Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1 Tên đề tài: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HOÀI NAM Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh. Th S BS LÊ PHI LONG Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Cơ quan chủ trì: Hội Y học TP.HCM. Thời gian thực hiện đề tài: Từ tháng 11/2006 đến tháng 11/2007 Kinh phí được duyệt: 190.000.000đồng (một trăm chín mươi triệu đồng). Kinh phí đã cấp: 170.000.000 đồng (một trăm bảy mươi triệu đồng). 2 Sở Khoa học và Công nghệ TP. Hồ Chí Minh Hội Y học TP. Hồ Chí Minh NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI NAM Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Thư ký đề tài : Th S BS VĂN MINH TRÍ Giảng viên Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh. Th S BS LÊ PHI LONG Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh 2008 3 Sở Khoa học và Công nghệ TP. Hồ Chí Minh Hội Y học TP. Hồ Chí Minh BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI NAM Uỷ viên Ban chấp hành Hội Y học TP. Hồ Chí Minh Giảng viên chính Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh 2008 4 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh thường gặp xảy ra ở những người trẻ khoẻ mạnh với tần suất từ 4-9/ 100.000 dân [2-4] . Tỷ lệ nam so với nữ từ 4-6/1 [3] . Hiện nay, ngay cả trên Thế giới chỉ đònh điều trò bệnh lý này còn nhiều vấn đề cần tranh luận. Tỷ lệ tái phát khá cao trong trường hợp chọc hút hay đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần. Một số công trình nghiên cứu và theo dõi các điều trò đơn thuần cho thấy có đến 20-50% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát bò tái phát sau lần đầu tiên. Trong các trường hợp bò tái phát có đến 90% ở ngay bên bò tràn khí màng phổi trước đó. Sau lần tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 thì tỷ lệ tái phát tăng đến 60-80% các trường hợp. Các yếu tố nguy cơ gây tái phát là có kén khí lớn và sự gia tăng giữa tỷ lệ chiều cao trên cân nặng của cơ thể bệnh nhân [3] . Vì vậy điều trò triệt để và tránh tái phát lọai bệnh này đã và đang là mục tiêu của nhiều nghiên cứu. Trong các trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít (tức là < 20% khoang màng phổi) việc điều trò bằng theo dõi hoặc chọc hút với tỷ lệ thành công vào khỏang 30-70%. Với các trường hợp tràn khí trung bình (20-40%) hoặc nhiều (> 40%) thường phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi [3] . Tỷ lệ thành công của phẫu thuật này cũng khoảng 70-80% [5] , số còn lại phải phẫu thuật thường là những trường hợp dò khí kéo dài hoặc phổi không nở trọn sau khi đặt ống dẫn lưu. Trước đây những trường hợp này phải mở ngực và giải 5 quyết chỗ dò khí: khâu hoặc cắt bóng khí. Đây là phẫu thuật lớn với tỷ lệ biến chứng và tử vong không phải là nhỏ. Ngày nay với sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực và những dụng cụ chuyên dùng, có sự hỗ trợ của kỹ thuật video là một phương pháp điều trò ít xâm lấn trong các bệnh của Lồng ngực. Bệnh tràn khí màng phổi tự phát là một trong những chỉ đònh điều trò ứng dụng của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tại nhiều nước trên Thế giới, việc đặt ống dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ là một xử trí tạm thời trong điều trò tràn khí màng phổi tự phát. Sau phẫu thuật thường phải chờ đợi để chỗ xì khí tự bít lại, phổi nở và rút dẫn lưu ít nhất 2 ngày sau khi hết dò khí [3] và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật còn khá cao. Vì thời gian nằm viện kéo dài. kèm theo việc phải nhập viện lại vì tái phát nên việc chọn lựa một phương pháp điều trò hiệu quả nhanh và ít tái phát là mục tiêu của nghiên cứu. Dự tính sau khi kết thúc nghiên cứu chúng tôi sẽ tìm ra: MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Đánh giá khả năng của việc ứng dụng phương pháp điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp với mở ngực nhỏ cho bệnh nhân Việt Nam, trong giai đoạn phát triển hiện nay của nền kinh tế và Y học. Mục tiêu chuyên biệt 1. Vai trò cuả chụp điện toán cắt lớp (CT Scan) trong chẩn đoán nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Từ đó trả lời câu hỏi: Có nên chụp CT Scan thường quy trong các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát hay không? 6 2. Tìm ra những cải tiến kỹ thuật nhằm giảm thời gian phẫu thuật và tiết kiệm tối đa chi phí của mỗi cuộc mổ. 3. Đưa ra chỉ đònh phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. 4. Phối hợp với trung tâm huấn luyện Phẫu thuật nội soi xây dựng quy trình đào tạo Bác sỹ Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực. 7 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tràn khí màng phổi là hiện tượng tích tụ khí trong khoang màng phổi và gây nên xẹp phổi. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường là do vỡ các bóng khí nằm ở màng phổi tạng (bóng khí dưới màng phổi) trên những bệnh nhân không có bệnh phổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra sau một bệnh sẵn có ở phổi [7] . Đònh nghóa: “Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là: Tình trạng tràn khí trong màng phổi trên một bệnh nhân không có bệnh phổi trước đó. Ở Việt Nam, bệnh phổi chủ yếu là bệnh Lao và COPD” Năm 1623 Paré mô tả tràn khí dưới da thứ phát sau gãy xương sườn mà không chú ý đến tràn khí màng phổi. Năm 1724 trên một bệnh nhân bò vỡ thực quản tự phát, tác giả Boerhaave đã mô tả một lượng lớn khí trong khoang màng phổi gây xẹp phổi đây là trường hợp đầu tiên tràn khí màng phổi mà không có chấn thương từ bên ngoài được mô tả trong Y văn. Năm 1803 Etard đã dùng từ tràn khí màng phổi để đặt tên cho bệnh này. Vài năm sau người ta thấy có sự liên quan giữa tràn khí màng phổi với bệnh lao phổi. Nhưng mãi đến năm 1819, Laennec mới mô tả rõ ràng những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh này [7] . Năm 1932, Kjaergaard nhấn mạnh rằng bệnh tràn khí màng phổi không phải chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bò lao phổi [3] . Năm 1983, Getz và Beasely nhận đònh bệnh phổi tắc nghẽn 8 mạn tính thường là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Wait và Estrera năm 1992 tìm ra viêm phổi do Pneumocystic carinii, cytomegalovirus và viêm nhiễm mycobacterial không đặc hiệu kèm với suy giảm miễn dòch thường gây tràn khí màng phổi [8] . Hầu hết bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát đều có triệu chứng đau ngực và khó thở. Nhưng không làm thay đổi những chức năng sinh lý của cơ thể nhiều. Tuy nhiên có một số trường hợp tràn khí màng phổi áp lực trong khoang màng phổi tăng lên đến 20cm nước (bình thường áp lực khoang màng phổi –10mm Hg thì hít vào và –5 mm Hg thì thở ra) ảnh hưởng hồi lưu của máu tónh mạch về nhó phải [9] , dẫn đến thay đổi huyết động học và suy hô hấp cấp. Với những trường hợp này cần phải can thiệp cấp cứu khẩn cấp. Tràn khí màng phổi thường chia làm ba loại: tự phát, sau chấn thương và do thầy thuốc. Tràn khí màng phổi tự phát bao gồm hai loại nguyên phát (xảy ra ở người khỏe mạnh không có bệnh lý sẵn có ở phổi) và thứ phát do các bệnh lý sau [3] : Bệnh của đường hô hấp: - Bóng khí - COPD - Nang phế quản (bẩm sinh) - Thoát vò nhu mô phổi - Xơ hóa phổi - Bệnh của mô kẽ - Xơ phổi tự phát - U hạt bạch cầu ái toan - Xơ lao 9 Bệnh mạch máu collagen Các bệnh có viêm nhiễm Viêm phổi yếm khí Viêm phổi Staophylococcus Viêm phổi vi trùng Gram âm p xe phổi Nấm phổi Vi sinh vật Lao phổi Mycobacteria không điển hình Viêm phổi Pneumocystis carinii Các khối u tân sinh Nguyên phát Thứ phát Các bệnh khác Lạc nội mạc tử cung Hội chứng Ehler-Danlos Thuyên tắc phổi Hội chứng Marfan Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến tràn khí mang phổi tự phát nguyên phát. Trong khoảng thời gian dài tràn khí khoang màng phổi tự phát được điều trò bằng cách nằm nghỉ tại giường vài tuần. Sau đó là phương pháp đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi và chờ phổi nở ra hết sát với thành ngực và những năm đầu thập niên 60 đó là phương pháp được lực chọn điều trò tràng khí màng phổi tự phát [8] . Năm 1937, tác giả Bigger đưa ra phương pháp mở 10 ngực để cắt các bóng khí, không lâu sau Tyson và Crandall năm 1941 đã công bố kết quả mở ngực chọn lọc cắt bóng khí. Năm 1958, Thomas và Gebauer mô tả cắt màng phổi thành để tạo dính. Tác giả Churchill, năm 1968 mô tả phương pháp chà nhám màng phổi bằng gạc tạo dính để chống tái phát. Năm 1980, Deslauriers và cộng sự lần đầu tiên kết hợp cắt bòng khí và cắt màng phổi thành vùng đỉnh qua đường mở ngực ở nách. Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật ít xâm lấn, năm 1990, Levi và cộng sự giới thiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực dưới sự hỗ trợ video trong điều trò tràn khí màng phổi [8] . 2.1. SINH LÝ BỆNH Khi bệnh nhân nghỉ, lực đàn hồi của thành ngực và phổi có khuynh hướng tách lá thành và lá tạng màng phổi ra xa nhau, làm gia tăng áp lưc âm giữa khí quyển và phế nang. Tuy nhiên áp lực âm này không đồng nhất ở tòan bộ màng phổi mà có sự khác biệt ở đỉnh và đáy phổi. Ở đỉnh phổi áp lực âm nhiều hơn ở đáy phổi. Sự khác biệt này làm giãn phế nang ở vùng đỉnh phổi. Ở những người cao sự khác biệt áp lực càng lớn nên tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thường xảy ra hơn ở những người này. Khi có sự thông thương giữa phổi và khoang màng phổi, áp lực dương ở trong phế nang sẽ làm cho khí đi từ phổi vào khoang màng phổi cho đến lúc không còn khác biệt giữa áp lực âm trong khoang màng phổi và khí trời. Giảm thông khí phế nang và giảm oxy máy xảy ra >25% trong tràn khí màng phổi. Tràn khí màng phổi áp lực: Tràn khí áp lực hình thành khi áp lực dương trong khoang màng phổi gia tăng trong thì thở ra do khí tích tụ trong khoang màng [...]... còn hình ảnh tràn khí màng phổi, phổi không nở sát thành ngực, còn ống dẫn lưu màng phổi Chỉ đònh chụp CT Scan ngực - Tràn khí màng phổi tự phát 2 bên - Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát đã dẫn lưu mà phổi không nở - Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tái phát lần thứ hai Chỉ đònh phẫu thuật Nội soi Lồng ngực: tràn khí màng phổi tự phát đã được đặt ống dẫn lưu, nhưng không có kết quả trong các trường... hết dò khí 24-48 giờ 17 - Điều trò biến chứng và tái phát: bao gồm mở ngực, nội soi và làm dính màng phổi Chỉ đònh phẫu thuật khi tràn khí màng phổi lần đầu tiên bao gồm: dò khí kéo dài, kèm tràn máu, phổi không nở, tràn khí hai bên hay tràn khí áp lực 2.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT [3,13] - Tràn khí màng phổi lần đầu: - Biến chứng sớm - Phổi không nở trọn - Dò khí trên... kỹ thuật nhẹ nhàng và được ứng nhiều trong phẫu thuật chương trình cũng như cấp cứu Vì vậy chỉ đònh phẫu thuật nội soi ngày càng được mở rộng Trước đây để điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu thường là theo dõi hoặc đặt dẫn lưu khoang màng phổi đơn thuần Ngày nay ứng dụng phẫu thuật nội soi chúng tôi thực hiện phẫu thuật nội soi điều trò cho bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát. .. đối với tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát và 10 ngày đối 32 với tràn khí màng phổi tự phát thứ phát) Chụp X.quang, phổi nở sát thành ngực - Theo dõi tái phát sớm sau mổ trong vòng 2 tuần Xác đònh các tai biến phẫu thuật Nội soi lồng ngực trong tràn khí màng phổi tự phát và cách xử trí - Chảy máu - Tổn thương cơ quan trong lồng ngực : phổi, khí quản, phế quản, tim, mạch máu, thực quản, ống ngực, ... kén khí bằng stapler, khâu nội soi, cột thòng lọng Kén khí 21 III Cắt kén khí bằng stapler, cột thòng lọng, làm dính cơ họng Cột thòng lọng, Stapler, cắt màng phổi hoặc làm dính hóa chất Bảng 2: Các kỹ thuật điều trò tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thực hiện qua phẫu thuật nội soi Lồng ngực Với sự phát triển của các kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi cũng như dụng cụ, phẫu thuật nội soi lồng ngực. .. trường hợp : - Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát lần đầu hay tái phát - Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát và trên X.quang hình ảnh tràn khí màng phổi lan tỏa - Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, tổng trạng khá, trên X.quang hình ảnh xơ phổi nhẹ, tràn khí màng phổi không lan tỏa nhưng không có khu trú từ ≥ 2 vò trí 29 - Kết hợp xem xét thêm các yếu tố chỉ đònh phẫu thuật : lâm sàng (đau ngực, khó... Nội soi lồng ngực - Thể lâm sàng (tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát hay thứ phát) - Tiền sử loại bệnh gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát - X.quang phổi trước phẫu thuật : ghi nhận về hình ảnh xơ phổi và hình ảnh gián tiếp của dày dính màng phổi Hình ảnh qua camera quan sát lúc nội soi : - Nguyên nhân : nguồn gốc, vò trí, số lượng, kích thước và phân loại - Dày dính màng phổi tạng vào màng phổi. .. bệnh nhân bò khí phế thũng - Tái phát là biến nhứng thường xảy ra nhất của tràn khí màng phổi, tỉ lệ khoảng từ 25% đến 50% và xảy ra trong vòng 2 năm từ lúc bò tràn khí lần đầu, nếu chúng ta chỉ đặt dẫn lưu đơn thuần [3,7] Sau tràn khí màng phổi lần hai tỉ lệ tái phát trên 50% Hút thuốc lá là nguyên nhân gây tràn khí màng phổi tái phát 2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT 16 Những... sau tràn khí màng phổi lần đầu Về yếu tố tâm lý: Bệnh nhân bò tràn khí màng phổi toàn bộ, sợ đặt ống dẫn lưu, nghề nghiệp có nguy cơ tái phát Nếu phổi không nở trọn bệnh nhân phải được phẫu 18 thuật để bóc vỏ phổi, đóng chỗ dò khí và làm dính màng phổi Tràn khí màng phổi hai bên tỉ lệ không nhiều nhưng phải quyết đònh phẫu thuật một bên ngay Tràn khí màng phổi đi kèm tràn máu phải chỉ đònh phẫu thuật. .. nhồi máu cơ tim Các biến chứng ca tràn khí màng phổi: - Dò khí kéo dài khi hơn 48 giờ đặt dẫn lưu vẫn còn ra khí Thường dò khí xảy ra khi tràn khí màng phổi tự phát lần thứ 2 nhiều hơn lần đầu Do đó phần lớn các tác giả đều cho rằng đối với tràn khí màng phổi lần hai thường phải can thiệp phẫu thuật triệt để - Tràn khí màng phổi áp lực khi khí trong phế nang vào khoang màng phổi mà không thóat lưu được . không có bệnh phổi. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra sau một bệnh sẵn có ở phổi [7] . Đònh nghóa: Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là: Tình trạng tràn khí trong màng phổi trên. kèm tràn máu, phổi không nở, tràn khí hai bên hay tràn khí áp lực 2.5 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT [3,13] - Tràn khí màng phổi lần đầu: - Biến chứng sớm - Phổi. Hồ Chí Minh BÁO CÁO NGHIỆM THU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS NGUYỄN HOÀI