1 Đặt vấn đề Ung thư đại trực tràng (trong đó trên 50% ung thư trực tràng) là bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Tần số mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ, Tây âu. Tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. ở Pháp, hàng năm trung bình có 25.000 người ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và 15.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng [141]. Theo số liệu ghi nhận của Tổ chức y tế thế giới năm 2003, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc và đứng hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi. ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572.100 người mắc bệnh ung thư đại trực tràng với tỷ lệ nam nữ ngang nhau [53]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng hàng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư dạ dày và ung thư gan. Ghi nhận ung thư Hà Nội (2002) cho thấy trong cộng đồng người Hà Nội tỷ lệ ung thư đại trực tràng là 13,1/100.000 [16], [18]. Bệnh đang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Nên đại đa số bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn và di căn hạch vùng. Xây dựng chiến lược điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản, hoá xạ trị miễn dịch có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch tiểu khung trước phẫu thuật rất khó khăn. 2 Thăm khám trực tràng chỉ có thể đánh giá được mức xâm lấn khi khối u ở đoạn thấp hoặc đoạn giữa của trực tràng. Nội soi trực tràng ống cứng chỉ có thể quan sát hình dạng khối u. Phương pháp điện quang khó đánh giá được mức xâm lấn ung thư trực tràng. Siêu âm nội trực tràng cũng không thể áp dông cho những khối u dọa vỡ, chảy máu hay chít hẹp, gây bít tắc lòng trực tràng. Nhằm đạt được hiệu quả cao trong điều trị, nhiều nước trên thế giới đã áp dông chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cho chẩn đoán mức xâm lấn và di căn hạch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt. Qua chụp CT và MRI, những trường hợp ưng thư trực tràng chưa xấm lấn tổ chức xung quanh, chưa có di căn hạch sẽ được phẫu thuật triệt căn, sau đó hoá xạ trị và điều trị miễn dịch bổ trợ. Những trường hợp ung thư đã xâm lấn tổ chức xung quanh, hoặc đã có di căn hạch trên chụp CT hoặc MRI được xạ trị trước mổ, khối u sau xạ trị thường thu nhỏ lại, thậm chí chuyển giai đoạn bệnh sẽ được phẫu thuật triệt căn sau đó tiếp tục hoá xạ trị và miễn dịch bổ trợ. Chính nhờ có chụp CT hoặc MRI mà chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện hơn, chỉ định điều trị chính xác hơn, do đó mang lại hiệu quả điều trị cao, tiên lượng bệnh sáng sủa hơn. Tại Việt Nam chụp CT hoặc MRI trong đánh giá mức xâm lấn UTTT còn chưa sử dông nhiều, chưa được nghiên cứu để đánh giá một cách hệ thống, chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu mức xâm lấn, di căn hạch của ung thư biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, chụp CT và chụp công hưởng từ’’nhằm ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng. 2. Đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng bằng chụp CT Scan. 3 3. Tìm hiểu giá trị chụp cộng hưởng từ trong đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng. Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1.1.1. Trên thế giới Tại các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và thứ 3 ở nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là UTTT [ 18], [43]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 140.000 người mắc ung thư đại trực tràng. Từ năm 1950 đến 1994 UTĐTT ở Mỹ đã tăng 19%. Năm 2000, tại Mỹ có 36.400 trường hợp UTTT mắc mới và năm 2005 con số này tăng lên 40.340 [96], [105], [130]. Tại Pháp số bệnh nhân UTĐTT mắc mới hàng năm là 25.000 người [77]. Hàng năm số người mắc UTĐTT ở châu Á tăng lên từ 3- 5%[59], [107]. Tại Nhật Bản và Singapore riêng thập niên 80 UTĐTT đã tăng khoảng 2 lần. Người ta cho rằng nguyên nhân có thể là do thãi quen ăn uống bị thay đổi theo phong cách phương tây đó là chế độ ăn Ýt chất xơ, nhiều chất béo, nhiều thịt mà đặc biệt là thịt đỏ [18], [43]. Các nước Đông Âu tỷ lệ mắc UTTT ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [18], [43], [130]. 1.1.2. Việt Nam Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994 cho thấy tỷ lệ mắc của UTTT là 7,5/100.000 dân [1], đến năm 2002 tỷ lệ này là 13,1/100.000 dân [31], [38]. Theo số liệu trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 1990 - 1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8% [33]. 4 Nm 2000, ghi nhn ung th trờn qun th ngi H Ni v thnh ph H Chớ Minh cho thy UTTT ng hng th 4 nam v th 3 n [31]. 19.2 18 18 10.2 9.9 3.4 4.1 3.2 1.5 12.5 8.5 11.4 6.2 7.4 3.7 2.9 2.5 1 0 5 10 15 20 25 Australia Pháp Mỹ BaLan Nhật Colombia ViệtNam ÂnĐộ Senegan Nam Nữ Biu 1.1. T l mc ung th trc trng mt s nc trờn th gii (T l trờn 100.000 dõn ) (Trớch theo Faire. J) [ 141]. 1.2. Gii phu trc trng Trc trng l on rut tip theo ca i trng xớch ma, i t t sng cựng 3 ti hu mụn gm 2 phn: - Phn trờn phỡnh ra cha phõn gi l búng trc trng. - Phn di hp gi v thỏo phõn gi l ng hu mụn [22]. 1.2.1. Liờn quan nh khu - Mt trc: nam, phn phỳc mc liờn quan vi tỳi cựng douglas v mt sau bng quang. Phn di phỳc mc liờn quan vi mt sau di ca bng quang, túi tinh, ng dn tinh v tuyn tin lit. n, phn phỳc mc qua Yếu tố gây ung th- (tác nhân nhiễm trùng) Giảm metyl hoá ADN Mất bền vững AND do đột biến hMSH2 và MLH 1 bất th-ờng sửa chữa ADN Biểu mô tuyến bình th-ờng Biểu mô tăng sản U tuyến sớm U tuyến trung gian U tuyến muộn Ung th- Di căn APC RAS S sSS DCC S sSS P53 S sSS 5 túi cùng douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong mét khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ chức mỡ xung quanh [5],[22], [23], [25], [76], [77], [108]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng (Trích theo Cohen, A.M. Minsky B.D. và Schilsky) R.L. [76]. 1.2.2. Mạch máu Các công trình nghiên cứu Kongstantinovich (1872), Quenu (1893), Poirer và Charpy (1895), chụp mạch của Thomson (1975), Pernaud E. (1976) cho thấy gồm 3 bó mạch chính [77]. 6 - Bó mạch trực tràng trên là bó mạch quan trọng nhất xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới chỗ chẽ 2, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình. - Bó mạch trực tràng giữa ở hai cánh trực tràng, bắt nguồn từ động mạch hạ vị, Ýt quan trọng, tham gia tưới máu phần dưới bóng trực tràng. - Bó mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn. Nhìn chung trực tràng được nuôi dưỡng bằng lưới mạch máu phong phú, rất Ýt khi bị thiếu máu sau khi phẫu thuật khâu nối đại trực tràng. Các tĩnh mạch được hình thành từ đám rối dưới niêm mạc (khi phình to tạo thành trĩ) và đổ vào tĩnh mạch cửa là chính. Vì vậy ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan [20], [76],[77],[108],[142]. Hình 1.2. Động mạch nuôi dưỡng trực tràng hậu môn (Theo Lasser P, Elias D,) [143]. 1.2.3. Mạch bạch huyết 1. §éng m¹ch TT trªn 2. Trùc trµng 3. Phóc m¹c 4. §éng m¹ch m¹c treo trµng d-íi 5. §éng m¹ch §T Sigma 6. §éng m¹ch TT gi÷a 7. C¬ n©ng hËu m«n 8. §éng m¹ch TT d-íi 9. C¬ vßng hËu m«n 7 u tiờn phõn b mch bch huyt c nghiờn cu bng phu tớch trờn c th cht do Rouvier, Cunio v nht l Villemin, Huart v Montagnet tin hnh. n nm 1961, Block v Enquist tin hnh nghiờn cu trờn c th sng bng cỏch tiờm cht mu trc khi m vựng tiu khung cỏc v trớ 5cm, 10cm, 15cm cỏch rỡa hu mụn v quan sỏt trong khi m. Sau ú phõn b mch bch huyt cũn c Dukes v Bussey, Glower v Waugh, Stern v Deddish nghiờn cu trờn gii phu bnh cỏc bnh phm ct ct trc trng. Kt qu cho thy bch mch trc trng ch yu i theo 3 ng: - Cung trờn vo nhúm hch chc ng mch trc trng trờn (hch Monmondor) v nhúm hch ng mch Sigma ri ti hch ng mch i trng trỏi. - Cung gia vo nhúm hch chc ng mch trc trng gia v ng mch chu (hch Gerota) tuy nhiờn phn ln hch bch huyt cung gia vo cung trờn nờn hch cung trờn hay b di cn hn cung gia. - Cung di cú hai vựng: vựng chu hụng phn di búng trc trng vo hch dc theo ng mch cựng v nhụ. Vựng ỏy chu vo nhúm hch bn [150]. 1. Hạch chỗ chia 2 của động mạch mạc treo tràng d-ới 2. Hạch động mạch Sigma 3. Hạch tr-ớc ụ nhô 4. Hạch tr-ớc x-ơng cùng 5,6. Hạch chậu trong 7. Hạch chậu ngoài 8. Hạch cạnh trực tràng 9. Hạch hố bịt 10. Hạch bẹn 8 Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng (Theo S. Schraub) [150]. 9 1.3. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.3.1. Tổn thương đại thể Ung thư biểu mô tuyến chiếm 90 - 95% các thể bệnh [25 [35], [40], [50], [51]. Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm. Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [20],[50],[52]. Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng. Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường có những đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khi tiếp xúc, đụng chạm [16], [17], [50], 51], [52]. 1.3.2. Tổn thương vi thể Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều. Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa bazơ. Các tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [20], [25], [43], [51], 52], [76]. 1.3.3. Phân loại mô bệnh học - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tuyến nhày - Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn - Ung thư biểu mô không biệt hoá [24],[25],[50],[52],[103]. - Các thể UT TT hiếm gặp: [114], [122],127]. + Cỏc Sarcụm + Các Carcinoid + U hắc tố + U lympho ác tính 10 [...]... chụp CT Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT vào đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên CT làm 4 giai đoạn [16], [138]: - Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thư ng - Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thư ng - Giai đoạn 3A: Ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh - Giai đoạn 3B: Ung thư xâm. .. thấp và trung bình trong cộng đồng Thăm trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thư c u so với chu vi trực tràng [25], [82], [131] 18 Thăm trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức độ di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Thăm trực tràng có thể phát hiện được những hạch cạnh trực tràng có kích thư c... treo ruột, tổ chức cạnh đại trực tràng mà không phải phúc mạc, mà không di căn hạch - N2: di căn từ 4 hạch vùng trở lên + N2a: di căn từ 4-6 hạch 16 + N2b: di căn từ 7 hạch trở lên - M1: có di căn xa: + M1a: di căn vào 1 tạng hoặc 1 vị trí duy nhất trong các tạng sau: gan, phổi, buồng trứng, di căn hạch không phải vùng + M1b: di căn nhiều hơn 1 tạng hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc Phân loại giai... niêm mạc + T1: U xâm lấn qua lớp niêm và dưới niêm, chưa tới lớp cơ + T2: u xâm lấn lớp cơ, chưa tới thanh mạc 15 + T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc + T4: u xâm lấn qua thanh mạc đến mô xung quanh trực tràng - N: hạch vùng: + Nx: không đánh giá được tình trạng hạch vùng + NO: chưa di căn hạch vùng + N1: di căn 1 - 3 hạch vùng + N2 : di căn từ 4 hạch vùng trở nên + N3: di căn hạch dọc thân... cung Xâm lấn xương thư ng chậm vì xương cũng được bảo vệ bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững Mặt trước, ung thư dễ xâm lấn lớp cân trực tràng âm đạo hơn là lớp cân trực tràng, tuyến tiền liệt Nhiều tác giả cho rằng có sự viêm dính giữa các tổ chức ung thư với các cơ quan khác, trên cơ sở đó, tế bào ung thư mới xâm nhập vào cơ quan kết dính [59], [146] 1.5 Di căn hạch của ung thư trực tràng Di căn. .. xâm lấn hạch khi u đã chiếm toàn bộ chu vi [59], [146] Theo Coller, ung thư thể sùi thì 57,8% có di căn hạch trong đó ung thư thể thâm nhiễm 83,3% có di căn hạch [18], [25], [146] Thể bệnh lý giải phẫu cũng liên quan tới xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay di căn hạch hơn thể biệt hoá [51], [52], [63] 1.6 Di căn theo đường máu Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu đến các cơ quan khác,... loại Astler - Coller Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại GĐ Dukes [43], [50], [52] + GĐ A: u giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm, chưa di căn hạch + GĐ B1: u xâm lấn, giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch + GĐ B2: u xâm lấn qua lớp cơ đến mô XQ, chưa di căn hạch + GĐ C1: u đã xâm lấn qua thành trực tràng và có di căn hạch Phân loại Astler và Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên... bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch [76] Một số tác giả khác lại chứng minh rằng, tế bào ung thư có thể đến hạch mạc treo trước khi toàn bộ thành ruột bị tổn thư ng Theo Bazluova 20,7% hạch bị xâm lấn trên những bệnh nhân ung thư chưa bị phá huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở các bệnh nhân ung thư đã xâm lấn hết thành trực tràng, có 43,4% xâm lấn hạch bạch huyết, như vậy nguy cơ di căn hạch. .. thân mạch chính - M: di căn xa: + Mo: chưa di căn + M1: có di căn xa Gần đây nhất phân loại TNM của AJCC (2010) chia chi tiết hơn [128]: - T4: được chia T4a: khối u trực tiếp xâm lấn thanh mạc T4b: khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tạng, cơ quan khác - N1: di căn 1-3 hạch vùng + N1a: di căn 1 hạch vùng + N1b: di căn 2-3 hạch vùng + N1c: di căn kiểu nhân ngấm ( nhân vệ tinh) vào tổ chức Ýt thanh... 1.4.1 Xâm lấn trong thành trực tràng - Xâm lấn theo chiều dày trực tràng: ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch trong cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy để xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng [146] - Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6 tháng xâm lấn 1/4 chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột từ 12 . Di căn h ch của ung thư trực tràng Di căn h ch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các h ch b ch huyết. Trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng thì xâm lấn theo b ch m ch là quan. biểu mô tuyến trực tràng qua lâm sàng, ch p CT và ch p công hưởng từ’’nhằm ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị thăm trực tràng trong đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng. 2. Đánh giá mức. xâm lấn và di căn h ch trong ung thư trực tràng đã mang lại kết quả tốt. Qua ch p CT và MRI, những trường hợp ưng thư trực tràng ch a xấm lấn tổ ch c xung quanh, ch a có di căn h ch sẽ được