Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng phát triển nhiều quốc gia trên thế giới. Chúng tôi nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng bằng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi đại-trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, chỉ định và kết quả sớm sau phẫu thuật.
Bệnh viện Trung ương Huế KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG BẰNG ĐƯỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP VÀ ỐNG HẬU MÔN Lê Quốc Phong, Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Nhật Quang, Nguyễn Văn Lượng TÓM TẮT Đặt vấn đề Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng phát triển nhiều quốc gia giới Chúng nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp Khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi đại-trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, định kết sớm sau phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Đối tượng: gồm 47 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi từ 3.2014-8.2018 khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại tổng hợp Bệnh viện Trung ương Huế - Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Các bệnh nhân nội soi đại trực tràng, chụp cắt lớp vi tính đa nhát, định phẫu thuật giải phẫu bệnh Kết Từ 3.2014 đến 8.2018, thực 47 bệnh nhân, 19 nam 28 nữ, tuổi trung bình 62 (32-83) Thời gian mổ trung bình 246 phút Tỉ lệ chuyển mổ hở 2,1% Thời gian nằm viện trung bình 10,7 ngày Tỉ lệ biến chứng sớm 17,0%: chảy máu 2,1%, nhiễm trùng tầng sinh mơn 6,4%, bí tiểu 4,3%, tổn thương niệu đạo 2,1% Kết luận Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp phương pháp khả thi an tồn, hiệu quả, thành cơng cao, biến chứng thấp, thời gian mổ khơng kéo dài, áp dụng cho khối u xâm lấn tổ chức xung quanh Từ khóa: ung thư trực tràng, phẫu thuật nội soi ABSTRACT THE RESULT OF APPLICATION OF LAPAROSCOPIC ABDOMINOPERINEAL RESECTION IN TREATMENT LOW RECTAL AND CANAL ANAL CANCER Le Quoc Phong, Le Loc, Pham Nhu Hiep, Nguyen Nhat Quang, Nguyen Van Luong Background Laparoscopic colorectomie from developing nations in the World We research a result of laparoscopic abdominoperineal resection (LAPR) for low rectal cancer at Hue Central Hospital The survey of feature clinic, colorectoscopy, computerized tomography The operative indication and the early result postoperative Khoa Ngoại Tiêu Hóa, Bệnh viện TW Huế - Ngày nhận (Received): 20/7/2019; Ngày phản biện (Revised): 30/7/2019; - Ngày đăng (Accepted): 26/8/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Lê Quốc Phong - Email: phuongtuy07@gmail.com, Sđt: 0905.810.199 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 113 Kết ứng dụng phẫu thuật nội Bệnh soiviện cắt Trung cụt trực ương tràng Huế Marterials and method - Marterials: From March 2014 to August 2018, a total of 47 patients who were diagnosed with low rectal and canal anal cancers underwent laparoscopic abdominoperineal resection (LAPR) at The Digestible and General Surgical Department of Hue Central Hospital - Method: Descriptive study in all patients had been examined by colorectoscopy, abdominal computerized tomography, operative indication and histopathologic Results There were 47 patients: 19 males and 28 females The mean age at diagnosis was 62 years (range 32-83 years) The mean operating time 246 minutes The mean length of hospital stay was 10.7 days One patient had a conversionopen APR 2.1% rate The early complication 17.0% rate, 2.1% bleeding, 6.4% perineal infection, 4.3% urinary retention, urethra injury 2.1% Conclusion Laparoscopic abdominoperineal resection for low rectal cancer is feasible and safe, effective, high success, surgical time does not long and can be applied to the tumor invade the surrounding organization Keyword: rectal cancer, Laparoscopic resection I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng loại ung thư thường gặp, chiếm khoảng 30-40% ung thư đường tiêu hóa Ở nước ta, ung thư đại trực tràng phổ biến thường gặp độ tuổi 50-70 Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng phát triển nhiều quốc gia giới Bệnh cảnh lâm sàng, đau bụng vùng hạ vị, cảm giác mót rặn, đại tiện phân có máu… Nội soi trực tràng phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đốn xác vị trí, khoảng cách u đến rìa hậu mơn, đồng thời làm sinh thiết để xác định mô học khối u Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ trực tràng kèm u, tùy theo vị trí kích thức khối u để chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp[9], [13], [14] Phẫu thuật mở cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn W Ernest Miles thực lần giới vào năm 1908 Phẫu thuật này, cắt bỏ trực tràng đoạn đại tràng chậu hông, hậu môn, thắt nâng hậu môn phải cắt đưa ngã tầng sinh môn, kết hợp với nạo hạch rộng Ðây phẫu thuật nặng nề, hậu mơn bị cắt bỏ với tồn thắt Phẫu thuật hạn chế tái phát gia tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân [7], [11] 114 Quan điểm điều trị ung thư trực tràng thay đổi nhiều Từ năm 1982, Richard Heald lần đưa khái niệm mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng, nhiều cơng trình nghiên cứu tiến hành chứng minh lấy bỏ mạc treo trực tràng phẫu thuật ung thư trực tràng làm giảm đáng kể tái phát chỗ kéo dài thời gian sống bệnh nhân Các cơng trình nghiên cứu giải phẫu bệnh làm thay đổi “bờ an toàn cách bờ khối u 2cm” [6], [12], [14] Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng Jacobs áp dụng vào năm 1991 Trải qua hai thập kỷ, phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi toàn giới ung thư đại trực tràng khẳng định ưu điểm vượt trội: bệnh nhân đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện đảm bảo mặt ung thư học Trong ung thư trực tràng thấp không phẫu thuật bảo tồn thắt Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh mơn (LAPR) có ưu điểm: tránh đường mở bụng, thuật lợi tiến hành cắt toàn mạc treo trực tràng phẫu thuật viên quan sát rõ hơn, cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 Bệnh viện Trung ương Huế lượng sống bệnh nhân ung thư trực tràng thấp [1], [2], [5], [9], [10] Góp phần ứng dụng ưu điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp, thực đề tài: “Kết ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp ống hậu môn” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư trực tràng thấp ống hậu môn Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp ống hậu môn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 47 bệnh ung thư trực tràng thấp khoa Ngoại tiêu hoá - Bệnh viện Trung ương Huế từ 3.2014 đến 8.2018 2.2 Phương pháp nghiên cứu -Là nghiên cứu lâm sàng, mơ tả có can thiệp, cắt ngang -Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, ống hậu môn: độ tuổi, địa dư, lâm sàng, cận lâm sàng, định phẫu thuật -Chẩn đoán ung thư trực tràng thấp, ống hậu mơn: khám lâm sàng, thăm trực tràng, hình ảnh cận lâm sàng kết hợp tổn thương đại thể lúc mổ, để xác định loại thương tổn, giải phẫu bệnh.Phân loạigiai đoạn ung thư theo TNM 2.3 Chỉ định -Ung thư trực tràng thấpkhơng bảo tồn thắt ung thư ống hậu mơn - Khơng có bệnh lý nội khoa nặng ASA≤ 2.4 Phương pháp vô cảm - Gây mê nội khí quản 2.5 Kỹ thuật phẫu thuật LAPR -Tư bệnh nhân: nằm tư Trendelenburg với hai đầu gối gấp nhẹ, bàn mổ phải điều chỉnh được, tạo điều kiện cho việc bộc lộ phẫu trường Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 55/2019 - Vị trí Trocarts: trocart 10mm rốn bơm co2 áp lực 12-14mmHg trocart 10mm hố chậu phải cách gai chậu trước 2-3cm; trocart 5mm hố chậu trái bờ thẳng bụng phải cách trocart 10mm khoảng 10cm Dùng camera thám sát toàn ổ bụng, phát di gan phúc mạc Đánh giá mức độ xâm lấn khối u, khả thực qua nội soi tình trạng di hạch ổ bụng - Phẫu tích mở mạc treo đại tràng chậu hông vị trí phía trước ụ nhơ, tiếp tục lên sát gốc động mạch mạc treo tràng, thắt cắt mạch máu tận gốc Hemolock, clip Giải phóng đại tràng sigma toàn trực tràng xuống tận mức nâng hậu mơn, phẫu tích cần lấy tồn mạc treo trực tràng với vỏ bọc nguyên vẹn, ý bảo tồn hệ thống thần kinh tự động vùng chậu tránh làm tổn thương niệu quản hai bên Phẫu tích tốt thấy rõ mặt sau mạc treo trực tràng có hình dạng “khe mơng” người phụ nữ.Mặt trước phẫu tích theo lớp cân Denovillier để bộc lộ túi tinh nam thành sau âm đạo nữ Đại tràng sigma cắt vị trí dự kiến đưa làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hố chậu trái -Hậu mơn khâu kín đường rạch da quanh hậu mơn lấy tồn bệnh phẩm ngồi bao gồm trực tràng có u, thắt khối mỡ hố ngồi trực tràng Đặt dẫn lưu tầng sinh môn túi Douglas 2.6 Kết sớm sau phẫu thuật 2.7 Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phân bố theo giới Giới n % Nam 19 40,4 Nữ 28 59,6 Tổng 47 100 115 Kết ứng dụng phẫu thuật nội Bệnh soiviện cắt Trung cụt trực ương tràng Huế Bảng Phân bố theo tuổi Tuổi 70 Tổng n 10 25 12 47 % 21,3 53,2 25,5 100 Tuổi nhỏ 32, lớn 83, trung bình 62,06±12,2 Bảng Đặc điểm lâm sàng Lâm sàng n % Đau quặn bụng 17,0 Đau hạ vị 10 21,3 Đau hậu môn 14,9 Mót rặn 14 29,8 Đại tiện máu 42 89,4 Táo bón 12 25,5 Thăm trực tràng có u 47 100 Bảng Kết cắt lớp vi tính đa nhát cắt Dạng thương tổn n % Phát khối u 47 100 Xâm lấn tổ chức xung quanh 10 21,3 Hạch 15 31,9 Bảng Kết nội soi trực tràng Hình ảnh n % Thể loét 8,5 Thể loét sùi 37 78,7 Thể thâm nhiễm 12,8 Tổng 47 100 Bảng Vị trí khối u cách rìa hậu mơn nội soi Kích thước