 1.1.1Trực tràng .3 1.1.2Ống hậu môn 1.1.3Các động mạch tĩnh mạch trực tràng ống hậu môn .6 1.1.4Hệ thống bạch huyết trực tràng ống hậu môn 1.1.5Thần kinh trực tràng 1.1.6Cấu tạo mô học trực tràng ống hậu môn 1.2Sinh lý hậu môn trực tràng 10 1.2.1Cơ chế tự phản xạ .10 1.2.2Cơ chế kiểm soát tự chủ .11 1.3Dịch tễ học ung thư trực tràng 11 1.3.1Tần suất 11 1.3.2Giới .11 1.3.3Tuổi .11 1.3.4Cơ chế bệnh sinh ung thư trực tràng 11 1.4Giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 12 1.4.1Giải phẫu bệnh học .12 1.4.2Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng 14 1.5Chẩn đoán ung thư trực tràng 16 1.5.1Lâm sàng 16 1.5.2Cận lâm sàng 18 1.6Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .20 1.6.1Sơ lược lịch sử : 20 1.6.2Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng 21 1.7Điều trị bổ trợ ung thư trực tràng 24 1.7.1Xạ trị 24 1.7.2Hóa trị 24 1.8Điều trị di xa .24 1.9 Đại cương dinh dưỡng liên quan phẫu thuật 25 1.10 Tác động tình trạng dinh dưỡng kết phẫu thuật 29 1.10.1 Chức ruột 29 1.10.2 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng kết phẫu thuật 30 1.10.3 Dinh dưỡng lành vết thương 32 1.11 Vai trò dinh dưỡng bệnh ngoại khoa 33 1.12 Nguyên tắc dinh dưỡng bệnh ngoại khoa 34 1.12.1 Dinh dưỡng trước phẫu thuật 35 1.12.2 Dinh dưỡng thời gian chuẩn bị phẫu thuật 36 1.12.3 Dinh dưỡng thời kỳ sau mổ 36 1.13 Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật .41 1.13.1 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN): 42 1.13.2 Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch 47 1.14 Xây dựng quy trình ni dưỡng sớm đường miệng cho bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng .48 CHƯƠNG 51 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .51 2.1 Đối tượng nghiên cứu 51 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 51 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 51 2.2 Phương pháp nghiên cứu 51 2.2.1 Thu thập thông tin 52 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 52 2.2.3 Chất liệu nghiên cứu 55 2.2.4 Phác đồ nuôi dưỡng đường tiêu hóa sau mổ 55 2.2.5 Xử lý số liệu .56 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG 58 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng 58 3.1.1 Tuổi 58 3.1.2 Giới: 58 3.1.3 Lý vào viện 59 3.1.4 Tiền sử mổ bụng cũ 60 3.1.5 Thời gian mắc bệnh 60 3.1.6 Đặc điểm khối u 60 3.1.7 Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư 63 3.2 Đặc điểm nhân trắc nhóm thời điểm trước phẫu thuật .63 3.3 Đặc điểm huyết học sinh hóa hai nhóm trước phẫu thuật .65 3.4 Khả dung nạp bệnh nhân nuôi dưỡng sớm qua đường miệng 67 3.5 Biến đổi tiêu dinh dưỡng sau phẫu thuật 69 3.6 Thay đổi tiêu sinh hóa, huyết học sau phẫu thuật .70 3.7 Biến chứng hai nhóm 71 3.8 Thời gian có nhu động ruột trở lại thời gian nằm viện hai nhóm 73 Chương 74 BÀN LUẬN 74 4.1 Đặc điểm lâm sàng 74 4.1.1 Giới 74 4.1.2 Tuổi 74 4.1.3 Thời gian mắc bệnh 75 4.1.4 Lý vào viện 76 4.1.5 Đặc điểm khối u trực tràng 77 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 78 4.2.1 Huyết học 78 4.2.2 Sinh hóa 78 4.2.3 Nồng độ CEA huyết .79 4.2.4 Kết giải phẫu bệnh .79 4.3 Hiệu bổ sung dinh dưỡng đường tiêu hóa số nhân trắc bệnh nhân .80 4.4 Khả dung nạp bệnh nhân ni dưỡng sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuật 83 4.5 Liên quan nuôi dưỡng sớm đường tiêu hóa sau mổ thay đổi tiêu sinh hóa, huyết học 86 4.6 Liên quan nuôi dưỡng sớm đường miệng sau mổ biến chứng sau mổ 90 4.7 Liên quan nuôi dưỡng sớm đường miệng sau mỏ với thời gian có nhu động ruột trở lại, thời gian viện: 94 KẾT LUẬN 96 KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO 99 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý vào viện .59 Bảng 3.2 Tiền sử mổ bụng cũ 60 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh 60 Bảng 3.4 Vị trí u so với rìa hậu mơn 60 Bảng 3.5 Kích thước u so với chu vi trực tràng 60 Bảng 3.6 Tính chất di động khối u .61 Bảng 3.7 Hình ảnh đại thể u .61 Bảng 3.8 Độ mô học khối u 61 Bảng 3.9 Loại mô học 61 Bảng 3.10 Mức độ xâm lấn u so với thành trực tràng .62 Bảng 3.11 Di hạch 62 Bảng 3.12 Di xa 62 Bảng 3.13 Đánh giá giai đoạn TNM sau mổ .63 Bảng 3.14 Nồng độ CEA huyết .63 Bảng 3.15 Nồng độ CA - 199 huyết 63 Bảng 3.16: Đặc điểm nhân trắc hai nhóm thời điểm trước phẫu thuật 63 Bảng 3.17 Phân loại BMI trước phẫu thuật .65 Bảng 3.18: Số lượng hồng cầu huyết sắc tố trước phẫu thuật 65 Bảng 3.19 Nồng độ glucose máu trước phẫu thuật 66 Bảng 3.20: Protein toàn phần Albumin trước phẫu thuật 66 Bảng 3.21: Nồng độ Triglycerid Cholesteron trước phẫu thuật 66 Bảng 3.22: Phân bố thời gian nuôi dưỡng đường ruột 67 Bảng 3.23 Khả dung nạp nuôi dưỡng sớm đường miệng67 Bảng 3.24: Liên quan thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng khả dung nạp .68 Bảng 3.25 Liên quan lượng dịch tồn dư dày thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng .68 Bảng 3.26: Biến dổi tiêu dinh dưỡng .69 Bảng 3.27 Thay đổi số lượng Hồng cầu Hemoglobin sau phẫu thuật.70 Bảng 3.28 Thay đổi nồng độ glucose máu sau phẫu thuật 70 Bảng 3.29: Thay đổi Protein TP Albumin sau phẫu thuật 70 Bảng 3.30: Thay đổi Cholesteron Triglycerid sau phẫu thuật 71 Bảng 3.31 Một số biến chứng nhóm can thiệp nhóm chứng .71 Bảng 3.32: Liên quan thời điểm nuôi dưỡng qua đường miệng biến chứng nhóm can thiệp 72 Bảng 3.33 Thời gian xuất nhu động ruột trở lại thời gian nằm viện 73 Bảng 4.1 Tuổi trung bình so với số tác giả nước ngồi 74 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 58 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới .58 Biểu đồ 3.3 Sự phân bố theo lý vào viện 59 Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian nuôi dưỡng sớm qua đường miệng .67 Biểu đồ 3.5 Thể tích tồn dư dày thời điểm 69 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Hình 1.3 Các động mạch trực tràng ống Hậu mơn .7 Hình 1.4 Đánh giá giai đoạn Ung thư đại trực tràng theo Aster - Coller15 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo Bệnh viện Nam Thăng Long Hà Nội quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi bước trưởng thành đường học tập, nghiên cứu khoa học sống Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể bác sĩ, y tá khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện K – Quán sứ tạo điều kiện nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập làm luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị đồng nghiệp bạn bè nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin dành tất tình u thương lòng biết ơn sâu nặng tới bố mẹ tất người thân gia đình ln bên tơi hết lòng tơi Đỗ Thành Cơng LỜI CAM ĐOAN Tơi Đỗ Thành Cơng, học viên cao học khóa 21, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Đỗ Thành Công DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT SDD : Suy dinh dưỡng ESPEN : European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu) EN : Enteral Nutrition (Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa) PN : Parenteral Nutrition (Dinh dưỡng ngồi đường tiêu hóa) BMI : Body Mass index (Chỉ số khối thể) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) SGA : Đánh giá tổng thể chủ quan NRS : Chỉ số rủi ro dinh dưỡng UTTT : Ung thư trực tràng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THNH CễNG ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHƯƠNG PHáP NUÔI DƯỡNG SớM QUA ĐƯờNG MIệNG TRÊN BệNH NHÂN SAU Mổ UNG THƯ ống tiêu hóa Chuyờn ngnh: Ung th Mã số: 6720149 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu HÀ NỘI – 2014 ... chính: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng phẫu thuật Bệnh viện K từ tháng 12/2013 Đánh giá hiệu việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng bệnh nhân sau mổ ung thư. .. hóa với bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật ung thư trực tràng phẫu thuật lớn với nhiều nguy mổ sau mổ Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho bệnh nhân sau mổ ung thư trực tràng nên... thuật Park đề xuất nối đại tràng hậu mơn kiểu bên bên để tạo bóng hình chữ J 1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm nhóm phẫu thuật