Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh lý ác tính thường gặp của đường tiêu hóa, điều trị UTTT là điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa xạ trị và điều trị giảm nhẹ, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quyết định. Mục tiêu: Bài viết trình bày nghiên cứu chỉ định điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN NGUYỄN QUANG TRUNG1, NGUYỄN ĐÌNH HIẾU2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh lý ác tính thường gặp đường tiêu hóa, điều trị UTTT điều trị đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa xạ trị điều trị giảm nhẹ, phẫu thuật đóng vai trị định Mục tiêu: Nghiên cứu (NC) định điều trị UTTT phẫu thuật nội soi bệnh viện Ung Bướu Nghệ An Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế (NC) mô tả cắt ngang trường hợp UTTT phẫu thuật nội soi khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 5/2019 đến tháng 8/2020 Kết quả: Có 38 bệnh nhân UTTT phẫu thuật nội soi, có 20 nam 18 nữ Tuổi trung bình nhóm NC 50,4 ± 11,8 Khối u giai đoạn T1 15,7%, T2 47,4%, T3 28,9% T4 9,0% Có 28,9% bệnh nhân (BN) phẫu thuật cắt trước, 47,4% BN cắt trước thấp 23,7% BN cắt cụt Tỷ lệ chuyển mở 0% Thời gian phẫu thuật trung bình cho phương pháp tương ứng là: Cắt trước 130,6 ± 32,4 phút, cắt trước thấp 145,3 ± 26,3 phút cắt cụt 160,5 ± 30,8 phút Tai biến mổ biến chứng sớm sau mổ 6/38 BN (chiếm 15,7%), khơng có tử vong phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình 7,4 ± 3,6 ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi kỹ thuật an toàn hiệu điều trị UTTT Từ khóa: Ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyên tắc điều trị UTTT phối hợp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị miễn dịch trị liệu, đó, phẫu thuật đóng vai trị định Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị UTTT đạt nhiều tiến vượt bậc Các NC gần cho thấy, phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho BN như: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, sớm phục hồi chức ruột, giảm máu, đau sau mổ thời gian nằm viện so sánh với phẫu thuật mở Kết mặt ung thư, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng sống sau mổ cho kết tốt, đặc biệt với khối u có định hóa xạ trị trước mổ Việc định phẫu thuật UTTT, dựa vào giai đoạn bệnh cịn dựa vào vị trí khối u Với tiến đánh giá giai đoạn UTTT tiến Địa liên hệ: Nguyễn Đình Hiếu Email: bshieu27021986@gmail.com PGS.TS Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An ThS.BS Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An 222 phẫu thuật khâu nối máy, định điều trị UTTT thấp ngày mở rộng Phẫu thuật nội soi điều trị UTTT bao gồm cắt đoạn trực tràng, bảo tồn thắt, cắt toàn mạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối trực tràng thấp Theo y văn, xu hướng giới lựa chọn hóa xạ trị tiền phẫu khối u vị trí 2/3 trực tràng nhằm bảo tồn tối đa thắt hậu môn, cải thiện chất lượng sống sau mổ, đồng thời đạt kết tốt tỷ lệ sống thêm[1],[2] Tại bệnh viện chúng tôi, hệ thống xạ trị UTTT thức đưa vào sử dụng thường quy từ tháng 5/2019, góp phần hồn chỉnh phương pháp điều trị UTTT Chính chúng tơi thực nghiên cứu nhằm nghiên cứu định điều trị UTTT phẫu thuật nội soi bệnh viện Ung Bướu Nghệ An Ngày nhận bài: 05/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân gây mê nội khí quản Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang Cỡ mẫu: Bao gồm tất bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Đặt 04 trocar: trocar rốn, trocar hố chậu trocar xương mu Tiêu chuẩn lựa chọn Phẫu tích nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới, thắt bó mạch sát gốc Bệnh nhân chẩn đốn xác định UTTT: chẩn đoán qua nội soi trực tràng xác định qua kết giải phẫu bệnh Chẩn đoán giai đoạn UTTT 2/3 dưới: giai đoạn T0,T1,T2 Đối với khối u giai đoạn III, IV T3, T4 hóa xạ trị tiền phẫu Di động, giải phóng đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma trực tràng Sau mở nhỏ đường trắng xương mu, đưa đại tràng ngồi, cắt đoạn trực tràng có u Miệng nối đại - trực tràng nối máy tay Được phẫu thuật điều trị UTTT phương pháp nội soi Đối với kỹ thuật cắt trước thấp thực kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng Tiêu chuẩn loại trừ Đối với kỹ thuật nối đại tràng với ống hậu môn bảo tồn thắt hậu môn (phẫu thuật pull- through): Chỉ định cho trường hợp u trực tràng thấp, cách rìa hậu mơn - 6cm, giai đoạn T1 - 3, chưa có chứng xâm lấn thắt hậu mơn UTTT tái phát UTTT có biến chứng: Xuất huyết, tắc ruột, phẫu thuật nội soi điều trị triệu chứng Nguyên tắc phẫu thuật Phẫu thuật cắt trước áp dụng cho khối u trực tràng 1/3 trên, miệng nối trực tràng nằm ngách trực tràng - bàng quang Phẫu thuật cắt trước thấp áp dụng cho khối u trực tràng 1/3 dưới, miệng nối trực tràng ngách trực tràng - bàng quang Cắt cụt áp dụng cho khối u trực tràng 1/3 trở xuống xâm lấn thắt cách rìa hậu mơn ≤ 4cm Đối với cắt cụt trực tràng, khối u cắt lấy qua đường hậu môn làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hố chậu trái KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình BN: 50,4 ± 11,8 (tuổi), cao 83 tuổi, thấp 21 tuổi, nhóm tuổi hay gặp 50 - 70 tuổi, chiếm tỷ lệ 83,2% Tỷ lệ nam/nữ 1,1/1 Thời gian mắc bệnh trung bình 4,5 ± 2,6 tháng, lý khiến người bệnh vào viện đại tiện phân nhầy máu (86,7%), rối loạn đại tiện (77,5%) Đặc điểm khối u trực tràng qua nội soi Bảng Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng Ghi nhận Nội soi Vị trí U KT u so với lịng TT Đại thể khối U Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1/3 (cách RHM < 6cm) 11 28,9 1/3 (cách RHM từ - 10cm) 19 50,0 1/3 (cách RHM ≥10cm) 21,1 < 1/4 18,4 1/4 - 1/2 15 39,5 1/2 - 3/4 11 28,9 ≥3/4 13,2 Sùi 21 55,3 Loét 21,1 Nhiễm cứng 23,6 223 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Trong NC, bệnh UTTT 2/3 thuộc giai đoạn III, IV giai đoạn T3, T4 theo CLVT MRI hóa xạ trị tiền phẫu Có 20/38 (52,6%) BN hóa xạ trị tiền phẫu Một số kết phẫu thuật Bảng Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cắt đoạn đại trực tràng (cắt trước cắt trước thấp) 21 55,3 Cắt trực tràng bảo tồn thắt, nối đại tràng - OHM 21,0 Cắt cụt trực tràng (Phẫu thuật Miles nội soi) 23,7 Tỷ lệ bảo tồn thắt chung đạt 76,3% Bảng Thời gian phẫu thuật Loại phẫu thuật Thời gian mổ (phút) Cắt đoạn đại trực tràng (cắt trước cắt trước thấp) 141,6 ± 31,8 Cắt trực tràng bảo tồn thắt, nối đại tràng - OHM 174,6 ± 40,1 Cắt cụt trực tràng (Phẫu thuật Miles nội soi) 160,5 ± 30,8 Trung bình chung 156,4 ± 36,2 Bảng Tai biến biến chứng phẫu thuật Loại tai biến Số bệnh nhân Tỷ lệ % Chảy máu mổ 2,6 Tổn thương tạng (niệu đạo, bàng quang, âm đạo) 0 Nhiễm trùng vết mổ 7,9 Xì rị miệng nối 5,2 Bí đái sau mổ 7,9 Bán tắc ruột 0 Không tai biến 29 76,4 Thời gian nằm viện trung bình: 8,4 ± 3,6 (ngày), ngắn ngày, dài 16 ngày Không có bệnh nhân tử vong sau mổ Bảng Kết giải phẫu bệnh sau mổ Đặc điểm vi thể Độ biệt hóa Giai đoạn 224 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ung thư biểu mô tuyến 36 94,7 Ung thư biểu mô vảy 5,3 Cao 10 26,3 Vừa 19 50,0 Kém 23,7 Giai đoạn I 18,4 Giai đoạn II 21 55,3 Giai đoạn III 21,1 Giai đoạn IV 5,2 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Theo tác giả Marusch F., nghiên cứu tác động yếu tố nguy ảnh hưởng đến kết sớm sau điều trị phẫu thuật UTTT 19.080 có 2938 BN >80 tuổi Kết nghiên cứu cho thấy, khơng có khác biệt tai biến biến chứng sớm sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật nhóm < 80 tuổi 2,6% so với 8,0% nhóm >80 tuổi, NC cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật liên quan chủ yếu đến bệnh lý lão khoa, đặc biệt viêm phổi biến chứng tim mạch Tác giả cho tuổi yếu tố cho chống định phẫu thuật điều trị UTTT, kết ngắn hạn chất lượng sống quan trọng BN cao tuổi[3] mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật làm tăng tỷ lệ bảo tồn thắt hậu môn[4] Theo dõi lâu dài Tổ chức điều trị ung thư châu Âu (EORTC) thấy xạ trị tiền phẫu làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ cách có ý nghĩa Hóa chất bổ trợ định cho ung thư trực tràng giai đoạn II (có yếu tố nguy cơ), giai đoạn III, hóa trị triệu chứng cho giai đoạn IV Phác đồ hóa trị chuẩn phác đồ phối hợp có tảng 5-Fluorouracil (5-FU) làm tăng cách có ý nghĩa tỷ lệ sống thêm 5-năm Các phác đồ đa hóa trị thường áp dụng điều trị bổ trợ ung thư trực tràng bao gồm: 5-FU+Leucovorin, FOLFIRI (Irinotecan, Leucovorin, 5-FU), FOLFOX (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-FU), 5-FU+Levamisol Một hướng nghiên cứu hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dịng, hóa trị phối hợp với xạ trị[5] Tại sở chúng tơi, UTTT vị trí 2/3 thuộc giai đoạn III, IV giai đoạn T3 - T4 hóa xạ trị tiền phẫu, qua theo dõi đánh giá bước đầu, đa số bệnh nhân cho đáp ứng tốt, đặc biệt có 20/38 BN (52,6%) sau hóa xạ trị tiền phẫu giảm giai đoạn khối u, nâng cao tỉ lệ phẫu thuật triệt khối u, giúp bảo tồn thắt hậu môn tối đa[3],[5] Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh khối u Kết phẫu thuật nội soi điều trị UTTT Soi trực tràng phương pháp quan trọng để chẩn đốn UTTT Phương pháp có ưu điểm rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, lại cho biết xác u hình dạng, kích thước vị trí u cách rìa hậu mơn để định phương pháp điều trị Qua nội soi, thực bấm sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh 100% BN NC soi trực tràng, sinh thiết xác định vị trí tổn thương Qua hình ảnh nội soi, chúng tơi nhận thấy u thể sùi gặp nhiều chiếm 55,3%, nhiễm cứng 23,6% thể loét 21,1%, u 1/3 chiếm đa số với 19 BN (50%) Đối với UTTT, đặc điểm giải phẫu trực tràng nằm chậu hơng bé, phẫu trường sâu hẹp nên khó thao tác phẫu thuật mở Trong phẫu thuật nội soi, nhờ camera nội soi khuếch đại hình ảnh lên - lần, nguồn sáng tốt nên phẫu thuật viên quan sát rõ ràng, phẫu thuật xác vị trí sâu tiểu khung Các cấu trúc giải phẫu nhận định rõ ràng tạo điều kiện thực kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, thực miệng nối trực tràng thấp Ngày nay, loại trừ trường hợp có chống định gây mê, bơm ổ bụng, hẫu hết BN UTTT có định phẫu thuật triệt thực phẫu thuật nội soi cho kết tốt[4],[6] BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi, giới Trong 38 BN, số BN nam 20, chiến 52,6%, số BN nữ 18 chiếm 47,4% Tỷ lệ nam/nữ 1,1, tỷ lệ tương tự số tác giả khác nước[2] Trong NC chúng tôi, BN tuổi cao 83, thấp 21, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 50,4 (tuổi), độ tuổi hay gặp từ 50 đến 70, chiếm 83,2% Tất BN thăm trực tràng chụp CT scanner MRI để đánh giá mức độ xâm lấm di khối u Qua đó, chúng tơi đánh giá có 11 BN chiếm 28,9% u trực tràng xâm lấn hết lớp tới mạc tổ chức xung quanh trực tràng (giai đoạn T3), có 18BN chiếm 47,4% giai đoạn T2, 6BN (15,7%) T1, 3BN (7,9%) T4 khơng có BN có khối u giai đoạn T0 Vai trị hóa xạ trị tiền phẫu Xạ trị định trường hợp ung thư trực tràng thấp, tổn thương chiếm 1/2 chu vi dính xâm lấn tổ chức xung quanh Xạ trị tiền phẫu định cho trường hợp u lớn, di động để làm giảm thể tích khối u tăng Trong NC này, chúng tơi có 21 BN (55,3%) thực phẫu thuật cắt trước cắt trước thấp, BN có khối u cách rìa hậu mơn 6cm khối u giai đoạn T1 T2 Có BN (21%) thực miệng nối đại tràng với ống hậu môn, bảo tồn thắt hậu mơn cho người bệnh, có số BN khối u lúc vào viện xâm lấn thắt hóa xạ trị tiền phẫu giúp nâng cao tỉ lệ bảo tồn thắt, với BN không làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, hậu phẫu cho kết tốt, có 2BN (5,3%) có biểu xì rị miệng nối làm miệng nối cắt trước thấp phát vào ngày thứ sau mổ nên hút liên tục qua dẫn lưu ổ bụng ni 225 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol dưỡng tĩnh mạch, sau 10 ngày miệng nối liền hoàn toàn Trong NC Nguyễn Hoàng Bắc cộng có 53 trường hợp cắt trước thấp nội soi nối máy, tác giả có trường hợp (11,3%) bị bục xì miệng nối, 53 trường hợp này, có số trường hợp mở thông hỗng tràng xét thấy nguy bục miệng nối[7] Như vậy, cắt trực tràng trước thấp, để bảo vệ miệng nối trực tràng - ống hậu môn, mở thông hỗng tràng nên thực Chỉ định phẫu thuật bảo tồn thắt: Theo tài liệu kinh điển việc định phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thắt tác giả thống từ lâu, NC chúng tơi phân tích làm rõ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn thắt nhóm đối tượng NC cập nhật quan điểm số tác giả khác Vấn đề định phẫu thuật bảo tồn thắt phụ thuộc vào yếu tố: mô học khối u, kích thước, vị trí, giai đoạn khối u, thành thạo phẫu thuật viên, hiệu bước đầu phương pháp điều trị ban đầu mang lại Sự lựa chọn kỹ yếu tố chìa khóa kết điều trị mà người bệnh hưởng lợi Thời gian trung bình cho phương pháp phẫu thuật NC cắt trước cắt trước thấp: 141,6 ± 31,8 phút, cắt trực tràng bảo tồn thắt, nối đại tràng - OHM: 174,6 ± 40,1 (phút), cắt cụt trực tràng (phẫu thuật Miles nội soi): 160,5 ± 30,8 (phút), thời gian phẫu thuật trung bình chung NC: 156,4 ± 36,2 (phút) Thời gian trung bình phương pháp cắt cụt trực tràng NC Phạm Văn Bình cộng là: 160 phút[9] Trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trước thực thường thuận lợi nhất, thời gian so với cắt cụt cắt trước thấp Cắt trước thấp cần phải lấy mạc treo trực tràng bảo tồn thắt hậu mơn nên kỹ thuật khó hơn, cần nhiều thời gian Chúng tơi có BN nhiễm trùng vết mổ, BN chảy máu mổ tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương đốt cầm máu bipolar Một số tác giả có BN bị bí đái sau mổ khơng rõ nam hay nữ độ tuổi Trong NC chúng tơi, 3BN bí đái sau mổ BN nam nhiều tuổi, có kèm theo phì đại nhiều tiền liệt tuyến Khơng có trường hợp tử vong NC Thời gian nằm viện trung bình nhóm nghiên cứu 8,4 ngày KẾT LUẬN Điều trị UTTT kết hợp nhiều phương pháp, phẫu thuật nội soi phẫu thuật có 226 vai trị chủ đạo, phẫu thuật nội soi cắt toàn mạc treo trực tràng, bảo tồn thắt hậu môn, cho kết tốt mặt ung thư học khối u cách rìa hậu mơn ≥6cm, yếu tố giai đoạn bệnh, kích thước khối u với rìa hậu mơn liên quan chặt chẽ tới định điều trị UTTT TÀI LIỆU THAM KHẢO Park IJ, Kim JC (2010) “Adequate length of the distal resection margin in rectal cancer: from the oncological point of view” J Gastrointest Surg Aug, 14 (8):1331 - Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước mổ UTTT Bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Marusch F,: Koch A, Schmidt U (2002)”Impact of age on outcome after colorectal cancer surgery in the elderly - a developing country perspective.” Dis Colon Rectum May, 17 (3): 177 - 84 Jean-Pierre Gerard, Yousri Rostom, Jocelyn Gal, et al (2012), “Can we increase the chance of sphincter saving surgery in rectal cancer with neoadjuvant treatments: Lessons from a systematic review of recent randomizes trial”, Critical reviews in Oncology/Hematology, Elsevier, (81), pp 21 - 28 Nguyễn Bá Đức (2000), “Ung thư đại tràng-trực tràng”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr 87 - 95 Park IJ, Kim JC (2010) “Adequate length of the distal resection margin in rectal cancer: from the oncological point of view”J Gastrointest Surg Aug, 14 (8) :1331 - 7 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh Nguyễn Quốc Thái Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010; 14, phụ Số1:119 - 23 Phạm Văn Bình* Nguyễn Văn Hiếu*, Nguyễn Văn Xuyên**, Hoàng Mạnh Thắng*, Nguyễn Hoàng Minh*, Trịnh Lê Huy* Kết bước đầu phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp bệnh viện K Tạp chí Y Học thực hành 2010; 5: 37 - 43 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SUMMARY Review results of laparoscopy surgery for rectal cancer at Nghe An Oncology Hospital Background: Rectal cancer is a common disease The quantity of rectal cancer patients is increasing Surgical treatment is the main treatment Objects: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers Methods: Cross - sectional study on rectal cancer patients who underwent laparoscopic surgery from 5/2019 - 8/2020 at Nghe An Oncology Hospital Results: Total 38 patients, 20 males and 18 female Mean age 50,4 ± 11,8 T1 rate 15,7%, T2 rate 47,4%, T3 rate 28,9% and T4 rate 9% Laparoscopic anterior resection for 28,9% patients, laparoscopic low anterior resection for 47,4% patients and Miles procedure for 23,7% patients Conversional rate 0% Mean operating time was 90,6 ± 32,4 minutes for laparoscopic anterior resection, 115,3 ± 26,3 minutes for laparoscopic low anterior resection and 120,5 ± 30,8 minutes for Miles procedure, had complications during surgery and early postoperative complications was 4/38 patients (representing 10.5%) Death rate 0% Mean hospital stay 8,4 ± 3,6 Conclusion: Laparoscopy surgery is effectively and safety on rectal cancer Keywords: Rectal cancer, laparoscopic 227 ... ruột, phẫu thuật nội soi điều trị triệu chứng Nguyên tắc phẫu thuật Phẫu thuật cắt trước áp dụng cho khối u trực tràng 1/3 trên, miệng nối trực tràng nằm ngách trực tràng - bàng quang Phẫu thuật. .. gian nằm viện trung bình nhóm nghiên cứu 8,4 ngày KẾT LUẬN Điều trị UTTT kết hợp nhiều phương pháp, phẫu thuật nội soi phẫu thuật có 226 vai trị chủ đạo, phẫu thuật nội soi cắt tồn mạc treo trực. .. Thời gian trung bình phương pháp cắt cụt trực tràng NC Phạm Văn Bình cộng là: 160 phút[9] Trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật cắt trước thực thư? ??ng thuận lợi nhất, thời gian so