xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng

Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thếgiới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính CT, chụp cộng hưởng từ MRIcho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang l

Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó trên 50% ung thư trựctràng (UTTT) thường gặp và đang có xu hướng gia tăng ở các nướctrên thế giới và Việt Nam Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y

tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm

Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thếgiới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI)cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong UTTT đã mang lạikết quả tốt Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trịUTTT cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ địnhđiều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiênlượng bệnh sáng sủa hơn

Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTTcòn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ

thống, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá giá trị của phương pháp thăm trực tràng trong xác định mức xâm lấn ung thư trực tràng.

2 Xác định giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng.

Những đóng góp mới, ý nghĩa khoa học và giá trị thực tiễn của luận án:

- Nghiên cứu đánh giá vai trò của thăm trực tràng trong chẩnđoán mức xâm lấn, đã chỉ ra một số đặc điểm lâm sàng, những yếu tốnguy cơ XL TCXQ của UTTT qua thăm trực tràng

- Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam ứng dụng kỹ thuật hiệnđại: Chụp CT và MRI vào chẩn đoán và điều trị UTTT, xác định giá trịchụp CT, chụp MRI trong đánh giá MXL và di căn hạch của UTTT

Tính được độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của từng phương pháp,giúp các nhà lâm sàng đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, từ đó xây dựngchiến lược điều trị đúng cho bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lượngđiều trị UTTT

Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 113 trang, 47 bảng, 11 biểu đồ,

7 hình và 1 sơ đồ nghiên cứu Có 150 tài liệu tham khảo gồm 61 tài liệutiếng Việt, 74 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp Ngoài phần: Đặtvấn đề 2 trang; Kết luận 1 trang; Kiến nghị 1 trang; luận án gồm 4chương: Chương 1: Tổng quan 28 trang; Chương 2: Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu 21 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30trang; Chương 4: Bàn luận 29 trang

Chương 1 Tổng quan tài liệu1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng: Tần suất mắc bệnh cao

ở Mỹ và các nước Tây Âu, trung bình ở các nước Đông Âu, thấp ở một

số nước Nam Mỹ, châu Á, châu Phi, nhưng bệnh lại có xu hướng tăngnhanh ở các nước này Năm 2000, tỷ lệ UTTT trong quần thể người HàNội và thành phố Hồ Chí Minh đứng thứ 4 ở nam, thứ 3 ở nữ

1.2 Giải phẫu trực tràng: Trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng xích ma, đi từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn

* Liên quan định khu: Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên

quan với túi cùng douglas và mặt sau bàng quang Phần dưới phúcmạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh

và tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng douglas, liênquan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quanvới thành sau âm đạo Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành

phần ở trước xương cùng Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các

mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt

* Mạch máu và bạch huyết: Trực tràng có 3 bó mạch chính là bó

mạch trực tràng trên, giữa và dưới, đi kèm theo là mạch bạch huyết

1.3 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng: UTBM chiếm 90 - 95% các

thể bệnh Về hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm.Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp, thể thâm nhiễm hiếm gặp Độbiệt hoá trong UTTT: Brodes phân loại UTBM làm 4 độ

1.4 Xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng: Thanh mạc được coi

là mốc để đánh giá giai đoạn xâm lấn UTTT

- Xâm lấn tại chỗ trong thành trực tràng: Nhiều nghiên cứu cho thấy đểxâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng

- Để xâm lấn toàn bé chu vi ruột từ 12 - 24 tháng

- Xâm lấn theo chiều dọc của ruột: Thường Ýt lan rộng, theoWilliam, điện cắt dưới u 2cm cho thấy 97,5% không còn tế bào ung thư

1.5 Di căn hạch của UTTT: Theo đường bạch mạch tới các hạch,

theo đường máu tới các cơ quan khác (di căn xa) Nguy cơ di căn củaUTTT phụ thuộc vào kích thước, hình thể u, thể giải phẫu bệnh, độ

mô học

1.6 Giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh:

1.6.1 Phân loại giai đoạn Dukes: Là phân loại giai đoạn đơn

giản nhất nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng Cho đến nay vẫn được

áp dụng trong điều trị UTTT

1.6.2 Phận loại giai đoạn TNM: Hệ thống TNM được đề xuất

năm 1943 bởi Denoix Từ 1954 đến nay, hệ thống được xây dựng vàngày càng hoàn thiện, được Hội ung thư Hoà Kỳ (AJCC) và Hiệp hộiquốc tế chống ung thư (UICC) áp dụng trên toàn thế giới

1.7 Chẩn đoán UTTT

1.7.1 Chẩn đoán lâm sàng:

- Các triệu chứng cơ năng: Đi ngoài phân máu, rối loạn lưu thôngruột, thay đổi khuôn phân, đau vùng hạ vị, cảm giác mót rặn Cáctriệu chứng toàn thân: gầy sút, thiếu máu, suy kiệt là những triệuchứng muộn Có thể gặp các hội chứng tắc ruột, viêm phúc mạc dothủng, vỡ u, các triệu chứng di căn

- Thăm trực tràng: Giúp sàng lọc, phát hiện những UTTT thấp vàtrung bình, giúp đánh giá MXL của ung thư Những trường hợp u diđộng hạn chế hoặc cố định thường ung thư đã XL TCXQ

1.7.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

- Xét nghiệm CEA: Là mét trong những chất chỉ điểm khối uchính trong UTTT Có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị hơn là chẩnđoán bệnh Nồng CEA huyết thanh người bình thường  5ng/ml

- Soi trực tràng: Soi ống soi cứng: Thấy được hình dạng, kíchthước u theo chu vi trực tràng, khoảng cách so với rìa hậu môn, lấysinh thết làm xét nghiệm tế bào, cắt polyp, giúp đặt đầu dò trong siêu

âm, đặt Coils trong chụp MRI Soi ống soi mềm: Thường kết hợp soiđại tràng tìm tổn thương phối hợp

- Chụp Xquang thường: Chụp khung đại tràng tìm tổn thươngphối hợp ở đại tràng, hoặc phát hiện một số UTTT cao Chụp bụngkhông chuẩn bị trong UTTT muộn có thể thấy hình mức nước hơi,liềm hơi Chụp Xquang phổi có thể phát hiện di căn của UTTT

- Siêu âm nội trực tràng: Cho kết quả tốt, tuy nhiên khi khối u chíthẹp lòng trực tràng, doạ vỡ, phương pháp này không thực hiện được

- Chụp CT: Được coi như là một phương pháp đo tỷ trọngXquang của các đơn vị thể tích Phương pháp này cho kết quả với sựphân tích tỷ trọng 100 lần chính xác hơn chụp Xquang thường quy

Trong chụp CT nhiều khi phải dùng chất đối quang Trong chẩn đoánUTTT Thoni và cộng sự đã đưa ra 4 mức xâm lấn trên phim CT.

- Chụp MRI: Là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tínhcủa hạt nhân nguyên tử Hidro trong cơ thể người, liên quan đến sựhấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của nguyên tử với một lợi thếtuyệt đối của kỹ thuật MRI là tạo ảnh theo bất cứ hướng cắt nào trongkhông gian 3 chiều Trong chẩn đoán giai đoạn UTTT chụp MRI chokết quả khá cao về độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác

- Chụp xạ hình cắt lớp đơn (SPECT) và chụp Positron EmissionTomography (PET): Là những kỹ thuật hiện đại, mới mẻ ở nước ta hiệnnay, tuy nhiên do giá thành của các phương pháp này nên thường chỉ ápdụng để phát hiện di căn sớm trên UTTT giai đoạn muộn và tái phát

1.8 Các phương pháp điều trị

1.8.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng

- Phẫu thuật triệt căn bao gồm: Các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng (phẫuthuật cắt đoạn trực tràng đường bụng nối ngay, phẫu thuật Hartmann), phẫuthuật cắt đoạn trực tràng đường bụng - hậu môn (Babcock - Bacon, phẫuthuật Park - Malafosse), phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn, phẫu thuậtcắt trực tràng đường bụng - hậu môn (Quénu - Miles), các phẫu thuật nộisoi triệt căn điều trị UTTT

- Phẫu thuật tạm thời: Làm hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc vĩnhviễn, nối tắt, hiện nay Ýt làm, thường chỉ áp dụng cho những trường hợpung thư giai đoạn quá muộn, không thể phẫu thuật triệt căn được

1.8.2 Điều trị tia xạ: Gồm các phương pháp xạ trị trước mổ, xạ trị

triệt căn, xạ trị sau mổ, xạ trị trước và sau mổ, xạ trị kết hợp hoá trị

1.8.3 Điều trị hoá chất, liệu pháp miễn dịch trong UTTT: Các liệu

pháp này có vai trò bổ trợ sau điều trị phẫu thuật, xạ trị

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu : Bao gồm 204 bệnh nhân UTTT vào

điều trị tại Bệnh viện K từ tháng 1/2006 đến 12/2009

* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: UTTT đoạn giữa và thấp (bờ dưới u

cách rìa hậu môn ≤ 8 cm) Có chẩn đoán GPB là UTBM trực tràng

Được thực hiện chụp CT và hoặc chụp MRI vùng tiểu khung Được điều trị

phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, lấy được bệnh phẩm (u, mạc treotrực tràng, vét hạch)

* Tiêu chuẩn loại trừ: Những BN không phải UTBM trực tràng

đoạn giữa và thấp, không lấy được bệnh phẩm khi phẫu thuật, khôngthực hiện chụp CT hoặc MRI vùng tiểu khung

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mô hình và thiết kế mẫu nghiên cứu

- Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả cắtngang, có ứng dụng kỹ thuật mới: chụp CT và chụp MRI vùng tiểukhung So sánh đối chiếu nghiệm pháp thăm trực tràng, chụp CT,chụp MRI với tổn thương GPB sau mổ

- Cỡ mẫu tính theo công thức:

2 2 / 1

D

xPxqxF Z

n   

Tính được n = 61,2, cần phải tiến hành nghiên cứu Ýt nhất trên

62 BN cỡ mẫu sẽ đạt lực nghiệm trên 95% và sai sè dưới 5%

2.2.2 Các bước tiến hành và các chỉ tiêu nghiên cứu

* Hỏi bệnh: Tuổi và giới, thời gian diễn biến bệnh (tính bằng

tháng), tiền sử bệnh, lý do vào viện

* Soi trực tràng: Giải thích BN, thụt tháo sạch trực tràng Xác

định vị trí u, hình dạng u, MXL theo chu vi trực tràng, sinh thiết làmxét nghiệm tế bào

* Chụp CT:

- Chuẩn bị BN: Giải thích BN, thụt tháo sạch đại trực tràng

- Chụp CT (máy TOSHIBA - TCT- 300/EZ) vùng tiểu khung vớicác lớp từ mào chậu xuống hết nếp bẹn 2 bên 2mm Tiêm thuốc cảnquang các thì chụp

- Xác định: Vị trí u, đánh giá mức xâm lấn của UTTT dựa trên cáchchia của Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XLTCXQ Đánh giá kích thước khối u theo chiều cao (< 5cm và  5cm),

bề dày theo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm,  3cm), kích thước theochu vi trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi) Tìm hạch tiểu khung:hạch (+) có kích thước  5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc cản quang

- Xác định: Vị trí u, đánh giá MXL của UTTT dựa trên cách chiacủa Thoeni làm 2 giai đoạn: u còn khu trú ở trực tràng và đã XL TCXQ

Đánh giá kích thước khối u theo chiều cao (< 5cm và  5cm), bề dàytheo thành trực tràng (< 1cm, 1 - 3cm,  3cm), kích thước theo chu

vi trực tràng (1/4, 1/2, 3/4, toàn bộ chu vi) Tìm hạch tiểu khung:hạch (+) có kích thước  5mm, có vỏ dày, tăng ngấm thuốc đốiquang từ

* Về phẫu thuật: Tính số BN được phẫu thuật triệt căn theo từng

phương pháp

* Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ:

- Xác định về đại thể: Hình dạng, kích thước u (theo chiều dọc u,theo chu vi), phẫu tích hạch đánh giá: kích thước từ lớn đến bé, số lượnghạch lấy được ở từng chặng, từng BN Tính chất hạch: mềm, chắc, màusắc so với thanh mạc và mạc treo của chính BN đó

- Chẩn đoán vi thể: theo tiêu chuẩn phân loại của Tổ chức Y tếthế giới (WHO) năm 2000

- Chẩn đoán giai đoạn theo Dukes, TNM của UICC năm 2006

2.2.3 Đối chiếu các kết quả nghiên cứu qua thăm trực tràng, soi trực tràng, chụp CT, chụp MRI với giải phẫu bệnh

- Lập bảng 2 x 2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, yếu

tố nguy cơ tương đối (RR)

Giải phẫu bệnh

CộngXâm lấn Khu trú

+ So sánh các đại lượng bằng Test 2, các so sánh

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Chương 3 KÕt quả nghiên cứu3.1 Một số đặc điểm ung thư trực tràng

3.1.1 Tuổi: Tuổi mắc bệnh cao nhất: 81, thấp nhất: 25 Tuổi mắc

bệnh trung bình: 56, 52 ± 11,82 Bệnh hay gặp ở khoảng tuổi 41 - 70(80,9%) Ýt gặp ở độ tuổi dưới 30

3.1.2 Giới: Bệnh mắc ở cả hai giới: Nam/ Nữ = 1,19

3.1.3 Tiền sử bệnh: Có 45 trường hợp (45/204 = 22,1%) mắc hội

chứng lỵ (viêm đại tràng) mãn Trong nghiên cứu này có: 14 trườnghợp có tiền sử Polyp đại trực tràng 6,9%, 4 trường hợp có Polyp trựctràng ung thư hoá 2,0%, 2 trường hợp có hội chứng đa Polyp trựctràng có tính chất gia đình 1%, 2 trường hợp hội chứng đa Polyp trựctràng không mang tính chất gia đình 1%

3.1.4 Khoảng thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu đến khi vào viện: Thời gian trung bình: 8,31 tháng, sớm nhất: 1 tháng, muộn

nhất: 36 tháng

3.1.5 Lý do vào viện: Đại tiện ra máu là lý do chính khiến bệnh

nhân đến viện chiếm 92,1%

3.1.6 Triệu chứng cơ năng: Đại tiện phân nhày máu (92,6%), thay

đổi khuôn phân (85,3%), đại tiện nhiều lần trong ngày (84,3%), thay đổithói quen đại tiện (83,3%) là những triệu chứng hay gặp nhất

3.1.7 Điều trị

Bảng 3.5 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Tổng 204 100

3.1.8 Kết quả mô bệnh học: UTBM biệt hoá cao và biệt hoá vừa

là thể bệnh hay gặp nhất (38,7%) và (37,3%) hiếm gặp UTBM khôngbiệt hoá (6,4%)

3.1.9 Phân loại giai đoạn

Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn Dukes theo GPB.

Giai đoạn Số bệnh nhân %

Bảng 3.8 Phân loại TNM theo giải phẫu bệnh

3.1.11 Kết quả chẩn đoán di căn hạch theo giải phẫu bệnh

- Tỷ lệ hạch dương tính (+) với số hạch vét được ở từng chặngkhông có sự khác biệt (các giá trị p < 0,05)

- Tổng số hạch (+) trên tổng số hạch vét được: 288/3891 = 7,4%

- Tổng số hạch (+) có 288, số hạch (+) trung bình ở mỗi BN có dicăn hạch là 3,4  2,8

Bảng 3.11 Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch

Số hạch xét

nghiệm

Sè BN được xét nghiệm hạch

3.2.1 Kết quả thăm trực tràng: Hay gặp nhất là thể sùi 75,0%,

UTTT thấp 55,9%, tổn thương toàn bộ chu vi 43,6%

3.2.2 Kết quả chẩn đoán mức xâm lấn qua thăm trực tràng Bảng 3.13 Đối chiếu kích thước u qua thăm trực tràng với GPB

Độ đặc hiệu: 51/99 = 51,5%; Độ chính xác: (88+51)/204 = 68,1% 3.3 Kết quả soi trực tràng

Bảng 3.18 Đối chiếu tổn thương chít hẹp lòng trực tràng với MXL

3.4.1 Kết quả chẩn đoán MXL qua chụp CT

Bảng 3.22 Đối chiếu MXL qua chụp CT với giải phẫu bệnh

3.4.2 Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp CT: 31,5% thấy

hạch trên CT, 68,5% không thấy hạch trên CT

Bảng 3.24: Đối chiếu di căn hạch qua chụp CT với giải phẫu bệnh

Bảng 3.28 Đối chiếu chiều cao u qua chụp CT với giải phẫu bệnh

U ≥ 5cm là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 2,2

Bảng 3.29 Đối chiếu chiều rộng u qua chụp CT với giải phẫu bệnh

U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 1,6

Bảng 3.30 Đối chiếu bề dày u qua chụp CT với giải phẫu bệnh

3.5 Kết quả chụp MRI

3.5.1 Kết quả chẩn đoán MXL qua chụp MRI

Bảng 3.32 Đối chiếu MXL qua chụp MRI với giải phẫu bệnh

3.5.2 Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp MRI

Bảng 3.34: Đối chiếu di căn hạch qua chụp MRI với giải phẫu bệnh

Bảng 3.39 Đối chiếu chiều rộng u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh

U > 1/2 chu vi là một yếu tố nguy cơ XL TCXQ với RR = 1,5

Bảng 3.40 Đối chiếu bề dày u qua chụp MRI với giải phẫu bệnh

Mức xâm lấn tổ chức xung quanh không phụ thuộc vào bề dày của u

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các giá trị p > 0,05

Chương 4 Bàn Luận4.1 Một số đặc điểm ung thư trực tràng

4.1.1 Đặc điểm về tuổi

Qua 204 bệnh nhân UTTT được tiến hành tiến cứu chúng tôi thấytuổi trung bình 56,52 ± 11,82 trong đó tuổi mắc bệnh thấp nhất là 25,tuổi cao nhất là 81 Khoảng tuổi hay gặp nhất từ 41-70 chiếm 78,2%.kết quả này phù hợp với nhiều công bố khác trong và ngoài nước

Tỷ lệ BN có tiền sử Polyp đại trực tràng là 6,9% trong đó 2% cótổn thương GPB là Polyp trực tràng ung thư hoá

Trong nhóm BN nghiên cứu chúng tôi quan tâm đến những hội chứng

di truyền trong UTTT Kết quả nghiên cứu chỉ ra 2 trường hợp bị đa polypđại trực tràng mang tính gia đình, chiếm tỷ lệ 2/204 = 1% Tỷ lệ này tươngđương với công bố của Cohen A.M là 1%, theo Fearon là 0,5% Theochúng tôi cần phải có những nghiên cứu sâu hơn ở mức phân tử về nhữnghội chứng di truyền trong UTĐTT