Trước đõy thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh là một cấp cứu ngoại khoa. Tuy nhiờn, hiện nay trờn thế giới nhiều trung tõm phẫu thuật nhi và nhiều bỏo cỏo theo xu hướng phẫu thuật cấp cứu trỡ hoón, khớ mỏu trong giới hạn cho phộp [51].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 89 bệnh nhõn vào viện được chuẩn bị mổ phải cú huyết động ổn định trước mổ, huyết ỏp động mạch đều trong giới hạn bỡnh thường. Cỏc chất khớ trong mỏu trước mổ trong giới hạn chấp nhận (pH mỏu > 7,25- bảng 3.19). Những trường hợp khụng đạt được tỡnh trạng ổn định thỡ khụng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Thời điểm phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi trung bỡnh là: 121,9 giờ dài hơn so với nghiờn cứu của Boloker là 98 38 giờ [54].
16 bệnh nhõn cú pH khi vào viện dưới 7,25, trong đú 15 bệnh nhõn sơ sinh, như vậy những bệnh nhõn sơ sinh cú tỡnh trạng nhiễm toan nhiều hơn bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh, cần cú thời gian điều chỉnh toan kiềm trước khi tiến hành phẫu thuật.
Những trẻ lớn khụng cú triệu chứng khú thở cú thể mổ phiờn. Thực tế những trẻ này nhu mụ phổi khụng bị chốn ép nhiều, trung thất di lệch ít và cú thời gian thớch nghi, khụng cú dấu hiệu tăng ỏp lực động mạch phổi, cỏc tạng thoỏt vị lờn lồng ngực ít, điều quan trọng nữa là khụng cú dấu hiệu tắc ruột.
Tuy nhiờn nhiều tỏc giả nước ngoài chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh nhõn TVCHBS khi đó lựa chọn bệnh nhõn. Becmeur [51] đó chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ ngoài tuổi sơ sinh. Arca [44], Holcom [91] chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ ngoài tuổi sơ sinh. Arca đó khuyến cỏo khụng nờn phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ sơ sinh TVCHBS vỡ cú cơn tăng PaCO2 trong khi mổ. Tuy nhiờn, Schaarschmidl [139] và Yang [164] đó chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ sơ sinh TVCHBS đó được lựa chọn về tỡnh trạng ổn định, cõn nặng trung bỡnh 3000 gam, khụng cú tăng ỏp động mạch phổi trước mổ. Yang đó chọn 7 bệnh nhõn để phẫu thuật nội soi lồng ngực từ 30 bệnh nhõn sơ sinh TVCHBS [164].
Thời điểm phẫu thuật chữa TVCHBS được dựng LMNCT cũng cú nhiều quan điểm, nhiều trung tõm chạy LMNCT trước, trong và sau mổ để trỏnh tỡnh trạng tăng ỏp phổi tỏi phỏt sau mổ [90]. Trong nhúm nghiờn cứu này khụng cú bệnh nhõn nào được dựng LMNCT trước mổ.
Chỳng tụi chủ trương phẫu thuật nội soi lồng ngực muộn cho những bệnh nhõn TVCHBS. Quan điểm mổ muộn phự hợp với nhiều tỏc giả trờn thế giới. Wung và cộng sự đó cụng bố nhúm bệnh nhõn mổ sớm cú tỷ lệ sống 82% thấp hơn nhúm mổ muộn 94%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) [163]. Desfrere đó bỏo cỏo mổ muộn cú tỷ lệ bệnh nhõn sống cao hơn mổ sớm (66% so với 26%) [68]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực cho trẻ sơ sinh TVCHBS qua lỗ sau bờn lần đầu tiờn được Nguyễn Thanh Liờm bỏo cỏo trờn thế giới [114].
Chỳng tụi cho rằng chỉ nờn phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị trẻ sơ sinh TVCHBS qua lỗ sau bờn ở những trung tõm phẫu thuật chuyờn sõu, cú
trỡnh độ, cú điều kiện gõy mờ hồi sức trẻ sơ sinh và cú chẩn đoỏn chớnh xỏc trước mổ, vỡ ở giai đoạn này về gõy mờ hồi sức cú những đũi hỏi đặc biệt. Theo chỳng tụi với sự tiến bộ của gõy mờ hồi sức và sử dụng phương phỏp phẫu thuật ít sang chấn chỳng ta cú thể tiến hành phẫu thuật điều trị TVCHBS ở lứa tuổi sơ sinh một cỏch an toàn. Quan điểm này của chỳng tụi phự hợp với một số tỏc giả đó bỏo cỏo [139], [164].
Chuyển mổ mở
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi 79 bệnh nhõn (88,8%) được phẫu thuật nội soi lồng ngực thuận lợi. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn giữa bờn phải và bờn trỏi tương đương nhau (88,9% và 88,7%), sự khỏc biệt về chuyển mổ mở giữa thoỏt vị sau bờn phải và trỏi khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 (bảng 3.21).
Trong nghiờn cứu này cú 10 trường hợp (11,2%) chuyển mổ mở. Bệnh nhõn sơ sinh cú tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng có ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Nguyờn nhõn liờn quan đến nhiều yếu tố được phõn tớch cụ thể từng trường hợp. Tỷ lệ chuyển mổ mở của chỳng tụi thấp hơn cỏc tỏc giả nước ngoài. Arca [44] chuyển mổ mở 3/6 trường hợp (50%) vỡ gõy thương tổn lỏch, thủng đại tràng và tăng PaCO2 trong khi mổ.
Hai trường hợp chuyển mổ mở do bóo hoà oxy giảm xuống dưới 70%, khụng nõng lờn được trong khi phẫu thuật. 1 trẻ trai 3 ngày tuổi thoỏt vị sau bờn phải, 1 bộ gỏi 30 ngày tuổi. Sau mổ cả hai bệnh nhõn này sống, ra viện. Để khắc phục tỡnh trạng bóo hoà oxy giảm trong khi phẫu thuật cần gõy mờ tốt hơn bằng cỏch cho bệnh nhõn thở mỏy tần số cao ỏp lực thấp. Như vậy cũng thấy được vai trũ quan trọng của gõy mờ-hồi sức sơ sinh trong mổ thoỏt vị cơ hoành, cần cú nhiều kinh nghiệm và phương tiện đồng bộ.
Hai bệnh nhõn 3 thỏng tuổi và 13 thỏng tuổi cú khối thoỏt vị lờn lồng ngực dớnh. Cỏc quai ruột dớnh vào nhau và dớnh vào thành ngực tạo một khối. Sau khi đặt cỏc trocar qua sỏt và phẫu tớch, chỳng tụi nhanh chúng chuyển mổ mở vỡ nhận định phẫu thuật kinh điển sẽ thuận lợi hơn trong trường hợp này. Khi chuyển mổ mở cú một trường hợp thấy ruột quay dở dang và dõy chằng Ladd. Như vậy nhận định khi chuyển mổ mở ở hai bệnh nhõn này rất đỳng đắn, đồng thời thoỏt vị cơ hoành ở những trẻ lớn cú nguy cơ tạng thoỏt vị dớnh vào nhau, dớnh vào màng bọc và cơ hoành.
Một bệnh nhõn sơ sinh 4 ngày tuổi, sau khi đó đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng, đỏnh giỏ lỗ thoỏt vị khụng thấy mộp sau. Nếu tiếp tục phẫu tớch tỡm bờ sau sẽ làm kộo dài thời gian cuộc phẫu thuật, chỳng tụi quyết định chuyển mổ mở.
Một bệnh nhõn 13 giờ tuổi, khi đẩy tạng thoỏt vị cú rỏch thanh mạc đại tràng, trường hợp này chỳng tụi chuyển mổ mở để khõu lỗ thoỏt vị bằng chỉ ethibond 3.0 và khõu lại thành đại tràng bị rỏch thanh mạc bằng chỉ PDS 6.0. Đối với trường hợp này chỳng tụi rút ra kinh nghiệm nờn thận trọng hơn nữa và dựng kẹp nội soi đường kớnh 3 mm với bệnh nhõn sơ sinh.
Một bệnh nhõn 5 thỏng tuổi, chuyển mổ mở vỡ sau khi đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng chỳng tụi phỏt hiện cú phổi biệt lập nằm ở phớa bờn cơ hoành trỏi. Phổi biệt lập cú cuống lớn, ngắn, dớnh vào cơ hoành, khú phẫu tớch. Trường hợp này chuyển mổ mở cắt phổi biệt lập. Để giảm tỷ lệ chuyển mổ mở trường hợp này nờn phẫu thuật cắt phổi biệt lập bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Một bệnh nhõn nam 10 giờ tuổi, gần như toàn bộ ruột non, đại tràng thoỏt vị lờn ngực, rất khú đẩy xuống ổ bụng. Đõy là những bệnh nhõn sơ sinh đầu tiờn nờn chưa cú nhiều kinh nghiệm phẫu thuật.
Một bệnh nhõn 1 ngày tuổi thoỏt vị sau bờn phải, cú tạng thoỏt vị là gan phải và nhiều ruột non, trường hợp này chuyển mổ mở và phải dựng
miếng vỏ nhõn tạo khõu kớn lỗ thoỏt vị. Thời gian sau này chỳng tụi đó hoàn chỉnh kỹ thuật khõu miếng vỏ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Một bệnh nhõn nam 2 ngày tuổi, thoỏt vị sau bờn trỏi. Qua ống soi thấy tạng thoỏt vị gồm ruột non, thận trỏi, lỏch. Khi tiến hành đẩy tạng xuống ổ bụng thận trỏi chốn khụng thể đẩy được lỏch và khụng đưa được thận trỏi xuống ổ bụng, chỳng tụi chuyển mổ mở đưa thận trỏi và lỏch xuống ổ bụng.
Chỳng tụi quan niệm rằng trong những trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển sang phẫu thuật mở chữa TVCHBS khụng phải là một thất bại. Thực tế nú là một quyết định hợp lý và là một giải phỏp tốt hơn để xử lý bệnh. Quan niệm này đồng nghĩa với việc khẳng định sự linh hoạt của phẫu thuật viờn trong cuộc mổ và cũng khẳng định phẫu thuật viờn cần phải cú kiến thức chắc chắn về phẫu thuật kinh điển. Trong sự phỏt triển của khoa học kĩ thuật hiện nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS là phương phỏp giỳp điều trị đó được nhiều phẫu thuật viờn ỏp dụng tại cỏc trung tõm phẫu thuật nhi trờn thế giới.
4.2.3. Những vấn đề cần chỳ ý trong phẫu thuật nội soi lồng ngực Tư thế mổ của bệnh nhõn
Bệnh nhõn được đặt nằm nghiờng gần 900. Thoỏt vị hoành sau bờn trỏi cho bệnh nhõn nằm nghiờng phải và ngược lại [115]. Khụng dựng độn vỡ ở bệnh nhõn TVCHBS, đặt biệt bệnh nhõn sơ sinh nờn thụng khớ gần như chỉ một phổi nờn nếu dựng độn sẽ làm chốn ép phổi bờn khụng thoỏt vị, làm cản trở hụ hấp và bóo hoà oxy khụng đạt yờu cầu trong thời gian phẫu thuật. Đặt bệnh nhõn ở tư thế này và bộc lộ rộng rói vựng ngực phớa trước đến mũi ức, phớa sau đến cột sống, phần bụng cũng được bộc lộ một cỏch rộng rói để dự phũng trong trường hợp chuyển sang mổ mở thuận lợi.
Tư thế bệnh nhõn đầu cao tối đa tạo điều kiện cho việc đẩy cỏc tạng thoỏt vị xuống ổ bụng thuận lợi hơn.
Vị trớ đặt trocar và bơm hơi
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiến hành rạch da tại vị trớ định sẵn (khoang liờn sườn III đường nỏch giữa) cho lỗ trocar đầu tiờn, tiếp theo dựng pince nhỏ để tỏch cơ vào khoang màng phổi tạo nờn tràn khớ khoang màng phổi, để đẩy cỏc tạng thoỏt vị ra xa khỏi vị trớ mở ngực. Sau đú dựng một tampon nhỏ cho qua lỗ mở ngực tiếp tục đẩy cỏc tạng thoỏt vị ra khỏi thành ngực trước khi đặt trocar đầu tiờn. Chớnh nhờ những động tỏc này mà chỳng tụi chưa lần nào làm tổn thương cỏc tạng thoỏt vị khi đặt trocar. Điểm quan trọng là xỏc định đường vào phổi ở bờ trờn của xương sườn IV, như vậy trỏnh làm thương tổn bú mạch thần kinh liờn sườn đi theo bờ dưới của xương sườn ở phớa trờn. Cỏc lỗ trocar tiếp theo được đặt dưới sự kiểm soỏt của ống soi. Khi đặt trocar vào khoang màng phổi sẽ cú khoảng hở giữa trocar và tổ chức quanh trocar, bởi vậy chỳng tụi khõu kớn chõn lỗ trocar để hơi khụng lọt ra ngoài đồng thời cố định được trocar khụng bị tuột ra hoặc bị đẩy vào quỏ sõu trong quỏ trỡnh thao tỏc của phẫu thuật.
Vị trớ đặt trocar rất quan trọng giỳp phẫu thuật viờn thuận lợi khi quan sỏt và đẩy tạng thoỏt vị cũng như khõu lỗ thoỏt vị cơ hoành. Arca [44] đặt trocar tại khoang liờn sườn 5 đường nỏch giữa cho ống soi và hai trocar tiếp theo đặt tại khoang liờn sườn 5 đường nỏch sau và dưới nỳm vỳ. Với cỏc vị trớ đặt trocar này Arca đó gặp khú khăn trong quỏ trỡnh đẩy tạng thoỏt vị, đặc biệt là lỏch. Yang [164] đặt trocar tại khoang liờn sườn 4 đường nỏch trước cho ống soi, hai trocar tiếp theo đặt tại khoang liờn sườn 4 đường nỏch sau và khoang liờn sườn 7 dưới nỳm vỳ, dưới sự kiểm soỏt của ống soi, như vậy trỏnh làm tổn thương cỏc tạng thoỏt vị trong lồng ngực. Xuất phỏt từ việc phõn tớch nếu để ống soi ở vị trớ khoang liờn sườn 5 thấy ngay một điều bất lợi là
khoảng cỏch từ ống soi đến lỗ thoỏt vị quỏ gần. Phẫu trường cú thể bị che bởi cỏc tạng thoỏt vị và khi đưa dụng cụ phẫu thuật qua cỏc trocar tiếp theo. Thao tỏc của cỏc dụng cụ sẽ bị hạn chế rất nhiều, ảnh hưởng đến thời gian cuộc phẫu thuật. Chỳng tụi đó tiến hành đặt tại khoang liờn sườn 3 đường nỏch giữa cho ống soi và khoang liờn sườn 4 đường nỏch trước, khoang liờn sườn 5 trước gúc dưới xương vai. Đặt ống soi ở vị trớ này cao hơn cỏc tỏc giả nước ngoài, phẫu trường rộng hơn, đồng thời cho phộp phẫu thuật viờn quan sỏt rừ cỏc tạng thoỏt vị hơn. Khoảng cỏch giữa cỏc trocar hợp lý trỏnh được sự “tranh chấp” giữa cỏc dụng cụ. Để trỏnh dụng cụ nội soi khụng bị vướng vào bàn mổ, dễ dàng hơn khi đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng, chỳng tụi đó kờ cao bệnh nhõn khỏi mặt bàn mổ. Đồng thời tạo sự đồng trục giữa phẫu thuật viờn, ống soi, lỗ thoỏt vị và màn hỡnh theo một đường thẳng, tạo được sự thoải mỏi tối đa trong khi phẫu thuật.
Khớ CO2 là khớ lạnh khi bơm vào khoang màng phổi rất dễ làm mờ ống soi, ảnh hưởng đến khả năng quan sỏt phẫu trường, để trỏnh tỡnh trạng này chỳng tụi tiến hành sưởi khớ trước khi khớ dioxit cacbon được bơm vào khoang màng phổi. Việc làm này cũng cú tỏc dụng làm giảm khả năng mất nhiệt của cơ thể bệnh nhõn do khớ dioxit cacbon lạnh. Chỳng tụi tiến hành bơm hơi khoang màng phổi với ỏp lực 2- 4 mmHg, thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả nước ngoài. Arca bơm hơi ỏp lực 6 mmHg [44]. Becmeur [50], [51] bơm hơi ỏp lực 8 mmHg. Với ỏp lực 2- 4 mmHg sẽ khụng chốn ép trung thất, mà vẫn cú tỏc dụng đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng và trỏnh được tăng PaCO2 do bơm khớ CO2. Sau khi khõu xong lỗ thoỏt vị vị chỳng tụi ngừng bơm khớ, như vậy làm giảm thời gian tỏc động của khớ CO2 lờn khoang màng phổi của bệnh nhõn.
Chỳng tụi nhận thấy khi đẩy tạng thoỏt vị đối với thoỏt vị cú màng bọc
thuận lợi hơn thoỏt vị khụng màng bọc vỡ cú màng bọc khụng sợ làm tổn thương
tạng thoỏt vị. Điều cần lưu ý là xỏc định được rừ ranh giới giữa bờ lỗ thoỏt vị và
màng bọc. Nhỡn qua màn hỡnh sẽ đỏnh giỏ được phần màng bọc là tổ chức mụ
khụng thấy cỏc sợi cơ, phần bờ cú tổ chức cơ chớnh là phần để khõu.
Đối với loại thoỏt vị khụng màng bọc cỏc tạng thoỏt vị lờn lồng ngực nhiều chiếm giữ khụng gian khoang màng phổi. Đặc biệt trong lũng ruột chứa hơi, dịch cú thể tăng thể về tớch và kớch thước. Thành ruột trẻ sơ sinh rất mỏng nhỡn thấu nội dung, bởi vậy khi kẹp và đẩy ruột rất dễ bị tổn thương thành ruột, mạch mạc treo ruột, đũi hỏi người phẫu thuật viờn cú kinh nghiệm, động tỏc tinh tế, khụng thụ bạo. Kinh nghiệm của chỳng tụi thấy đẩy cỏc tạng thoỏt vị xuống ổ bụng là một thỡ khú khăn nhất của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Thứ tự đẩy cỏc tạng và hướng đẩy cỏc tạng cũng là một chiến thuật cần được lưu ý vỡ nú giỳp đẩy cỏc tạng xuống dễ dàng làm giảm thời gian phẫu thuật. Chỳng tụi tiến hành dựng kẹp phẫu thuật nội soi kẹp nhẹ nhàng vào thành ruột và đẩy ruột non xuống trước, sau cựng là lỏch. Khi đẩy lỏch khụng được kẹp vào lỏch mà vừa gạt, vừa đẩy. Hướng đẩy theo hướng lỗ thoỏt vị sau bờn. Trường hợp lỗ thoỏt vị nhỏ, dựng một kẹp phẫu thuật nội soi kộo mộp lỗ thoỏt vị lờn, kẹp phẫu thuật nội soi kia sẽ đẩy lỏch, với cỏch thức này chỳng tụi nhận thấy thuận lợi khi đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng. Becmeur [51] cho rằng khi đẩy cỏc tạng xuống ổ bụng khú khăn với loại thoỏt vị khụng cú màng bọc. Arca [44] gặp khú khăn và gõy tổn thương thành đại tràng khi đẩy ruột xuống ổ bụng và làm tổn thương lỏch, chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào tổn thương lỏch, tuy nhiờn cú một trường hợp rỏch thanh mạc đại tràng.
Trong 18 trường hợp thoỏt vị sau bờn phải tạng thoỏt vị là gan. 17 trường hợp lỗ thoỏt vị cú màng bọc. Chỉ cú một bệnh nhõn thoỏt vị khụng màng bọc tạng thoỏt vị là gan và rất nhiều quai ruột non. Trường hợp này chỳng tụi gặp
khú khăn khi đẩy ruột trở lại ổ bụng vỡ vướng gan và gần như toàn bộ gan phải nằm trờn cơ hoành, mặt trờn gan cũn hằn thành rónh do lỗ thoỏt vị cơ hoành ụm lấy phần gan thoỏt vị, chỳng tụi chuyển mổ mở dựng miếng vỏ nhõn tạo để
