Nghiên cứu đặc điển hình ảnh và giá trị của chụp cổng hưởng từ trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não

Đặt vấn đề Dị dạng động - tĩnh mạch não là bệnh lý hiếm gặp chiếm khoảng 0,02 - 0,15% [71] các bệnh lý thần kinh. Là một bệnh bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ từ 15 - 35 tuổi chiếm 80% [71]. Chảy máu trong sọ do nguyên nhân vỡ DDĐTMN chiếm tỷ lệ nhỏ trong tai biến mạch máu não nhưng thường xảy ra ở lứa tuổi trẻ đang có nhiều cống hiến cho xã hội, và đây là bệnh có thể điều trị được tận gốc nguyên nhân gây chảy máu [52]. Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN không có các biểu hiện lâm sàng và bệnh chỉ được phát hiện sau khi có biến chứng chảy máu trong sọ, đây là biến chứng nguy hiểm để lại di chứng nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao. Một số trường hợp DDĐTMN có biểu hiện lâm sàng nh nhức đầu kéo dài, động kinh. Từ khi có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, số lượng DDĐTMN chưa vỡ đã được phát hiện nhiều hơn [55]. Để chẩn đoán DDĐTMN, bên cạnh việc phát hiện triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não, đóng vai trò quan trọng trong phân tích và đánh giá những đặc điểm hình thái của tổn thương DDĐTMN một cách khách quan. Có nhiều phương pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội khoa, gây tắc mạch, vi phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng nhưng cần có chỉ định phù hợp dựa trên lâm sàng và đặc biệt là dựa trên hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa nền,”tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN. Đối với bệnh lý DDĐTMN, chụp cộng hưởng từ không những đánh giá tốt các đặc điểm của tổn thương ổ dị dạng cũng như tổn thương nhu mô não 1 liên quan, mà còn đánh giá được hình ảnh toàn bộ mạch máu não, cho nhiều thông tin gần bằng hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thương để có quyết định điều trị thích hợp. Ở Việt Nam, chưa có công trình nào nghiên cứu về vai trò của chụp cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương DDĐTMN. Với mong muốn sử dụng kỹ thuật này như một công cụ để thay thế cho chụp mạch số hoá xoá nền trong chẩn đoán và định hướng trước cho việc điều trị, Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điển hình ảnh và giá trị của chụp cổng hưởng từ trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não trên chụp cộng hưởng từ 2. Giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não. 2 Chương 1 Tổng quan tàI liệu 1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Trên thế giới Dị dạng động – tĩnh mạch não đã được biết đến từ rất lâu, với nhiều công trình nghiên cứu đi sâu vào các khía cạnh khác nhau của bệnh lý. Năm 1869, Wirchow là tác giả đầu tiên mô tả bệnh cảnh này với danh từ u mạch trong bảng sắp xếp giải phẫu bệnh về mạch máu của hệ thần kinh [trích 4]. Năm 1928, Cushing H. và Bailey P. là những người đầu tiên mổ lấy dị dạng này và phân biệt bản chất DDĐTMN với các u mạch thật sự. Các tác giả này cho rằng sự khiếm khuyết trong việc hình thành lưới mao mạch ở thời kỳ thứ hai của sự phát triển của hệ thống mạch máu khi mạng lưới mạch máu nguyên thủy bắt đầu biệt hóa ra động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đưa đến động mạch và tĩnh mạch lưu thông trực tiếp với nhau [trích 69]. Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp động mạch trong chẩn đoán u não; năm 1933 tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não [trích 5]. Năm 1966, McCornick W.F. tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [56]. 1.1.2. Trong nước Ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự thông báo mổ lấy máu tụ do vì DDĐTMN ở hai trường hợp đầu tiên, lưu ý về thể chảy máu não ở người trẻ và có khả năng điều trị bằng phẫu thuật [19]. 3 Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy nguyên nhân hay gặp trong chảy máu dưới nhện là do vì các dị dạng mạch máu não trong đó phình động mạch chiếm 18,63% và thông động - tĩnh mạch chiếm 13,12% [6]. Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét trên phim chụp cắt lớp vi tính là DDĐTMN có thể phát hiện được nhưng không cho biết rõ về hình thái cũng như các mạch nuôi. Chẩn đoán xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch não [10]. Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo phẫu thuật 8 trường hợp dị dạng động -tĩnh mạch não [15]. Lê Hồng Nhân và cộng sự qua phẫu thuật 36 trường hợp DDĐTMN tầng trên lều tiểu não đã đưa ra nhận xét: trong điều kiện Việt Nam phẫu thuật DDĐTMN là phương pháp duy nhất nhằm hai mục đích lấy bỏ dị dạng và lấy bỏ khối máu tụ kèm theo. Tuy nhiên chỉ định mổ DDĐTMN cần dựa vào tình trạng lâm sàng, tuổi, hình ảnh khối máu tụ, dị dạng mạch máu trên phim chụp CLVT cũng như trên phim chụp mạch não [14]. Năm 2001, ứng dụng phương pháp nút mạch để điều trị DDĐTMN được tiến hành ở Bệnh viện Bạch Mai. Phạm Minh Thông và cộng sự qua 35 trường hợp nút mạch điều trị DDĐTMN đã nhận thấy dị dạng đa số có một ổ tổn thương, 80% biểu hiện lâm sàng trước tuổi 40; tác giả cũng thông báo các kết quả điều trị gây tắc qua đường lòng mạch [17]. 1.2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não. 1.2.1. Hệ động mạch Các động mạch cấp máu cho não gồm bốn trục: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Khi vào trong sọ, hai hệ thống này nối với nhau tạo thành vòng nối đa giác Willis. Hai động mạch cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho các nhân xám trung ương, phần vỏ của mặt ngoài hai bán cầu, mặt dưới và 2/3 trước của các thuỳ trán. Các nhánh của động mạch đốt 4 sống cấp máu cho 1/3 của mặt trong hai bán cầu, đồi thị và các cấu trúc của hố sau (thân não và tiểu não). Các trục động mạch này thường được nối với nhau qua đó cho phép khắc phục tuần hoàn khi có tắc một thân động mạch. Hình 1.1. Hệ thống động mạch não nhìn từ phía trước [13] 1.2.1.1. Động mạch cảnh trong và các nhánh Động mạch cảnh trong là động mạch cấp máu chính trong hộp sọ. Từ phình cảnh, động mạch đi thẳng lên tới nền sọ chui qua ống động mạch cảnh ở trong xương đá, lướt trên lỗ rách trước, qua xoang tĩnh mạch hang để tận hết ở phía trong mỏm yên trước bằng cách chia ra các nhánh tận cho não. Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang chia làm năm đoạn từ C1 đến C5: - Đoạn C5 (đoạn trước xoang, dưới yên): đoạn lên, chạy chếch lên cho tới chỗ bắt đầu gối đầu tiên của động mạch cảnh trong. - Đoạn C4 (đoạn gối): nằm giữa đoạn lên và đoạn ngang (C3) 5 - Đoạn C3 (đoạn ngang): nằm giữa chỗ uốn cong 90 0 trước và sau. - Đoạn C2 (đoạn trên hang): động mạch ra khái xoang hang, có liên quan với thùy trán ở phía trên, với chéo thị và thần kinh thị giác ở phía trong. Đoạn C2 là đoạn gối trước, nằm giữa đoạn ngang và phần còn lại của động mạch cảnh trong xoang hang, kết thúc bằng đoạn C1. Động mạch cảnh trong cho một ngành bên quan trọng là động mạch mắt tách ra ở ngay trước nơi tận cùng của động mạch cảnh trong, rồi theo dây thần kinh thị giác qua lỗ thị giác vào ổ mắt nuôi nhẵn cầu và ổ mắt. Động mạch cảnh trong chia ra bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. Hai động mạch thông sau nối với hai động mạch não sau của động mạch thân nền để tạo thành vòng nối đa giác Willis, các ngành này cấp máu cho não và màng não. Các ngành tận của động mạch cảnh trong gồm: - Động mạch não trước: Thân động mạch não trước gồm hai đoạn, đoạn đầu đi từ chạc ba mạch cảnh trong đến chỗ nối với động mạch thông trước, là đoạn trước của thông trước hay đoạn A1 hay còn gọi là động mạch não trước riêng. Đoạn hai là đoạn tiếp theo, đoạn sau thông trước hay đoạn A2 hay động mạch quanh thể trai. Cấp máu: từ đoạn A1 tách ra một mạng mạch đến cấp máu cho chéo thị và dây thần kinh thị và tách ra động mạch Heubner và các động mạch xuyên tạo nên một phần nhóm trong của các động mạch thị- vân; đoạn A2 tận hết bởi một loạt các nhánh bên đi vào sâu cấp máu cho đầu nhân đuôi và phần trước của vùng dưới đồi và các nhánh bên cho vùng vỏ não đảm bảo sự cấp máu cho mặt dưới và mặt trong của thuỳ trán cũng như phần trong của thuỳ đỉnh. - Động mạch mạch mạc trước: Sinh ra từ mặt sau của đoạn tận xi- phông cảnh (C1), phía trên của động mạch thông sau, động mạch đầu tiên 6 chạy ở sau dải thị rồi vòng quanh các cuống não để tận hết ở đám rồi mạch mạch sừng thái dương của não thất bên. Động mạch này cấp máu cho móc hải mã, đuôi nhân đuôi và hạnh nhân, phần trong của bèo nhạt, cánh tay sau của bao trong, dải thị giác và thể gối ngoài. - Động mạch não giữa: Là động mạch quan trọng nhất của não cả về mặt kích thước lẫn giá trị chức năng bởi nó đảm trách nuôi dưỡng đầu và thân nhân đuôi, một phần lớn của bao trong (cánh tay trước, phần trên của gối bao trong và cánh tay sau), các bao ngoài và bao ngoài cùng và phần ngoài của mép trước. Động mạch não giữa chia làm bốn đoạn từ M1 tới M4: + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ chia đôi hoặc chia ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh bên là động mạch đậu-vân bên cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong. + Đoạn M2: đoạn thùy đảo. ở đoạn gối của mình động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius. ở đoạn này động mạch chia ra các nhánh động mạch trán, mắt, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa. + Đoạn M3, M4 là nhánh từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvius rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau. - Động mạch thông sau: Từ chỗ nguyên uỷ của nó nơi xi-phông cảnh ngay chỗ nối C1- C2, động mạch chạy ra sau để nối với động mạch não sau cùng bên. Nguyên uỷ của động mạch này có thể có dạng một giãn hình bóng kích thước nhỏ thường dưới 3 mm và không nên nhầm với hình túi phình 7 động mạch dạng túi. Động mạch tham gia vào cấp máu cho gian não bằng các nhánh bên rất nhỏ không thấy được trên phim chụp mạch não. 8 1.2.1.2. Động mạch đốt sống Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Hai động mạch hợp thành động mạch đốt sống ở trước hành não để tạo nên một trục động mạch duy nhất: động mạch thân nền. Đường đi của động mạch đốt sống được chia ra làm bốn đoạn: - Đoạn từ nguyên uỷ cho tới chỗ động mạch chui vào lỗ ống động mạch ở mỏm ngang đốt sống: đoạn V1 - Đoạn trong ống lỗ mỏm ngang từ C6 cho đến mặt dưới của lỗ mỏm ngang C2: đoạn V2. - Đoạn trong lỗ mỏm ngang từ C2 đến C1: đoạn V3. - Đoạn từ C1 cho đến khi tạo thành động mạch thân nền: đoạn V4, có bốn nhánh bên quan trọng sinh ra từ đoạn này (đoạn V4): động mạch tiểu não sau dưới, động mạch gai trước, động mạch gai sau, động mạch màng não sau. 1.2.1.3. Động mạch thân nền Động mạch này được tạo nên do sự hợp lưu của hai động mạch đốt sống ở mặt trước hành não nơi bờ dưới của cầu não và tận hết ở ngang mức mỏm yên sau bằng cách chia hai ngành tận là các động mạch não sau. Có ba đoạn: - P1: Đoạn đầu của động mạch não sau, nằm trong bể dịch não - tuỷ quanh cuống não. - P2: Đoạn nằm giữa động mạch thông sau và động mạch thân nền. - P3: Đoạn nằm trong khe cựa, động mạch ra nông để cho nhánh tận. 1.2.1.4. Đa giác Willis 9 Đa giác Willis là vòng mạch quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền não. Vòng mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch thân nền. Bình thường các nhánh tạo nên đa giác Willis theo sơ đồ bao gồm các mạch máu sau: - Đoạn ngang (A1) của hai động mạch não trước. - Động mạch thông trước nối hai động mạch não trước. - Hai động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động mạch não sau cùng bên. - Đoạn ngang (P1) của hai động mạch não sau. 1.2.2. Hệ tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch và những tĩnh mạch dẫn lưu ngoài sọ trong đó ở tầng trên lều là nhóm các tĩnh mạch vỏ và nhóm các tĩnh mạch sâu, còn ở tầng dưới lều là ba nhóm tĩnh mạch trước, sau và trên. 1.2.2.1. Các xoang màng cứng Nằm giữa hai lớp của màng cứng, gồm: xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang chẩm thẳng, xoang bên, xoang tĩnh mạch hang, các tĩnh mạch đến và đi khỏi xoang (nhất là xoang bướm đỉnh, xoang đá trên và đá dưới). Xoang tĩnh mạch dọc trên: nằm ở nền chỗ bám của liềm não từ tầng trước đến hội lưu Hérophile nơi đó tách ra thành hai xoang bên. Nó nhận các tĩnh mạch vỏ của phần vòm và của mặt trong của hai bán cầu. Xoang tĩnh mạch dọc dưới: nằm ở trong bờ tự do của liềm não và nhận các tĩnh mạch vỏ của mặt trong hai bán cầu cũng như các tĩnh mạch của thể chai, đổ vào xoang thẳng ở phía sau. 10 [...]... Spetzler-Martin + Giá trị trong đánh giá tổn thương của DDĐTMN so sánh với chụp mạch: - Giá trị trong đánh giá kích thước của dị dạng - Giá trị trong đánh giá vị trí dị dạng theo vùng chức năng - Giá trị trong đánh giá đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu - Giá trị trong phát hiện số lượng cuống động mạch nuôi ổ dị dạng - Giá trị trong phát hiện phình mạch kèm theo dị dạng - Đối chiếu sự phù hợp về phân độ tổn thương theo... sàng của bệnh + Giá trị trong chẩn đoán bệnh lý DDĐTMN + Nghiên cứu các đặc điểm của DDĐTMN trên chụp cộng hưởng từ: - Đặc điểm về vị trí ổ máu tụ - Đặc điểm về kích thước khối máu tụ - Đặc điểm về dấu hiệu gợi ý dị dạng - Vị trí tổn thương - Đặc điểm động mạch nuôi - Kích thước ổ dị dạng (mm) 33 - Phình mạch kèm theo dị dạng - Tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu - Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin + Giá. .. động - tĩnh mạch não (arterio-venous malformation) Thuật ngữ này chỉ các tổn thương thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não kèm theo có mất mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi là ổ dị dạng Đây là loại dị dạng chúng tôi gặp chủ yếu trong chụp hệ động mạch não và chúng tôi muốn đi sâu nghiên cứu nhóm dị dạng này 14 Hình 1.2: Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh... từ trước Loại trừ các bệnh nhân DDĐTMN đã được điều trị (phẫu thuật lấy bỏ dị dạng, điều trị bằng phương pháp gây tắc mạch làm thay đổi cấu trúc dị dạng động - tĩnh mạch não, điều trị xạ trị) Loại trừ những bệnh nhân có dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng, các trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch phối hợp của hệ động mạch cảnh ngoài, dị dạng tĩnh mạch 2.1.3 Số lượng bệnh nhân, địa điểm và thời gian nghiên. .. các thày thuốc đánh giá được một cách toàn diện tổn thương dị dạng động- tĩnh mạch não và từ đó đưa ra chỉ định điều trị thích hợp Các vùng chức năng của não gồm [61]: - Các vùng cảm giác, vận động, thị giác vỏ não - Vùng phát âm của bán cầu ưu thế - Các nhân xám trung ương, nhân bèo, đồi thị - Gian não - Nhân tiểu não 1.11 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện nay... sáng giúp phân biệt tổn thương cũ và tổn thương mới khi so sánh với T1W, tách phần dịch do phù nề với tổn thương xung quanh  Đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch não trên cộng hưởng từ Trên ảnh CHT chụp nhu mô não, hình ảnh DDĐTMN có dạng một chùm ổ tròn như một túi rỗ tổ ong hoặc dài hoặc uốn lượn như giun trống tín hiệu ở cả T1W và T2W, tạo hình ảnh tương phản với nhu mô não xung quanh [35,... bởi một tĩnh mạch cùng tên - Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm hai hệ thống nông và sâu Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (tĩnh mạch vỏ não) thường đổ về các xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang ), các tĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não trong ) Về vi thể: Không có mạng lưới mao mạch đệm giữa động mạch và tĩnh mạch, vì vậy... chảy trực tiếp từ động mạch nuôi sang tĩnh mạch [27],[38] Những lá đàn hồi của lớp nội mạc mạch máu hầu hết nguyên vẹn, nhưng có thể thấy có một vài sự giảm hay thiếu hụt Cả động mạch và tĩnh mạch có thể có tăng sản của những tế bào cơ vòng trong lớp giữa [36] 17 Hình 1.3: Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong mổ Lưu ý ổ dị dạng có ranh giới rõ, có nhiều cuống mạch ngoằn ngoèo [ 61] Động mạch có đầy... động mạch nuôi, tĩnh mạch dẫn lưu giãn rộng, ổ dị dạng [56] Dị dạng động – tĩnh mạch não gồm có ba phần chính: - Các mạch đến: là các động mạch nuôi của ổ dị dạng, có thể có một hoặc nhiều mạch, các mạch này thường xuất phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ màng não Các mạch đến có thể chỉ đi đến búi 16 mạch hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kề bên Có thể có các tổn. .. nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu Tổn thương này thường trên lều và trong nhu mô não nhưng cũng có thể thấy ở vùng hố sau Chụp mạch không có giá trị trong phát hiện tổn thương 1.3.3 Quá sản mao mạch (capillary telangiectasis) Loại này gồm những mao mạch giãn có thành mỏng ngăn cách bởi nhu mô não, thường nằm ở cầu não Không rõ động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu, Ýt có khả năng chảy máu 1.3.4 Dị dạng động - tĩnh . cho chụp mạch số hoá xoá nền trong chẩn đoán và định hướng trước cho việc điều trị, Chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu đặc điển hình ảnh và giá trị của chụp cổng hưởng từ trong đánh giá tổn. giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não trên chụp cộng hưởng từ 2. Giá trị của chụp cộng hưởng từ trong. pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não, đóng vai trò quan trọng trong phân tích và đánh giá những đặc điểm hình thái của tổn thương DDĐTMN