Đặt vấn đề1. Tính cấp thiết của đề tàiThoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên là sự di chuyển các tạngcủa ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên của cơ hoành, gây nêntình trạng chèn ép phổi, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi bên bị thoát vị và cả phổibên đối diện. Nguyên nhân là do cơ hoành không phát triển hoàn chỉnh và ống phếmạc phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn trong thời kỳ bào thai. Năm 1848,Bochdalek mô tả trường hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua vị trí sau bên, nay đượcgọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek. TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu cótỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ là 12000 15000 trẻ mới sinh còn sống,tỉ lệ nam nữ từ 1 : 1 đến 2 : 1. Tỷ lệ chết lúc sinh còn ít các tài liệu nghiên cứu, khoảng13 trẻ thoát vị cơ hoành bẩm sinh chết lúc mới sinh, những trẻ này thường có dị tậtbẩm sinh phối hợp, nhất là dị tật của hệ thần kinh trung ương. Năm 1901, Aue lần đầutiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi và phải 45 năm sau Gross lần đầutiên mới báo cáo mổ thành công cho một trẻ sơ sinh 24 giờ tuổi. Ngày nay mặc dù đãcó nhiều tiến bộ về gây mê hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhânvẫn còn cao, đặc biệt là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau khisinh.Trường hợp TVCHBS đầu tiên được phẫu thuật nội soi lồng ngực năm 1995. Tuynhiên phương pháp mổ nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên còn chưađược nghiên cứu đầy đủ, số lượng bệnh nhân được mổ không nhiều, đặc biệt bệnhnhân sơ sinh. ở Việt Nam, báo cáo năm 2001 của Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấytỷ lệ chẩn đoán đúng TVCHBS qua lỗ sau bên là 23,3%. Các trung tâm có đủ phươngtiện chữa dị tật này không nhiều và chủ yếu áp dụng mổ mở cho bệnh nhân ngoài tuổisơ sinh. Năm 2001, trường hợp phẫu thuật nội soi thành công đầu tiên tại Việt Namđược Nguyễn Thanh Liêm thực hiện cho một bệnh nhân TVCHBS 3 tháng tuổi và bệnhnhân sơ sinh bị TVCHBS đầu tiên được phẫu thuật vào năm 2002.2. Mục tiêu của đề tài1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoànhbẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em.2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soilồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em.3. ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của đề tàiThoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên là cấp cứu ngoại khoa. Tỷ lệ tử vongkhá cao. Vì vậy việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời dị tật này luôn là một việccần thiết. Tuy nhiên, trong thực tế để làm được điều này nhiều khi không phải là mộtviệc dễ dàng. Cho đến nay phẫu thuật vẫn được coi là một biện pháp điều trị có hiệuquả đóng vai trò quan trọng trong cứu chữa căn bệnh này. Trước những năm 90 phẫuthuật mổ mở kinh điển là phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh lý này. Nhờnhững tiến bộ của khoa học công nghệ, phẫu thuật nội soi dần được áp dụng và triểnkhai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đểnâng cao hơn nữa chất lượng điều trị cho bệnh nhi, đào tạo trong nước cũng như trongkhu vực, việc tiến hành nghiên cứu bệnh lý và đánh giá kết quả điều trị là cần thiết.
Trang 1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - _ BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
LƠ QUANG NHẬT
_ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUAT NOI SOI LONG NGUC
DIEU TRI THOAT VI CO HOANH BAM SINH
QUA LO SAU BEN O TRE EM
CHUYEN NGANH: NGOAI LONG NGUC MA SO : 62 72 07 05
TOM TAT LUAN AN TIEN SY Y HOC
Trang 2CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HOC VIEN QUAN Y
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
GS.TS NGUYỄN THANH LIÊM PGS.TS NGƠ VĂN HỒNG LINH
Phản biện 1: PGS.TS PHAM MINH THONG Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC Phản biện 3: PGS.TS TRẦN NGỌC BÍCH
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Học viện Quân y
Vào hồi 14 giờ ngày 25 tháng 11 năm 2009
Có thể tìm hiểu luận án tại
- Thư viện Quốc gia
Trang 3DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CUU DA CONG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1 Lô Quang Nhật, Nguyễn Thanh Liêm (2002), “Kết quả phẫu
thuật thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên tại Viện nhi qua 39 trường hợp”, Y học thực hành, 410, tr 65- G7
2 Nguyễn Thanh Liêm, Lô Quang Nhật (2008), “Kết quả điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”, Báo cáo hội nghị ngoại nhỉ toàn quốc lần thứ IIT,
tr 3- 11
3 Lô Quang Nhật, Tô Mạnh Tuân, Nguyễn Thanh Liêm
(2009),“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh bên phải”, Tạp chí Y-
Dược học quân sự, 5, tr 125- 128
4 Nguyen T Liem, Le A Dung, Lo Q Nhat, Nguyen Q
Ung (2008), “Thoracoscopic repair for right congenital
Trang 41
ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Thốt vị cơ hồnh bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên là sự di chuyển các tạng của ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên của cơ hoành, gây nên
tình trạng chèn ép phổi, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi bên bị thoát vị và cả phổi
bên đối diện Nguyên nhân là do cơ hồnh khơng phát triển hoàn chỉnh và ống phế
mạc- phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn trong thời kỳ bào thai Năm 1848, Bochdalek mô tả trường hợp thốt vị cơ hồnh bẩm sinh qua vị trí sau bên, nay được
gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ là 1/2000- 1/5000 trẻ mới sinh còn sống, tỉ lệ nam/ nữ từ 1 : 1 đến 2 : 1 Tỷ lệ chết lúc sinh cịn ít các tài liệu nghiên cứu, khoảng 1/3 trẻ thốt vị cơ hồnh bẩm sinh chết lúc mới sinh, những trẻ này thường có dị tật
bẩm sinh phối hợp, nhất là dị tật của hệ thân kinh trung ương Năm 1901, Aue lần đầu
tiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi và phải 45 năm sau Gross lần đầu
tiên mới báo cáo mổ thành công cho một trẻ sơ sinh 24 giờ tuổi Ngày nay mặc dù đã
có nhiều tiến bộ về gây mê- hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân
vẫn còn cao, đặc biệt là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau khi sinh
Trường hợp TVCHBS đầu tiên được phẫu thuật nội soi lồng ngực năm 1995 Tuy nhiên phương pháp mổ nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, số lượng bệnh nhân được mổ không nhiều, đặc biệt bệnh
nhân sơ sinh Ở Việt Nam, báo cáo năm 2001 của Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy
tỷ lệ chẩn đoán đúng TVCHBS qua lỗ sau bên là 23,3% Các trung tâm có đủ phương tiện chữa dị tật này không nhiều và chủ yếu áp dụng mổ mở cho bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh Năm 2001, trường hợp phẫu thuật nội soi thành công đầu tiên tại Việt Nam
được Nguyễn Thanh Liêm thực hiện cho một bệnh nhân TVCHBS 3 tháng tuổi và bệnh
nhân sơ sinh bị TVCHBS đâu tiên được phẫu thuật vào năm 2002
2 Mục tiêu của đề tài
1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoành
bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em
2 Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thốt vị cơ hồnh bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em
3 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của đề tài
Thốt vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên là cấp cứu ngoại khoa Tỷ lệ tử vong
khá cao Vì vậy việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời dị tật này luôn là một việc
cần thiết Tuy nhiên, trong thực tế để làm được điều này nhiều khi không phải là một việc dễ dàng Cho đến nay phẫu thuật vẫn được coi là một biện pháp điều trị có hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong cứu chữa căn bệnh này Trước những năm 90 phẫu thuật mổ mở kinh điển là phương pháp được lựa chọn trong điều trị bệnh lý này Nhờ những tiến bộ của khoa học công nghệ, phẫu thuật nội soi dần được áp dụng và triển khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam Để
nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị cho bệnh nhi, đào tạo trong nước cũng như trong
Trang 52
Nghiên cứu cho thấy: tìm ra được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giúp
phát hiện những trường hợp trẻ sơ sinh và ngồi sơ sinh bị thốt vị cơ hoành qua lỗ sau bên
Kết quả nghiên cứu đánh giá được ưu điểm của phẫu thuật nội sơi lồng ngực: tỷ lệ thành công cao (88,8%), tỷ lệ tử vong thấp (6,7%) Nhờ vậy đã giúp nâng cao kết quả điều trị ngoại khoa căn bệnh này Kết quả phẫu thuật thành công là đóng góp rất có giá trị về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật nhỉ trong nước và thế giới, khẳng định khả năng hội nhập của y tế Việt Nam
4 Cấu trúc luận án
Luận án được trình bày trong 126 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục) Luận án được chia ra:
+ Đặt vấn đề 2 trang
+ Chương 1: Tổng quan tài liệu 33 trang
+ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang
+ Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang
+ Chương 4: Bàn luận 37 trang
+ Kết luận 2 trang và kiến nghị I trang
Luận án gồm 42 bảng, 5 biểu đồ Trong 171 tài liệu tham khảo có 40 tài liệu tiếng
Việt, 124 tài liệu tiếng Anh, 7 tài liệu tiếng Pháp
Phụ lục gồm các cơng trình nghiên cứu, tài liệu tham khảo, một số hình ảnh minh hoạ,
Trang 63
CHUONG 1: TONG QUAN TAI LIEU
1.2 Triệu chứng
1.2.1 Lâm sàng
Trước khi có siêu âm phần lớn trẻ bị TVCHBS được phát hiện do có tình trạng suy hơ hấp sau khi sinh với các hình thức khởi phát của bệnh, phụ thuộc vào mức độ nặng hoặc nhẹ của bệnh:
- Các trường hợp nặng bệnh biểu hiện bằng suy hô hấp ngay sau khi sinh với tím
quanh mơi, gốc mũi, khó thở, cánh mũi phập phồng, rút lõm hõm ức
- Những trường hợp ít trầm trọng hơn bệnh khởi phát muộn hơn với các triệu chứng khó thở tăng dân, tím tái và co kéo
Thăm khám thấy bệnh nhân có ngực bên thốt vị vồng hơn bên đối diện, bụng
lõm Nghe thấy rì rào phế nang giảm ở đáy phổi cùng bên, tim bị lệch sang bên đối
diện, có thể thấy tiếng nhu động ruột trên ngực
Hầu hết trẻ TVCHBS có biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ đầu, nhưng cũng có từ
10%- 20% các trường hợp TVCHBS biểu hiện triệu chứng muộn hơn, các triệu chứng
có thể khơng điển hình như viêm phế quản phổi, tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi Một số ít trường hợp có biểu hiện triệu chứng đường tiêu hoá như đau bụng,
nôn, táo bón hoặc ỉa máu 1.2.2 Cận lâm sàng
Chụp X- quang ngực bụng
Hình bóng hơi của ruột ở trong lồng ngực, tim, trung thất bị đẩy lệch sang bên đối
diện là hình ảnh kinh điển để chẩn đoán TVCHBS Nếu trên phim chụp X- quang
ngực bụng không khẳng định được thốt vị cơ hồnh thì cần cho trẻ uống thuốc cản quang để xác định vị trí của dạ đày và ruột Ở trẻ sơ sinh nên dùng các loại thuốc có
thể hấp thụ vào máu (visotrate ) tránh nguy hiểm do trào ngược hoặc nhiễm độc do
ruột bị hoại tử 1.4 Điều trị
1.4.1 Điều trị trước mổ
Điều trị trước mổ nhằm ổn định tình trạng khí máu và chức năng tim mạch để
chuẩn bị phẫu thuật Đầu tiên cần đặt sonde dạ dày để giảm áp lực của đường tiêu
hố Khơng nên hơ hấp hỗ trợ bằng đeo mặt nạ và bóp bóng vì động tác này đẩy
khơng khí vào trong lịng dạ dày và ruột, làm tăng áp lực dạ dày Cần đặt ống nội khí
quan để thở máy nếu có suy hô hấp Trong trường hợp tăng PaCO;(> 80 mmHg), giảm oxy rõ, thường xuyên có toan chuyển hóa thì cẩn điểu chỉnh bằng natri bicacbonat 1/2 mmol/kg Điều chỉnh máy thở để duy trì bão hòa oxy > 85%
1.4.2 Điều trị phẫu thuật cho trẻ em thoát vị cơ hoành bẩm sinh
1.4.2.1 Phẫu thuật quy ước Thời điểm chỉ định phẫu thuật
Cho đến những năm 80, TVCHBS được coi là một cấp cứu ngoại khoa tức thì, bệnh nhi được mổ ngay sau khi sinh với mục đích đưa các tạng thoát vị lên lồng ngực
Trang 74
điểm mổ cấp cứu trì hỗn là xu hướng được nhiều trung tâm áp dụng, thời gian hồi
sức trước mổ dao động trong khoảng từ 4- 24 giờ Haugen và cộng sự cho rằng nên
mổ trì hỗn khi thấy rõ tình trạng tăng áp phổi giảm Sau này nhiều tác giả áp dụng mổ trì hoãn và thời gian hồi sức trước mổ dao động từ 100 đến 360 giờ
Kỹ thuật mổ kinh điển
Hầu hết các phẫu thuật viên nhi khoa thường chọn mổ chữa TVCHBS theo đường dưới bờ sườn bên trái nếu thoát vị ở bên trái Nếu thoát vị bên phải các phẫu thuật viên hay mở ngực theo đường sau bên phải
1.4.2.2 Phẫẩu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh
Năm 1995, Van der Zee đã thông báo trường hợp đầu tiên được mổ nội soi 6 bụng cho trẻ 6 tháng tuổi TVCHBS
Phẫu thuật nội soi lơng ngực điều trị thốt vị cơ hoành bẩm sinh
Năm 2001, Becmeur và cộng sự báo cáo mổ nội soi lồng ngực chữa thoát vị hoành bẩm sinh cho 3 bệnh nhân (hai trẻ trai: 8,3 tháng và 19 tháng một bé gái 9 tháng tuổi) áp lực khí CO; là 8 mmHg Khâu lỗ thốt vị cơ hồnh bằng chỉ ethibond 2/0 Tác giả
kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả, đảm bảo tính thẩm mĩ cao Năm 2003, Arca và cộng sự báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực thành công cho 4 trẻ thoát vị Morgagni và 7 trẻ TVCHBS qua lỗ sau
bên, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 3 ngày tuổi, trẻ lớn nhất là 32 tháng tuổi, khơng có
bệnh nhân nào tăng áp lực động mạch phổi Có ba bệnh nhân chuyển mổ mở Thời gian mổ trung bình 165 + 28 phút Một bệnh nhân thoát vị tái phát sau mổ 11 tháng
Tác giả khuyến cáo khơng khuyến khích mổ nội soi lồng ngực cho bệnh nhân sơ sinh
bị TVCHBS qua lỗ sau bên vì bệnh nhân thường có cơn tăng PaCO;
1.4.3 Điều trị sau phẫu thuật
Thở máy sau mổ
Sau mổ chữa thoát vị cơ hồnh tình trạng giảm oxy sẽ được cải thiện ngay tuy nhiên còn nhiều vấn đề như chức năng cơ hồnh chưa bình thường, trung thất bị di lệch, phổi chưa nở hoàn toàn Từ thực tế này các tác giả đề nghị cho bệnh nhân thở
máy sau mổ
Điều trị tăng áp động mạch phổi
Nhiều tác giả trên thế giới để nghị điều trị tăng áp động mạch phổi bằng
dopamine (10u/kg/phút) và chlopromazine Img/kg/8h 1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước
Năm 2003, Nguyễn Thanh Liêm đã báo cáo phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 9
bệnh nhân TVCHB8 Thời gian trung bình cuộc mổ là 80 phút Bệnh nhân ra viện sau
mổ 5 ngày, khám lại sau mổ 3 tháng, cả 9 bệnh nhân đều bình thường Năm 2007,
Đào Trung Hiếu báo cáo 4 bệnh nhân TVCHES trên 1 tuổi, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu lỗ thoát vị cơ hoành
dễ dàng và thời gian mổ ngắn hơn phẫu thuật nội soi ổ bụng
Trang 82.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 89 bệnh nhân bị TVCHBS qua lỗ sau bên được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6 năm 2001 đến tháng 12 năm 2007
+ Tiêu chuẩn chọn: tuổi: từ sơ sinh đến 15 tuổi Cả hai giới (nam và nữ) + Tiêu chuẩn chẩn đoán: được xác định trong mổ
+ Tiêu chuẩn loại trừ: thốt vị cơ hồnh do chấn thương Thoát vị khe thực quản, nhão cơ hoành Thốt vị cơ hồnh tái phát Thoát vị sau xương ức Thoát vị qua lỗ động mạch chủ Thoát vị cơ hồnh có tình trạng rối loạn khí máu nặng khơng đáp ứng với hồi sức nội khoa (pH <7,2, PaCO; > 60 mmHg) Bệnh tim bẩm sinh nặng phối hợp (thông liên thất, tứ chứng fallot )
Chọn cỡ mẫu sử dụng cơng thức tính cho thiết kế nghiên cứu cắt ngang pq-p)
2
n=Zz› ae
n = cỡ mẫu cần nghiên cứu
p: tỷ lệ mổ thành công phẫu thuật nội soi lồng ngực (ước tính 70%)
œ =0,05 (khoảng tin cậy 95%) tương ứng Z'„;= 1,96
đ =0,1 (khoảng sai lệch cho phép)
n= £196)? x0,7(1 = 0.7) _ gy
(0,1)? 2.2 Phuong phap nghién citu
Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả một loạt trường
hợp, kết hợp hồi cứu và tiến cứu
Tiến hành nghiên cứu tiến cứu từ tháng 11/2005 đến 12/2007 Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 6/2001 đến 12/2005
2.2.1 Nghiên cứu trước mổ
2.2.1.1 Lâm sàng
Tất cả thông tin được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất, các thông tin
nghiên cứu bao gồm: tuổi (nhóm sơ sinh và nhóm ngồi sơ sinh), giới (nam và nữ), tiền
sử sản khoa, gia đình liên quan tới bệnh, tiền sử bản thân, lý do vào viện Chẩn đoán của tuyến trước Các biểu hiện lâm sàng đường hô hấp: ho, đau ngực, khó thở, suy hơ
hấp, quan sát lồng ngực, nghe phổi, tim bị đẩy lệch sang bên đối diện Các biểu hiện
của đường tiêu hoá: bụng lép, đau bụng, nôn, trớ Các triệu chứng khác: cân nặng, dị tật
bẩm sinh phối hợp
2.2.1.2 Can lam sang
Chup X- quang lồng ngực qui ước hai phim thẳng Chụp lưu thông dạ dày ruột
Chup cắt lớp vi tính lồng ngực Siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi
(ALĐMP) Đo các chất khí trong máu: pH máu, PaCO; PaO;, 2.2.2 Phương pháp phẫu thuật
2.2.2.1 Hồi sức trước mổ
+ Trước mổ, bệnh nhi được hút ngắt quãng qua sonde dạ dày, giữ ấm Nếu bệnh
Trang 96
+ Thở máy tần số cao, áp lực thap (HFOV), loại máy Calliop œ (Nhật Bản) Chỉ định khi không đáp ứng với máy thở thông thường
2.2.2.2 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nội soi lông ngực điều trị thoát vị cơ
hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên:
+ Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực
- Mổ muộn (mổ cấp cứu trì hỗn) với bệnh nhân vào viện phải thở máy đến khi
bão hoà oxy ổn định > 90%, pH > 7,2) và huyết áp bệnh nhân trong giới hạn bình
thường
- Mổ phiên với bệnh nhân không thở máy, bệnh nhân ngoài sơ sinh
- Thốt vị cơ hồnh bên trái và bên phải
- Khơng có dị tật tim bẩm sinh nặng phối hợp như thông liên thất, tứ chứng fallot + Chống chỉ định:
- Cân nặng dưới 1800 gam
- Dị tật tim bẩm sinh nặng kèm theo như thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng fallot
+ Ngừng phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển mổ mở trong những trường hợp sau:
bão hoà oxy máu giảm dưới 80% không nâng lên được trong khi phẫu thuật, quai ruột
dính, lỗ thốt vị rộng, không đẩy được tạng thoát vị xuống ổ bụng, tổn thương tạng thoát vị khi đẩy xuống ổ bụng
2.2.2.3 Gáy mê hồi sức: gây mê nội khí quản 2.2.2.4 Phau thuật
- Dụng cụ phẫu thuật nội soi của hãng Karl- Storz
- Hệ thống mổ nội soi của hãng Karl- Storz (made in Gemany)
Kỹ thuật mổ:
Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân nằm nghiêng 90° Nghiêng bàn mổ cho đầu bệnh
nhi ở cao Bộc lộ toàn bộ ngực và bụng bên thoát vị
Phẫu thuật viên đứng ở phía trên đầu bệnh nhân, phía bên phải phẫu thuật viên là máy gây mê, trợ thủ viên đứng bên phải (hoặc bên trái) phẫu thuật viên Màn hình phẫu thuật đặt đối diện phẫu thuật viên (phía chân của bệnh nhân)
Vi tri các trocar: khoang liên sườn III đường nách giữa, khoang liên sườn IV đường
nách trước và khoang liên sườn V trước góc dưới xương vai Bơm hơi oxit cacbon (CO;) với áp lực 2- 4 mmHg
Kiểm tra đánh giá, đẩy tạng thoát vị, khâu lỗ thoát vị: đánh giá phổi bên thoát vi,
các tạng thoát vị, thoát vị có màng bọc hay không màng bọc Đẩy tạng thoát vị và
khâu lỗ thoát vị
Đóng thành ngực: Rút các trocar và đóng thành ngực Đặt dẫn lưu khoang màng
phổi
2.2.3 Nghiên cứu trong mổ
Đánh giá phổi bên thoát vị Đánh giá các tạng thốt vị và tính chất của các tạng Đánh giá lỗ thốt vị có màng bọc hay không màng bọc Đánh giá được bờ trước và bờ
sau lỗ thoát vị Biến chứng liên quan đến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật
Trang 107
Thời gian thở máy sau mổ Tử vong và nguyên nhân tử vong
Thời gian hậu phẫu Biến chứng sau mổ: viêm phổi, nhiễm trùng máu, tắc ruột sau mổ, tái phát sau mổ, tăng áp động mạch phổi sau mổ
Tiêu chuẩn khi ra viện:
- Trẻ tự thở, khơng khó thở, bú được hoặc tự ăn được - Phim X- quang lồng ngực thấy rõ hình ảnh vịm hồnh hai bên 2.2.5 Đánh giá kết quả sau khi ra viện
Khám lâm sàng: đo chiều cao cm, cân nặng, nhịp thở/ phút, hình dạng lồng ngực,
nhịp tim/ phút, sẹo mổ (sẹo lồi, sẹo mờ)
+ Cận lâm sàng: chụp X- quang lồng ngực hai phim thẳng, nghiêng Đo bão hoà oxy
bằng máy oxymeter
+ Đánh giá bệnh nhân sau khi ra viện:
- Tốt: bệnh nhân sống, không thoát vị tái phát, lồng ngực cân đối, X- quang lồng ngực qui ước thấy lồng ngực hai bên cân đối
- Trung bình: lõm xương ức do phẫu thuật, phổi khơng nở hết
- Xấu: thốt vị cơ hoành tái phát hoặc liệt cơ hoành sau phẫu thuật Bệnh nhân
tử vong nguyên nhân do thoát vị cơ hoành 2.3 Xử lý số liệu
Kết quả số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình thống
kê y học EPI- INEO 2002
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1 Đặc điểm chung
Từ tháng 6/2001 đến tháng 12 năm 2007 đã có 89 bệnh nhân TVCHBS qua lỗ sau bên, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương Có 61 bệnh nhân nam (68,5%), 28 bệnh nhân nữ (31,5%) Nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân, tiến cứu 41 bệnh nhân
Trong nghiên cứu này có 39 bệnh nhân sơ sinh, 50 bệnh nhân ngoài sơ sinh Trong đó 25 bệnh nhân sơ sinh dưới 3 ngày 61 bệnh nhân nam (68,5%) và 28 bệnh
nhân nữ (31,5%)
Bảng 3.2 Liên quan giữa tuổi vào viện và bên thoát vị
Bên thoát vị Trái Phải Cộng Sơ sinh 33 (84,6) | 6 (15,4) | 39 (100) Ngoài sơ sinh | 38 (76) | 12 (24) | 50 (100) Cong 71 (79,8) | 18 (20,2) | 89 (100)
p > 0,05
(*): số trong ngoặc chỉ tỷ lệ %
Qua bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh bị thoát vị cơ hoành bên trái
Trang 11Cân nặng khi sinh nhỏ hơn 2500 gam có 10 bệnh nhân chiếm 11,2% Cân nặng
§
thấp nhất 2200 gam và cao nhất là 4200 gam
Cân nặng trung bình lúc vào viện của 39 bệnh nhân sơ sinh: 3030,8 + 479,6 gam (cân
nặng thấp nhất 2120 gam, cao nhất là 4000 gam) 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng
Lí do vào viện được trình bày qua biểu đồ 3.2
Bệnh nhân đến viện vì lý do khó thở có 42 bệnh nhân chiếm 47,2% Lý do vào
viện bằng các triệu chứng đường hô hấp 73 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 82%
Khó thở, Ho Suyho LY do hấp — khác Non Biéu d6 3.2
Chẩn đoán lúc vào viện
Bảng 3.7 Chẩn đoán của tuyến trước
Lý do vào viện ST Vị trí thoát vị
cửa thợ ến trước y Phải hoành Trái Tổng
2 11 25 36 Viêm phối (611) | @52) | (404) 2x1 21 Thoát vihoamh | 367) | (394) | 2427) ALK 12 12 Suy hô hấp 0 (16.9) (13,5) Khong quay) 316.7) | 4(46) | 7(7,9) CƠ SỞ Tổng 18 (100) | 71 (100) | 89 (100)
Qua bảng 3.7 cho thấy 24 bệnh nhân thốt vị cơ hồnh (27%) được tuyến trước
chẩn đoán đúng 7 bệnh nhân bệnh nhân (7,9 %) đến thẳng bệnh viện Nhỉ Trung
ương, còn lại là các chẩn đốn khác
Biểu hiện hơ hấp
Bảng 3.9 Liên quan giữa triệu chứng hô hấp và bên thoát vị
Dấu hiệu hô hấp
Vị trí thốt vị hồnh Cong | p
Trang 12Phải | Trái RRPN giảm ởphổi | 17 | 70 87 | > bên thoát vị (94,4) | (98,6) | (97,8) | 0,05 Tim lệch sang bên 12 59 71 > đối diện (66,7) | (83,1) | (79,8) | 0,05 o> 12 56 > Kho tho (66,7) 44 (62) (62,9) | 0,05 Ngực bên thoát vị 6 35 41 > vồng (33,3) | (49,3) | (46,1) | 0,05 7 30 37 > Tím tái (38,9) | (42,3) | (41,6) | 0,05 12 34 Ho 6.1) |223P| gay | 99 Suy ho hap (33,3) | (33,8) | (33,7) | 0,05 6 24 | 30 | >
Qua kết quả bảng 3.9 cho thấy 44 bệnh nhân (62%) ở thoát vị cơ hồnh sau bên
trái có dấu hiệu khó thở và 12 bệnh nhân (66,7%) ở thoát vị sau bên phải có dấu hiệu
Trang 1310
Bảng 3.10 Liên quan giữa dấu hiệu hô hấp và tuổi
Ngồi sơ
Dấu hiệu hơ hấp A30) sinh | p
~ (n=50)
RRPN giảm ở phổi bên| 39
thoát vị (100) 48 (96) |>0,05
Tim lệch sang bên đối 39
diện (100) 32 (64) | <0,05 Khó thở 37 (94.9) 19(38) |<0,05 Ngực bên thoát vị vồng 24 17 (34) |<0,05 (61,5) Tim tai 30 < 14 (76,9) 704) 0,05 Ho 4(043)| 3060) | „“ , 0,05 Suy hô hấp 26 | 4(8) < (66,7) 0,05
Kết quả bảng 3.10 cho thấy 37 bệnh nhân sơ sinh có biểu hiện khó thở (94,9%) Bệnh nhân ngoài sơ sinh tỷ lệ này 38% (p < 0,05) Dấu hiệu tím tái ở trẻ sơ sinh
76,9%, ngoài tuổi sơ sinh 14% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Dấu hiệu bụng lõm
Dấu hiệu bụng lõm ở thoát vị sau bên trái có tỷ lệ cao hơn thoát vị sau bên phải
(91,7% so với 8,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 (bảng 3.12) Bảng 3.13 Dấu hiệu bụng lõm và tuổi vào viện
Trang 1411
Kết quả bảng 3.13 cho thấy tỷ lệ dấu hiệu bụng lõm ở trẻ sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (p < 0,05)
3.1.3 Cận lâm sàng Chụp X- quang Bảng 3.14 Kết quả hình ảnh X- quang lồng ngực (n= 89) ngực trái VỊ trí thốt vi co hồnh
Hình phimX-quang | Trai | Phai | P
(n=71) |) (n=
18)
Bóng quai ruột trên ngực 65 1 (5,6) |<0,05 (91,5)
Bóng tim lệch sang bên| 62 13 |>0,05 đối diện (87,3) | (72,2)
Đám mờ ở đáy phổi phải 0 18 |<0,05
q00)
Đám mờ cạnh tim bên trái | 2 (2,8) 0
Khơng có quai rudt trén/4 (5,6%)| 0
Qua kết quả bảng 3.14 thấy trên phim X- quang lồng ngực qui ước thấy hình ảnh bóng quai ruột trên ngực trái 65 bệnh nhân (91,5%), trên ngực phải chỉ có một trường
hợp (5,6%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Bảng 3.15 Chụp lưu thông ruột cho 32 bệnh nhân
Chụp lưu thông ruột Số lượng Tỷ lệ %
Ruột trên ngực trái 15 46,9 Dạ dày, ruột trên ngực 7 21.9
trai
Đám mờ ở đáy phối phải 6 18,7
Da day trén nguc trai 2 6,3 Ruột trên ngực phải 1 3,1
Đám mờ cạnh tim bên a ° 1 3,1
Trang 1512
Kết quả bảng 3.15 thấy 24/25 (96%) bệnh nhân thoát vị cơ hồnh trái có hình ảnh thuốc cản quang trên ngực trái 7 bệnh nhân thoát vị bên phải được chụp lưu thông ruột, phát hiện 1 trường hợp có hình ảnh ruột trên lồng ngực phải
Chụp cắt lớp vi tính: chỉ định cho 4 trường hợp khó xác định trên X- quang qui
ước Kết quả chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán được gan thoát vị lên ngực phải ở 2 bệnh
nhân thoát vị hoành bên phải 2 bệnh nhân thốt vị cơ hồnh bên trái có lách thốt vị
lên lồng ngực trái nằm phía sau bên của tim (hai trường hợp này chỉ thấy hình ảnh đám mờ trên lồng ngực cạnh tim bên trái ở phim X- quang lồng ngực qui ước)
Xét nghiệm các chất khí trong máu
Bảng 3.17 Xét nghiệm các chất khí trong máu khi vào viện và tuổi
Tuổi vào viện
Khí máu khi vào Ngồi sơ
viện Sosinh | S028 sinh P
Tren | 18 (56,3) | 15 (83,3) pH 7.25 < Dưới 72s |14437)| 3067) 0,05 Paco, | Trên60 | 14 43,7) | 422.2) (mmHg) mã 18(56.3)| 14(778) | 0,05 PaO, Trên 5350| 8(5) 8 (44,4) > (mmHg) oe 24(75) | 10 (55,6) | 0,05
Qua kết quả bảng 3.17 thấy 50 bệnh nhân được làm xét nghiệm các chất trong khí máu khi vào viện Tỷ lệ pH dưới 7,25 ở bệnh nhân sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (43,7% so với 16,7%) với p< 0,05
3.2 Điều trị
3.2.1 Hồi sức trước mổ
48 bệnh nhân không phải hô hấp hỗ trợ trước mổ 19 bệnh nhân thở oxy trước mổ
22 bệnh nhân phải thở máy trước mổ, trong đó 19 bệnh nhân sơ sinh (86,4%), 3
bệnh nhân ngoài sơ sinh (13,6%)
Bảng 3.20 Chế độ thở máy trước mổ cho 22 bệnh nhân
Trang 1613 SIMV-AC 2 91 AC-SIMV 1 4,5 HFOV 1 4,5 HFOV-AC 1 4,5 SIMV-HFOV 1 4,5 Tổng 22 100,0
Kết quả bảng 3.20 thấy thời gian trung bình thở máy trước mổ của 22 bệnh nhân
là 64 + 55,2 giờ Thở máy tần số cao áp lực thấp (HFOV) cho 5 bệnh nhân (22,7%)
Thời gian trung bình từ khi vào viện đến khi phẫu: bệnh nhân không phải hồi sức hô hấp là:
148,3+173,1 giờ Bệnh nhân thở máy trước mổ: 72 + 53,3 giờ Bệnh nhân thở oxy trước mổ:
116,7 + 134.3 giờ
7 bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat (6 bệnh nhân sơ sinh, 1 bệnh nhân ngoài
tuổi sơ sinh, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05)
Huyết áp tối đa của bệnh nhân trước mổ:
-Sosinh: 75,87 + 1,67 mmHg
- Ngoài sơ sinh: 94,6 + 1,66 mmHg 3.2.2 Điều trị phẫu thuật
Chỉ định điều trị phẫu thuật: mổ cấp cứu trì hỗn 50 bệnh nhân (39 trẻ sơ sinh, 11
trẻ ngoài tuổi sơ sinh) Mổ phiên 39 bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh
89 trường hợp đặt 3 trocar để phẫu thuật, có 2 bệnh nhân dùng đến 4 trocar
(2,2%)
Bảng 3.21 Liên quan giữa phương pháp mổ và vi trí bên thoát vị
Ph há Vị trí thốt vị cơ nề pháp hoành Cộng Pp phai trái
Nội soi hoàn ` 16 (88,9) 63 79
t
sỉ — (88,7) = > 0,05
uyên mị
mở 2 (11,1) |8 (11,3) (12)
Qua bảng 3 21 cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn cho 79 bệnh nhân (88,8%), 10 bệnh nhân phải chuyển mổ mở (11,2%) Chuyển mổ mở ở 6 bệnh nhân sơ
sinh (15,4%) và 4 bệnh nhân ngoài sơ sinh (8%), sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê
(p>0,05)
Bảng 3.23 Lý do chuyển mổ mở
Trang 17
14
Khó đẩy tạng thốt vị
Bão hồ oxy giảm Tạng thốt vị dính Phổi biệt lập
Lỗ thốt vị khơng có bờ sau
Rách thanh mạc dai trang
Tổng 1
Mức độ phổi giảm sinh
Giảm sinh 1/3 khoang lồng ngực có 47 bệnh nhân (52,8%) Giảm sinh khoang lồng ngực 2/3 có 42 bệnh nhân (47,2%)
Hai bệnh nhân phổi không bị giảm sinh
Các tạng thoát vị
Trong nghiên cứu này cho thấy thoát vị bên trái có 4 bệnh nhân có một tạng
thoát vị (2 bệnh nhân chỉ có ruột non, 1 bệnh nhân: lách, 1 bệnh nhân: mạc nối lớn)
67 bệnh nhân thốt vị cơ hồnh sau bên trái có từ hai tạng thoát vị (31 bệnh nhân có
ruột non, đại tràng; L7 bệnh nhân có ruột non, đại tràng, lách) 66 trường hợp (74,2%)
có ruột non thoát vị lên ngực, 62 trường hợp (69,7%) có đại tràng thốt vị lên lồng
ngực Thoát vị sau bên phải chỉ có một trường hợp ruột lên ngực
—|—|—|\|t|c› c
Bảng 3.27 Thời gian cuộc phẫu thuật
Thời gian cuộc mổ trung bình Phương (phút)
phipmé [Trung | Nein | | > binh | nhất | Pai nhat Nội soi hoàn toàn | SP? 1 1s 180 (n=79) , < Chuyén 99.54 0,05 mổ mở (n 3 3 3 65 180 =10) , ˆ 69/7+ Cộng 29.9 15 180
Kết quả bảng 3.27 cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi hoàn toàn 66 + 27,5
phút Thời gian chuyển mổ mở trung bình là 99,5 + 33,3 phút Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p < 0,05
Bảng 3.28 Phương pháp xử trí lỗ thoát vị
Trang 18
15 vi Khâu gấp màng bọc, khâu lỗ Mi 49 55,1 thốt vị
Khâu kín lỗ thốt vị đơn 36
thuần 40.4 Cát màng bọc, khâu kín lỗ 3 3,4 thốt vị Khâu kín lỗ thoát vị bằng 1 Ll miếng vá ` Tổng 89 100
Kết quả bảng 3.28 cho thấy khâu kín lỗ thốt vị chiếm 40,4%
Trong nghiên cứu này khâu lỗ thoát vị với cơ thành ngực 18 trường hợp (20,2%)
3.2.3 Điều trị sau mổ
Thở máy sau mổ cho 56 bệnh nhân, trong đó 48 bệnh nhân được mổ nội soi hoàn
toàn
Bảng 3.30 Liên quan thở máy sau mổ và tuổi
Sơsinh | Ngoài sơ p sinh Thở máy thường 24 (57,1) | 18 (42,9) (n=42) < 0,05 Tho HFOV (n= 6) 6 (100) 0 Cong 30 (62,5) | 18 (37,5)
Qua kết quả bảng 3.30 cho thấy thở máy sau mổ cho 48 bệnh nhân mổ nội soi
hoàn toàn HFOV được sử dụng cho 6 bệnh nhân sơ sinh (100%) Tỷ lệ bệnh nhân
bệnh nhân sơ sinh thở máy sau phẫu thuật cao bệnh nhân ngoài sơ sinh (62,5% so với 37,5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Thời gian trung bình thở máy sau mổ của phẫu thuật nội soi là 58 + 55,3 giờ Thời gian
trung bình thở máy sau mổ của chuyển mổ mở là 208,6 + 164,7 giờ Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05
Thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày, phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở là 18,3 ngày
Bảng 3.35 Liên quan giữa thời gian trung bình điều trị sau phẫu thuật và
phương pháp mổ (cho 83 bệnh nhân còn sống)
Thời gian hậu phẫu trung
Phương pháp bình (ngày)
mồ Trung | Ngắn |Dainhat|
binh nhat
Trang 1916
Nội soi hoàn 11,8 + 2 81
toàn (n = 73) 12,8 <
Mổ mở (n = 18,8+ 8 39 0,05
10) 11
Két qua sau phau thuat
Diễn biến sau mổ: khơng có bệnh nhân nào tử vong trong mổ Sau mổ có 83 bệnh
nhân sống (93,3%), 6 bệnh nhân tử vong (6,7%) Tỷ lệ tử vong tính riêng cho mổ nội soi
là 6/79 (7,6%), tỷ lệ bệnh nhân sống là 92,4% Không có bệnh nhân chuyển mổ mở tử vong
Bảng 3.39 Đặc điểm của bệnh nhân tử vong
Tuổi Be pH Can Tho
S VÀO uy Trớc Sau nặng bY dott sau
tj viện 2 2 vong 2
vị | mổ mổ (8) mổ
| | (giờ)
1 Ingày Trái 7,3 |7⁄24 2300Tăng áp 147
| phổi
2 Ingày Trái, 7,13 |7,19 2800 Tăng áp 10 phổi
3.11giờ Trá , 7,04 |7.03 3000 Tăng áp 206
phổi
4| 3 gid) Trdi | 6,86 | 7,36 3500 Nhiễm trùng 91
máu
5lIngày Trái 7,41 | 7⁄4 2700 Nhiễm trùng 96
máu
6| 27 | Phai| 6,9 | 7,4 3000 Nhiễm trùng 29 ngay mau
Qua kết quả bảng 3.39 cho thấy bệnh nhân tử vong đều trong nhóm tuổi sơ sinh Trong đó có 5 bệnh nhân thoát vị bên trái tử vong, 1 bệnh nhân thoát vị bên phải, sự
khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu:
Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân (6,7%) nhiễm trùng máu sau mổ, cấy máu thấy k pneumoniae, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong Tăng áp lực động mạch phổi 3 bệnh nhân (3,3%) Một bệnh nhân tái phát sau mổ 39 ngày khi đang nằm điều trị tại bệnh viện (1,1%) Theo dõi sau khi ra viện
Chúng tôi theo dõi được 72 bệnh nhân sau khi ra viện (79,8%) 70 bệnh nhân sống
(97,2%), 2 bệnh nhân tử vong (1 bệnh nhân tử vong sau khi ra viện sau mổ 4 tháng do
Trang 2017
Theo dõi thời gian ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 78 tháng, thời gian trung bình
khám lại 33,1 + 24,9 tháng
4 trường hợp tái phát sau mổ (5%) 4 bệnh nhân này khi mổ lại vẫn còn đường
khâu lỗ thoát vị của lần mổ đầu, thoát vị xảy ra do rách phần cơ hoành bám vào thành
ngực cạnh đường khâu trước Thời gian tái phát sau mổ trung bình 4,5 tháng + 3,5 tháng
Đánh giá kết quả sau khi ra viện:
- Kết quả tốt: 67 bệnh nhân (94,4%)
- Kết quả xấu: 4 bệnh nhân (5,9%)
(Bỏ ra 1 trường hợp tử vong sau mổ 4 tháng do viêm phổi)
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị cơ hoành bẩm sinh
qua lỗ sau bên ở trẻ em
4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 89 bệnh nhân TVCHBS, 61 trẻ trai và 28 bé gái Tỉ lệ nam/ nữ là 2,2 : 1, ưu thế nổi trội thuộc về nam, điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Các tác giả trên thế giới cũng thấy được điểm khác biệt về giới song chưa có lí giải về vấn đề này Điểm khác biệt giữa nam và nữ chưa có nguyên
nhân rõ ràng
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 39 bệnh nhân sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (56,2%) 25 bệnh nhân sơ sinh (28,1%) biểu hiện triệu chứng dưới
72 giờ tuổi Tuổi của TVCHBS khi đến viện phân tán khơng tập trung, có thể gặp ở các lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn Kết quả này cho thấy có điểm khác biệt với các tác
giả của nước ngoài Ở các nước châu Âu, Mỹ chẩn đoán trước sinh chiếm tỷ lệ 30%, ở
nước Anh trẻ TVCHBS có tuổi trung bình từ 24 - 36 giờ
4.1.1.2 Các biểu hiện lâm sàng
Cân nặng trung bình khi đến viện của bệnh nhân sơ sinh trên 2500 gam Việc chọn lựa bệnh nhân có cân nặng trên 2500 gam phù hợp với nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài như Arca, Yang
42 bệnh nhân đến viện với triệu chứng khó thở (47,2%), suy hơ hấp 15 bệnh nhân chiếm 16,8% Đa số bệnh nhân đến viện vì lí do biểu hiện triệu chứng của đường hô
hấp nhiều hơn triệu chứng đường tiêu hoá, điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Stolar
Y tế tuyến trước chẩn đoán được thốt vị hồnh phải là 27%, cho thấy tỷ lệ chẩn
đoán đúng thấp (bảng 3.7) Triệu chứng khó thở xuất hiện 56 bệnh nhân (62,9%)
Triệu chứng khó thở gặp nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh với 94,9%, bệnh nhân ngoài sơ sinh có tỷ lệ thấp hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tim bị lệch sang bên đối diện chiếm tỷ lệ 79,8% Đây là một dấu hiệu quan trọng để giúp chẩn đoán
bệnh Triệu chứng tím tái gặp ở tuổi sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (76,9%
so với 14%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Rì rào phế nang giảm
là dấu hiệu lâm sàng có giá trị để giúp chẩn đoán xác định trên lâm sàng Rì rào phế
Trang 2118
100% bệnh nhân sơ sinh đều có rì rào phế nang giảm ở phổi bên thoát vị, chiếm tỷ lệ
cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (96%) Tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05 Dấu hiệu bụng lõm là một trong những dấu hiệu mang tính chất gợi ý chẩn đoán Qua nghiên cứu này nhận thấy tỷ lệ bụng lõm ở thoát vị bên trái
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với thoát vị bên phải với p < 0,05 Trong nghiên cứu
này có 6 trẻ sơ sinh thoát vị sau bên phải, biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ đầu có
hai bệnh nhân (9 giờ tuổi và 24 giờ) Các bệnh nhân khác biểu hiện triệu chứng muộn
hơn, điều này phù hợp với nghiên cứu của Midrio cho rằng các bệnh nhân thoát vị sau
bên phải thường biểu hiện triệu chứng muộn và không đặc hiệu
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
X- quang lông ngực qui ước
66 bệnh nhân (74,2%) trên phim X- quang lồng ngực thẳng, nghiêng có hình ảnh bóng các quai ruột trên lồng ngực Thoát vị bên trái ruột thoát vị lên lồng ngực cho thấy hình đám mờ, hình tròn, đa giác, đồng thời thấy rõ viền các quai ruột trên ngực
trái, mất hình ảnh phế trường điển hình, phế trường bị thu hẹp 91,5% có hình ảnh
bóng quai ruột trên ngực trái trong khi thoát vị bên phải chỉ có 5,6%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
18 bệnh nhân (100%) thoát vị cơ hoành bên phải có hình ảnh đám mờ vùng đáy
phổi phải Kết quả này cho thấy tạng thoát vị bên phải chủ yếu là gan, ruột thoát vị lên khoang lồng ngực phải rất ít, chỉ 1 trường hợp
Chụp lưu lưu thông ruột
24 trường hợp TVCHBS sau bên trái (96%) được chụp lưu thơng ruột có hình ảnh
thuốc cản quang trong các quai ruột trên ngực trái Dấu hiệu này giúp chẩn đoán và
phân biệt với bệnh lí khác như nang phổi Như vậy chụp lưu thông ruột cho những
trường hợp trên phim X- quang lồng ngực qui ước chưa xác định chắc chắn thoát vi
hoành sau bên trái
Chụp cắt lớp vi tính lơng ngực cho 2 bệnh nhân thoát vị sau bên trái, xác định tạng thoát vị là lách nằm sau bên tim Chụp cắt lớp vi tính cho 2 bệnh nhân thoát vị sau bên
phải, thấy hình ảnh nhu mô gan trên ngực phải Như vậy chụp cắt lớp vi tính giúp
chẩn đoán những trường hợp thốt vị cơ hồnh bẩm sinh khó xác định Khí máu trước mổ
Xét nghiệm các chất khí trong máu khi vào viện cho 50 bệnh nhân (bảng 3.17)
Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh có pH máu < 7,25 cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (p <
0,05)
4.2 Điều trị thốt vị cơ hồnh bẩm sinh 4.2.1 Điều trị trước mổ
Trong nghiên cứu này có 19 bệnh nhân thở oxy qua mũi khi vào có khó thở, bão hồ oxy dưới 90% Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ thở oxy cao hơn bệnh nhân ngoài sơ sinh (13 bệnh nhân sơ sinh, 6 bệnh nhân ngoài sơ sinh) 22 bệnh nhân phải thở máy
Tỷ lệ bệnh nhân sơ sinh phải thở máy trước mổ cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh
(86,4% so với 13,6%) Thời gian thở máy trung bình trước mổ là 64 giờ Mục đích
của việc thở máy trước mổ để đảm bảo thông khí, đưa khí máu của bệnh nhân về mức
bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (50/55 bệnh nhân được làm khí máu trước
Trang 2219
hấp hỗ trợ Như vậy bệnh nhân trong tuổi sơ sinh có rối loạn thơng khí nhiều hơn
bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh
7 bệnh nhân phải dùng natri bicacbonat trước mổ để điều chỉnh tình trạng toan máu
Trong đó 6 bệnh nhân sơ sinh và 1 bệnh nhân ngoài lứa tuổi sơ sinh, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2.2 Chỉ định phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 89 bệnh nhân vào viện được chuẩn bị mổ phải có huyết động ổn định trước mổ, huyết áp động mạch đều trong giới hạn bình thường
Các chất khí trong máu trước mổ trong giới hạn chấp nhận (pH máu > 7,25 - bảng
3.19) Thời điểm phẫu thuật trung bình là: 121,9 giờ dài hơn so với nghiên cứu của
Boloker là 98 + 38 giờ Nhiều tác giả nước ngoài chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh TVCHBS khi đã lựa chọn bệnh nhân Becmeur đã chỉ định cho trẻ ngoài tuổi sơ sinh Arca đã khuyến cáo không nên phẫu thuật nội soi lồng ngực cho
trẻ sơ sinh TVCHBS vì có cơn tăng PaCO, trong khi mổ Tuy nhiên, Schaarschmidl và
Yang chỉ định cho trẻ sơ sinh TVCHBS đã được lựa chọn về cân nặng trung bình
3000 gam, khơng có tăng áp động mạch phổi trước mổ Quan điểm mổ muộn phù hợp
với nhiều tác giả trên thế giới
Chuyển mổ mở: 10 trường hợp (11,2%) Bệnh nhân sơ sinh có tỷ lệ chuyển mổ mở
cao hơn bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh (p > 0,05) Nguyên nhân liên quan đến nhiều
yếu tố được phân tích cụ thể từng trường hợp Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi thấp
hơn các tác giả nước ngoài Arca chuyển mổ mở 3/6 trường hợp (50%) vì gây thương
tổn lách, thủng đại tràng và tăng PaCO; trong khi mổ
4.2.3 Những vấn đề cần chú ý trong phẫu thuật nội soi lông ngực
Tư thế mổ của bệnh nhân
Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng gần 90° Khơng dùng độn vì ở bệnh nhân
TVCHBS thơng khí gần như một phổi nên nếu dùng độn sẽ làm chèn ép phổi bên
khơng thốt vị Bộc lộ rộng rãi vùng ngực phía trước đến mũi ức, phía sau đến cột sống,
phần bụng cũng được bộc lộ một cách rộng rãi để dự phòng trong trường hợp chuyển
sang mổ mở thuận lợi Tư thế bệnh nhân đầu cao tối đa tạo điều kiện cho việc đẩy các tạng thoát vị xuống ổ bụng thuận lợi hơn
Vị trí đặt trocar và bơm hơi
Vi tri dat trocar giúp phẫu thuật viên thuận lợi khi quan sát và đẩy tạng thoát vị và khâu lỗ thoát vị Chúng tôi đặt ống soi ở khoang liên sườn 3 đường nách giữa, cho phẫu trường rộng hơn, Arca đặt ống soi tại khoang liên sườn 5 đường nách giữa, đã gặp khó khăn trong quá trình đẩy tạng thốt vị, đặc biệt là lách Chúng tôi tiến hành bơm hơi khoang màng phổi với áp lực 2- 4 mmHg, thấp hơn nhiều so với các tác giả nước ngoài Arca bơm hơi áp lực 6 mmHg Becmeur bơm hơi áp lực 8 mmHg
Đẩy tạng thoát vị là một thì khó khăn nhất Thứ tự đẩy các tạng và hướng đẩy
các tạng cũng là một chiến thuật cần được lưu ý vì giúp đẩy các tạng xuống dễ dàng và giảm thời gian phẫu thuật Chúng tôi tiến hành đẩy ruột non xuống trước, sau cùng
là lách
Kỹ thuật khâu lỗ thoát vị cơ hồnh: chúng tơi bắt đầu khâu mũi đầu tiên ở giữa lỗ thoát vị, sau đó khâu dần về hai phía Các nút buộc ngoài lồng ngực, được tiến hành
Trang 2320
chỉ ethibond 3.0 không tiêu Cách khâu này cho phép đường khâu kín và chắc chắn
Trong nghiên cứu này có 18 trường hợp khâu lỗ thoát vị với cơ thành ngực Mũi khâu này cho phép khép được góc của lỗ thoát vị sát thành ngực và tránh không bị rách bờ
lỗ thoát vị Kỹ thuật này chưa được đề cập đến trong y văn trong nước và ngoài nước
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn rất nhiều so với các tác giả nước ngoài
Thời gian trung bình phẫu thuật nội soi lồng ngực là 66 phút (bảng 3.27) Arca có thời
gian phẫu thuật kéo dài hơn (165 phút), Yang là 152 phút
4.2.4 Điều trị sau mổ
Trong nghiên cứu này có 56 bệnh nhân phải thở máy sau mổ, trong đó có 35 bệnh nhân sơ sinh Thời gian thở máy trung bình là 4 ngày Như vậy, mặc dù phẫu thuật đã
đưa các tạng xuống ổ bụng, giải phóng chèn ép phổi, nhưng phổi giảm sinh do bị chèn
ép từ trong thời kỳ bào thai nên ít có khả năng tăng kích thước bình thường để hô hấp
ngay sau mổ Các trường hợp phổi giảm sinh vừa, kích thước phổi sẽ tăng trưởng dân dần trong tuần đầu sau mổ Nhưng khi phổi bị giảm sinh nặng rất ít có khả năng tăng
trưởng bình thường, vì vậy khơng có khả năng thích ứng để duy trì khả năng sống Trong những trường hợp này bệnh nhân rất ít có khả năng cứu sống
Kết quả bảng 3.32 cho thấy nhóm tuổi sơ sinh thở máy sau mổ nhiều hơn nhóm tuổi ngoài sơ sinh (p < 0,05) Bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh có phổi đã thích nghi và
phát triển hơn ở trẻ sơ sinh, nên khả năng tự thở sau phẫu thuật không cần thở máy
Thời gian điều trị sau mổ của phẫu thuật nội soi ngắn hơn chuyển mổ mở (p < 0,05)
4.2.5 Khả năng áp dụng phẫu thuật nội soi lông ngực
- Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao với 79 bệnh nhân (88,8%) - Tính an tồn cao: khơng có bệnh nhân nào tử vong trong phẫu thuật - Khơng có bệnh nhân nào tử vong do phẫu thuật
- Tuổi mổ: chúng tôi áp dụng phẫu thuật thành công cho bệnh nhân sơ sinh và ngoài sơ
sinh Bệnh nhân sơ sinh ít tuổi nhất là 1 ngày tuổi
- Phẫu thuật được tiến hành cho thoát vị bên phải và thoát vị bên trái
- Cân nặng: trong 89 bệnh nhân, cân nặng thấp nhất là 2120 gam được phẫu thuật
thành công
4.2.6 Kết quả
4.2.6.1 Kết quả sau mổ
Tỷ lệ tử vong của chúng tơi là 6,7%, tính riêng cho phẫu thuật nội soi là 6/79 (7.6%) thấp hơn các tác giả nước ngoài Dubois (2000) báo cáo tỷ lệ tử vong là
44%, Crankson (2006) báo cáo là 33% Năm 2001, chúng tôi thống kê tỷ lệ tử
vong sau mổ mở điều trị thốt vị cơ hồnh bẩm sinh là 28,2% Như vậy, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật nội soi lồng ngực thấp hơn, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so
với mổ mở Trong 6 bệnh nhân tử vong, có 4 bệnh nhân phải thở máy trước mổ, trong
đó 2 bệnh nhân đã phải đặt nội khí quản khi chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ương
Như vậy 4 bệnh nhân này có tồn trạng nặng ngay từ khi đến viện Trong số bệnh
nhân tử vong có ba bệnh nhân tử vong do tăng áp động mạch phổi mặc dù đã được điều trị nhưng không kết quả Trong đó có I bệnh nhân tử vong do hẹp eo động mạch
chủ Trường hợp này không phát hiện được trước mổ Trong nghiên cứu này có 3
Trang 2421
tránh được nếu các biện pháp chống nhiễm trùng chéo trong bệnh viện được thực hiện
tốt hơn
Biến chứng sau phẫu thuật
Nhiễm trùng máu sau mổ 6 bệnh nhân (6,7%), trong đó 3 bệnh nhân tử vong (3,4%) Tỷ lệ này thấp hơn Rozmiarek Tỷ lệ các biến chứng của chúng tôi thấp hơn báo cáo của Skari
4.2.6.2 Kết quả sau khi ra viện
TỈ lệ thoát vị tái phát 5%, thấp hơn Yang (14,3%) và Arca (16,7%) Một bệnh
nhân tử vong sau mổ hơn 100 ngày Nguyên nhân tử vong do viêm phổi Một bệnh
nhân tử vong sau mổ 55 ngày, bệnh nhân này được phẫu thuật nội soi lồng ngực khi
cháu 2 ngày tuổi, ra viện khi 20 ngày tuổi Bệnh nhân được mổ lần hai Tình trạng trẻ
không tốt lên sau mổ lần hai, gia đình xin cho cháu về nhà
Trang 252
KẾT LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng ở sơ sinh: khó thở (94,9%), tím tái (76,9%), rì rào phế nang
giảm (100%), suy hô hấp 66,7% bụng lõm (69,2%)
Biểu hiện của trẻ ngồi sơ sinh: khó thở (38%), tím tái (14%), rì rào phế nang
giảm (96%), suy hô hấp 8%, bụng lốm (18%)
Chụp X- quang lồng ngực là phương pháp giúp chẩn đoán bệnh TVCHBS: hình ảnh bóng quai ruột trên ngực (69,7%), trung thất bị lệch sang bên đối diện (64%)
Chụp lưu thông ruột: hình ảnh dạ dày trên ngực trái (28,2%), ruột trên ngực trái (26,9%), ruột trên ngực phải (3,1%)
Tỷ lệ pH máu khi vào viện < 7,25 ở bệnh nhân sơ sinh cao hơn bệnh nhân ngoài
sơ sinh (43,7% so với 16,7%)
2 Kết quả điều trị phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS cho bệnh nhân sơ sinh
(nhỏ nhất là 1 ngày tuổi) và ngoài sơ sinh
Khả năng ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên có tính khả thi cao vì tỷ lệ thành công cao 88,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp 11,2% Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên ở trẻ em là một phẫu thuật an
tồn, khơng có bệnh nhân tử vong trong khi mổ
Kỹ thuật đặt 3 trocar và bơm hơi vào khoang màng phổi từ 2- 4 mmHg cho phép
phẫu thuật thuận lơi
Tỷ lệ bệnh nhân sống sau mổ nội soi hoàn toàn cao 92,4%, tỷ lệ tử vong sau mổ
thấp 7,6%
Kết quả khám bệnh nhân sau khi ra viện: tỷ lệ bệnh nhân sống sau khi ra viên
cao (97,2%), tỷ lệ thoát vị tái phát sau mổ thấp 5%
KIẾN NGHỊ
1 Mở các lớp tập huấn cho bác sỹ sản khoa và nữ hộ sinh về triệu chứng và xử trí ban đầu TVCHBS
Trang 2623