nghiên cứu y học Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1,5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

DANH M C HỊNH Hình 1.1: Hình gi i ph u đa giác Willis đo n c a M c nh Hình 1.2: V tŕ phình đ ng m ch nưo đa giác Willis 11 Hình 1.3: V tŕ mô b nh h c thành túi P MN 12 Hình 1.4: P MN d ng hình r n đ i x ng hai bên 12 Hình 1.5 Hình CMSHXN hi n th tình tr ng CMDMN 14 Hình 1.6 Hình ch p CLVT ch y máu d i màng nh n 16 Hình 1.7: Hình ch p CLVT giai đo n kh i máu t nhu mơ nưo 16 Hình 1.8 Hình CMSHXN ch p CLVT đa dưy 18 Hình 1.9 Hình CMSHXN CLVT mơ t túi phình M c nh trái 18 Hình 1.10: Hình nh ch p CLVT CHT Hình 1.11: Hình ch y máu d BN nam, 65 tu i, ć CMDMN 19 i nh n phình đ ng m ch nưo CHT 20 Hình 1.12: Kh i máu t t i c p phim ch p CHT 21 Hình 1.13: Hình nh kh i máu t nhu mô nưo giai đo n c p t́nh CHT 21 Hình 1.14: Kh i máu t nhu mô nưo ngày th phim ch p CHT 21 Hình 1.15: Kh i máu t NMN ngày th phim ch p CHT 22 Hình 1.16: kh i máu t tu n th 12 phim ch p CHT 22 Hình 1.17 Hình túi phình đ ng m ch CTT 23 Hình 1.18 Hình túi phình đ ng m ch nưo gi a trái 23 Hình 1.19: Hình túi phình M thơng sau trái phim CMSHXN CHT 24 Hình 1.20: nh CHT xung m ch ć tiêm thu c xung m ch TOF 26 Hình 1.21: Hình ch p m ch s h́a x́a n n Hình 1.22: Siêu âm Doppler xuyên s BN ć CMDMN 28 b nh nhân CMDMN có 30 Hình 1.23: Các v t li u nút m ch 33 Hình 1.24 Nút t c phình M b ng vòng xo n kim lo i 34 Hình 1.25: Nút túi P MN b ng VXKL ć đ t b́ng ch n c 35 Hình 1.26: Hình nút túi P MN b ng VXKL kèm theo đ t G NM 35 Hình 1.27 S h i ph c c a P MN ć ḱch th c l n 37 Hình 1.28 S h i ph c c a P MN ć ḱch th c nh 37 Hình 1.29: nh P MN gi a ph i sau tháng u tr CTNM 39 Hình 1.30 nh CMSHXN túi phình M thơng tr c 40 Hình 2.1: Phân đ m c đ t c P MN sau u tr CTNM 52 Hình 3.1: Hình P MN theo phân lo i theo ḱch th c c túi 68 Hình 3.2: Các hình thái phình đ ng m ch nưo 69 Hình 3.3: Hình túi P MN sau 13 tháng u tr CTNM 78 Hình 3.4: Hình đánh giá tình tr ng tái thơng sau 27 tháng u tr CTNM 78 Hình 3.5: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau tháng CTNM 80 Hình 3.6: Hình đánh giá tình tr ng m c đ tái thông P MN sau 13 tháng u tr CTNM 82 Hình 3.7: Hình đánh giá tình tr ng tái thơng ki m tra sau 45 tháng u tr CTNM nút tr c ti p VXKL 84 Hình 3.8: Hình đánh giá đ ng m ch mang CHT CMSHXN ki m tra sau tháng đ t G NM………………………………………………………………….88 Hình 3.9: Hình đánh giá tình tr ng nhi u nh CHT CMSHXN 90 Hình 4.1: Các hình thái ch y máu phim ch p CHT1.5T 97 Hình 4.2: Tr ng h p d ng t́nh gi ch n đốn phình g c 98 M thông sau CHT 98 Hình 4.3: Tr ng h p âm t́nh gi ch n đốn P MN hình túi CHT 99 Hình 4.4: Hình P MN CHT1.5T CMSHXN 108 Hình 4.5: Hình nhánh m ch xu t phát t P MN 110 Hình 4.6: Hình bi n th gi i ph u 113 Hình 4.7: Hình túi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng u tr nút tr c ti p VXKL 117 Hình 4.8: Hình túi phình đ nh M thân n n, ki m tra sau 18 tháng u tr CTNM 118 Hình 4.9: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau 11 tháng đ t G NM…120 Hình 4.10: Hình túi phình M thơng sau trái, ki m tra t c sau n m u tr CTNM 121 Hình 4.11: Hình túi phình M nưo sau trái, ki m tra sau tháng u tr CTNM 122 Hình 4.12: Hình túi phình đ ng m ch CTT, ki m tra sau tháng u tr CTNM 126 DANH M C B NG B ng 1.1 B ng phân lo i CMDMN phim ch p CLVT c a Fisher 15 B ng 1.2: Thang m Rankins s a đ i 38 B ng 2.1 B ng đánh giá giá tr c a 58 B ng 3.1 ánh giá kh n ng phát hi n P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 61 B ng 3.2 ánh giá kh n ng phát hi n P MN theo ḱch th B ng 3.3 ánh giá kh n ng phát hi n P MN ć ḱch th c 62 c ≤ mm CHT đ i chi u v i CMSHXN 63 B ng 3.4 B ng đánh giá v tŕ P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 64 B ng 3.5 B ng đánh giá ḱch th c trung bình P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 65 B ng 3.6 B ng đánh giá h s t ng quan v ḱch th c P MN 65 B ng 3.7 B ng đánh giá t l thân /c túi (RSN) CHT đ i chi u v i CMSHXN 66 B ng 3.8 B ng đánh giá ḱch th c c túi P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 66 B ng 3.9 B ng đánh giá hình thái P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 68 B ng 3.10 B ng đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN CHT đ i chi u v i CMSHXN 70 B ng 3.11 B ng đánh giá tình tr ng co th t đ ng m ch mang CHT đ i chi u v i CMSHXN 71 B ng 3.12 B ng đánh giá tình tr ng thi u s n/b t s n đo n P1 bên v i phình M thơng sau, đo n A1 đ i di n phình M thơng tr c 72 B ng 3.13 B ng đánh giá tình tr ng tái thông P MN sau CTNM 79 B ng 3.14 B ng đánh giá m c đ tái thông P MN CHT so sánh v i CMSHXN 81 B ng 3.15 B ng đánh giá kh n ng phát hi n t n d ḱch th c ≤ 3mm CHT so sánh v i CMSHXN 83 B ng 3.16 B ng đánh giá ḱch th c trung bình c a t n d CHT so sánh v i CMSHXN 84 B ng 3.17 B ng đánh giá h s t ph ng quan v ḱch th c t n d theo ng pháp 85 B ng 3.18 B ng đánh giá tình tr ng đ ng m ch mang CHT so sánh v i CMSHXN 85 B ng 3.19 B ng đánh giá tình tr ng h p/t c đ ng m ch mang CHT CMSHXN theo ph ng pháp u tr CTNM 87 B ng 3.20 B ng đánh giá kh n ng quan sát VXKL CHT xung TOF g c so sánh v i CMSHXN 91 B ng 3.21 B ng đánh giá tình tr ng VXKL CHT xung TOF g c so sánh v i CMSHXN 91 B ng 3.22 B ng đánh giá t n th m tr ng nh i máu nưo CHT so sánh v i th i c u tr 92 B ng 3.23 B ng đánh giá tình tr ng nưo th t CHT so sánh v i th i m tr c u tr 93 DANH M C BI U Bi u đ 3.1 Bi u đ phân b t l P MN theo nh́m tu i 59 Bi u đ 3.2 Bi u đ phân b t l phình đ ng m ch nưo theo gi i 60 Bi u đ 3.3 Bi u đ phân b bi u hi n tri u ch ng lâm sàng 60 Bi u đ 3.4 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c phát hi n P MN 62 Bi u đ 3.5 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c phát hi n P MN ć ḱch th c ≤ 3mm 64 Bi u đ 3.6 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c đánh giá ḱch th c c P MN 67 Bi u đ 3.7 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c đánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN 70 Bi u đ 3.8 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c đánh giá tình tr ng co th t m ch mang 71 Bi u đ 3.9 Bi u đ đánh giá m c đ co th t đ ng m ch mang 72 Bi u đ 3.10 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c đánh giá tình tr ng thi u s n/ b t s n 73 Bi u đ 3.11 Bi u đ phân b ph ng pháp u tr CTNM phình đ ng m ch não 74 Bi u đ 3.12 Bi u đ phân b t l b nh nhân P MN sau u tr CTNM theo nh́m tu i 75 Bi u đ 3.13 Bi u đ phân b t l b nh nhân P MN sau u tr CTNM theo gi i 75 Bi u đ 3.14 Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo WFNS 76 Bi u đ 3.15 Bi u đ phân b bi u hi n lâm sàng hi n t i theo phân đ h i ph c Rankin c i biên 76 Bi u đ 3.16 Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau u tr CTNM CHT so sánh v i CMSHXN 77 Bi u đ 3.17 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c phát hi n tình tr ng tái thơng 79 Bi u đ 3.18 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT xung m ch TOF CHT xung m ch ć tiêm thu c phát hi n t n d ć ḱch th c ≤ 3mm 83 Bi u đ 3.19 Bi u đ so sánh giá tr c a CHT phát hi n tình tr ng h p đ ng m ch mang 86 Bi u đ 3.20 Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh CHT 88 Bi u đ 3.21 Bi u đ đánh giá tình tr ng nhi u nh CHT theo ph ng pháp u tr CTNM 89 Bi u đ 3.22 Bi u đ đánh giá tình tr ng P MN sau u tr CTNM gây hi u ng kh i CHT so sánh v i th i m tr c u tr 94 TV N Phình đ ng m ch nưo m t lo i t n th ng th ng g p c a h th ng đ ng m ch nưo, chi m kho ng 1-8% dân s [1, 2] Ph n l n tr không ć tri u ch ng không đ (P MN) đ c phát hi n a s phình đ ng m ch nưo c phát hi n ć bi n ch ng v gây ch y máu d nh n, chi m kho ng 50-70% tr (CMDMN) M t s tr ng h p đ ng h p ng h p ch y máu d i màng i màng nh n c phát hi n tình c qua th m khám hình nh th n kinh đau đ u ho c chèn ́p c u trúc th n kinh lân c n ho c nhu mô nưo xung quanh P MN v r t nguy hi m ć kho ng 15% tr ng h p CMDMN t vong tr c đ n b nh vi n [3] ć kho ng 20% ch y máu tái phát vòng tu n đ u H n n a, h u qu c a CMDMN đ l i di ch ng t vong tàn t t cao chi m 43% [4], v y vi c ch n đoán P MN tr nên vô quan tr ng đ c bi t P MN ć nguy c v cao nh m đ a chi n l Hi n ngày đ c theo dõi u tr tránh bi n ch ng v P MN Vi t Nam ph ng pháp u tr can thi p n i m ch P MN c áp d ng r ng rưi Tuy nhiên theo báo cáo đư đ c công b th gi i, túi phình sau u tr can thi p n i m ch (CTNM) có nguy c tái thơng g p t 14-33% [5] Tái thông m t s nguyên nhân gây ch y máu tái phát sau n m 0,65% (7/1073) cao h n so v i ph u thu t 0,19% (2/1070) [6] Vì khơng xác đ nh đ c ch́nh xác y u t nguy c liên quan đ n tái thơng túi phình, đ́ vi c theo dõi P MN sau u tr CTNM b t bu c, nh m m c đ́ch đánh giá tình tr ng gi i ph u c a túi phình sau u tr , ć chi n l c theo dõi lâu dài c ng nh can thi p k p th i đ tránh ch y máu tái phát Hi n th m khám hình nh đ ch n đoán P MN theo dõi P MN sau u tr CTNM ch y u là: Ch p m ch s h́a x́a n n, ch p m ch c ng h ng t ho c ch p m ch c t l p vi t́nh đa dưy: - Ch p m ch s hoá xoá n n (CMSHXN) ph ch́nh xác nh t, giúp đ nh h ng ph ng pháp ch n đoán ng pháp u tr Tuy nhiên ch p CMSHXN g p kh́ kh n ch n đốn đ i v i túi phình ć huy t kh i, không đánh giá đ ph c nhu mơ nưo tình tr ng ch y máu, h n n a ng pháp xâm nh p, ć t l tai bi n gây bi n ch ng th n kinh ~ 0,3-1,8% [5], gây nhi m x cao - Ch p m ch c t l p vi t́nh (CLVT) đa dưy ph ng pháp không xâm nh p, cho k t qu nhanh, ch́nh xác v v tŕ, ḱch th c, đ c m c a túi P MN nh ng ć nh P MN đư đ theo dõi đ c m gây nhi m x [7] Tuy nhiên đ i v i c u tr CTNM nút vòng xo n kim lo i (VXKL) khơng c b ng ch p CLVT nhi u nh gây b i VXKL - Ch p c ng h ng t (CHT) ph ng pháp không xâm nh p, an tồn, khơng b nhi m x , ć th đánh giá t n th ng nhu mô nưo ph i h p Ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t ć giá tr cao ch n đoán P MN Theo báo cáo đư đ c công b th gi i, đ i v i P MN sau u tr CTNM, ch p CHT m ch nưo ć tiêm thu c đ i quang t ( QT) ć giá tr tin c y đánh giá tình tr ng m c đ tái thông, hi u ng kh i, v tŕ c a v t li u can thi p, tình tr ng đ ng m ch mang , ngồi ch p CHT khơng b nhi u nh VXKL gây nên [5] Hi n Vi t Nam nhi u c s Ch n đốn hình nh đư đ c trang b máy ch p CHT ć t l c cao (≥1.5Tesla) Vi c s d ng CHT đ phát hi n P MN theo dõi P MN sau u tr CTNM ngày đ r ng rưi Tuy nhiên cho đ n n c ng d ng c v n ch a ć tác gi nghiên c u v v n đ Chính v y th c hi n đ tài “Nghiên c u giá tr ch p c ng h ng t 1.5Tesệa có tiêm thu c đ i quang đánh giá phình đ ng m ch não tr c sau u tr can thi p n i m ch” v i hai m c tiêu sau: Xác đ nh giá tr c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang ch n đoán phình đ ng m ch não Xác đ nh giá tr c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang b nh nhân phình đ ng m ch não sau can thi p n i m ch Ch ng T NG QUAN TẨI LI U 1.1 TỊNH HỊNH NGHIểN C U CH N M CH NẩO VẨ THEO DẪI PHỊNH OÁN, I U TR PHỊNH NG M CH NẩO SAU NG I U TR CAN THI P N I M CH 1.1.1 Tình hình nghiên c u th gi i Galen Richard Wiseman (1669) nh ng ng i đ u tiên dùng thu t ng phình m ch nưo đ mô t s giưn đ ng m ch nưo Nghiên c u v bi u hi n lâm sàng c a phình m ch nưo đ c b t đ u t n m 1679 Giovani Morgagni (1775) ch r ng phình m ch nưo ć th nguyên nhân c a xu t huy t n i s John Blackhall (1813) báo cáo tr ng h p phình đ ng m ch nưo v đ u tiên Huntchinson (1875) mô t tri u ch ng c a P MN đo n xoang hang g m đau đ u d d i kèm li t dây th n kinh s III, IV, VI V1 William Gover (1893) công b m t b n ghi ch́p đ y đ bi u hi n lâm sàng c a P MN cho r ng tiên l Egaz Moniz(1927) phát minh ph ng c a P MN r t x u ng pháp ch p m ch nưo sau đ́ n m tác gi cơng b nhìn th y d d ng m ch nưo phim ch p m ch Seldinger (1953) phát minh ph ń đ ng pháp ch p m ch nưo qua ng thông c ng d ng r ng rưi hi n N m 1983 Maneft c ng s phát hi n ph ng pháp ch p m ch mư hoá xoá n n N m 2000, White cs đư báo cáo đ nh y c a CLVT v i máy đ n dưy đ phát hi n P MN t 67-100%, đ ch́nh xác x p x 90% [8] Vào n m 2000, v i s đ i c a máy ch p CLVT đa dưy, đ c bi t máy ch p CLVT 64 dưy vào n m 2005 đư t o m t b c ti n nh y v t ch n đoán P MN đ c bi t P MN ć ḱch th c nh th i gian c t r t nhanh, v i đ phân gi i không gian th i gian r t cao Theo Wintermark cs nh n th y đ nh y, đ đ c hi u đ ch́nh xác c a ch p CLVT dưy l n l t t 99%, 95,2% 98,3% [9] Theo Papke K cs, ch p m ch CLVT 64 dưy phát hi n P MN ć đ nh y, đ đ c hi u, giá tr d báo d l nl ng t́nh giá tr d báo âm t́nh t 98%, 100%, 100% 96% [10] Vào đ u nh ng n m 90 c a th k XX, nhi u nghiên c u ng d ng k thu t ch p CHT ch n đoán P MN Korogi cs đư th c hi n ch p m ch CHT xung TOF đánh giá cho 126 b nh nhân, đ́ ć 78 b nh nhân m c P MN nh y c a ch p m ch CHT v i TP ć ḱch th TP ć ḱch th c nh 50-60% v i c trung bình 77-94%, ch p CHT xung TOF 3D ć giá tr cao phát hi n P MN k c P MN ć ḱch th c nh [11] T đ́ đ n nhi u công trình nghiên c u c ng đư kh ng đ nh ch p CHT xung m ch TOF xung m ch ć tiêm thu c QT ć giá tr cao ch n đoán P MN N m 1937, Walter Dany công b tr ng h p ph u thu t thành công đ u tiên u tr P MN b ng k p c túi phình i u tr can thi p n i m ch P MN đ viên ng c Fedor Serbinenko, ph u thu t i Nga, mô t đ u tiên vào nh ng n m 1970 Ơng dùng ng thơng m ch v i b́ng latex tách r i đ u tr b ng cách đ t b́ng tr c ti p vào lòng túi phình ho c b ng cách làm t c đ ng m ch mang [12] N m 1991, Guido Guglielmi l n đ u tiên mô t k thu t t c túi phình b ng vòng xo n kim lo i (VXKL) tách b ng n, tên GDCs (Guglielmi detachable coils) VXKL đ c đ a tr c ti p vào túi phình qua ng thơng siêu nh (microcatheter) đ m t chi u Túi phình đ c tách kh i dây d n b ng dòng n c nh́t đ y b ng m t ho c nhi u VXKL đ n lo i kh i vòng tu n hồn [13] N m 1994, J.Moret mơ t k thu t dùng b́ng b o v ch n ngang qua c túi P MN đ gi r ng [14] n đ nh VXKL áp d ng u tr v i P MN ć c - Ch y máu d i nh n: 1.Có - Ch y máu nhu mô nưo: V tŕ: Thùy trán Thùy thái d Thùy đ nh Thùy ch m Ti u nưo Th trai ng V tŕ khác - Ch y máu nưo th t: 2.Không 1.Nưo th t bên trái 2.Nưo th t bên ph i 3.Nưo th t ba Nưo th t b n 5.2 T n th ng nh i máu Ệhuy t Không nh i máu V tŕ nh i máu: Ć nh i máu 1.Cùng bên v i túi phình i bên v i túi phình 3.C hai bên 5.3 T n th ng nh i máu v não Không nh i máu V tŕ nh i máu: Ć nh i máu 1.Cùng bên v i túi phình i bên v i túi phình 3.C hai bên ải u ng Ệh i túi phình m ch não Khơng hi u ng kh i n c não th t Không Ph Ć hi u ng kh i n c nưo th t Ć ng pháp u tr can thi p nút túi PMN Nút tr c ti p VXKL Bóng+ VXKL n c nưo th t Stent+ VXKL Nút m ch mang túi K t qu t c sau nút can thi p: Theo Raymond Roy T c hoàn toàn (A) T c g n hoàn toàn (B) T c bán ph n (C) Dòng ch y túi ch m l i III KHÁM LỂM SẨNG HI N T I: A Theo WFNS: Glasgow đ Thi u h t v n đ ng (li t): Không Có Khơng rõ ràng Phân đ WFNS: đ B Theo thang m mRs (đánh giá m c đ h i ph c) bình th ng ch ng tàn t t m c đ TB: C n ć s giúp đ nh ng l i t ch III K T QU KHÁM XÉT HỊNH NH CH P CHT VẨ DSA A Ch p CHT m ch nưo xung TOF 3D không tiêm thu c V tŕ túi phình ng m ch thông sau ng m ch nưo tr c ng m ch nưo gi a ng m ch c nh t s ng- Thân n n ng m ch khác: ả ng túi phình vào dòng ch y Khơng h ng tr c ti p H ng trung gian H ng tr c ti p ánh giá m c đ tái thơng túi phình hi n t i T c hoàn toàn (A) T c g n hoàn toàn (B) T c bán ph n (C) c tái thông hi n t i (n u ć) Ḱch th Ḱch th c dài túi: mm Ḱch th c r ng túi: mm Ḱch th c c túi: mm Tình tr ng h p đ ng m ch mang Không h p Ć h p M c đ co th t m ch mang: 2.V a 1.Nh Kh n ng quan sát VXKL phim ch p CảT Không quan sát đ c Ć quan sát đ c đ c c a VXKL Không đ c Ć đ c ảình nhi u nh phim ch p CảT (Artifact) Không nhi u Ć nhi u Phát hi n túi PMN m i Không ć túi phình m i Ć túi phình m i V tŕ (n u có): ng m ch thơng sau ng m ch nưo tr c ng m ch nưo sau ng m ch nưo gi a t s ng- Thân n n ng m ch khác: ng m ch c nh B Ch p CHT xung m ch nưo có tiêm thu c đ i quang t V tŕ túi phình ng m ch thơng sau ng m ch nưo tr ng m ch nưo gi a ng m ch c nh t s ng- Thân n n ng m ch khác: ả c ng túi phình vào dòng ch y Khơng h ng tr c ti p H ng trung gian H ng tr c ti p ánh giá m c đ tái thơng túi phình hi n t i T c hoàn toàn (A) T c g n hoàn toàn (B) T c bán ph n (C) c tái thông hi n t i (n u ć) Ḱch th Ḱch th c dài túi: mm Ḱch th c r ng túi: mm Ḱch th c c túi: mm Tình tr ng h p đ ng m ch mang Không h p Ć h p M c đ h p m ch mang: Kh n ng quan sát VXKL phim ch p CảT Không quan sát đ c Có quan sát đ đ c c a VXKL Không đ c Ć đ c c ảình nhi u nh phim ch p CảT (Artifact) Ć nhi u Không nhi u Phát hi n túi PMN m i Khơng có túi phình m i Ć túi phình m i V tŕ (n u có): ng m ch thông sau ng m ch nưo tr ng m ch nưo gi a ng m ch c nh t s ng- Thân n n ng m ch khác: C ánh giá t n th ng nưo phim ch p CHT hi n t i Xu t huy t não Khơng XHN V tŕ XHN: Có XHN 1.Cùng bên v i túi phình i bên v i túi phình 3.C hai bên T n th ng nh i máu Ệhuy t Không nh i máu V tŕ nh i máu: i bên v i túi phình 3.C hai bên ng nh i máu v não Không nh i máu Ć nh i máu V tŕ nh i máu: Ć nh i máu 1.Cùng bên v i túi phình T n th c 1.Cùng bên v i túi phình i bên v i túi phình 3.C hai bên ải u ng Ệh i sau nút túi phình m ch não Ć hi u ng kh i Không hi u ng kh i Phù nhu mơ não xung quanh túi phình sau T can thi p Khơng phù n Có phù c não th t Không n Ć c nưo th t n c nưo th t D Ch p m ch nưo s hóa xóa n n (CMSHXN) V tŕ túi phình ng m ch thơng sau ng m ch nưo tr ng m ch nưo gi a ng m ch c nh t s ng- Thân n n ng m ch khác: ả ng túi phình vào dòng ch y Khơng h ng tr c ti p H ng trung gian H ng tr c ti p ánh giá m c đ tái thơng túi phình hi n t i T c hoàn toàn (A) T c g n hoàn toàn (B) T c bán ph n (C) Kích th c tái thơng hi n t i (n u ć) Ḱch th c dài túi: mm Ḱch th c r ng túi: mm Ḱch th c c túi: mm Tình tr ng h p đ ng m ch mang Không h p M c đ h p m ch mang: Kh n ng quan sát VXKL Ć h p c Không quan sát đ Ć quan sát đ c c đ c c a VXKL Khơng đ c Ć đ c ảình nhi u nh phim CMSHXN Ć nhi u Không nhi u Phát hi n túi PMN m i Khơng ć túi phình m i Ć túi phình m i V tŕ (n u có): ng m ch thông sau ng m ch nưo tr c ng m ch nưo gi a ng m ch c nh t s ng- Thân n n ng m ch khác: 10 Ch đ nh nút b xung Không nút b xung 11 Ph Ć nút b xung ng pháp nút b xung túi PMN Nút tr c ti p VXKL Stent+ VXKL Bóng+ VXKL Nút m ch mang túi Ngày .tháng n m Ng i lƠm b nh án L IC M N Tr c tiên, xin bày t lòng bi t n chân thành t i Ban Giám hi u, Phòng t o Sau đ i h c Tr ng i h c Y Hà n i t o u ki n dành cho tơi s gíp đ t n tình th i gian h c t p nghiên c u Tôi xin chân thành c m n Ban Giám đ c, Phòng K ho ch T ng h p B nh vi n B ch Mai t o m i u ki n thu n l i đ hồn thành nghiên c u c a c bi t tơi bày t lòng bi t n sâu s c t i GS.TS Ph m Minh Thơng –Phó Giám đ c B nh vi n B ch Mai- Ng i Th y t n tâm truy n đ t ki n th c, t o m i u ki n thu n l i gíp đ su t trình h c t p nghiên c u, t xây d ng đ c ng đ n hoàn thi n lu n án Tơi t lòng bi t n sâu s c chân thành t i PGS.TS Nguy n Duy Hu Tr ng B mơn Ch n đốn hình nh Tr ng i h c Y Hà n i- Ng i Th y gíp đ , ch b o đóng góp nh ng ́ ki n qú báu cho tơi chuyên môn c ng nh cu c s ng Tôi xin trân tr ng c m n Th y Cô H i đ ng ch m lu n án đóng góp nh ng ́ ki n sâu s c t m cho lu n án c a tơi đ c hồn thi n Tơi bày t lòng c m n t i Th y B mơn Ch n đốn hình nh Tr ng đ i h c Y Hà N i t n tâm truy n đ t ki n th c gíp đ công tác Tôi xin c m n s gíp đ nhi t tình c a t p th Khoa Ch n đốn hình nh, Khoa H i s c c p c u Khoa Th n kinh B nh vi n B ch Mai Tôi xin chân thành c m n b n đ ng nghi p nhi t tình gíp đ , trao đ i h p tác v i công vi c chuyên môn nghiên c u khoa h c đ đ n ngày hơm tơi m i có th hồn thành xong lu n án Tôi xin c m n t i Ban Giám Hi u đ ng nghi p tr ng Cao đ ng Y t Hà N i- N i công tác, t o u ki n, gíp đ tơi q trình h c t p công tác Cu i xin g i l i c m n sâu s c t i gia đình, ng i thân b n bè dành cho s đ ng viên gíp đ sát cánh bên su t trình th c hi n đ tài nghiên c u Hà N i, ngày 17 tháng n m 2014 Lê Th Thúy Lan L I CAM OAN Tôi Lê Th Thú Lan, nghiên c u sinh khoá 29 Tr ng i h c Y Hà N i, chun ngành Ch n đốn hình nh, xin cam đoan: h ây lu n án b n thân tr c ti p th c hi n d is ng d n c a GS.TS Ph m Minh Thơng Cơng trình không trùng l p v i b t k nghiên c u khác đ c công b t i Vi t Nam Các s li u thơng tin nghiên c u hồn tồn ch́nh xác, trung th c khách quan, đ c xác nh n ch p thu n c a c s n i nghiên c u Tơi xin hồn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng cam k t Hà n i, ngày 17 tháng n m 2014 Ng i vi t cam đoan Ths.Bs Lê Th Thúy Lan CÁC CH VI T T T CHT : C ng h ng t CHT-TOF : C ng h ng t xung m ch TOF (Times of Flight) CHT+Gd : C ng h ng t xung m ch ć tiêm thu c đ i quang t CLVT : C t l p vi t́nh CMDMN : Ch y máu d i màng nh n CMSHXN : Ch p m ch s h́a x́a n n CTNM : Can thi p n i m ch QT : Thu c đ i quang t G NM : Giá đ n i m ch ISAT (Intenational Subarachnoid Aneurysms Trial): Th nghi m qu c t so sánh hi u qu hai ph ng pháp can thi p n i m ch ph u thu t v i phình m ch nưo v ć ch y máu d i màng nh n MIP (Maximum Intensity Projection): Tái t o c ng đ t i đa MPR (Multi Planar Reconstruction) : Tái t o đa bình di n VXKL : Vòng xo n kim lo i RSN (Rate of sac neck) : T l ḱch th c thân/ c túi phình TOF (Times-of-Flight) : hi u ng th i gian bay P MN : Phình đ ng m ch nưo VRT (Volume Rendered Technics): Tái t o đa th t́ch WFNS (World Federation of Neurological Surgeon): Liên đoàn ph u thu t th n kinh th gi i M CL C TV N CH NG T NG QUAN TẨI LI U 1.1 TỊNH HỊNH NGHIểN C U CH N OÁN, I U TR PHỊNH M CH NẩO VẨ THEO DẪI PHỊNH NG NG M CH NẩO SAU I U TR CAN THI P N I M CH 1.1.1 Tình hình nghiên c u th gi i 1.1.2 Tình hình nghiên c u t i Vi t Nam 1.2 S L C GI I PH U M CH C P MÁU CHO NẩO 1.2.1 H đ ng m ch c nh 1.2.2 H đ ng m ch đ t s ng thân n n 1.3 C CH B NH SINH, PHỂN B VẨ PHỂN LO I C A P MN 10 1.3.1 C ch b nh sinh c a P MN 10 1.3.2 Phân b v tŕ P MN 10 1.3.3 Phân lo i hình thái h c P MN 11 1.3.3.1 P MN d ng hình túi 11 1.3.3.2 P MN d ng b́c tách 12 1.3.3.3 P MN d ng hình thoi d ng “hình r n” kh ng l 12 1.4 CÁC PH NG PHÁP CH N OÁN P MN 13 1.4.1 Ch n đoán lâm sàng P MN 13 1.4.1.1 Lâm sàng P MN v 13 1.4.1.2 Lâm sàng P MN ch a v 14 1.4.1.3 Bi u hi n lâm sàng c a bi n ch ng sau v P MN 14 1.4.2 Các ph ng pháp hình nh ch n đốn P MN 15 1.4.2.1 Ch p c t l p vi t́nh ch p m ch nưo c t l p vi t́nh 15 1.4.2.2 Ch p c ng h ng t c ng h ng t m ch nưo 18 1.4.2.3 Ch p m ch nưo s h́a x́a n n 27 1.4.2.4 Siêu âm Doppler xuyên s 29 1.4.3 X́t nghi m d ch nưo t y 30 1.5 CÁC PH NG PHÁP I U TR P MN 30 1.5.1 i u tr n i khoa P MN 30 1.5.1.1 i u tr n i khoa P MN v 30 1.5.1.2 i u tr n i khoa P MN ch a v 31 1.5.2 i u tr ph u thu t P MN 31 1.5.2.1 Ch đ nh: 31 1.5.2.2 M c đ́ch: 31 1.5.2.3 Các ph ng pháp ph u thu t ch́nh đ lo i b P MN 31 1.5.2.4 K t qu ph ng pháp u tr ph u thu t 32 1.5.3 i u tr can thi p n i m ch phình đ ng m ch nưo 32 1.5.3.1 i u tr can thi p n i m ch P MN ch a v 32 1.5.3.2 i u tr can thi p n i m ch P MN v 32 1.6 ÁNH GIÁ PHỊNH NG M CH NẩO SAU I U TR CTNM 38 1.6.1 ánh giá lâm sàng 38 1.6.2 ánh giá b ng hình nh 38 1.7 QUY TRỊNH THEO DẪI P MN SAU I U TR CTNM 40 CH NG 2.1 IT IT NG VẨ PH NG PHÁP NGHIểN C U 41 NG NGHIểN C U 41 2.1.1 it ng ch n b nh nhân cho nghiên c u m c tiêu 41 2.1.2 it ng ch n b nh nhân cho nghiên c u m c tiêu 41 2.1.3 o đ c nghiên c u 42 2.2 PH NG PHÁP NGHIểN C U 42 2.2.1 Thi t k nghiên c u 42 2.2.1.1 Thi t k cho nghiên c u m c tiêu 42 2.2.1.2 Thi t k cho nghiên c u m c tiêu 42 2.2.2 C m u nghiên c u 42 2.2.2.1 C m u cho nghiên c u m c tiêu 42 2.2.2.2 C m u cho nghiên c u m c tiêu 44 2.2.3 Ph ng ti n nghiên c u 46 2.2.4 Qui trình nghiên c u 46 2.2.5 S đ nghiên c u 46 2.2.6 K thu t ch p c ng h ng t ch p m ch nưo s h́a x́a n n 49 2.2.6.1 K thu t ch p c ng h ng t c ng h ng t m ch nưo 49 2.2.6.2 K thu t ch p m ch nưo s h́a x́a n n 49 2.2.7 Nh n đ nh hình nh P MN tr c sau u tr CTNM phim ch p CHT CMSHXN 50 2.2.7.1 Hình nh P MN tr c u tr CTNM phim ch p CHT CMSHXN 50 2.2.7.2 Hình nh P MN sau u tr CTNM phim ch p CHT CMSHXN 50 2.2.8 ánh giá k t qu phim ch p CHT CMSHXN 51 2.2.8.1 Các b c đánh giá ch n đoán P MN tr c u tr CTNM 51 2.2.8.2 Các b c đánh giá P MN sau u tr CTNM 52 2.2.9 Các bi n s nghiên c u 54 2.2.9.1 Các bi n s cho nghiên c u m c tiêu 54 2.2.9.2 Các bi n s cho nghiên c u m c tiêu 55 2.3 THU TH P, X LÝ VẨ PHỂN TệCH S LI U 57 2.3.1 Thu th p s li u 57 2.3.2 X lý phân t́ch s li u 57 CH NG K T QU NGHIểN C U 59 3.1 NGHIểN C U XÁC THU C 3.1.1 NH GIÁ TR CHT1.5 TESLA Cị TIểM I QUANG TRONG CH N OÁN P MN 59 c m b nh nhân nghiên c u 59 3.1.1.1 c m b nh nhân theo tu i gi i 59 3.1.1.2 D u hi u kh i phát bi u hi n lâm sàng 60 3.1.2 ánh giá kh n ng phát hi n P MN CHT1.5Tesla so sánh v i CMSHXN 61 3.1.3 ánh giá đ c m P MN CHT1.5Tesla CMSHXN 64 3.2 NGHIểN C U XÁC THU C 3.2.1 I QUANG NH GIÁ TR CHT 1.5 TESLA Cị TIểM B NH NHỂN P MN SAU CTNM 74 c m b nh nhân nghiên c u 74 3.2.1.1 Phân b b nh nhân theo tu i gi i 75 3.2.1.2 Phân b biêu hi n lâm sàng 76 3.2.2 Xác đ nh giá tr CHT 1.5Tesla đánh giá tình tr ng m c đ tái thông P MN sau CTNM so sánh v i CMSHXN 77 3.2.3 Xác đ nh giá tr CHT 1.5Tesla đánh giá ḱch th c t n d P MN sau u tr CTNM so sánh v i CMSHXN 82 3.2.4 ánh giá tình tr ng đ ng m ch mang, tình tr ng nhi u nh VXKL CHT1.5Tesla so sánh v i CMSHXN 85 3.2.5 ánh giá nhu mô nưo, nưo th t hi u ng kh i v i P MN sau u tr CTNM CHT1.5Tesla 92 CH NG BẨN LU N 95 4.1 NGHIểN C U XÁC THU C 4.1.1 NH GIÁ TR CHT 1.5 TESLA Cị TIểM I QUANG TRONG CH N OÁN P MN 95 c m b nh nhân nghiên c u 95 4.1.1.1 c m b nh nhân theo tu i gi i, s l ng P MN 95 4.1.1.2 Bi u hi n tri u ch ng lâm sàng 96 4.1.2 ánh giá kh n ng phát hi n P MN CHT1.5Tesla so sánh v i CMSHXN 97 4.1.2.1 ánh giá kh n ng phát hi n P MN CHT 97 4.1.2.2 ánh giá kh n ng phát hi n P MN theo ḱch th 4.1.2.3 c CHT 101 ánh giá kh n ng phát hi n P MN ć KT ≤ 3mm CHT 103 4.1.3 ánh giá đ c m P MN CHT1.5Tesla CMSHXN 104 4.1.3.1 ánh giá kh n ng phát hi n P MN theo v tŕ CHT 104 4.1.3.2 ánh giá ḱch th c trung bình P MN CHT 105 4.1.3.3 ánh giá t l túi/c (RSN) ḱch th c c P MN CHT 106 4.1.3.4 ánh giá hình thái P MN CHT 107 4.1.3.5 ánh giá nhánh m ch xu t phát t P MN CHT 109 4.1.3.6 ánh giá tình tr ng m c đ co th t đ ng m ch mang CHT 110 4.1.3.7 ánh giá tình tr ng thi u s n ho c b t s n CHT 111 4.1.3.8 ánh giá phân b ph 4.2 NGHIểN C U XÁC THU C 4.2.1 I QUANG ng pháp u tr P MN 113 NH GIÁ TR CHT 1.5 TESLA CÓ TIÊM B NH NHỂN P MN SAU CTNM 114 c m b nh nhân nghiên c u 115 4.2.1.1 Phân b b nh nhân theo tu i gi i 115 4.2.1.2 Phân b b nh nhân theo bi u hi n lâm sàng 115 4.2.2 Xác đ nh giá tr CHT 1.5Tesla đánh giá tình tr ng m c đ tái thông P MN sau CTNM so sánh v i CMSHXN 116 4.2.3 Xác đ nh giá tr CHT 1.5Tesla đánh giá ḱch th c t n d P MN sau u tr CTNM so sánh v i CMSHXN 124 4.2.4 ánh giá tình tr ng đ ng m ch mang, tình tr ng nhi u nh VXKL CHT1.5Tesla so sánh v i CMSHXN 126 4.2.5 ánh giá nhu mô nưo, nưo th t hi u ng kh i v i P MN sau u tr CTNM CHT1.5Tesla 131 4.2.5.1 ánh giá t n th ng nhu mô nưo CHT 131 4.2.5.2 ánh giá tình tr ng nưo th t hi n t i CHT 132 4.2.5.3 ánh giá tình tr ng hi u ng kh i hi n t i P MN 132 K T LU N 133 KI N NGH 135 ... Chính v y th c hi n đ tài Nghiên c u giá tr ch p c ng h ng t 1.5Tesệa có tiêm thu c đ i quang đánh giá phình đ ng m ch não tr c sau u tr can thi p n i m ch” v i hai m c tiêu sau: Xác đ nh giá tr... c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang ch n đốn phình đ ng m ch não Xác đ nh giá tr c ng h ng t 1.5Tesla có tiêm thu c đ i quang b nh nhân phình đ ng m ch não sau can thi p n i m ch 3... nưo th t m n t́nh (sau vài ng y, vài tu n ho c sau nhi u tháng CMDMN) [63, 64] * Nh i máu nh n não: Ć th xu t hi n s m vào ng y đ u tiên ho c ng y th sau CMDMN, đ nh m vào ng y th 12, g p 1/3