nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản theo phương pháp nissen

Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản TNDD-TQ là hiện tượng tràongược của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng tạithực quản và các triệu chứng không đặc hiệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS Hà Văn Quyết

HÀ NỘI - 2012

CHỮ VIẾT TẮT

CTDTQ : Cơ thắt dưới thực quản

PPI : Proton Pump Inhbitor

PTNS : Phẫu thuật nội soi

THA :Tăng huyết áp

TNDD – TQ : Trào ngược dạ dày - thực quản

Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ) là hiện tượng tràongược của dịch vị dạ dày vào thực quản gây nên những biểu hiện trên lâm sàng tạithực quản và các triệu chứng không đặc hiệu khác Đây là một bệnh lý thườnggặp nhất ở thực quản (chiếm khoảng 75%) [8,11,18,31,39,44,89,97,110,120]

Về mặt dịch tễ, bệnh TNDD-TQ khá phổ biến ở các nước Âu Mỹ, với

tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 10 – 44% dân số Tỉ lệ mới mắc hàng năm khoảng1,2% dân số [2,18,31,44,89,97,110] Ở các nước châu Á tần xuất dao động từ

5 – 15%[60,61,85] Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em, gặp ở nữ nhiềuhơn nam Các yếu tố nguy cơ bao gồm: rượu, thuốc lá, cà phê, đồ uống cógas, béo phì, dùng estrogen kéo dài…[18,36,44,53,61,68,89,120]

Bệnh TNDD-TQ là một bệnh mạn tính và có khuynh hướng tăng tầnxuất ở Việt Nam [6,10,11,14] Nguyên nhân có thể giải thích do sự chuyểndịch thói quen sinh hoạt theo xu hướng giống các nước công nghiệp và nhờ

sự phát triển của nội soi ống mềm cho phép chẩn đoán bệnh TNDD-TQ chínhxác và hiệu quả hơn[2] Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

do biểu hiện của các triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh mà còn có thểgây các biến chứng nặng như loét thực quản, hẹp thực quản và ung thư hóa [10,14,18,20,44,53,89,114]

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản đã được y văn thế giới đề cập đến từvài chục năm nay, nhưng ở Việt Nam, bệnh này chỉ mới được lưu ý từ vàinăm trở lại đây, phải tới năm 2001 mới có một báo cáo mang tính tổng hợp vềđặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này của Đỗ Đức Vân Mộttrong các nguyên nhân làm cho TNDD-TQ chưa được quan tâm đúng mức ở nước

ta do triệu chứng quan trọng nhất của bệnh này chưa được tầm soát kỹ, trong khicác triệu chứng không điển hình khác thì rất dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý thuộc các

chuyên khoa khác và thường được quy cho các bệnh khác như viêm loét dạ dày – tátràng, viêm thanh quản, viêm mũi xoang…[7,10,18,44,89,117]

Trong đa số trường hợp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh sử và quatheo dõi thấy có đáp ứng với điều trị thử Triệu chứng điển hình của bệnhTNDD-TQ là chứng nóng rát sau xương ức, ợ hơi và ợ nóng Khi bệnh nhân

có triệu chứng điển hình này, ta có thể tiến hành điều trị thử với các thuốc ứcchế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole…) Những trườnghợp triệu chứng không điển hình thường cần phải được thăm dò cận lâm sàng

để xác định chẩn đoán Đo pH thực quản là phương pháp tin cậy nhất để chẩnđoán bệnh TNDD-TQ nhưng lại có nhược điểm là không xác định được các tổnthương thực thể do trào ngược Nội soi thực quản giúp phát hiện các biếnchứng của bệnh TNDD-TQ như viêm thực quản, loét, hẹp thực quản và chuyểnsản Barrett của niêm mạc thực quản…[6,10,12,18,20,34,44,61,65,86,87,114,]

Các phương pháp điều trị nội khoa gồm: thay đổi thói quen sống như:chế độ ăn giảm các chất kích thích như rượu, café, thuốc lá, chocolate; tránh

ăn quá no hoặc uống nhiều nước có gas; tránh làm tăng áp lực ổ bụng…và sửdụng các thuốc chống tiết acid [1,11,18,44,48,49,96,108]

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) làm giảm các triệu chứng và làmlành viêm thực quản trong đa số trường hợp nên luôn được chọn đầu tiêntrong điều trị nội khoa bệnh TNDD-TQ Tuy nhiên, bệnh dễ tái phát saungưng thuốc nên thường phải điều trị duy trì sau giai đoạn điều trị tấn công(giảm nửa liều) hoặc dùng thuốc khi có triệu chứng (thuốc uống khi cần).[2,14,18,39,61,63,66,82,88,93,96,102,108,115,123,]

Phẫu thuật thường được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân khôngđáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị nội khoa Theo thời gian, đã có nhiều

phương pháp phẫu thuật được áp dụng nhưng tựu chung lại, các phương pháp

mổ mở tạo van chống trào ngược bằng phình vị lớn được các phẫu thuật viêntrên toàn thế giới ưa thích và áp dụng nhiều nhất trong các can thiệp chống tràongược ngay từ khi mới được áp dụng (phẫu thuật Nissen 360°-1956 ;Nissen_Rosetti 1977, phẫu thuật Toupet 270°- 1963) Tuy vậy, nhược điểm củacác phẫu thuật mở vùng thực quản tâm phình vị là đều phải thao tác trong mộtkhông gian sâu và hẹp, do đó khó tiếp cận khi mổ [14,29,44,69,73,83,84,106,109]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời đã đem lại cách tiếp cận mới cho phương pháp này,không những khắc phục được các nhược điểm khi mổ mở kể trên mà còn ưu việt hơn khi sau

mổ bệnh nhân có thể hồi phục sớm, ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít biến chứng

hơn va sẹo nhỏ… Sau thành công của ca mổ chống trào ngược nội soi đầu tiên vào năm 1991

do B.Dallemagne thực hiện [25], các phẫu thuật viên trên toàn thế giới như Pháp, Anh, Mỹ,Nhật…đã ứng dụng nhanh chóng trong phẫu tạo van chống trào ngược điều trị hiệu quả bệnhTNDD-TQ Phẫu thuật tạo van toàn bộ theo kiểu Nissen được áp dụng có hiệu quả nhất[18,19,22,26,27,28,33,39,41,44,56,62,64,67,74,77,84,85,94,95,100,104, 112,118]

Ở Việt Nam, Trần Bình Giang (2006) đã nêu bật những ưu việt của phẫuthuật nội soi trong điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản[2] Cùng với xuhướng chung ngày càng nhiều phẫu thuật viên ưa thích áp dụng phẫu thuậtnội soi hơn phẫu thuật mổ mở kinh điển Phẫu thuật nội soi loại này dần dầnđược áp dụng tại các trung tâm ngoại khoa lớn của nước ta như : Bệnh việnViệt Đức, Chợ Rẫy, Bệnh viện đại học y dược TPHCM, Hà nội… Tuy nhiên,chưa có nhiều công trình nghiên cứu về ứng dụng phương pháp mổ nội soitrong điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản

Vì tất cả các lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài mang tên : “Nghiên

cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản theo phương pháp Nissen” nhằm hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bệnh trào ngược dạ thực quản.

dày-Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Sơ lược giải phẫu

1.1.1 Hình thể ngoài, cấu trúc vi thể và liên quan của dạ dày

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, NXB Y học, 1996).

- Tâm vị thông với thực quản

- Đáy vị là có hình chỏm cầu, ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyếttâm vị

- Thân vị nối tiếp phía dưới đáy vị Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua

lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải hơi ra sau

- Ống môn vị giống cái phễu và đổ vào môn vị.

- Môn vị: mặt ngoài của môn vị được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn

vị bao gồm cả lỗ môn vị Lỗ này thông với tá tràng và nằm ở bên phải đốtsống thắt lưng 1[5,9]

1.1.1.2 Cấu trúc vi thể của dạ dày

Gồm 5 lớp kể từ ngoài vào trong

- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng che phủ 2 thành dạ dày

- Lớp dưới thanh mạc: là tổ chức mỡ liên kết mỏng

- Lớp cơ: gồm cơ chéo nằm trong cùng, cơ vòng ở giữa và cơ dọc ởngoài cùng

- Lớp dưới niêm mạc : là tổ chức liên kết lỏng lẻo

- Lớp niêm mạc: có chứa các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành cácnang bạch huyết nằm trên một tấm nền phẳng, đó là lớp cơ niêm mạc

1.1.1.3 Liên quan của dạ dày

Hình 1.2 Liên quan của dạ dày

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, NXB Y học, 1996).

- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.Phần thành ngực: dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm

cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Thùy gantrái ít nhiều xen vào nhau nằm ở mặt trước dạ dày Phần thành bụng: dạ dàynằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan,cung sườn trái và mặt trên đại tràng ngang

- Thành sau: phần đáy tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng

vị hoành gắn vào nên ít di động Phần thân vị là thành trước của hậu cungmạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốnlách nằm trong dây chằng thận lách, liên quan với thận và thượng thận trái.Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liênquan tới góc tá hỗng tràng, các quai đầu hỗng tràng

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng độngmạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối bờ congnhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn Đoạn cómạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn

1.1.2 Mạch máu nuôi dạ dày

Dạ dày chủ yếu được cấp máu từ nguồn ĐM thân tạng gồm:

- Vòng mạch bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái tách từ ĐM gan riêng

và ĐM vị phải tách từ ĐM thân tạng Hai ĐM này thông nối với nhau

- Vòng mạch bờ cong lớn: được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải

tách từ ĐM vị tá tràng và động mạch vị mạc nối trái tách từ ĐM lách Hai

ĐM này không thông nối nhau do nằm trong các lá khác nhau của mạc nốilớn.

- Ngoài ra còn có các ĐM vị ngắn và các ĐM cấp máu cho vùng đáy vị

và tâm vị

- Tĩnh mạch dạ dày: theo các nhánh tương ứng với các ĐM và cuối cùng

đổ về hệ tĩnh mạch cửa

Hình 1.4 Các mạch máu dạ dày

(Nguồn: Atlas giải phẫu người, Frank H Netter, NXB Y học, 1996).

1.1.3 Thần kinh chi phối dạ dày

Được chi phối bởi thần kinh X trước và thần kinh X sau thuộc hệ đốigiao cảm và các hạch tạng của đám rối thuộc hệ giao cảm

1.1.4 Bch huyết của dạ dày

- Theo Rouvière (1932) và Sunderland (1967) hệ thống hạch bạch huyếtnày bắt nguồn từ các mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp

cơ và dưới niêm mạc Các mạng này đổ vào 3 chuỗi hạch tương ứng với 3nhánh chính nằm dọc theo các ĐM lớn của dạ dày : chuỗi hạch đi theo ĐM vịtrái ( ĐM vành vị ), chuỗi hạch đi theo ĐM lách, chuỗi hạch đi theo ĐM gan

Cả 3 chuỗi hạch này đều đổ về thân tạng[5,9]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh TNDD-TQ

Ở trạng thái sinh lý bình thường thỉnh thoảng cũng có hiện tượng tràongược dịch dạ dày lên thực quản nhưng rất thoáng qua và không gây hệ quảgì[18,23,44,49,89,114]

Có một cơ chế bảo vệ chống trào ngược gồm nhiều yếu tố (1) Hoạtđộng của cơ thắt dưới thực quản (CTDTQ) là yếu tố rất quyết định trong hiệntượng TNDD-TQ Nó có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạcthực quản đối với HCI của dịch dạ dày Bình thường CTDTQ chỉ dãn mở rakhi nuốt, sau đó sẽ co thắt và đóng kín ngăn không cho dịch DD trào ngượclên TQ Tuy nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch DD trào ngượclên TQ (2) Khi có sự trào ngược của dịch DD lên TQ, dịch nhày thực quảnvới bi-carbonat và nước bọt do có tính kềm sẽ trung hòa HCI của dịch vị làmgiảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc TQ (3) Nhu động của

TQ sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống DD

Từ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý trên cho thấy cơ chế bệnh sinh củabệnh TNDD-TQ qua 2 yếu tố:

1.2.1.Yếu tố bảo vệ

Đảm bảo cho thành phần trong lòng dạ dày không trào ngược lên bao gồm:

- Cơ thắt của thực quản mà chủ yếu là cơ thắt dưới giữ được áp lựctrong lòng thực quản luôn cao hơn áp lực trong dạ dày Cơ thắt này bình

thường không tự giãn mở để giữ cho lòng thực quản kín, khi nuốt thời giangiãn không kéo quá dài (cứ khoảng 15-30 phút phải nuốt một lần – ngay cảkhi ngủ)

- Lỗ cơ hoành, lỗ tâm vị phải được đóng khít, cả khi áp lực trong dạdày, trong ổ bụng tăng lên

- Nước bọt phải được tiết đầy đủ và kịp thời để tạo độ trơn cho nhuđộng cũng như có thắt của cơ

+ Áp lực trong ổ bụng

- Các yếu tố khác: gồm các tác nhân làm giảm áp lực CTDTQ như cácthuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích β thụ cảm, ứcchế α , kháng tiết choline, theophylline; các chất cafein, rượu, thuốc lá,chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ…

Tóm lại: cơ chế sinh bệnh TNDD-TQ là sự mất cân bằng giữa yếu tố bảo

vệ và yếu tố tấn công; cụ thể là TNDD-TQ xuất hiện khi các yếu tố bảo vệ bị suy giảm và yếu tố tấn công tăng lên [18,23,44,49,51,89,113,114].

1.3 Khái quát về đặc điểm dịch tễ học của TNDD-TQ

TNDD-TQ là một trong những bệnh lý rất phổ biến trong các bệnh lý

thực quản, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, có nguy cơ gây ungthư thực quản và là một bệnh đang tăng nhanh trong cộng đồng Theo các số

liệu thống kê thì tỷ lệ mắc bệnh TNDD-TQ đang tăng nhanh tùy thuộc vàotừng quốc gia và vùng lãnh thổ, một số ghi nhận về tỷ lệ mắc bệnh như sau[2,14,18,31,33,44,53,61,89,97,120]:

15-+ Châu Á hiện nay cũng có tỷ lệ mắc bệnh TNDD-TQ tăng lên đáng kể

do thay đổi lối sống, chế độ ăn cũng như là khả năng tầm soát và phát hiệnbệnh tốt hơn

+ Ở Việt Nam chưa có báo cáo đầy đủ về bệnh lý này

Bệnh TNDD-TQ đang tăng dần và theo sự tăng dần của tuổi tác

Lưu ý rằng tỷ lệ hiện mắc dao động khác nhau giữa các vùng trên thếgiới, do phụ thuộc vào sự hiểu biết về tình trạng bệnh và khả năng phát hiệnbệnh của hệ thống y tế Dưới 50% bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệuchứng trào ngược có viêm thực quản Qua nội soi thực quản, 10% có rối loạn

cơ thắt dưới lành tính, và Barrett thực quản chiếm 3-4%

1.4 Chẩn đoán bệnh [18,44,53,114,120]

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng điển hình:

- Nóng rát thượng vị (70–85%)

- Ợ ngược thức ăn đã tiêu hóa (60%)

Hai triệu chứng trên là cảm giác gây ra do trào ngược dịch dạ dày lên

TQ Niêm mạc TQ bị kích thích bởi HCL hoặc dịch mật trong dịch dạ dàylàm bệnh nhân có cảm giác nóng rát lan từ thượng vị lên dọc sau xương ức,

có khi lan đến vùng hạ họng hoặc lên tận mang tai Trường hợp điển hình,

chứng ợ nóng xuất hiện sau bữa ăn và theo tư thế cúi gập người về trước,hoặc những cơn ho ban đêm do tư thế nằm Các triệu chứng trên tăng khiuống rượu, uống nước chua.

- Đau bụng (29%)

- Nuốt nghẹn (20%) là cảm giác dừng đứng của thức ăn hay thức uốngtrong thực quản ngay sau khi nuốt Cần phân biệt với nuốt khó do nguyênnhân hầu miệng là thức ăn không đến được vùng hạ họng mà trào ngược lênmũi hoặc bị lạc vào khí quản thường có kèm theo sặc Trước bệnh nhân bịnuốt nghẹn, dù rất nhẹ hay thoáng qua nên nghĩ thêm đến các nguyên nhânkhác đặc biệt cảnh giác bệnh ung thư TQ và phải làm một số thăm dò như Xquang hoặc nội soi TQ sinh thiết để xác minh hoặc loại trừ nguyên nhân này

Các triệu chứng không điển hình:

Thường dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán với các bệnh khác như:

- Đau ngực, dạng đau thắt ngực (33%)

- Co thắt phế quản (hen suyễn) (15–20%)

- Khàn tiếng (21%)

- Sặc hít (14%)

- Các triệu chứng ít gặp khác: ho mạn tính, hư tổn men răng, đắng miệng

và đau họng, hôi miệng, nấc cục…[1,10,117]

Bệnh sử:

- Ợ nóng: nóng rát sau xương ức

- Ợ ngược, vị chua ở miệng

- Triệu chứng xảy ra khi cúi gập người hay nằm

- Các triệu chứng ngoài thực quản (kể trên)

- Chế độ ăn béo, rượu, hút thuốc, và thức uống có caffeine, có gaz…

Chẩn đoán thường chỉ dựa trên bệnh sử và triệu chứng là đủ, sau đó là thử điều trị trong một đến 4 tuần bằng các phác đồ kháng acid.

+ Các tình trạng giãn thực quản, thuốc cản quang xuống quá nhanh, đặcbiệt ở đoạn dưới thực quản có ý nghĩa để nghĩ tới TNDD-TQ.

+ Các co thắt, chít hẹp cũng là gợi ý quan trọng, nhưng các co thắt, chíthẹp, sẹo lồi ở đoạn trên thực quản cũng gây triệu chứng nuốt vướng, nghẹn

mà không có TNDD-TQ Vakil N có giới thiệu một trường hợp hãn hữu quachụp thực quản phát hiện một dị vật nằm ngay ở lỗ tâm vị làm cho cơ thắt tâm

vị hạn chễ, lỗ luôn được mở đưa tới TNDD-TQ[97]

1.4.2.2 Đo áp lực thực quản( Esophageal manometry)

Đây là phương pháp đo gián tiếp sự hoạt động của thực quản bằng cáchghi sự thay đổi áp lực trong lòng thực quản bằng sonde đặc biệt có 3 nòng và

3 lỗ thông ở 3 mức khác nhau được nối với máy vi tính Nó cho phép chẩnđoán những rối loạn vận động của thực quản và được sử dụng chủ yếu trongnghiên cứu Đầu sonde được đưa vào dạ dày để đo áp lực dạ dày khi thở ra.Sau đó kéo sonde lên ngang tầm cơ vòng dưới (tâm vị) khi cơ siết và dãn,phải đo ở 2 mé, mé bụng và mé ngực Tiếp tục kéo sonde lên miệng thực quản

để đo áp lực ở cơ vòng trên Những số áp lực được máy tính thu nhận, xử lý

và trình bày dưới dạng biểu đồ, về lý thuyết nếu áp lực <5mmHg cần nghĩ tớiTNDD-TQ

Do kỹ thuật đo khá phức tạp, vì vậy trên thực tế hiện nay không dùng nữa

1.4.2.3 Test Berstein [17]

Đặt sonde thực quản, truyền nhỏ giọt dung dịch sinh lý 15 phút, sau đótruyền nhỏ giọt dung dịch HCL 0,1% cùng trong 15 phút So sánh các dấuhiệu lâm sàng cũng như nhu động thực quản, sự khác biệt rõ rệt nghĩ tớiTNDD-TQ

Ngày nay cũng không được sử dụng nữa vì sự khác biệt của test nàycũng chỉ là phản ứng cấp của thực quản với dung dịch acid mà thôi

1.4.2.4 Nội soi thực quản và sinh thiết

Đây là phương pháp được các nhà nội tiêu hóa áp dụng khá rộng rãi Nộisoi cho thấy được trực tiếp niêm mạc thực quản, xác định vị trí và hình tháicủa tổn thương Ở bệnh nhân TNDD-TQ thì thực quản có thể có những hìnhthái tổn thương như: niêm mạc xung huyết, loét trợt, loét tiêu thực, đôi khithấy hẹp lòng thực quản hoặc do niêm mạc dạ dày xâm nhập vào phần dướithực quản (endo-brachy-esophage)

Tổn thương thực quản gặp 2 dạng chính: viêm với các nhú niêm mạcnhô cao và lớp đáy dày lên Tổn thương được các nhà tiêu hóa quan tâm làBarrett thực quản- biểu mô loét tầng thay thế bằng dị sản ruột Tuy Barrettthực quản có thể gây ung thư thực quản (cao >30 lần), nhưng nhiều trườnghợp Barrett thực quản lại không gây TNDD-TQ

Độ nặng của viêm thực quản có thể phân loại qua nội soi bằng cách dùngmột trong hai bảng phân loại sau :

Bảng p hân loại theo Savary-Mille r

Dùng để phân độ viêm thực quản dựa trên kết quả nội soi:

 Độ I: xuất hiện ≥1 đốm đỏ không hội tụ với nhau, có xuất tiết hoặc không

 Độ II: nhiều thương tổn trợt hoặc xuất tiết ở thực quản xa, có thể hội tụ,nhưng chưa giáp vòng

 Độ III: nhiều tổn thương trợt, giáp vòng ở thực quản xa

 Độ IV: có các biến chứng mạn tính như loét sâu, chít hẹp, hoặc sẹo dochuyển sản Barrett

Bảng phân loại Los Angeles

 Độ A: một hoặc nhiều vết loét ở niêm mạc nhưng không dài hơn 5 mm,không có vết loét nào lan rộng hơn đỉnh của các nếp xếp niêm mạc

 Độ B: một hoặc nhiều vết loét niêm mạc dài hơn 5 mm, không có vếtloét nào lan rộng hơn đỉnh của 2 nếp xếp niêm mạc

 Độ C: vết loét niêm mạc lan rộng hơn đỉnh của 2 hoặc nhiều nếp xếpniêm mạc, nhưng chỉ khu trú dưới 75 % chu vi niêm mạc thực quản

 Độ D: vết loét niêm mạc lan rộng ít nhất 75 % của chu vi niêm mạcthực quản

Có thể coi nội soi chỉ có giá trị 50% trong chẩn đoán TNDD-TQ Tuynhiên, nội soi thực quản còn giúp chúng ta phát hiện các biến chứng, chẩn

đoán phân biệt và theo dõi kết quả điều trị bệnh TNDD-TQ Do đó khuyếncáo nội soi cho những bệnh nhân >55 tuổi vẫn còn triệu chứng sau 4 tuần điềutrị hay xác định thương tổn niêm mạc, tầm soát thực quản Barrett, sinh thiết

để phát hiện tổ thương ác tính của thực quản-tâm vị…

1.4.2.5 Đo pH thực quản [72,107,111,119,121]

Đo pH thực quản là thăm dò chức năng chính có tính quyết định đượcxem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TNDD-TQ nhưng khá tốn kém vềtrang thiết bị máy móc và mất nhiều thời gian

Máy gồm có que thông (sonde) có điện cực bằng thủy tinh hoặc bằngantimoin nối vào máy xử lý vi tính Kết quả được đưa lên màn hình monitorhoặc in lên giấy

Có 2 phương pháp đo pH thực quản tùy theo thời gian đo:

 Đo trong vòng 15-30 phút khi đói (Tuttle & Grossman): Kết quả cóTNDD-TQ nếu thấy pH tụt xuống dưới 4 ít nhất 2 lần trong 30 phút

 Đo trong vòng 3 giờ ngay sau khi ăn (Galmiche và Coll): Giờ đầu

để bệnh nhân ngồi, giờ thứ 2 để bệnh nhân nằm, giờ thứ 3 cho bệnhnhân ngồi trở lại Kết quả được tính theo chỉ số Kaye:

+ Hồi lưu ở người bình thường < 90 chỉ số Kaye

+ Hồi lưu bệnh lý (TNDD-TQ) > 90 chỉ số Kaye

1.4.2.6 Chụp xạ hình thực quản (Scintigraphy)[121]

Cho bệnh nhân uống lúc đói 15ml nước cam có pha 1mCi chất đồng vịphóng xạ Technetium 99Tc Tiếp theo cho uống thêm 300ml nước lọc để rửathực quản Đặt người bệnh trước máy Gamma-camera nối với máy vi tính.Máy này sẽ đo và ghi độ phóng xạ của 99Tc khi chất này trào ngược lên thựcquản.Thời gian đo là khoảng 30 phút Chỉ số hồi lưu nói lên lượng dịch dạdày trào ngược lên thực quản

Độ nhạy cảm của chụp xạ hình kém hơn đo pH vì không đo được hồilưu kiềm và hồi lưu ban đêm nhưng cũng đủ để phát hiện TNDD-TQ Lợiđiểm của chụp xạ hình là có thể dùng được ở trẻ em, thậm chí cả ở nhũ nhi.Trong trường hợp bệnh nhân bị viêm thanh quản mạn (ho kéo dài) bị suyễnngờ do TNDD-TQ, chụp lấp lánh đồ rất hữu ích để xác định nguyên nhân.

1.4.2.7 Xét nghiệm công thức máu

Kiểm tra thiếu máu do loét trợt ở thực quản hoặc do kém hấp thu B12khi dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) dài ngày

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm thực quản nhiễm trùng (do nấm Candida, do các virus herpes,HIV, cytomegalovirus)

- Viêm thực quản do hóa chất (uống dung dịch kiềm)

- Viêm thực quản do thuốc

- Giải quyết hết trào ngược

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Lành tổn thương

- Phòng ngừa, chống tái phát viêm thực quản và các biến chứng của bệnh trào ngược.

Các bước điều trị:

1 Thay đổi lối sống và chế độ ăn, kết hợp với thuốc kháng histamin-H2hoặc ức chế bơm proton (PPI)

2 Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại, nội soi để đánh giá xác định bệnh

3 Điều trị phẫu thuật

1.5.1 Các biện pháp chung thay đổi lối sống và chế độ ăn uống

• Nâng cao đầu giường (15 cm) và tránh nằm ngay sau khi ăn

• Tránh cúi đầu thấp, tránh mặc quần áo quá chật

• Tránh dùng các thuốc gây giãn cơ thắt thực quản dưới (như các thuốckháng cholinergic, thuốc ức chế kênh calcium)

• Nên giảm cân

• Bỏ thuốc lá

• Tránh uống rượu bia

1.5.2 Điều trị nội khoa (4 tuần)

a Thuốc kháng histamine-H2: Cimetidine 800 mg ngày 2 lần hoặc 400

mg ngày 4 lần, Ranitidine 150 mg ngày 2 lần, hoặc Famotidine 20 mg ngày 2lần, hoặc Nizatidine 150 mg ngày 2 lần

b Thuốc ức chế bơm proton H+(PPI): Omeprazole 20 mg/ngày,Lansoprazole 30 mg/ngày, Pantoprazole 40 mg/ngày, Rabeprazole 20 mg/ngày,Esomeprazole 40 mg/ngày

Đối với viêm trợt loét thực quản: dùng PPI trong 8 tuần có hiệu quảlành vết loét trong 90% trường hợp PPI có hiệu quả hơn các thuốc ức chế H2trong điều trị viêm trợt loét thực quản

Đối với trẻ em: Có thể dùng các thuốc kháng acid, thuốc ức chế thụ thểH2 dạng lỏng, omeprazole, metoclopramide…

c Metoclopramide: 5–10 mg trước các bữa ăn chính

Thận trọng:

- Thiếu máu khi sử dụng PPI hay thuốc ức chế thụ thể H2 kéo dài

- Cần điều chỉnh liều theo chức năng thận đối với thuốc ức chế H2.Metoclopramide là chất ức chế dopamine: nguy cơ gây rối loạn trương lực cơ

và rối loạn vận động muộn

- Các thuốc PPI có thể gây giảm hấp thu B12, cần thường xuyên kiểm tralượng B12 nếu dùng PPI kéo dài

1.5.3 Điều trị phẫu thuật [2,3,14,18,25,28,29,30,44,55,69,92,97,98,106,115,118,122]

1.5.3.1 Chỉ định phẫu thuật

- TNDD-TQ có tổn thương thực quản nặng

- TNDD-TQ đáp ứng không hoàn toàn với điều trị nội, điều trị nội

đã lâu và khả năng phải điều trị bằng thuốc lâu dài

- TNDD-TQ điều trị nội khoa không kết quả

1.5.3.2 Các phương pháp phẫu thuật

a Nhóm các phẫu thuật mở sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu:

- Phẫu thuật của Allison (1951) được coi là phẫu thuật đầu tiên điều trịtrào ngược và thoát vị hoành: tạo lại góc His và khâu khép các trụ cơ hoànhqua đường mở ngực Nó nhanh chóng bị loại bỏ do tỷ lệ thất bại quá cao

- Phẫu thuật Lorta-Jacob: khâu khép các cột trụ hoành phía sau, cố địnhphình vị lớn vào cơ hoành và khâu phục hội lại góc His Cũng không phù hợp

do tỷ lệ thất bại cao

- Phẫu thuật của Hill và Belsey (1967): được áp dụng rộng rãi ở Mỹnhưng ít được biết đến ở châu Âu Phẫu thuật nhằm cố định chỗ nối tâmphình vị vào lá cân vòng cung trước động mạch chủ cho hiệu quả tốt hơn cácphẫu thuật sửa chữa giải phẫu khác, tuy nhiên vẫn không tốt bằng các phẫuthuật tạo van chống trào ngược vì vậy không được áp dụng rộng rãi

b Nhóm các phương pháp tạo van chống trào ngược:

- Phẫu thuật mở hay nội soi tạo van chống trào ngược toàn bộ chu vikiểu Nissen (Nissen fundoplication-1956) giúp tăng chênh lệch áp suất giữa

dạ dày và thực quản bằng cách cuộn phình vị quanh thực quản xa, thường làgiáp vòng (cuộn 360 độ) Về sau, Rossetti (1977) đã cải tiến phẫu thuật củaNissen bằng cách cắt các tĩnh mạch ngắn của dạ dày làm tăng thêm triệt đểvai trò chống trào ngược của van nhân tạo

- Cần loại trừ rối loạn nhu động thực quản trước khi tiến hành phẫuthuật Nếu có rối loạn nhu động nên xem xét phẫu thuật tạo van chống tràongược bán phần (270 độ, kiểu Toupet-1963)

Đây là hai phương pháp được áp dụng phổ biến nhất trong các loại phẫuthuật chống trào ngược DD-TQ

1.5.3.3 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi chống trào ngược [18,26,27,33,42,44,52,58,61,70,76,77,88,91,103,110]

Tai biến trong mổ rất hiếm gặp, chủ yếu gặp trong thời kỳ mới mổ, ít

kinh nghiệm Hầu như không có tử vong

1.5.3.4 Kết quả phẫu thuật

- Cả phẫu thuật mở và nội soi đều đạt kết quả tốt ở >90% trường hợp,hiệu quả giảm triệu chứng ngang nhau, cải thiện chất lượng sống, giảm nhu

đó là do trào ngược Tới mãi năm 1935, Winkenstein đã viết một bài báo giớithiệu và lưu ý một thuật ngữ gọi là “ viêm thực quản pepsin” Bài viết này đã

mô tả khá rõ về các triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh nhân được nghĩ làviêm thực quản thứ phát do hiện tượng trào ngược của acide HCl và pepsin[18,44]

Một vài năm sau đó, trào ngược dạ dày thực quản được coi là đồng nghĩavới “hiện tượng thoát vị khe hoành (hiatal hernia )” gây ra một sự nóng rát gặp ởmột số bệnh nhân được phẫu thuật sữa chữa các thương tổn ở cơ hoành

Năm 1950 Berenberg và Newhauser mô tả về bệnh TNDD-TQ, sinh lý

và cơ chế, tuy nhiên, khi đó vai trò của cơ vòng thực quản dưới (LES) cònđược hiểu biết rất hạn chế

Năm 1951 Allison là người đầu tiên đặt vấn đề phải mổ đặt lại vị trí củatâm vị nhằm chống hiện tượng trào ngược [14,28,30,92] Tuy nhiên phẫuthuật của Allisson và một vài tác giả khác chủ trương sửa khiếm khuyết giảiphẫu như Lortat-Jacob, Hill và Belsey (1967) - cố định tâm vị vào phía sau

hay như Dor (1962) - tạo van bán phần phía trước cũng không mang lại kếtquả như mong muốn [3,14,28,29,30].

Các phương pháp mổ mở tạo van chống trào ngược bằng phình vị lớnđược các phẫu thuật viên trên toàn thế giới ưa thích và áp dụng nhiều nhấttrong các can thiệp chống trào ngược ngay từ khi mới được áp dụng (phẫuthuật Nissen 360°-1956 , phẫu thuật Toupet 270°- 1963, Nissen/Rosetti –1977) Tuy vậy, nhược điểm của các phẫu thuật mở vùng thực quản tâm phình

vị là đều phải thao tác trong một không gian sâu và hẹp, do đó khó tiếp cận[3,14,13,29,54,69,83]

Năm 1958 Berstein và Backer dùng X-Quang để chẩn đoán bệnh

Theo các y văn trên thế giới từ 3 thập kỷ nay trào ngược dạ dày thựcquản được coi là bệnh lý mang tính toàn cầu vì tỷ lệ bệnh gia tăng nhanh vàtính chất rất phong phú của bệnh học [1,18,31,33,44,54,61,67,89,97,110,114,120]

Theo dòng phát triển của y học, trong những năm gần đây nhờ những tiến bộvượt bậc của kỹ thuật, với những ưu điểm của phương pháp nội soi thực quản sinhthiết, đo độ pH thực quản, đo áp lực đường tiêu hóa (gastrointestinal manometry),

chụp xạ hình thực quản (scintigraphy), chụp thực quản có uống thuốc cản quang,

mổ nội soi tạo van chống trào ngược đã giúp các nhà lâm sàng nghiên cứu vàđưa ra những hiểu biết một cách chắc chắn hơn về bệnh lý trào ngược dạ dàythực quản cũng như điều trị một cách có hiệu quả bệnh lý này[14,18,33,44,61,67,91,97]

1.6.2 Lịch sử hình thành và phát triển phẫu thuật nội soi và ứng dụng của

nó điều trị TNDD-TQ [2,47]

Thuở sơ khai, vào năm 406-375 trước công nguyên, ông tổ Hypocrates

đã mô tả một dụng cụ để banh trực tràng nhưng khó khăn là ánh sáng không

đủ để quan sát tổn thương ở sâu, kể từ đó cho đến đầu thế kỷ 19 mặc cho cácthầy thuốc cố gắng cải tiến và phát minh các loại dụng cụ nội soi, việc thămkhám những bộ phận bên trong cơ thể luôn bị ngăn trở bởi vấn đề thiếu ánhsáng và không thể vào sâu được

Năm 1879, M.Nitze(1848-1906) phát minh ra ống soi bàng quang với một hệ thống thấu kính, một năm sau, ông kết hợp với J.Leiter cho ra đời một loại ống soi bàng quang hoàn chỉnh hơn

1879 T.Edison phát minh ra bóng đèn điện, gợi cảm hứng cho Leiter thu nhỏ bóng đèn và gắn vào đầu ống soi bàng quang

P.Bozzini(1773-1809) đã phát minh ra bộ máy dẫn truyền ánh sáng vào năm 1905

Năm 1901 G.Kelling, một phẫu thuật viên người Đức đã thực hiện soi ổbụng ở một con chó sống

Năm 1910 H.C.Jacobaeus(Thụy Điển) thông báo trường hợp nội soi ổbụng và lồng ngực trên người lần đầu tiên mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.Tuy nhiên ban đầu việc nội soi ổ bụng chỉ với mục đích chẩn đoán bằng quansát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng đốt nóng ở đầu ống soi, hơnnữa khó khăn gặp phải là kỹ thuật bơm khí ổ bụng chưa phát triển để tạo

khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám Với hệ thống máy mócphức tạp đắt tiền, hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ tai biến do hìnhảnh nhìn thấy không được rõ ràng, làm cho sự phát triển PTNS chững lại.

Về sau, Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công loại kimbơm hơi có van an toàn ở đầu, khi chọc qua thành bụng đầu kim được “chelại” kịp thời tránh được tai biến nguy hiểm nếu xuyên vào mạch máu haytạng trong ổ bụng Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơmhơi cũng ngày càng cải tiến Khí bơm vào ổ bụng ban đầu là khí trời, oxygenhay nitơ Đến năm 1924, R.Zollikofer(Thụy Sỹ) nhận thấy CO2 với nhiều ưuđiểm, an toàn khi sử dụng, hấp thu bởi phúc mạc tốt hơn Ở nhiệt độ cơ thểbình thường CO2 khuếch tán vào máu gấp 34 lần nitơ cùng thể tích

Năm 1933 C.Fervers(Đức) thực hiện PTNS gỡ dính ổ bụng lần đầu tiên.Năm 1954, H.H.Hopkins chế tạo ra ống soi mềm fiberscope, kết hợp vớihãng STORZ vào năm 1960

Tuy vậy, nội soi ổ bụng cũng chỉ dừng lại ở mức thăm dò chẩn đoán bởi

sự ra đời của các phương tiện thăm dò không sang chấn như: siêu âm,X.quang, CT scanner làm nội soi ổ bụng lại bị lãng quên

Đến những năm 80, với sự ra đời của camera sử dụng bộ nhớ máy tính,hình ảnh được truyền ra màn hình rõ nét, an toàn là yếu tố quan trọng thúcđẩy kỹ thuật nội soi phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ củaPTNS ổ bụng

Năm 1987 P.Mouret (Lyon-Pháp) thực hiện cắt túi mật qua nội soi lầnđầu tiên trên thế giới.Từ đó PTNS được phổ biến nhanh chóng ở nhiều nước

Âu Mỹ và trên thế giới, áp dụng cắt ruột thừa, thoát vị bẹn

Sự phát triển nhanh chóng của PTNS thực sự là một hiện tượng bùng nổ

và có thể coi là một cuộc cách mạng của ngành phẫu thuật thế giới

Từ năm 1990 trở đi, PTNS đó chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước trên thế giới Nó đó được thực hiện trên hầu hết các cơ quan của cơ thể con người Kỹ thuật này được áp dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau.

Phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời đã đem lại cách tiếp cận mới chophương pháp tạo van chống trào ngược của Nissen-Rosetti hay Toupet,không những khắc phục được các nhược điểm khi mổ mở mà còn ưu việthơn khi sau mổ bệnh nhân có thể hồi phục sớm, ít đau hơn, thời gian nằm

viện ngắn hơn, ít biến chứng hơn và sẹo nhỏ… Sau thành công của ca mổ

chống trào ngược nội soi đầu tiên vào năm 1991 do B.Dallemagne thực hiện[25], phương pháp đã được các phẫu thuật viên trên toàn thế giới như Pháp, Anh,

Mỹ, Nhật…ứng dụng nhanh chóng trong phẫu thuật tạo van chống trào ngược

Năm 1995, Collet D và Cadière GB đã nghiên cứu trên tổng cộng 758bệnh nhân được mổ nội soi (trong đó 294 Nissen, 334 Nissen-Rossetti và 106Toupet…): tỷ lệ chuyển mổ mở là 4,2%, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 4% baogồm 5 trường hợp thủng thực quản, dạ dày và ruột non Kết quả này chứng tỏ

rằng phẫu thuật nội soi điều trị trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể thựchiện an toàn như phẫu thuật mở [110].

Hunter JG và cộng sự (1996) nghiên cứu về chỉ định và đánh giá kết quảđiều trị phẫu thuật nội soi của 300 trường hợp TNDD-TQ Theo nghiên cứunày phần lớn chỉ định mổ dựa trên sự tái diễn của các triệu chứng (64%) mặc

dù các bệnh nhân đã được điều trị bằng PPI theo phác đồ chuẩn Một năm sauphẫu thuật, triệu chứng nóng rát sau xương ức không còn ở 93% trường hợp,

tỷ lệ các bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật là 97% [51] Nghiên cứunày đã kết luận là phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả với bệnh nhânTNDD-TQ

Năm 2004, Catarci M và cộng sự nghiên cứu kiểm chứng giả thiết phẫuthuật Nissen nội soi là tiêu chuẩn vàng trong phương pháp điều trị ngoại khoabệnh lý TNDD-TQ với những ưu điểm như thời gian nằm viện ngắn hơn (3,1

so với 5,2 ngày), thời gian phục hồi sức khỏe nhanh hơn (20,1 so với 35,8ngày), tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp hơn(10,3% so với 26,6%) so vớiphẫu thuật mở… Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ

tử vong cũng như thời gian mổ của 2 phương pháp mổ nội soi và mổ mở [21].Tác giả Mahon D và cộng sự (2005) nghiên cứu so sánh 2 phương phápđiều trị nội và ngoại khoa trên 217 bệnh nhân TNDD-TQ mãn tính (109 phẫuthuật Nissen nội soi, 108 điều trị bằng PPI) cho thấy điều trị PTNS khôngnhững làm giảm sự có mặt của acid ở đoạn dưới thực quản sau 3 tháng màcòn cải thiện đáng kể các triệu chứng tiêu hóa và toàn thân sau 12 tháng tốthơn liệu pháp PPI một cách có ý nghĩa [64]…

Tóm lại, hầu hết các tác giả đều rất phấn khích với kết quả nghiên cứu ápdụng PTNS trong điều trị bệnh TNDD-TQ PTNS đã trở thành tiêu chuẩn vàngtrong điều trị các bệnh nhân TNDD-TQ không đáp ứng với PPI hay khó chịu dophải điều trị PPI dài ngày [18,25,26,33,39,44,63,64,82,84,85,91,96,102,116]…