Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm so sánh kết quả gần của phẫu thuật nội soi 3D với phẫu thuật nội soi 2D trong mổ cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp.
Tạp chí y - dợc học quân số chuyên ®Ị ngo¹i bơng-2018 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 3D VÀ 2D ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP: KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN K Phạm Văn Bình* TĨM TẮT Mục tiêu: so sánh kết gần phẫu thuật nội soi 3D với 2D mổ cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp Đối tượng phương pháp: mô tả hồi cứu 155 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp phẫu thuật nội soi triệt căn, 85 bệnh nhân mổ phương pháp 3D, 70 bệnh nhân mổ phương pháp 2D Kết quả: thời gian mổ phương pháp 3D ngắn 2D (105,6 ± 15,1 phút 125,5 ± 17 phút), lượng máu mổ 7,5 ± ml 8,1 ± ml, số lượng hạch nạo vét 12,3 ± 4,7 13 ± 3,2 hạch, thời gian trung tiện - 3,5 ngày, thời gian nằm viện sau mổ ngày, biến chứng sau mổ 4,7% 5,7% Kết luận: thời gian phẫu thuật nội soi 3D mổ cắt cụt trực tràng ngắn so với mổ nội soi 2D Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê phương pháp lượng máu mổ, số lượng hạch nạo vét được, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện sau mổ biến chứng sau mổ * Từ khoá: Ung thư trực tràng thấp; Phẫu thuật nội soi 3D; Phẫu thuật nội soi 2D Application of 3D and 2D Laparoscopic Surgery in Treatment of Low Rectal Cancer: Experience at K Hospital Summary Objectives: To assess early outcome of 3D versus 2D laparoscopic surgery in low rectal cancer Subjects and methods: Retrospective description study 155 low rectal cancer patients had radical laparoscopic surgery with 85 patients were performed by 3D laparoscopy and 70 patients were performed by 2D laparoscopy Results: The duration of 3D laparoscopy was shorter than 2D (105.6 ± 15.1 vs 125.5 ± 17 minutes), blood loss during laparoscopy 7.5 ± mL vs 8.1 ± mL, the number of havasted lymph nodes was 12.3 ± 4.7 vs 13 ± 3.2 nodes, time of passing gas were vs 3.2 days, time of postoperative hospital stay were vs days and postoperative complication rate was 4.7% vs 5.7% Conclusion: 3D laparoscopy for low rectal cancer requires a shorter duration of surgery than 2D laparoscopy There is no statistically significant difference between the two methods in term of blood loss during surgery, the number of dissected lymph nodes, time of passing gas and postoperative hospital stay as well as postoperative complications * Keywords: Low rectal cancer; 3D laparoscopy; 2D laparoscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1908, William Ernetst Miles, phẫu thuật viên người Anh thực ca mổ cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn giới, từ phẫu thuật mang tên “phẫu thuật Miles” Trải qua kỷ, phẫu thuật Miles ứng dụng điều trị ung thư trực tràng (UTTT) * Bệnh viện K Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Bình (binhva@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 10/06/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/07/2018 Ngày báo đăng: 01/08/2018 31 T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 thp khối u xâm lấn thắt hậu môn bảo tồn thắt theo nguyên tắc ung thư Vậy phẫu thuật Miles ngày có khác với phẫu thuật Miles kinh điển? Về nguyên lý, kỹ thuật ngoại khoa khơng có thay đổi lớn, điều khác biệt cách thức tiếp cận: mổ mở hay nội soi Phẫu thuật nội soi (PTNS) đời thập kỷ qua xem cách mạng ngoại khoa không ngừng tiến bộ, từ PTNS thông thường 2D đến PTNS 3D PTNS robot, tương lai tiến [1, 4, 7] PTNS 2D so với PTNS 3D robot bộc lộ khiếm khuyết như: định hướng khơng gian chiều, thiếu cảm giác chiều sâu, tạo cảm nhận khó khăn tương quan giải phẫu cho phẫu thuật viên mổ nội soi Ngay phẫu thuật viên có kinh nghiệm phải học cách thích ứng với hạn chế cách thay đổi cảm nhận trực quan, định hình giải phẫu tạng mổ nội soi Đầu thập niên 90 (thế kỷ XX), PTNS 3D đời khắc phục hạn chế PTNS 2D, giúp cho phẫu thuật viên có cảm nhận khơng gian chiều mổ, tối ưu hoá phối hợp tay mắt, động tác thắt nút hay khâu phẫu trường hẹp sâu [5, 7] Tuy nhiên, phương pháp mới, PTNS 3D chưa thật thuyết phục bác sỹ ngoại khoa PTNS 3D có ảnh hưởng phụ hoa mắt, chóng mặt, hay mệt mỏi [2, 3, 5, 7] 32 Hiện nay, số lượng nghiên cứu PTNS 3D mổ ung thư hạn chế UTTT Xuất phát từ vấn đề trên, mục đích nghiên cứu nhằm: So sánh kết gần PTNS 3D với PTNS 2D mổ cắt cụt trực tràng điều trị UTTT thấp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: - 155 bệnh nhân (BN) UTTT thấp có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến: u xâm lấn thắt, u cách rìa hậu mơn < cm, khơng có chống định với PTNS (nếu u từ T3 hay N1 điều trị hố xạ trị tiền phẫu) - Được PTNS triệt cắt cụt trực tràng, 85 BN PTNS 3D, 70 BN PTNS 2D Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu - Quy trình kỹ thuật: + BN gây mê nội khí quản, tư nằm ngửa, đặt sonde bàng quang, dùng dao siêu âm Ultrasonic scalpel G11, trocar 10 mm lỗ rốn, trocar 12 mm hố chậu phải, trocar mm hố chậu trái, trocar mm cạnh rốn phải + Sau đánh giá toàn ổ bụng loại trừ di gan, di phúc mạc hay giai đoạn khối u trực tràng xâm lấn tạng lân cận (T4b) Tiếp tục phẫu tích bó mạch trực tràng lên tới chỗ chia động mạch đại tràng trái trên, cặp clip tận gốc cắt, sau phẫu tích giải phóng tồn mạc treo trực tràng tới sàn đáy chậu T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 Thỡ tầng sinh mơn: rạch da quanh hậu mơn hình elip cách rìa hậu mơn cm phía sau, tiếp đến hai bên phía trước lấy tổ chức tầng sinh mơn hình trụ đủ rộng theo ngun tắc ung thư phẫu thuật Miles kinh điển Sau kết thúc, kéo tầng sinh môn đoạn trực tràng ngồi qua tầng sinh mơn, cắt vị trí đại tràng Sigma trực tràng Bơm lại CO2 ổ bụng, đưa đại tràng Sigma qua lỗ trocar mm hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo Khâu lại phúc mạc tầng sinh môn qua nội soi - Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, thời gian mổ, lượng máu mổ, tỷ lệ chuyển mổ mở, số hạch nạo vét được, thời gian trung tiện sau mổ, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ phương pháp 3D 2D * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 so sánh X2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 155 BN UTTT thấp chia làm nhóm 100 50 70 85 Nhóm mổ nội soi 2D Nhóm mổ nội soi 3D Biểu đồ 1: Số BN PTNS 3D 2D Bảng 1: Các số lâm sàng Các số lâm sàng Nhóm mổ 3D (n = 85) Nhóm mổ 2D (n = 70) Tuổi 63 (28 - 82) 62 (30 - 79) Giới (nam/nữ) 45/40 (1,12) 40/30 (1,33) 4,9 ± 2,2 5,1 ± 0,8 II 30 (35,2%) 25 (35,7%) III 55 (64,8%) 45 (64,3%) Kích thước khối u (cm) Giai đoạn pTNM (n, %) 33 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 Bng 2: Cỏc ch s phẫu thuật Các số phẫu thuật Thời gian mổ (phút) Nhóm mổ 3D (n = 85) 105,6 Lượng máu mổ (ml) 15,1 Nhóm mổ 2D (n = 70) 125,5 ± 17 7,5 ± 8,1 ± (1,4%) Số hạch nạo vét (n) 12,3 ± 4,7 13 ± 3,2 Thời gian trung tiện (ngày) 3,5 Thời gian nằm viện (ngày) (6 - 9) (7 - 9) Biến chứng sau mổ (n, %) Chảy máu Nhiễm trùng tầng sinh môn Tắc ruột sớm sau mổ Nhiễm trùng hô hấp Nhiễm trùng tiết niệu Huyết khối tĩnh mạch (4,7%) (1,1%) (1,1%) (1,1%) (1,1%) (5,7%) (1,4%) (1,4%) (1,4%) (1,4%) Tỷ lệ chuyển mổ mở BÀN LUẬN Phẫu thuật phương pháp điều trị triệt UTTT Năm 1992, Sackie người áp dụng PTNS 2D mổ cắt cụt trực tràng cho BN nữ 62 tuổi California (Mỹ), thành công tác giả giới gọi “phẫu thuật Miles nội soi” Sự phát triển PTNS từ thập kỷ qua chứng minh đường tiếp cận điều trị UTTT với ưu điểm: giảm đau sau mổ cho BN, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện đảm bảo mặt ung thư học so với mổ mở kinh điển Nhưng phương pháp phát triển theo thời gian bộc lộ nhược điểm nó, động lực cho phương pháp hơn, ưu việt đời PTNS 2D khơng nằm ngồi quy luật khơng định hướng trường mổ không gian 34 chiều, khơng có cảm nhận chiều sâu dẫn tới khó khăn cho phẫu thuật viên động tác khó cần độ xác cao khâu nối, thắt chỉ, phẫu tích mạch máu, phẫu trường chật hẹp Từ hạn chế này, PTNS 3D đời vào năm 1992 ứng dụng cắt túi mật nội soi cho thấy ưu điểm: phẫu tích giải phóng túi mật nhanh hơn, cặp cắt cổ túi mật khâu dễ dàng PTNS 2D [7] Trong lĩnh vực phụ khoa, Wenzel sử dụng hệ thống 3D phẫu thuật tử cung, buồng trứng Tác giả rút nhận xét: PTNS 3D giúp mổ nhanh với động tác xác PTNS 2D [7] Ngày nay, hệ thống PTNS 3D thừa hưởng nhiều từ tiến cơng nghệ truyền hình ảnh với thấu kính kép camera HD mang lại hình ảnh 3D trung thực với độ nét cao, tối ưu cho phẫu thuật viên m Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 Ti Trung tõm PTNS ca Bệnh viện K, hệ thống mổ nội soi 3D hệ với cấu hình cao, hệ thống mổ nội soi 2D dàn máy hệ sau PTNS ung thư thực thường quy với nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm UTTT Điểm yếu nghiên cứu so sánh hồi cứu, chưa phải thiết kế nghiên cứu so sánh đối chứng tiến cứu Tuy nhiên, tiêu nghiên cứu hai nhóm tương đối đồng tuổi, giới vị trí khối u (đều UTTT thấp) Kích thước khối u yếu tố quan trọng định PTNS Ở nghiên cứu lớn, tác giả khuyến cáo nên định PTNS cho khối u kích thước < cm, tốt < cm [4, 5, 6, 7, 8, 9] Nghiên cứu chúng tơi, nhóm PTNS 3D, kích thước trung bình khối u 4,9 ± 2,2 cm, nhóm PTNS 2D 5,1 ± 1,1 cm (p > 0,05) Như vậy, kích thước khối u nhóm tương đồng, lý BN nghiên cứu với khối u lớn > T3 hoá xạ trị tiền phẫu nên yếu tố làm kích thước khối u nhỏ lại Với quy trình thống nhất, số lượng mổ nội soi UTTT phẫu thuật viên nhóm nghiên cứu > 100 ca nên phẫu tích bó mạch trực tràng cắt tồn mach treo trực tràng thục, phẫu trường sáng sủa, gần không chảy máu Điều giúp cho lượng máu mổ nội soi thấp (ở nhóm 3D 7,5 ± ml, nhóm 2D 8,1 ± ml (p > 0,05) Kỹ phẫu thuật viên đồng nhất, kinh nghiệm PTNS UTTT khẳng định qua số ca mổ, định PTNS tuân thủ theo giai đoạn nên thời gian PTNS nhóm 3D 105,6 ± 15,1 phút, nhóm PTNS 2D 125,5 ± 17 phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong báo cáo Velayuthan PTNS 3D cắt gan so với PTNS 2D, tác giả kết luận PTNS 3D mổ nhanh 2D, tác giả phân tích ưu hình ảnh 3D phẫu tích cuống gan thuận lợi hơn, khâu cầm máu diện cắt gan nhanh nên tổng thời gian mổ ngắn [9] Trong PTNS 3D đường tiêu hoá, Curro PTNS 3D giảm thể tích dày điều trị béo phì, tác giả kết luận PTNS 3D giúp mổ nhanh so với 2D động tác khâu, thắt dễ dàng [3] Trong y văn khơng có nhiều nghiên cứu PTNS 3D điều trị, chủ yếu nghiên cứu PTNS 3D điều trị ung thư đại tràng Nhưng bên cạnh có báo cáo cho thấy khác biệt không nhiều PTNS 3D so với 2D thời gian mổ, tỷ lệ biến chứng sau mổ, số lượng hạch nạo vét được, lượng máu mổ nội soi… [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8] Theo lý nghiên cứu thực thời kỳ đầu với hệ máy nội soi 3D cấu hình cũ, chất lượng hình ảnh chưa cao, giai đoạn triển khai mổ 3D nên phẫu thuật viên cần thời gian để thích ứng với tác dụng phụ hình ảnh 3D đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, mỏi mắt… [7] So sánh hai phương pháp (bảng 2): số lượng hạch nạo vét 12,3 ± 4,7 hạch (3D) 13 ± 3,2 hạch (2D), tỷ lệ chuyển mổ mở PTNS 2D 1,4% (1 ca), 35 Tạp chí y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 õy l trng hợp khối u xâm lấn vào thành sau bàng quang T4b khơng chẩn đốn trước mổ, đánh giá mổ phải chuyển mổ mở Nhóm PTNS 3D, khơng có trường hợp chuyển mổ mở Theo kinh nghiệm chúng tôi, PTNS 3D phẫu tích mạch máu phẫu tích thành sau bên trực tràng thuận lợi so với mổ 2D, lượng máu mổ, thời gian có nhu động ruột trở lại thời gian nằm viện hai nhóm khơng khác biệt Biến chứng sau mổ yếu tố quan trọng để đánh giá hiệu phương pháp điều trị, PTNS: nhóm PTNS 3D có tỷ lệ biến chứng chung 4,7%, PTNS 2D 5,7% (p > 0,05) Mặc dù khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, cho thấy tỷ lệ biến chứng sau PTNS 2D cao Phân tích chi tiết sâu nhóm biến chứng PTNS 2D, BN xuất sưng đau chi ngày thứ sau mổ, khám lâm sàng làm siêu âm Doppler mạch máu xác định huyết khối tĩnh mạch khoeo BN điều trị chống đông với kết tốt Xem xét lại bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sau mổ với PTNS ổ bụng bơm khí CO2 làm tăng áp lực ổ bụng hạn chế tuần hoàn tĩnh mạch chủ điều kiện thuận lợi hình thành huyết khối chi BN thuộc nhóm PTNS 2D có thời gian mổ lâu (142 phút), giả thiết điều khiện thuận lợi hình thành huyết khối Tao K nghiên cứu so sánh đối chứng hai nhóm PTNS 2D 3D mổ ung thư đại tràng phải 120 BN, tác giả rút kết luận 36 tỷ lệ biến chứng hai phương pháp tương đồng [8] Nhiều nghiên cứu tác giả nước có chung nhận định tỷ lệ biến chứng sau mổ PTNS 3D so với 2D không khác biệt nhiều [5, 6, 7, 9] Chúng thấy thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên có kinh nghiệm có số lượng PTNS 2D kinh điển điều trị UTTT nhiều, chuyển sang PTNS 3D không làm tăng biến chứng sau mổ Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu theo dõi xa sau mổ hai phương pháp PTNS 2D PTNS 3D điều trị UTTT để đánh giá kết mặt ung thư học thời gian sống thêm sau mổ, tỷ lệ tái phát di xa… để khắc phục nhược điểm nghiên cứu KẾT LUẬN Nghiên cứu so sánh 155 BN UTTT thấp PTNS cắt cụt trực tràng hai phương pháp PTNS 3D (85 BN) PTNS 2D (70 BN), rút kết luận: PTNS 3D có thời gian mổ nhanh PTNS 2D (105,6 ± 15,1 phút so với 125,5 ± 17 phút, p < 0,05) Khơng có khác biệt hai phương pháp lượng máu mổ (7,5 ± ml 8,1 ± ml), số lượng hạch nạo vét (12,3 ± 4,7 13 ± 3,2 hạch), thời gian trung tiện (3 3,5 ngày) biến chứng sau mổ (3,8% 4,8%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Buchs N, Morel P Three-dimensional laparoscopy: A new tool in the surgeons armamentarium.https:/www.researchgate.net/ publication/236934096 2013 Curro G, Cogliandolo A, Bartolotta M et al Three-dementional versus two-dimentional T¹p chÝ y - dợc học quân số chuyên đề ngoại bụng-2018 laparoscopic right hemicolectomy Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 2016, 26 (3), pp.213-217 Curro G, La Malfa G, Cazzone G et al Three-dimentional versus two-dimentional laparoscopic bariatric surgery: A single-surgeon prospective randomized comparative study Obes Surg 2015, 25, pp.2120-2124.DOI 10.1007/s00464-015-4189-7 Guerrieri M, Campagnacci R, Sperti P et al Totally robotic vs 3D laparoscopic colectomy: A single center preliminary experience World Gastroenterol 2015, 21 (46), pp.13152-13159 Lin J.C, Cheng C.F, Chen H.J et al Training performance of laparoscopic surgery in two-and three-dimentional display Surgical Innovation 2017 DOI: 10.1177/1553360617692638 Lusch A, Bucur P.L, Menhadji A.D et al Evaluation of the impact of three dimensional vision on laparoscopic performance J Endourol 2014, 28, pp.261-266 Sorense D.S.M, Konge L, Savran M.M et al Three-dimentional versus two-dimentional vision in laparoscopy: Systematic review Surgical Endoscopy 2016 Tao K, Liu X, Deng M et al Threedimensional against 2-dimentional laparoscopic colectomy for right-sided colon cancer Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016, 26 (4), pp.324-327 Velayutham V, Fuks D, Nomi T et al 3D visualization reduces operating time when compared to high-definition 2D in laparoscopy liver resection: A case-matched study Surg Endosc 2016, 30, pp.147-153 37 ... bơng-2018 thấp khối u xâm lấn thắt hậu môn bảo tồn thắt theo nguyên tắc ung thư Vậy phẫu thuật Miles ngày có khác với phẫu thuật Miles kinh điển? Về nguyên lý, k thuật ngoại khoa thay đổi lớn, điều khác... lộ khiếm khuyết như: khơng có định hướng khơng gian chiều, thiếu cảm giác chiều sâu, tạo cảm nhận khó khăn tương quan giải phẫu cho phẫu thuật viên mổ nội soi Ngay phẫu thuật viên có kinh nghiệm. .. mổ PTNS 3D so với 2D không khác biệt nhiều [5, 6, 7, 9] Chúng thấy thực tế lâm sàng, phẫu thuật viên có kinh nghiệm có số lượng PTNS 2D kinh điển điều trị UTTT nhiều, chuyển sang PTNS 3D không