Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực (2)

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC 1 MỤC LỤC T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 14 T NG QUANỔ 16 1.1. M T S V N V GI I PH U, GI I PH U B NH VÀ Ộ Ố Ấ ĐỀ Ề Ả Ẫ Ả Ẫ Ệ R I LO N SINH LÝ TRONG CH N TH NG NG CỐ Ạ Ấ ƯƠ Ự 16 1.1.1. C u t o c a l ng ng cấ ạ ủ ồ ự 16 1.1.2. Các c quan trong l ng ng cơ ồ ự 18 1.2. M T S T N TH NG GI I PH U VÀ R I LO N SINH Ộ Ố Ổ ƯƠ Ả Ẫ Ố Ạ LÝ TRONG CTN 24 1.2.1. Th ng t n th nh ng cươ ổ à ự 24 1.2.2. Th ng t n khoang m ng ph iươ ổ à ổ 26 1.2.3. Th ng t n các t ngươ ổ ạ 28 1.2.4. Sinh lý b nh c a các th ch n th ng ng cệ ủ ể ấ ươ ự 29 1.3. CH N OÁN VÀ I U TR THEO CÁC PH NG PHÁP Ẩ Đ Đ Ề Ị ƯƠ KINH I N.Đ Ể 31 1.3.1. Ch n oánẩ đ 31 1.3.2. M t s ph ng pháp i u tr theo kinh i n ộ ố ươ đ ề ị đ ể 35 Ch nh trong các tr ng h p nghi ng có tr n máu hay tr n khí ỉ đị ườ ợ ờ à à m ng ph i ho c ch c hút tr c khi t DLMP kh ng nh có à ổ ặ ọ ướ đặ để ẳ đị máu ho c khí t i v trí d nh d n l u. V trí ch c hút máu ặ ạ ị ự đị ẫ ư ị ọ th ng ng nách gi a khoang liên s n 5,6,7. V trí ch c h t ườ đườ ữ ở ườ ị ọ ỳ kh th ng v trí khoang liên s n 2 trên ng gi a x ng ớ ườ ở ị ườ đườ ữ ươ òn.đ [38] 35 Ch nh: tr n máu, tr n khí khoang m ng ph i m c trung bình ỉ đị à à à ổ ứ độ ho c n ng ho c các tr ng h p ch c hút khoang m ng ph i không ặ ặ ặ ườ ợ ọ à ổ th nh công.à 35 D n l u máu th ng t khoang liên s n 4-6 ng nách gi a, ẫ ư ườ đặ ở ườ đườ ữ ng ph i to c 32-36 Fr có th thoát c máu c c v máu ố ả ỡ để ể đượ ụ à 2 ang loóng ho . D n l u khí th ng t khoang liên s n 2 đ ỏ ẫ ư ườ đặ ở ườ ng gi a x ng òn. N i ng d n l u v i h th ng b nh h t đườ ữ ươ đ ố ố ẫ ư ớ ệ ố ỡ ỳ k n, h t liên t c v i áp l c i u khi n giúp ph i n ho n to n. ớ ỳ ụ ớ ự đ ề ể để ổ ở à à 35 Tai bi n, bi n ch ng ế ế ứ [91],[38]: 35 - T n th ng nhu mô ph i, ph qu n, th c qu n, dây th n kinh ho nh,ổ ươ ổ ế ả ự ả ầ à các m ch máu th nh ng c v trong trung th t, tim, c ho nh, gan, ạ à ự à ấ ơ à lách 35 - Tr n khí d i da.à ướ 35 - S c m ng ph i, phù ph i do ph i dãn n quá nhanh.ố à ổ ổ ổ ở 35 - Nhi m trùng t i chân ng d n l u, viêm m m ng ph i. ễ ạ ố ẫ ư ủ à ổ 35 - t d n l u không n m trong khoang m ng ph i ho c không v tríĐặ ẫ ư ằ à ổ ặ ở ị thích h p d n l u d ch, khí.ợ để ẫ ư ị 35 1.4. CH N OÁN VÀ I U TR CTN B NG PTNSLN Ẩ Đ Đ Ề Ị Ằ 38 1.4.1. L ch s ch n oán v i u tr ch n th ng ng c b ng PTNSLNị ử ẩ đ à đ ề ị ấ ươ ự ằ 38 1.4.2. Nh ng u i m c a PTNSLNữ ư đ ể ủ 40 1.4.3. Nh ng h n ch c a PTNSLNữ ạ ế ủ 41 1.4.4. Ch nh PTNSLN trong CTNỉ đị 42 I TĐỐ Ư NG VÀ PHỢ NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 52 2.1. I T NG NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ Ứ 52 2.1.1. Tiêu chu n ch n b nh nhânẩ ọ ệ 52 2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 52 2.2. PH NG PHÁP NGHIÊN C UƯƠ Ứ 53 2.2.1. Ph ng ti n nghiên c uươ ệ ứ 53 D n máy ph u thu t n i soi: l máy PTNS c a hãng Karl-Storz v c a à ẫ ậ ộ à ủ à ủ hãng Olympus. G m: ồ 53 53 2.2.2. Các b c ti n h nh nghiên c uướ ế à ứ 54 2.2.3. X lý s li uử ố ệ 68 3 K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 69 3.1. C I M CHUNG C A M U NGHIÊN C UĐẶ Đ Ể Ủ Ẫ Ứ 69 * Gi i tínhớ 69 * Tu iổ 69 * Ngh nghi pề ệ 70 * C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 70 * Phân lo i ch n th ng ng cạ ấ ươ ự 71 * Liên quan gi a ngh nghi p v c ch ch n th ngữ ề ệ à ơ ế ấ ươ 72 * Liên quan gi a tu i v i c ch ch n th ngữ ổ ớ ơ ế ấ ươ 72 * Liên quan gi a tu i v i lo i ch n th ng ng cữ ổ ớ ạ ấ ươ ự 72 * Liên quan gi a c ch ch n th ng v lo i ch n th ng ng cữ ơ ế ấ ươ à ạ ấ ươ ự 73 * Phân b theo v trí ng c b t n th ngố ị ự ị ổ ươ 73 * Liên quan gi a phân lo i ch n th ng v i v trí ng c b t n th ngữ ạ ấ ươ ớ ị ự ị ổ ươ 74 * Bi u hi n s c khi n vi nể ệ ố đế ệ 75 * Liên quan gi a lo i ch n th ng v tr n khí d i daữ ạ ấ ươ à à ướ 75 Nh n xét:ậ 76 Tr n khí d i da u g p c hai nhóm ch n th ng ng c kín v à ướ đề ặ ở ả ấ ươ ự à v t th ng ng c. Nh ng không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.ế ươ ự ư ự ệ ĩ ố 76 3.2. K T QU NGHIÊN C U LIÊN QUAN T I CH NHẾ Ả Ứ Ớ Ỉ ĐỊ 76 3.2.1. Các tri u ch ng c n ng v th c th t i b máy hô h pệ ứ ơ ă à ự ể ạ ộ ấ 78 Nh n xét:ậ 80 Có 12 tr ng h p t n th ng x ng chi m t l 16,6%, trong ó t n ườ ợ ổ ươ ươ ế ỷ ệ đ ổ th ng x ng òn g p nhi u nh t chi m 7,6%.ươ ươ đ ặ ề ấ ế 80 3.2.2. K t qu siêu âm ng cế ả ự 80 3.2.3. CT.Scanner ng cự 80 3.2.4. Tình tr ng to n thân tr c khi ph u thu tạ à ướ ẫ ậ 81 * Có 6 tr ng h p có bi u hi n s c khi n vi n c i u tr b ng ườ ợ ể ệ ố đế ệ đượ đ ề ị ằ truy n d ch, gi m au, d n l u m ng ph i, sau ó 24 gi huy t ề ị ả đ ẫ ư à ổ đ ờ ế ng n nh.độ ổ đị 81 4 Nh n xét:ậ 82 S l ng b ch c u a nhân trung tính trung bình: 81,7%. S l ng ố ượ ạ ầ đ ố ượ b ch c u trung bình 12,9ì109/lít. Các ch s xét nghi m trung bìnhạ ầ ỉ ố ệ tr c m v s l ng h ng c u, hematorite, hemoglobinh, s l ngướ ổ ề ố ượ ồ ầ ố ượ ti u c u trong gi i h n bình th ng.ể ầ ớ ạ ườ 82 * Ti n s :ề ử 82 - Không có BN n o m c b nh hô h p m n tính.à ắ ệ ấ ạ 82 - Không có BN n o có ti n s m ng c.à ề ử ở ự 82 - M t tr ng h p có ti n s i u tr cao huy t áp, m t tr ng h p ộ ườ ợ ề ử đ ề ị ế ộ ườ ợ i u tr ái tháo ng chi m t l : 2,7%.đ ề ị đ đườ ế ỷ ệ 82 3.2.5. Các ch nhỉ đị 82 Ch nhỉ đị 82 n 82 % 82 Máu ông m ng ph iđ à ổ 82 3282 43,8 82 Tr n máu m ng ph i l ng nhi uà à ổ ượ ề 83 2483 32,8 83 M m ng ph iủ à ổ 83 1 83 1,4 83 Tr n khí m ng ph i ã i u tr b o t nà à ổ đ đ ề ị ả ồ 83 1483 19,3 83 Nghi ng t n th ng c ho nh có ho c không có d v t m ng ph iờ ổ ươ ơ à ặ ị ậ à ổ . .83 2 83 2,7 83 T ngổ 83 7383 5 100,0 83 Nh n xét:ậ 83 Ch nh liên quan t i tr n máu m ng ph i v máu m ng ph i ông ỉ đị ớ à à ổ à à ổ đ chi m t l cao:76,6%ế ỷ ệ 83 3.2.6. K t qu liên quan t i k thu tế ả ớ ỹ ậ 83 * S l ng v v trí trocarố ượ à ị 83 * Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 83 Lo i ng n i khí qu nạ ố ộ ả 84 n 84 % 84 ng m t nòngỐ ộ 84 2484 32,9 84 ng hai nòngỐ 84 4984 67,1 84 T ngổ 84 7384 100,0 84 Nh n xét: S BN c s d ng ng n i khí qu n hai nòng chi m ậ ố đượ ử ụ ố ộ ả ế 67,1%, m t nòng chi m 32,9%.ộ ế 84 * B m khí:ơ 84 B m khíơ 84 n 84 % 84 Không b m khíơ 84 6284 84,9% 84 Có b m khíơ 84 1184 15,1 84 6 T ngổ 84 7384 100,0 84 Nh n xét: Có 15,1% BN c s d ng b m khí CO2 áp l c th p m cậ đượ ử ụ ơ ự ấ ụ ích nh m l m ph i x p h nđ ằ à ổ ẹ ơ 84 3.2.6.1. V trí ch y máu phát hi n khi PTNSLNị ả ệ 84 Nh n xét:ậ 85 Tình tr ng th nh ng c ánh giá khi PTNSLN có b m tím t máu ạ à ự đ ầ ụ chi m t l cao nh t 71,2%.ế ỷ ệ ấ 85 3.2.6.2. Phát hi n t n th ng ph i v m ng ph iệ ổ ươ ổ à à ổ 86 3.2.6.3 Tính ch t d ch trong khoang m ng ph iấ ị à ổ 86 Lo i ch n th ng ng cạ ấ ươ ự 86 Máu ông m ng ph iđ à ổ 86 p 86 Không 86 Có 86 n 87 % 87 n 87 % 87 CTNK 87 2787 45,0 87 3387 55,0 87 >0,05 87 VTN 87 1 87 7,7 87 1287 92,3 87 7 <0,05 87 3.2.6.5. ánh giá k t qu t n th ng c a siêu âm v CT ng c so sánh Đ ế ả ổ ươ ủ à ự v i k t qu PTNSLNớ ế ả 87 3.3. K T QU I U TR Ế Ả Đ Ề Ị 89 3.3.1. i u tr t n th ng ph iĐ ề ị ổ ươ ổ 89 Tr hai tr ng h p k t h p t n th ng c ho nh, 14 tr ng h p t n ừ ườ ợ ế ợ ổ ươ ơ à ườ ợ ổ th ng ph i còn l i c i u tr b ng khâu ph i qua PTNSLN.ươ ổ ạ đượ đ ề ị ằ ổ 89 Các ph ng pháp x lýươ ử 89 n 89 Khâu ph i + l y máu ông + DLMPổ ấ đ 89 4 89 Khâu ph i + c m máu th nh ng c ổ ầ à ự 89 + l y máu ông + DLMPấ đ 89 8 89 Khâu ph i + g dính m ng ph i ổ ỡ à ổ 89 + l y máu ông+ DLMPấ đ 89 2 89 T ngổ 89 1489 3.3.2. i u tr t n th ng ch y máuĐ ề ị ổ ươ ả 89 Tr m t tr ng h p t n th ng m ng tim gây ch y máu, các v trí ừ ộ ườ ợ ổ ươ à ả ị ch y máu còn l i c i u tr b ng t i n ho c khâu c m máuả ạ đượ đ ề ị ằ đố đ ệ ặ ầ qua PTNSLN 89 Ph ng pháp x lýươ ử 89 n 89 % 89 t i n c m máu th nh ng cĐố đ ệ ầ à ự 89 3489 79,0 89 Khâu ng m ch liên s nđộ ạ ườ 89 1 89 8 2,3 89 t i n u x ng s n gãyĐố đ ệ đầ ươ ườ 89 8 89 18,7 89 T ngổ 89 4389 100,0 89 3.3.3. i u tr m t s t n th ng c bi tĐ ề ị ộ ố ổ ươ đặ ệ 89 3.3.4. Ph u thu t k t h p ngay sau khi PTNSLNẫ ậ ế ợ 90 3.3.5. Tai bi n, bi n ch ng trong th i gian n m vi nế ế ứ ờ ằ ệ 90 3.3.6. Th i gian t d n l uờ đặ ẫ ư 91 3.4.7. Th i gian n m vi nờ ằ ệ 91 3.4.8. K t qu ra vi nế ả ệ 91 BÀN LU NẬ 92 4.1. M T S C I M CHUNG Ộ ỐĐẶ Đ Ể 93 4.1.1. c i m v tu i v gi iĐặ đ ể ề ổ à ớ 93 4.1.2. Ngh nghi p ề ệ 94 4.1.3. C ch ch n th ngơ ế ấ ươ 95 4.1.4. V trí ng c b t n th ngị ự ị ổ ươ 96 4.1.5. S c uơ ứ 96 4.1.6. Th i gian t khi b ch n th ng t i khi n vi nờ ừ ị ấ ươ ớ đế ệ 98 4.2. M T S C I M LÂM SÀNGỘ ỐĐẶ Đ Ể 99 4.2.1 D u hi u lâm s ngấ ệ à 99 4.2.2. Bi u hi n s cể ệ ố 100 4.2.3. C n lâm s ngậ à 100 4.3.CH NH C A PTNSLNỈ ĐỊ Ủ 105 4.3.1.Tình tr ng to n thânạ à 105 4.3.2. Th i gian ch nh PTNSLNờ ỉ đị 107 4.3.3.Các ch nh c a PTNSLNỉ đị ủ 109 4.3.4. K thu t PTNSLNỹ ậ 127 9 4.4. K T QU I U TRẾ Ả Đ Ề Ị 133 4.4.1. Th i gian ph u thu tờ ẫ ậ 133 4.4.2. Th i gian n m vi nờ ằ ệ 134 4.4.3. Th i gian d n l u m ng ph iờ ẫ ư à ổ 135 4.4.4. Tai bi n, bi n ch ngế ế ứ 135 4.4.5. Chuy n ph u thu t m ng cể ẫ ậ ở ự 138 4.4.6. K t qu ánh giá khi ra vi nế ả đ ệ 139 K T U NẾ Ậ 141 10 [...]... về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực Nhằm mục... Xây dựng qui trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực 2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực 16 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ RỐI LOẠN SINH LÝ TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC 1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương cứng được liên kết che... bố bên ngực chấn thương 74 Biểu đồ 3.7: Tuyến khám và điều trị trước khi đến viện .75 Biểu đồ 3.8: Phân bố số lượng xương sườn gẫy trong CTNK 76 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực Chấn thương ngực chiếm 25% các loại chấn thương, trong đó 90% là chấn thương ngực kín, vết thương ngực chiếm 5-10% [72] Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thương ngực là... định trong khoang màng phổi và chờ đợi để các tổn thương tự phục hồi, do đó thời gian điều trị kéo dài, các tổn thương trong lồng ngực chỉ được đánh giá một cách gián tiếp Sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực với khả năng xác định tổn thương trong lồng ngực bằng cách quan sát trực tiếp nhanh chóng, tổn thương được xử lý ngay khi phát hiện đã làm thay đổi quan điểm hiện nay về chẩn đoán và điều. .. và các vách ngăn trong tim, tổn thương các van tim và các dây chằng, cột cơ, tổn thương mạch vành Có thể làm rách màng ngoài tim [24], [3], [62] Vỡ động mạch chủ do chấn thương ngực kín, vết thương động mạch chủ ngực do vết thương ngực thường diễn biến nặng, tỷ lệ bệnh nhân tử vong trước khi đến viện cao [57] - Vỡ, thủng cơ hoành: gặp trong chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở và vết thương ngực. .. đoán được cụ thể các giai 15 đoạn và mức độ thương tổn trong chấn thương ngực Hơn nữa, không đáp ứng được nhu cầu can thiệp để điều trị khi cần thiết Nội soi lồng ngực là một phương pháp ít xâm nhập có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao do quan sát trực tiếp được tình trạng khoang màng phổi, nguồn chảy máu, rũ khớ… Qua nội soi lồng ngực còn can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thương, làm sạch được khoang màng... với cơ chế chấn thương 72 Bảng 3.2: Liên quan giữa tuổi với cơ chế chấn thương 72 Bảng 3.3: Liên quan giữa tuổi với loại chấn thương ngực 73 Bảng 3.4: Liên quan giữa cơ chế chấn thương và loại chấn thương ngực 73 Bảng 3.5: Liên quan giữa loại chấn thương với bên ngực PTNSLN 74 Bảng 3.6: Liên quan giữa biểu hiện sốc và loại chấn thương 75 Bảng 3.7: Liên quan giữa loại chấn thương và tràn khí... ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thương ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6%, [48], [89] Thường do tổn thương tim, mạch máu lớn, vết thương ngực hở rộng, vết thương ngực bụng, tổn thương khí phế quản gốc [60], [12], [5], [18], [2], [2] [24] Phần lớn chấn thương ngực gây tràn máu, tràn... sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lượng và mức độ nặng [10], [36] Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của người bệnh lại được đặt ra cao hơn so với trước đây Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức và sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương gần đây được nhiều tác giả trong và ngoài... đoán và điều trị chấn thương ngực Các biện pháp chẩn đoán hiện đại khụng xõm nhập hiện nay như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ giỳp chẩn đoán các tổn thương trong chấn thương ngực rõ ràng hơn Nhưng còn hạn chế do chỉ là phương thức chẩn đoán cho hình ảnh tổn thương gián tiếp nên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn cao nhất là trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ hoành Không chẩn đoán được cụ . trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương và điều trị trong chấn thương ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực. 15 Chương. áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực, nhưng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực vẫn còn mới mẻ, chưa được nghiên cứu. cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực .