nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên

1 Đặt vấn đề Thoát vị cơ hoành bẩm sinh (TVCHBS) qua lỗ sau bên là sự di chuyển các tạng của ổ bụng lên khoang lồng ngực qua lỗ khuyết phía sau bên của cơ hoành, gây nên tình trạng chèn Ðp phổi, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi bên bị thoát vị và cả phổi bên đối diện. Nguyên nhân là do cơ hoành không phát triển hoàn chỉnh và ống phế mạc- phúc mạc không ngăn cách hoàn toàn trong thời kỳ bào thai [22], [56], [78], [79], [83], [120], [140], [150]. Năm 1848, Bochdalek mô tả trường hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua vị trí sau bên, nay được gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek [22], [128], [131], [150]. TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Tỷ lệ bị bệnh ở Mỹ là 1/2000- 1/5000 trẻ mới sinh còn sống, tỉ lệ nam/ nữ từ 1 : 1 đến 2 : 1 [33]. Tỷ lệ chết lúc sinh còn Ýt các tài liệu nghiên cứu, khoảng 1/3 trẻ thoát vị cơ hoành bẩm sinh chết lúc mới sinh, những trẻ này thường có dị tật bẩm sinh phối hợp, nhất là dị tật của hệ thần kinh trung ương [22], [140]. Năm 1901, Aue lần đầu tiên phẫu thuật thành công cho bệnh nhân 18 tuổi và phải 45 năm sau Gross lần đầu tiên mới báo cáo mổ thành công cho một trẻ sơ sinh 24 giờ tuổi [131], [150]. Ngày nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ về gây mê- hồi sức và phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân vẫn còn cao, đặc biệt là những trường hợp có biểu hiện lâm sàng sớm ngay sau khi sinh [22]. Thống kê của Holder thấy 213 bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp trong giai đoạn từ 24- 72 giê sau đẻ đã có 103 trường hợp tử vong (48,3%) [22]. Báo cáo của Colvin và cộng sự tại phía Tây nước Óc thấy 44% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn từ 1 đến 7 2 ngày tuổi sau đẻ [61]. Bohn (2002) báo cáo tỷ lệ tử vong của trẻ TVCHBS biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ tuổi là 25% [53]. Sự phát triển của khoa học, công nghệ hình ảnh video, dụng cụ nội soi và cuộc cách mạng phẫu thuật nội soi nói chung đạt được nhiều thành tựu trong điều trị bệnh nhân. Trường hợp TVCHBS đầu tiên được phẫu thuật nội soi lồng ngực năm 1995 [143].Tuy nhiên phương pháp mổ nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS qua lỗ sau bên còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, số lượng bệnh nhân được mổ theo phương pháp này không nhiều, đặc biệt bệnh nhân sơ sinh. Năm 2001, Becmeur và cộng sự phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh cho một trẻ 6 tháng tuổi [51]. Ở Việt Nam, báo cáo năm 2001 của Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng TVCHBS qua lỗ sau bên là 23,3% [29]. Các trung tâm có đủ phương tiện chữa dị tật này không nhiều và chủ yếu áp dụng mổ mở cho bệnh nhân ngoài tuổi sơ sinh. Năm 2001, trường hợp phẫu thuật nội soi thành công đầu tiên tại Việt Nam được Nguyễn Thanh Liêm thực hiện cho mét bệnh nhân TVCHBS 3 tháng tuổi và trường hợp trẻ sơ sinh bị TVCHBS đầu tiên được phẫu thuật vào năm 2002 [24], [114]. Năm 2004, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo 116 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực ở trẻ em, trong đó đã phẫu thuật cho 42 bệnh nhân TVCHBS [24]. Trên thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Nghiên cứu một sè đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em. 2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và đánh giá kết quả ứng dông phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên ở trẻ em. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu, Phôi thai 1.1.1. Giải phẫu bình thường của cơ hoành Cơ hoành là cơ vân quan trọng nhất của hô hấp, là một cơ dẹt rộng. Cơ hình vòm, mặt lõm hướng về phía bụng, ngăn cách giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa nên được coi như nhiều cơ hai bụng hợp lại. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu và thần kinh từ lồng ngực xuống bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực [31]. Nguyên uỷ Cơ hoành bám vào thành ngực ở xương ức, xương sườn, sụn sườn và cột sống thắt lưng. Phần ức: các thớ cơ bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm x- ương ức tạo thành một bó hay hai bó nhỏ. Bó này cùng với bó sườn giới hạn một khe gọi là khe ức sườn [14], [15]. Phần sườn: cơ hoành bám vào 6 xương sườn cuối bởi các trẽ cơ. Một số trẽ bám vào sụn sườn và xương sườn VII, VIII, IX. Một số trẽ bám vào xương sườn X, XI, XII các trẽ này đan lẫn các trẽ cơ ngang bông. Cơ hoành khi bám vào xương sườn, tạo nên góc sườn hoành [15]. Phần thắt lưng là phần ở sau và xuống thấp nhất của cơ hoành. Cơ hoành bám vào cột sống thắt lưng với các trụ cơ và dây chằng. Trụ phải bám vào thân của 3 (hay 4) đốt sống thắt lưng trên và các đĩa gian đốt sống tương ứng. Trụ trái thường bám cao hơn trụ phải một đốt sống ở thân và các đĩa gian đốt sống ở 2 (hay 3) đốt sống thắt lưng trên, ở bờ trong của mỗi trụ có một dải sợi gọi là dây chằng cung giữa. Dây chằng cung trong là chỗ dày lên của màng phủ cơ vuông thắt lưng. Dây chằng này bám từ thân đốt sống thắt lưng 4 I (hay thắt lưng II) tới mỏm ngang tương ứng. Dây chằng cung ngoài là chỗ dầy lên của cơ vuông thắt lưng bám từ mỏm ngang đốt sống thắt lưng I (hay thắt lưng II) tới bờ xương sườn XII [14], [31]. Hình 1.1. Mặt dưới cơ hoành. * Nguồn: theo Lê Văn Cường (1999), “Ngực”, Giải phẫu người. Nxb Đại học Quốc gia Hà Nội [5]. Bám tận Từ nguyên uỷ, các thớ cơ chạy hướng lên trên rồi vòng ngang thành vòm để cùng tập trung về một tấm gân ở giữa cơ gọi là trung tâm gân (nơi bám tận của cơ hoành). Trung tâm gân có hình 3 lá: lá trước, lá phải và lá trái. Lá trước thường lệch sang trái và rộng chiều ngang, hai lá phải và trái thì dài và hơi chếch ra sau [4], [13], [15], [27]. Tim và màng tim nằm đè lên trung tâm gân này nên vòm hoành ở giữa hơi lõm xuống tạo nên hai vòm hoành phải và trái ở hai bên. 5 Cơ hoành là một cơ vân. Phần ức ở cơ hoành là phần ngắn nhất so với các phần khác. Các sợi cơ xuất phát từ dây chằng cung ngoài đôi khi không có tạo nên một khoảng hình tam giác (tam giác thắt lưng sườn) chỉ có mô liên kết che phủ. Do đó, đáy phổi và màng phổi ở trên gần như liên quan trực tiếp với tuyến thượng thận và thận ở dưới. Các lỗ cơ hoành Cơ hoành có 3 lỗ chính: Lỗ tĩnh mạch chủ ở ngang mức đĩa gian đốt sống giữa đốt sống ngực VIII và IX. Qua lỗ có tĩnh mạch chủ dưới, đôi khi thần kinh hoành phải cũng đi qua lỗ này [9], [13], [15], [27]. Lỗ động mạch chủ (ngang mức đốt ngực VII) có động mạch chủ, ống ngực và tĩnh mạch đơn [9], [13], [15], [27]. Lỗ thực quản (ngang mức đốt sống ngực X) có thực quản, hai thân thần kinh X phải và trái. Ngoài ra còn có nhánh nối của động mạch hoành trên và dưới. Các nhánh nối giữa hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ [9], [13]. Mạch của cơ hoành: được 3 nguồn mạch chính cung cấp máu - Động mạch hoành trên xuất phát từ động mạch vú trong. - Các nhánh động mạch trung thất sau. - Động mạch hoành dưới, có 2 nhánh trái và phải xuất phát từ động mạch chủ bụng hoặc từ thân tạng [31]. Thần kinh của cơ hoành Vận động phụ là 6 dây liên sườn cuối (vận động phần sau cơ hoành). Vận động chính là do dây hoành phải và trái đi từ dây sống cổ IV. Dây hoành có 2 nhánh: nhánh trước vận động phần trước cơ hoành và tách ra một nhánh (cảm giác) qua khe ức sườn Larrey để vào phúc mạc. Nhánh sau, to hơn, qua lỗ 6 tĩnh mạch chủ, chạy vào trụ hoành, rồi tiếp nối với với các nhánh của các dây gian sườn cuối và của các hạch giao cảm, để tạo nên đám rối hoành [31]. 1.1.2. Phôi thai học cơ hoành và thoát vị cơ hoành bẩm sinh 1.1.2.1. Phôi thai học bình thường của cơ hoành Quá trình phát triển phôi thai của cơ hoành gồm nhiều thành phần, tổ hợp các tế bào, tác động giữa các mô [14], [19], [112], [120], [150]: - Cân trung tâm trước được hình thành từ vách ngang. - Phần sau bên hình thành từ màng phổi- phúc mạc. - Phần trụ lưng phát triển từ mạc treo tràng thực quản. - Phần cơ của cơ hoành phát triển từ nhóm cơ gian sườn. Thành phần đầu tiên của cơ hoành là vách ngang được hình thành vào tuần lễ thứ tư từ trung mô nằm giữa khoang màng tim và khoang cơ thể. Vị trí của vách ngang đối với đốt sống cổ thay đổi tuỳ theo tuổi của phôi thai. Khi bắt đầu xuất hiện ở phôi người dài 2 cm, đầu tiên vách ngang tương ứng với đốt sống cổ thứ nhất sau đó vách ngang bị tim đẩy và di chuyển xuống dưới đến vị trí đối diện với đốt sống ngực thứ 12, ở vị trí này vách ngang gặp tiền tràng và mạc treo của nó ở đường giữa để lại ống màng tim- phúc mạc rộng ở mỗi bên. Vách ngang được phân chia thành hai lớp, lớp dưới dày bị xâm nhập bởi mầm gan đang phát triển mạnh để tạo nên gan, lớp trên mỏng sẽ góp phần tạo ra cơ hoành. Thoạt tiên vách ngang đính vào cả thành trước và thành bên cơ thể để ngăn cách khoang ngực (khoang màng tim) với khoang phúc mạc. Nhưng bê sau lại tự do trừ chỗ đính vào xoang tĩnh mạch của tim và ống ruột nguyên thuỷ. Như vậy, lúc đầu vách ngang không ngăn cách hoàn toàn giữa khoang màng tim và khoang phúc mạc, để sót lại mỗi bên tiền tràng, tại đoạn sau này sẽ phát triển thành thực quản, một cái ống 7 màng tim- phúc mạc hay chính là ống màng tim- màng phổi- phúc mạc, mầm phổi phát triển trong lá tạng của khoang ngực [19]. Trong tuần lễ thứ tư, các mầm nguyên thuỷ phát triển vào trong các ống này. Lúc đó các ống màng tim- màng phổi trở thành khoang màng phổi nối với khoang màng tim ở trên và khoang phúc mạc ở dưới [22]. Do hai mầm phổi phát triển liên tục, các khoảng của hai ống này không đủ chỗ để chứa mầm phổi, phải đẩy thành cơ thể sang hai bên và về phía lưng mới đủ chỗ. Hai ống này phát triển mạnh về phía lưng tạo ra mạc treo thực quản lưng ngắn. Hai ống này trở thành hai khoang màng phổi nguyên phát [19], [32]. Trong quá trình phát triển, phía dưới của khoang màng phổi được ngăn cách bởi một nếp màng phổi- phúc mạc hình lưỡi liềm. NÕp này được tạo ra do dây chằng trung thận phía đầu phôi phát triển từ phía sau vào ống màng phổi- phúc mạc, sau đó nếp này tiến về phía trước và giữa. Như vậy có một màng được tạo ra do sự phát triển của nếp màng phổi- phúc mạc, gọi là màng thuộc màng phổi- phúc mạc. Tới tuần thứ sáu của quá trình phát triển phôi, màng này đến sát nhập với mạc treo thực quản và vách ngang. Gan phát triển mạnh vào màng phổi- phúc mạc và mạc treo tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải, sự dày lên của mạc treo thực quản lưng, sự nảy nở của cực trên của các trung thận, làm cho lối thông giữa khoang màng phổi với phúc mạc ngày càng trở nên hẹp và bị bịt kín lại khi phôi người dài 20 cm [19]. Èng màng tim- màng phổi được đóng lại bởi một gờ dọc theo đường đi của dây thần kinh hoành. Èng màng phổi- phúc mạc được đóng kín vào tuần lễ thứ 8. Phần sau bên của cơ hoành được đóng kín sau cùng. Nơi gặp nhau của cơ thắt lưng với nhóm cơ sườn, những mô liên kết thắt lưng sườn hình tam giác còn lại giống như dấu tích của màng phổi- phúc mạc. Đó chính là vị trí lỗ sau bên của cơ hoành [22]. Cơ hoành phía bên trái thường được 8 đóng kín muộn hơn ở bên phải vào tuần lễ thứ 8- 9, khoang màng phổi và ổ bụng được ngăn cách bởi màng phổi và phúc mạc. Phần vách ngang phát triển vào trong giữa các màng hình thành cơ ở bên và phần cân ở trung tâm của cơ hoành. Mầm cơ hoành có vẻ như phát triển từ lớp cơ bên trong lồng ngực, mặc dù vậy, theo Iritani cho rằng bản mô sau gan có thể là nguồn gốc của cơ hoành [131], [150]. 1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên Hình 1.2. Hình ảnh thoát vị Bochdaleck, ruột, lách, gan trái thoát vị lên ngực trong bào thai, đè Ðp lên phổi. * Nguồn: theo De Lorimier A. A et al ( 1991), “Pediatric surgery”. Current surgical diagnosis treatment 9 th ed, pp: 1177-1179 [66]. 9 TVCHBS là do ống màng phổi- phúc mạc chậm hoặc không đóng kín trước khi các quai ruột nguyên thuỷ trở vào khoang cơ thể [22], [66], [105], [107], [134], [150], [161], [165], [170]. Năm 2003, Kluth và cộng sự đưa ra giả thuyết giải thích về lỗ khuyết phía sau bên của cơ hoành: - Do sự phát triển không hoàn chỉnh của ống màng phổi- phúc mạc. - Do sự kém phát triển của cơ tam giác sườn thắt lưng và ống màng phổi- phúc mạc. - Do các quai ruột nguyên thủy chui qua lỗ khuyết sau bên của cơ hoành (lỗ Bochdalek). - Do các quai ruột nguyên thủy trở lại sớm trong khi ống màng phổi- phúc mạc chưa đóng kín. - Sự phát triển bất thường ống màng phổi- phúc mạc và màng sau gan, là nguyên nhân dẫn đến ống màng phổi- phóc mạc không đóng kín. Những nghiên cứu công bố mới đây, các tác giả cho rằng cơ hoành chậm đóng kín sẽ dẫn đến lỗ khuyết đủ rộng cho phép các tạng, ruột thoát vị lên ngực. Trong khi nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử cắt lớp, Kluth đã thấy độ rộng của lỗ khuyết ở màng phổi- phúc mạc đủ rộng để quai ruột đi qua, tác giả ước tính những quai ruột có đường kính nhỏ hơn 450 àm thoát vị vào khoang màng phổi [106], [107]. Lỗ thoát vị có thể nhỏ khoảng 2- 3 cm, nhưng cũng có thể rất to chiếm gần hết một bên cơ hoành. Nếu lỗ thoát vị bé, phần còn lại của cơ hoành quanh lỗ thoát vị gần như bình thường, nhưng khi lỗ thoát vị rộng phần cơ hoành sát thành ngực có thể không có. Phần cơ hoành phía sau bị co rút lại nằm dọc theo thành sau ngực giữa màng phổi và màng bụng [22]. Có khoảng 88%- 90% trường hợp thoát vị gặp ở bên trái, 10 % ở bên phải, Ýt khi thoát vị cả hai bên (1%- 2%) [33]. Đỗ Kính cho rằng trong thời kỳ phôi thai, màng 10 thuộc màng phổi- phúc mạc chứa tĩnh mạch chính chung bên trái nhỏ hơn tĩnh mạch chính chung bên phải nên khoang màng phổi bên phải đóng kín nhanh hơn bên trái do vậy thoát vị bên trái gặp nhiều hơn [19]. Lỗ thoát vị có thể được che phủ bởi một màng bọc (túi thoát vị) màng này gồm màng phổi và phúc mạc Ðp lại [22], [150]. Trong TVCH bên trái các tạng hay bị thoát vị là dạ dày, ruột non, đại tràng, thuỳ gan trái, lách. Thành phần thoát vị trong TVCH bên phải thường là gan, ruột non và đại tràng [22], [150]. Phần gan bị thoát vị tăng trưởng nhanh sau khi thoát vị, mép cơ hoành quanh lỗ thoát vị Ðp lên gan thành những nếp lằn sâu [22]. Các tạng từ ổ bụng chui lên lồng ngực không chỉ làm cho phổi cùng bên bị giảm sinh mà còn đẩy trung thất sang phía đối diện chèn Ðp vào phổi và làm giảm sinh phổi bên đối diện, mặc dù mức độ nhẹ hơn [22], [170]. Nghiên cứu tử thi 13 trẻ TVCHBS chết trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ Butler thấy cân nặng trung bình phổi bị thoát vị là 3,7 gam, trong khi đó cân nặng trung bình của phổi bên đối diện là 13,3 gam[22]. Điều này chứng tỏ phổi bị giảm sinh nghiêm trọng [22], [48], [82], [117], [156], [162]. Năm 1985, Adzick và cộng sự khi tiến hành thực nghiệm trên cừu đã chứng minh sự chèn Ðp phổi bào thai trong giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén gây tình trạng thiểu sản phổi đồng thời tác giả còn chứng minh khi giải phóng chèn Ðp sẽ cho phép phổi phát triển và trưởng thành làm thay đổi tình trạng thiểu sản phổi [41]. Năm 1991, nghiên cứu mức độ suy giảm chức năng hô hấp ở trẻ sơ sinh bị TVCHBS bằng đo chức năng phổi qua ống nội khí quản, Murator và cộng sự kết luận ở những trẻ sơ sinh bị TVCHBS có thiểu sản phổi và thông khí cho những bệnh nhân này sau mổ đã làm cho đường dẫn khí nguyên thuỷ phát triển [121]. [...]... khí, số lượng và kích thước phế nang cũng như mạch máu trước, trong phế nang đều giảm xuống, trong khi đó có sự tăng lên về chiều dày của các mạch máu trung gian, động mạch nhỏ trước phế nang, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi [22], [46], [106], [135], [150] Thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên chiếm khoảng 90% các loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh [77] 1.1.2.3 Một số thoát vị cơ hoành bẩm sinh Thoát. .. các loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh [77] Thoát vị qua khe thực quản Dị tật bẩm sinh này hiếm gặp, nguyên nhân do thực quản ngắn bẩm sinh, tâm vị và phần trên của dạ dày được giữ lại trong lồng ngực và dạ dày bị thắt hẹp lại ở chỗ cơ hoành [19], [32] Moore cho rằng thoát vị này do khe thực quản rộng Biểu hiện triệu chứng ở trẻ lớn và người lớn [120] 12 Nhão cơ hoành Nguyên nhân do thiểu sản cơ hoành hoặc... này gồm 50 bệnh nhân nam (65%) và 27 bệnh nhân nữ (35%), tuổi trung bình biểu hiện triệu chứng 372 ngày (32 ngày đến 15 tuổi) 53 bệnh nhân (69%) thoát vị sau bên trái, 21 bệnh nhân thoát vị sau bên phải (27%), 3 bệnh nhân (4%) thoát vị cả hai bên Dị tật bẩm sinh phối hợp có 10 bệnh nhi tim bẩm sinh, 7 16 trường hợp dị dạng nhiễm sắc thể Các biểu hiện bao gồm triệu chứng đường hô hấp 20 bệnh nhân, triệu... Nhóm II gồm 52 bệnh nhân được mổ, trong đó gồm 4 bệnh nhân có dị tật bẩm sinh phối hợp Tỷ lệ tử vong của nhóm II là 45% Các tác giả kết luận dị dạng bẩm sinh phối hợp với TVCHBS đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị [152], [161] 1.1.3 Sinh lý bệnh của thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên Từ nhịp thở đầu tiên, trẻ sơ sinh bắt đầu nuốt không khí Không khí vào dạ dày và ruột bị thoát vị chèn Ðp vào phổi... không nên dùng dẫn lưu ngực sau mổ [171] Năm 1998, 62 trung tâm nghiên cứu ở Bắc Mỹ, Châu Âu và Australia công bố kết quả nghiên cứu TVCHBS từ năm 1995- 1996 với 461 bệnh nhân 78% thoát vị qua lỗ sau bên bên trái, 21% bên phải và 1% cả hai bên 91% số bệnh nhân được mổ theo đường dưới bê sườn 51% số bệnh nhân sử dụng miếng vá nhân tạo, 19% bệnh nhân phải dùng lọc máu ngoài cơ thể Tuổi trung bình của... kinh điển Hầu hết các phẫu thuật viên nhi khoa thường chọn mổ chữa TVCHBS theo đường dưới bờ sườn bên trái nếu thoát vị ở bên trái vì đường mổ này có ưu điểm dễ tiếp cận với lỗ thoát vị NÕu thoát vị bên phải các phẫu thuật viên hay mở ngực theo đường sau bên phải, tuy nhiên nếu ruột và gan thoát vị qua lỗ sau bên phải thì đường mổ thuận lợi nhất là đường bụng [22], [64], [74], [77], [78], [83], [84], [128],... bẩm sinh Thoát vị sau xương ức (thoát vị Morgagni) Thoát vị này chỉ xảy ra do thiếu phát triển ở một phần các sợi cơ hoành giữa những bó ức và bó ức- sườn Dị tật này tiềm tàng và chỉ phát hiện được ở trẻ lớn hay ở người trưởng thành [6], [19], [33] Năm 1761, Morgagni là người đầu tiên báo cáo thoát vị cơ hoành qua vị trí sau xương ức Ngày nay thoát vị này vẫn mang tên ông [22] Thoát vị Morgagni chiếm... dạ dày ở ổ bụng, một số trường hợp thấy gan trên ngực thai nhi [124], [150] Năm 1999, Lamberti và cộng sự báo cáo chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm từ 1994- 1998 tại khoa sản phụ Viện Naples Fedirico II trên 17 sản phụ mang thai bị TVCHBS tuổi thai từ 18- 37 tuần Siêu âm phát hiện 14 trường hợp thoát vị cơ hoành phía sau bên trái, một bệnh nhân thoát vị cơ hoành phía sau bên cả hai bên, dị tật phối... Desfrere và cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu về chiến thuật điều trị thoát vị cơ hoành bẩm sinh có sử dụng máy thở tần số cao áp lực thấp cho bệnh nhân trước mổ và mổ có trì hoãn khi toàn trạng bệnh nhân ổn định, kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ sống đạt 66% [68] Năm 2002, Boloker cùng nhóm nghiên cứu đã lựa chọn thời điểm phẫu thuật trì hoãn khi bão hòa oxy trước ống và sau ống đã ổn định, siêu âm thấy... và khâu lỗ thoát vị, các bệnh nhân đều sống và được kiểm tra bằng chụp X- quang lồng ngực sau mổ 3 tháng đến 1 năm Tác giả kết luận phẫu thuật nội soi ổ bụng có ưu điểm và có những nhược điểm khi điều trị TVCHBS [116] Năm 2000, Kimber báo cáo hiệu quả của miếng vá nhân tạo polytetrafluoro- ethylene và miếng vá fluorinated polyester trong khâu tạo hình cơ hoành trên cừu bị thoát vị cơ hoành bẩm sinh, . Thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bên chiếm khoảng 90% các loại thoát vị cơ hoành bẩm sinh [77]. 1.1.2.3. Một số thoát vị cơ hoành bẩm sinh Thoát vị sau xương ức (thoát vị Morgagni) Thoát. bệnh nhân TVCHBS [24]. Trên thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Nghiên cứu một sè đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua. tả trường hợp thoát vị cơ hoành bẩm sinh qua vị trí sau bên, nay được gọi là thoát vị qua lỗ Bochdalek [22], [128], [131], [150]. TVCHBS qua lỗ sau bên là một trong các cấp cứu có tỷ lệ tử