ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ sớm điều TRỊ sỏi ĐƯỜNG mật CHÍNH NGOÀI GAN ở NGƯỜI CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM VN LUN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOàI GAN NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC CNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI PHM VN LUN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOàI GAN NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Tuấn Anh HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT OMC : Ống mật chủ ERCP : endoscopic retrograde cholangiopancreatography CT : Computed Tomography MRI : Magnetic Resonance Imaging SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase PT : Prothrombin VSS : Máu lắng CDHA : Chẩn đốn hình ảnh THA : Tăng huyết áp HSP : hạ sườn phải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý phổ biến nước nhiệt đới có nước ta mà nguyên nhân nhiễm trùng đường mật [1] Sỏi thường xuất nhiều vị trí khác đường mật có đường mật ngồi gan gặp nhóm tuổi nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên.Tại Trung Quốc theo nghiên cứu Qing Xu vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ sỏi mật 4,2% dân có đến 31,97% số người bệnh người từ 60 tuổi [2] Tại Việt Nam theo công bố tác giả Thái Nguyên Hưng vào năm 2009 nghiên cứu 121 người bệnh tỷ lệ mắc nhóm người từ 60 tuổi 18,2% [3] Về điều trị sỏi đường mật ngồi gan, phát triển khoa học có nhiều phương pháp khác áp dụng như: điều trị thuốc tan sỏi (sỏi cholesterol), điều trị ngoại khoa, điều trị nội khoa can thiệp lấy sỏi Những năm gần ứng dụng phương tiện chẩn đoán đại (nội soi, siêu âm, CT.Scanner, MRI ) mà biết hình ảnh rõ ràng đường mật gan ngồi gan Số lượng, vị trí, hình thái sỏi để đề biện pháp can thiệp lấy sỏi mà không bị hạn chế phương pháp phẫu thuật đơn thuần.Điều đặc biệt có ý nghĩa với người bệnh từ 60 tuổi mà có nhiều nguy phẫu thuật, gây mê Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật ngồi gan gặp lứa tuổi 45 - 65% gặp lứa tuổi 60 tuổi [4], [5], tuổi Tổ chức Y tế giới xếp loại người cao tuổi [4], [5].Cùng với phát triển xã hội Y tế, số người cao tuổi ngày tăng [6].Tuổi cao với lão hóa quan thể thường mắc bệnh phối hợp như: suy tim, tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính bệnh nội khoa khác [7], [8], [9].Do việc điều trị sỏi mật người cao tuổi gặp nhiều khó khăn, địi hỏi người thầy thuốc phải có thái độ xử trí phương pháp điều trị thích hợp vấn đề đặt thực tiễn Có chưa nhiều nghiên cứu đánh giá kết sớm điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi.Vì vậy, đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” tiến hành nhằm mục tiêu sau đây: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi điều trị bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết sớm điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi Bệnh viện hữu nghị Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan sỏi đường mật gan 1.1.1 Các khái niệm * Đường mật gan: đường mật từ ống hạ phân thùy đến chỗ đổ vào ống gan phải ống gan trái [10] * Đường mật ngồi gan: đường mật tính từ ống gan phải ống gan trái đến chỗ đổ ống mật chủ vào khúc II tá tràng bao gồm túi mật ống cổ túi mật [10] * Đường mật chính: đường mật bao gồm ống gan trái, phải ống gan chung ống mật chủ [10] * Đường mật phụ: đường mật bao gồm ống cổ túi mật túi mật [10] 1.1.2 Giải phẫu đường mật ngồi gan Giải phẫu đường mật nhiều tác giả nước nghiên cứu [11] * Đường mật ngồi gan: + Đường mật chính: - Ống gan phải ống gan trái hợp thành ống gan chung Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, đến bờ tá tràng nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ - Ống mật chủ: Đường đi: ống mật chủ ống gan bờ tá tràng đến cục rột to Thoạt tiên phía sau khúc I tá tràng lách sau đuôi tuỵ rãnh nông sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater cục ruột to chia ống mật chủ làm đoạn - Đoạn tá tràng: đoạn có khơng có, trường hợp phải bóc tách lật khúc I tá tràng thấy đoạn - Đoạn sau tá tràng - Đoạn sau tuỵ - Đoạn thành tá tràng Kích thước OMC trung bình dài - 6cm đường kính đo khoảng - mm, chỗ hẹp bóng Vater (2 - 3mm) Hai đoạn đầu (đoạn đoạn sau tá tràng) OMC theo hướng ống gan chếch sang trái sau Ở đoạn OMC chạy chếch sang phải trước Liên quan: OMC ống gan chung đường dẫn mật chính, đường có đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ thành tá tràng) Hai đoạn đầu đường dẫn mật với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo thành cuống gan - Trong rốn gan thành phần xếp làm bình diện: sau ngành tĩnh mạch cửa, ngành tạo góc 100 Ở ngành động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung tạo ống gan phải ống gan trái - Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm phần phải MNN sau cuống gan khe Winslow Các thành phần xếp thành bình diện Phía sau hay sau tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải OMC, bên trái động mạch gan riêng - Sau tá tràng sau tụy: Các thành phần cuống gan bắt đầu phân tán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, đến tụy sau tụy OMC chạy chếch sang phải Hai thành phần khúc II tá tràng tạo nên tam giác cửa chủ Động mạch vị tá tràng qua tam giác này, động mạch gan riêng khơng cịn - Trong tá tràng: bờ khúc II tá tràng, OMC với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có trịn Oddi để giữ điều hồ tiết mật dịch tụy xuống tá tràng Theo B.Niederle OMC ống Wirsung đổ vào tá tràng phân bố sau: Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90% Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6% Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4% 1.1.3 Cơ chế tạo sỏi mật 1.1.3.1 Sự hình thành sỏi cholesterol Sỏi cholesterol hình thành tỷ lệ cholesterol, lecithin acid mật thay đổi Bình thường tỷ lệ cholesterol acid mật từ 1/20 -1/30 acid mật đủ khả kéo cholesterol lecithin vào dạng mixen Khi dịch mật bão hồ cholesterol (hay lượng a xít mật thấp) Cholesterol dư thừa khơng thể tồn dạng mixen hồ tan (bền vững) Chúng kết tụ lại mức cao từ “vi thể tiền lam kính” thành “vi thể lam kính” tạo thành hạt nhân cholesterol Dạng tác dụng yếu tố thúc đẩy xảy chủ yếu túi mật, hạt nhân hình thành tinh thể cholesterol thành sỏi mật Gọi sỏi cholesterol thành phần chiếm 50% 10 Sherlock mơ tả đường hình thành sỏi cholesterol qua sơ đồ sau: Gan Mi xen bền vững Cholesterol dịch mật + Axít mật Vi thể tiền lam kính Cholesterol (++) Axit mật () Tinh thể Vi thể lam kính Yếu tố ức chế Hạt nhân Yếu tố thúc đẩy Sỏi Sơ đồ 1.1 Cơ chế hình thành sỏi cholesterol dịch mật 1.1.3.2 Sự hình thành sỏi sắc tố nhiễm khuẩn đường mật Sự nhiễm trùng đường mật vi khuẩn đường mật nguyên nhân tạo thành sỏi biliruniate calcium, vi khuẩn thường gặp E.Coli Vi khuẩn E.Coli sản sinh β glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng phá huỷ liên kết bilirubin acid glucuronic cho bilirubin bị ion hoá; bilirubin dạng ion hoá hợp với ion calci tạo thành bilirubinate calci lắng động tạo thành sỏi Ban đầu sỏi vụn sỏi bùn, trơi qua Oddi xuống tá tràng, trình xảy thường xuyên hay lặp lặp lại 45 Cắt thắt n Tỷ lệ % Có cắt thắt Khơng cắt Tổng 3.3.1.3 Tình trạng dịch mật đường mật mổ Bảng 3.18 Tình trạng dịch mật, đường mật Tình trạng n Giun sán Giun đường mật Sán Trứng giun Xác giun Cơ Oddi Hẹp Hẹp khít Binh thường Dịch mật Trong Đục Mủ Hẹp đường mật Nang đường mật Tổng 3.3.1.4 Số loại vi khuẩn dịch mật Bảng 3.19 Số loài VK dịch mật Tỷ lệ % 46 (-) ≥3 Tổng Số TH % Bảng 3.20 Các loài VK dịch mật Loài VK Số TH (+) % E.Coli Enterococcus P.Aeruginosa Klebsiella Citrobacter Enterobacter Aeromonas Proteus 3.3.1.5 Thời gian can thiệp lấy sỏi Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật Ngoại khoa Thời gian mổ ( phút ) Mổ mở n % Nội khoa can thiệp Mổ nội soi n % ERCP,SE n % Lấy sỏi qua Tổng da, qua kerh, đầu ruột n % ≤ 60 61 – 90 91 – 120 > 120 Tổng 3.3.1.6 Tai biến, biến chứng sau can thiệp lấy sỏi Bảng 3.22 Tai biến, biến chứng sau can thiệp lấy sỏi 47 Ngoại khoa Tai biến, biến chứng Nội khoa can thiệp Mổ mở Mổ nội soi n n % % ERCP,SE n % Lấy sỏi qua da, qua kerh, đầu ruột n Chảy máu khơng cầm Rị mật sau lấy sỏi Viêm phổi Áp xe tồn dư Viêm tụy cấp Thủng tá tràng Nhiễm trùng đường mật Tử vong Tổng 3.3.1.7 Dùng thuốc giảm đau sau lấy sỏi Bảng 3.23 Dùng thuốc giảm đau sau mổ Cách lấy sỏi Trung bình(g) Ngoại khoa Nội khoa can thiệp 3.3.1.8 Thời gian điều trị sau can thiệp lấy sỏi Bảng 3.24 Thời gian điều trị % Tổn g 48 Ngoại khoa Số ngày Nội khoa can thiệp Mổ mở Mổ nội ERCP,S Lấy sỏi qua da, soi E qua kerh, đầu ruột n n điều trị % % n % n % ngày - ngày - 10 ngày > 10 ngày 3.3.1.9 Vấn đề sót sỏi Dựa vào siêu âm chụp Kehr Bảng 3.25 Tỷ lệ sót sỏi Ngoại khoa Kết Mổ mở n % Nội khoa can thiệp Mổ nội soi n % Lấy sỏi qua Tổng da, qua ERCP,SE kerh, đầu ruột n % n % Sót sỏi Sạch sỏi Tổng 3.3.2 Đánh giá mối liên quan kết điều trị sớm với yếu tố liên quan 3.3.2.1 Đánh giá kết sớm 49 Bảng 3.26 Đánh giá kết sớm Ngoại khoa Kết sớm Nội khoa can thiệp Mổ mở Mổ nội soi ERCP,SE n n n % % % Tổng Lấy sỏi qua da, qua kerh, đầu ruột n % Tốt Trung bình Xấu Tổng 3.3.2.2 Mối liên quan a Kết điều trị với tuổi Bảng 3.27 kết điều trị với tuổi Tuổi Kết Tuổi Tổng 60-74 75-90 >90 N(%) N(%) N(%) N(%) Tốt Trung bình Xấu Tổng b.Kết điều trị với giới Bảng 3.28 kết điều trị với giới Giới Giới Nam Tổng Nữ N(%) 50 Kết N(%) N(%) Tốt Trung bình Xấu Tổng c.Kết điều trị với nhóm tuổi cách thức điều trị Bảng 3.29 Kết điều trị với nhóm tuổi cách thức điều trị Tuổi Kết điều trị Ngoại khoa Tuổi 60-74 75-90 >90 N(%) N(%) N(%) Tốt Trung bình Xấu Nội khoa can thiệp Tốt Trung bình Xấu Tổng p Tốt Trung bình Xấu CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN - Bàn luận đặc điểm chung người bệnh : 51 + Về tuổi + Về giới - Bàn luận đặc điểm lâm sàng CĐHA, đánh giá kết điều trị: + Về lâm sàng + Về cận lâm sàng + Về tiền sử mắc bệnh + Về bệnh nội ngoại khoa kèm theo + Về phương pháp điều trị định can thiệp lấy sỏi: - Điều trị ngoại khoa - Điều trị nội khoa can thiệp + Biến chứng mổ + Biến chứng sau mổ + Về sót sỏi + Về kết điều trị phương pháp ưu nhược điểm: - Điều trị ngoại khoa - Điều trị nội khoa can thiệp + Về thời gian nằm viện DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Kết luận đặc điểm chung người bệnh : + Về tuổi 52 + Về giới - Kết luận đặc điểm lâm sàng CĐHA, kết điều trị: + Về lâm sàng + Về cận lâm sàng + Về tiền sử mắc bệnh + Về bệnh nội khoa kèm theo Về phương pháp điều trị định can thiệp lấy sỏi: - Điều trị ngoại khoa - Điều trị nội khoa can thiệp + Biến chứng mổ + Biến chứng sau mổ + Về sót sỏi + Về kết điều trị phương pháp ưu nhược điểm: - Điều trị ngoại khoa - Điều trị nội khoa can thiệp + Thời gian nằm viện DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dựa theo hai mục tiêu nghiêm cứu đề 53 54 DỰ TRÙ KINH PHÍ Kinh phí tự túc Nội dung chi Diễn giải Thu thập tài liệu tham khảo Photo tài liệu tham khảo Dịch tài liệu tham khảo Chuẩn bị nghiên cứu Họp thảo luận góp ý đề cương Hồn thiện đề cương Làm slide Photo, in ấn, gửi đề cương Giám sát viên Tiền hành nghiên cứu Điều tra viên Vật liệu nghiên cứu Nhập số liệu Phân tích số liệu, viết Chi phí phát sinh (5%) Tổng số : Tổng số tiền ( VND) 55 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Nội dung công việc Thời gian tương ứng Tổng quan tài liệu Tháng 4/2019 -5/2019 Thiết kế công cụ thu thập số liệu 5/2019 Báo cáo đề cương 6/2019 Thu thập số liệu 6/2019- 6/2020 Quản lý phân tích số liệu 6/2020 -7/2020 Viết báo cáo 7/2020 -8/2020 Đăng báo 7/2020 Báo cáo đề tài NC 9/2020 -10/2020 TÀI LIỆU THAM KHẢO Sỏi ống mật chủ Học Viện Quân Y, giảng chuyên ngành ngoại bụng Xu Q., Tao L., Wu Q cộng (2012) Prevalences of and risk factors for biliary stones and gallbladder polyps in a large Chinese population HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 14(6), 373 Thái Nguyên Hưng(2009).Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực mổ mở để chẩn đoán điều trị sỏi đường mật — LUẬN ÁN TIẾN SĨ -Đại Học Y Hà Nôi Phạm Khuê(1998), Bệnh học tuỏ̂i già, Y học Triển vọng dân số giới - Phòng dân số - Liên hợp quốc Phạm Thắng(2009)." Báo cáo tổng quan sách chăm sóc người già thích ứng với thay đổi cấu tuổi việt nam ".Bộ Y Tế Older Americans 2016: Key Indicators of Well-Being 204 Odden M.C., Shlipak M.G., Whitson H cộng (2014) Risk Factors for Cardiovascular Disease across the Spectrum of Older Age: The Cardiovascular Health Study Atherosclerosis, 237(1), 336–342 Ward B.W., Schiller J.S., Goodman R.A (2014) Peer Reviewed: Multiple Chronic Conditions Among US Adults: A 2012 Update Preventing Chronic Disease, 11 10 Bộ môn ngoại (2016), Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội 11 Trịnh Hồng Sơn (2004) Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật 12 Đoàn Thanh Tùng, Trần Bảo Long, Đoàn Gia Khánh cộng (1997) Đối chứng lâm sàng , siêu âm phẫu thuật qua 119 trường hợp giun đường mật năm 1991-1993 13 Đỗ Kim Sơn Phẫu thuật cắt gan, Bài giảng Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Học viện quân y 14 Đỗ Kim Sơn, Vũ Anh Dũng, Đỗ Mạnh Hùng (1988) Kết điều trị chảy máu đường mật bệnh viện Việt Đức 16 15 Phạm Văn Anh Trần Bảo Long (2014), Đánh giá kết phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực điều trị sỏi đường mật gan có chít hẹp đường mật, Y Hà Nội 16 Nguyễn Tiến Quyết (2002), Nghiên cứu phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi, dẫn lưu đường mật gan nối mật kiểu Roux – en – Y tận bên để điều trị sỏi gan, Y Hà Nội 17 Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đốn điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi mổ, Luận Án PTS, Học Viện Quân Y 18 Lê Tuấn Linh Nguyễn Duy Huề (2001) Giá trị siêu âm chẩn đốn sỏi đường mật chính ; nghiên cứu hồi cứu bệnh viện Việt Đức năm 1998-1999 y học thực hành,10, 8–10 19 Đỗ Đình Cơng Bùi Văn Lệnh (2006) Cắt lớp vi tính cộng hưởng từ chẩn đốn bệnh sỏi mật 20 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Đình Cơng (2002) Những tiến chẩn đốn điều trị bệnh sỏi mật Tạp chí ngoại khoa Việt Nam, Số 2, 21 Trần Mạnh Hùng(2012).Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Đại Học Y Hà Nội 22 Lê Văn Đương Nguyễn Thanh Nguyện (2002) Đánh giá phương pháp tán sỏi thủy điện lực sau phẫu thuật mở ống mật chủ để giải sỏi đường mật gan 1999 - 2001 tạp chí ngoại khoa, Huế, 127– 137 23 Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sỏi đường mật có siêu âm chuẩn đoán nội soi mổ bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Y Hà Nội 24 Bùi Tuấn Anh(2008) Nghiên cứu kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Đại Học Y Hà Nội 25 Đỗ Mạnh Hùng (2015), Đánh giá kết phẫu thuật lấy sởi kết hợp với nội soi tán sỏi điều trị sỏi gan người cao tuổi, Y Hà Nội 26 Đỗ Tuấn Anh (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị phẫu thuật sỏi mật sót, tái phát có sử dụng nội soi tán sỏi đường mật mổ, Y Hà Nội 27 Nguyễn Khắc Đức(2011) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật gan — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Đại Học Y Hà Nội 28 Nguyễn Hoàng Bắc Lê Quan Anh Tuấn (2004) Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật 15–18 29 Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Khắc Đức, Trần Bảo Long (2004) Phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật 225–257 30 Bùi Tuấn Anh (2014) Đánh giá năm(2007- 2012) kết nội soi tán sỏi qua da điện thủy lực điều trị sỏi đường mật tạp chí y dược học quân sự, 3, học viện quân y, 115–119 31 Nguyễn Quang Trung(2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí sỏi đường mật người cao tuổi 2013 — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Đại Học Y Hà Nội 32 Nguyễn Đức Trung (2010) Đánh giá hiệu phương pháp tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị triệt để sỏi đường mật người lớn tuổi y học thực hành, 741, số 11 33 Wikipedia, (2019) Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 34 Phùng Tấn Cường (2006) Nội soi chẩn đoán nội soi can thiệp bệnh sỏi gan hẹp đường mật gan tạp chí y học, 7, 46–56 35 Guo S.-B., Meng H., Duan Z.-J cộng (2014) Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones World J Gastroenterol, 20(47), 17962–17969 36 Saito H., Kakuma T., Kadono Y cộng (2017) Increased risk and severity of ERCP-related complications associated with asymptomatic common bile duct stones Endosc Int Open, 5(9), E809–E817 37 Giarratano A., Green S.E., Nicolau D.P (2018) Review of antimicrobial use and considerations in the elderly population Clinical Interventions in Aging, 38 Wang Julie C Bennett Martin (2012) Aging and Atherosclerosis Circulation Research, 111(2), 245–259 ... tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi điều trị bệnh viện hữu nghị Việt Đức 2- Đánh giá kết sớm điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi Bệnh viện hữu. .. điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi. Vì vậy, đề tài ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị sỏi đường mật ngồi gan người cao tuổi Bệnh viện hữu nghị Việt Đức? ?? tiến hành nhằm... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VN LUN ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT CHíNH NGOàI GAN NGƯờI CAO TUổI TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIƯT