Bài viết trình bày nghiên cứu nhằm mục đích sử dụng siêu âm nội soi để đánh giá độ chính xác giai đoạn và di căn hạch vùng trong ung thư trực tràng.
KẾT QUẢ SIÊU ÂM NỘI TRỰC TRÀNG ĐÁNH GIÁ ĐỘ XÂMLẤN VÀ DI CĂN HẠCH CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phạm Văn Tấn, Nguyễn Đình Hối, Lê Châu Hồng Quốc Chương, Trần Thiện Trung Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu nhằm mục đích sử dụng siêu âm nội soi để ñánh giá ñộ xác giai ñoạn di hạch vùng ung thư trực tràng Phương pháp: 114 trường hợp ung thư trực tràng ñược phẫu thuật ñược ñánh giá giai ñoạn T di hạch vùng siêu âm nội soi Kết quả: Độ xác chung siêu âm nội soi trực tràng ñể ñánh giá ñúng giai ñoạn T 86,8%, ñó giai ñoạn uT2 83,3%, uT3 89,2% uT4 71,4% Độ nhạy siêu âm nội soi trực tràng : ñối với ung thư trực tràng pT2 86,9% (20/23); pT3 96,1% (74/77) ; pT4 35,7% (5/14) Để ñánh giá di hạch vùng với ñộ nhạy: 34,4%; ñộ chuyên: 73,2% Kết luận: Siêu âm nội trực tràng có độ xác cao đánh giá trước mổ độ xấm lấn tình trạng di hạch vùng ung thư trục tràng RESULTS OF ENDORECTAL ULTRASONOGRAPHY IN RECTAL CANCER SUMMARY Background: This study was performed to verify reports of the degreased accuracy of endorectal ultrasonography (EUS) in preoperative staging of rectal cancer Methods: One hundred and fourteen consecutive rectal cancer patients undergoing curative surgery were evaluated by D EUS preoperatively Results: The overall accuracy in T-staging was 86,8%, in there the accuracy in T2-staging was 83,3%, in T3 was 89,2% and in T4 was only 71,4% The sentivity in pT2 was 86,9% (20/23) cases, in pT3 was 96,1% (74/77) cases, and in pT4 was 35,7% (5/14) cases The evaluation of lymph node metastases, the sentivity of 3D-EUS was 34,4% and the specific was 73,2% Conclusion: We found that 3-dimentional endorectal ultrasonography has a high accuracy in Tstaging and defining lymph node metastases in rectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng ung thư thường gặp ung thư đường tiêu hố nước ta nước giới Tại Việt Nam, ung thư ñại-trực tràng ñứng hàng thứ bệnh ung thư ung thư trực tràng nói riêng xếp thứ sau ung thư dày ung thư ñại tràng Điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật có khơng kèm theo phương pháp ñiều trị hỗ trợ khác Chỉ ñịnh chọn lựa phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, việc đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ quan trọng Cùng với phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, siêu âm nội trực tràng giúp ñánh giá giai ñoạn ung thư trước mổ đầy đủ xác Nghiên cứu nhằm xác định vai trò siêu âm nội trực tràng việc ñánh giá ñộ xấm lấn xếp giai ñoạn ung thư trực tràng ñặt sở cho ñịnh chọn lựa phương pháp ñiều trị thích hợp PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu thời gian từ 12.2005 ñến 6.2008, khảo sát kết siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá giai ñoạn ung thư trực tràng cho 114 bệnh nhân Các số liệu ñược thu thập 15 Bệnh viện ñại học Y Dược Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh Các bệnh nhân phẫu thuật ghi nhận kết ñánh giá trước, sau mổ Kỹ thuật siêu âm nội trực tràng: bệnh nhân ñược thụt tháo trước khoảng giờ, nằm bàn khám hậu môn nghiêng trái, Bác sĩ siêu âm ñứng bên phải Trước siêu âm, bệnh nhân thăm hậu mơn-trực tràng để xác định vị trí, đặc điểm, tính chất u Đầu dò siêu âm lòng trực tràng đặt bao cao su có bơm nước để dẫn truyền tốt Khi đầu dò đặt lòng hậu mơn-trực tràng đưa đầu dò lên cao khoảng từ 6-8 cm chuyển hướng sau theo chiều cong xương Hình ảnh cấu trúc lớp thành trực tràng bình thường xuất hình, trường hợp ung thư tùy theo thương tổn, giai đoạn, có cấu trúc khác kèm theo hạch vùng Khi đầu dò rút ra, đánh giá chức có hay khơng xâm lấn thắt hậu môn kèm theo Số liệu nghiên cứu ñược xử lý phần mềm SPSS 16.0 với phép kiểm T-test, Chi bình phương (χ2) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 58,02 ±14,4, (từ 22 ñến 86 tuổi), lứa tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi Tỷ lệ nam/nữ 52:62 Đặc điểm lâm sàng Thời gian từ lúc có triệu chứng ñến nhập viện Bảng Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới tháng 61 53,5 Từ – tháng 28 24,6 Từ – 12 tháng 14 12,3 Trên 12 tháng 11 9,6 Tổng cộng 114 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thời gian khởi bệnh tháng, Triệu chứng ung thư trực tràng ñi cầu máu làm bệnh nhân lo lắng nhiều nên đến khám bệnh sớm Tuy nhiên có 11 bệnh nhân ñến nhập viện sau bệnh khởi phát 12 tháng, bệnh nhân ña số ñều ñược chẩn ñoán bệnh trĩ ñiều trị trĩ thời gian dài Tiền sử bệnh Bệnh nhân có triệu chứng tiền sử đáng ý như: Trĩ 7,9% (9/114), Hội chứng lỵ 3,5% (4/114), Đi tiêu máu 4,4% (5/114) Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 106 93 Tiêu máu 52 45,6 Phân dẹt 46 40,6 Đau bụng 34,2 39 Mót rặn 33,3 38 Sụt cân 32 28,1 Tiêu nhầy máu 13 11,4 Đau hậu môn 11 9,6 Táo bón 10 8,8 Tiêu phân lỏng 97 85,1 Sờ chạm khối u Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân ung thư trực tràng tiêu máu, chiếm 93% (106/114) Thăm hậu môn - trực tràng phát u 85,1% (97/114) trường hợp 16 Kết siêu âm nội trực tràng Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân ñều ñược thực siêu âm nội soi trực tràng Bệnh nhân sau thực siêu âm khơng có biểu đau hay khó chịu Theo dõi bệnh nhân nhiều sau thủ thuật khơng có tai biến hay biến chứng xảy Đánh giá xâm lấn khối u Đánh giá giai ñoạn T Bảng 3: Giai ñoạn u Số bệnh nhân Tỷ lệ % Giai ñoạn u Dưới giai ñoạn 11 9,6 Đúng giai ñoạn 99 86,8 Trên giai ñoạn 3,5 Tổng cộng 114 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp ung thư giai ñoạn Tis hay T1 Kết giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định điều Độ xác chung siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá giai ñoạn T 86,8% So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với kết siêu âm nội trực tràng Bảng 4: So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với kết siêu âm nội trực tràng Kết giải phẫu bệnh sau mổ Siêu âm nội trực tràng pT2 pT3 pT4 Tổng cộng uT2 20 (83,3%) (8,3%) (8,3%) 24 uT3 (2,4%) 74 (89,2%) (8,4%) 83 uT4 (14,3%) (14,3%) (71,4%) Tổng cộng 23 77 14 114 Nhận xét: Kết ñọc uT2 có độ xác 83,3%, uT3-89,2% u uT4-71,4% Như nghiên cứu chúng tôi, kết siêu âm nội trực tràng có độ xác cao kết trả lời uT3 Giá trị chẩn đốn siêu âm nội trực tràng Bảng 5: Giá trị chẩn đốn siêu âm nội trực tràng Độ nhạy (%) Độ đặc Giá trị tiên đốn hiệu (%) dương (%) uT2 86,9 95,6 83,3 uT3 96,1 90,3 89,1 uT4 35,7 98,0 71,4 Giá trị tiên đốn âm (%) 96,7 90,3 Tỷ số ñộ dương 19,8 9,9 91,6 17,6 Nhận xét: Độ nhạy siêu âm nội trực tràng ñối với ung thư trực tràng pT2 86,9% (20/23); pT3 96,1% (74/77); pT4 35,7% (5/14) Như nhận xét siêu âm nội trực tràng khó đánh giá xác xâm lấn khối u trực tràng vào tạng lân cận Mặc dù ñộ nhạy siêu âm nội trực tràng cao uT3 độ đặc hiệu uT3 lại thấp Khi tính tỷ số độ dương (Likelihood Ratio Positive) uT2 cao 19,8 Điều có nghĩa kết siêu âm nội trực tràng trả lời uT2 mức độ xác cao Độ xác uT4 cao uT3 (tỷ số ñộ dương cao hơn) So sánh ñộ xác siêu âm nội trực tràng theo vị trí u Bảng 6: So sánh kết siêu âm nội trực tràng theo vị trí u Vị trí u cách rìa hậu mơn 0-6 cm 7-11cm 12-15 cm Dưới giai ñoạn (7,1%) (13,6%) Đúng giai ñoạn 62 (88,6%) 34 (82,9%) (100%) Trên giai ñoạn (4,3%) (2,4%) Tổng cộng 70 41 Tổng cộng 11 (9,6%) 99 (86,8%) (3,5%) 114 17 Nhận xét: Độ xác u thấp (cách rìa hậu môn 0-6 cm) 88,6%; u trực tràng (711 cm cách rìa hậu mơn) 82,9%; u vị trí cao tất trường hợp xác Kết siêu âm nội trực tràng theo kích thước u Bảng 7: Kết siêu âm nội trực tràng theo kích thước u Chiều ngang khối u mổ Tổng cộng Siêu âm nội trực tràng Dưới 30 mm Trên 30 mm Dưới giai ñoạn (12,2%) Đúng giai ñoạn 37 (97,4%) 62 (83,8%) 99 Trên giai ñoạn (2,6%) (4,1%) Tổng cộng 38 74 112 Nhận xét: Khi kích thước u nhỏ (< 30mm chiều ngang) độ xác siêu âm nội trực tràng cao (97,4% so với 83,8%) Sự khác biệt độ xác siêu âm nội trực tràng có ý nghĩa thống kê Đánh giá di hạch vùng Trong 114 trường hợp có trường hợp khơng mổ cắt u mà làm hậu mơn nhân tạo dòng Cả trường hợp siêu âm nội trực tràng đánh giá khơng có hạch, nhiên khơng thể đánh giá có di hạch hay khơng phẫu thuật (pNx) loại bỏ trường hợp xem xét độ xác siêu âm qua lòng trực tràng đánh giá hạch vùng Ngồi trường hợp cắt u qua ngả hậu môn, trường hợp siêu âm nội trực tràng đánh giá khơng có hạch, chúng tơi phẫu thuật cắt u qua ngả hậu môn theo dõi bệnh nhân 11 12 tháng khơng thấy có di hạch vùng nên cho khơng có di hạch (pN0) Bảng 8: Độ xác chung siêu âm nội trực tràng ñánh giá hạch vùng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới giai ñoạn 33 29,5 Đúng giai ñoạn 60 53,6 Trên giai ñoạn 19 17,0 Tổng cộng 112 100 Nhận xét: Siêu âm nội trực tràng đánh giá di hạch vùng có độ xác chung 53,6 % Bảng 9: Độ xác siêu âm nội trực tràng ñánh giá hạch vùng kết giải phẫu bệnh sau mổ Siêu âm nội trực tràng Có di hạch pN0 uN1 14 19 uN0 27 52 Từ bảng chúng tơi tính ñược giá trị siêu âm nội trực tràng ñánh giá di hạch vùng: Độ nhạy: 34,4%; Độ chun: 73,2%; Giá trị tiên đốn dương: 42,4%; Giá trị tiên đốn âm: 65,8%; Tỷ số độ dương 1,27 Như nhận xét siêu âm nội trực tràng ñánh giá di hạch vùng khơng cao Khả phát hạch siêu qua lòng trực tràng Chúng tơi so sánh kích thước hạch đến phát ñược qua siêu âm nội trực tràng Để so sánh vấn đề chúng tơi loại bỏ trường hợp phẫu tích khơng tìm hạch sau mổ kết siêu âm nội trực tràng kết luận khơng có hạch Bảng 10: Kích thước hạch phát siêu âm Kích thước hạch mổ P (χ2 – test) Siêu âm nội trực tràng Dưới 10 mm Trên 10 mm Tổng cộng 0,022 Khơng có hạch 65 (75,6%) (47,1%) 73 Có hạch 21 (24,4%) (52,9%) 30 Tổng cộng 86 17 103 Nhận xét: Có thể phát hạch 10 mm 52,9% so với 24,4% trường hợp hạch 10 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 (χ2 ) 18 BÀN LUẬN Trong nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh nay, siêu âm nội trực tràng góp phần quan trọng cho việc chẩn đốn thương tổn, ñộ sâu ñặc biệt giai ñoạn ung thư mà trước ñây gần hai thập kỷ, người ta đánh giá sau phẫu thuật giải phẫu bệnh [1] Siêu âm nội trực tràng gần ñây ñã ñược tác giả nước quan tâm nghiên cứu [2, 3, 6, 7, 8] Trong nước tác giả Trần Thị Cẩm Vân [10], Nguyễn Văn Hiếu [4] bước ñầu ñã nghiên cứu dùng siêu âm nội trực tràng ñánh giá ñộ xâm lấn mức ñộ di hạch ung thư trực tràng Chẩn ñoán giai ñoạn xâm lấn ung thư trực tràng Trong nghiên cứu chúng tơi, độ xác chung siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá ñúng giai ñoạn T 86,8% (dưới giai ñoạn-9,6%, giai ñoạn 3,5%), giai ñoạn uT2 83,3%, uT3 89,2% uT4 71,4% Như nghiên cứu chúng tơi kết siêu âm nội trực tràng có độ xác cao ñối với uT3 Liên quan ñến vị trí ung thư: độ xác u thấp (cách rìa hậu mơn 0-6 cm) 88,6%; u trực tràng (7-11 cm cách rìa hậu mơn) 82,9% vị trí cao tất ñều xác trường hợp Độ nhạy siêu âm nội trực tràng : ñối với ung thư trực tràng pT2 86,9% (20/23); pT3 96,1% (74/77) ; pT4 35,7% (5/14) Liên quan đến kích thước u: u nhỏ < 30mm độ xác siêu âm nội trực tràng cao (97,4% so với 83,8%) Theo Glaser cs [3], 110 bệnh nhân ung thư trực tràng, ñộ xác chung cho giai ñoạn 87,3%, chẩn đốn giai đoạn-96, giai đoạn-9, giai đoạn bệnh nhân vơí độ nhạy-96%, độ đặc hiệu-90%, giá trị tiên đốn dương-91%, giá trị tiên đốn âm 96% Theo Massari [6], nghiên cứu 110 bệnh nhân, siêu âm nội trực tràng có độ nhạy-90,6%, độ xác 90,5% tỷ lệ chẩn đốn giai đoạn-4% giai ñoạn 5,3% Tác giả Kim cs [5], nghiên cứu so sánh độ xác đánh giá giai ñoạn T siêu âm nội trực tràng 3D 78%, 2D 69%, chụp cắt lớp 57% (p