Lí do chuyển mổ mở Số lượng
Khú đẩy tạng thoỏt vị 3
Bóo hoà oxy giảm 2
Tạng thoỏt vị dớnh 2
Phổi biệt lập 1
Lỗ thoỏt vị khụng cú bờ sau 1
Rỏch thanh mạc đại tràng 1
Tổng 10
Khú đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng cú 3 bệnh nhõn, trong đú 2 bệnh nhõn thoỏt vị bờn trỏi (một bệnh nhõn do thận trỏi thoỏt vị lờn ngực nờn khú đẩy ruột và lỏch xuống, một bệnh nhõn khú đẩy tạng thoỏt vị do nhiều ruột thoỏt vị lờn ngực trỏi). Một bệnh nhõn thoỏt vị bờn phải do nhiều ruột thoỏt vị lờn ngực phải, lỗ thoỏt vị rộng.
Một trường hợp phổi biệt lập chuyển mổ mở vỡ sau khi đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng, chỳng tụi phỏt hiện phổi biệt lập cú cuống lớn, ngắn, dớnh vào cơ hoành, khú phẫu tớch.
Mức độ phổi giảm sinh
Giảm sinh 1/3 khoang lồng ngực cú 47 bệnh nhõn (52,8%). Giảm sinh khoang lồng ngực 2/3 cú 42 bệnh nhõn (47,2%). Hai bệnh nhõn phổi khụng bị giảm sinh.
Cỏc tạng thoỏt vị
Trong nghiờn cứu này cho thấy thoỏt vị bờn trỏi cú 4 bệnh nhõn cú một tạng thoỏt vị (2 bệnh nhõn chỉ cú ruột non, 1 bệnh nhõn: lỏch, 1 bệnh nhõn: mạc nối lớn). 67 bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành sau bờn trỏi cú từ hai tạng thoỏt vị (31 bệnh nhõn cú ruột non, đại tràng; 17 bệnh nhõn cú ruột non, đại tràng, lỏch). Cỏc tạng thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.24.
Bảng 3.24. Cỏc tạng thoỏt vị. Tạng thoỏt vị Số lượng Tỷ lệ% Ruột non 66 74,2 Đại tràng 62 69,7 Lỏch 31 34,8 Gan phải 18 20,2 Dạ dày 11 12,4 Mạc nối lớn 3 3,4 Gan trỏi 2 2,2 Thận 2 2,2
Tuyến thượng thận trỏi 1 1,1
66 trường hợp (74,2%) cú ruột non thoỏt vị lờn ngực, 62 trường hợp (69,7%) cú đại tràng thoỏt vị lờn lồng ngực. Thoỏt vị sau bờn phải chỉ cú một trường hợp duy nhất cú ruột lờn ngực. Dạ dày thoỏt vị lờn ngực trỏi 11 bệnh nhõn chiếm 12,4%. Gan trỏi thoỏt vị lờn ngực 2 bệnh nhõn (2,8%).
65 bệnh nhõn (91,5%) cú ruột non thoỏt vị lờn ngực lồng trỏi, 1 bệnh nhõn thoỏt vị bờn phải cú ruột non lờn ngực (5,5%).
Vị trớ lỗ thoỏt vị và kiểu lỗ thoỏt vị
Bảng 3.25. Liờn quan bờn thoỏt vị và kiểu lỗ thoỏt vị
Lỗ thoỏt vị Sau bờn phải
(n = 18) Sau bờn trỏi (n= 71) Tổng Cú màng bọc 17 (94,4) 35 (49,3) 52 Khụng cú màng bọc 1 (5,6) 36 (50,7) 37 p < 0,05
Qua bảng 3.25 cho thấy tỉ lệ bệnh nhõn thoỏt vị sau bờn phải cú màng bọc (94,4%) cao hơn khụng cú màng bọc (5,6%).
Liờn quan giữa kiểu lỗ thoỏt vị và tuổi vào viện trỡnh bày ở bảng 3.26.
Bảng 3.26. Kiểu lỗ thoỏt vị và tuổi.
Tuổi Kiểu lỗ thoỏt vị p
Cú màng bọc Khụng màng bọc
Sơ sinh (n=39) 15 (38,5) 24 (61,5)
< 0,05 Ngoài sơ sinh (n=50) 37 (74) 13 (26)
Lỗ thoỏt vị cú màng bọc ở bệnh nhõn sơ sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn lỗ thoỏt vị khụng màng bọc (38,5% so với 61,5%). Ngược lại, ở bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh lỗ thoỏt vị cú màng bọc chiếm tỷ lệ cao hơn lỗ thoỏt vị khụng màng bọc (74% so với 26%) với p < 0,05.
Thời gian phẫu thuật được trỡnh bày tại bảng 3.27. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.27. Thời gian cuộc phẫu thuật.
Phương phỏp mổ
Thời gian cuộc mổ trung bỡnh
(phút)
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 79) 66,0 ± 27,5 15 180
< 0,05 Chuyển mổ mở (n = 10) 99,5 ± 33,3 65 180
Cộng 69,7 ± 29,9 15 180
Thời gian phẫu thuật nội soi lồng ngực 66 27,5 phỳt, ngắn nhất 15 phỳt, dài nhất 180 phỳt. Thời gian phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển mổ mở trung bỡnh là 99,5 33,3 phút.
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của lỗ thoỏt vị cú màng bọc 71,8 32,9 phút Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của lỗ thoỏt vị khụng cú màng bọc 66,7 25,2 phút (p > 0,05).
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh 66,5 25,8 phút. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh 72,2 32,8 phút (p < 0,05).
Nội soi lồng ngực hoàn toàn: thời gian phẫu thuật trung bỡnh của thoỏt vị cú màng bọc 69,1 30 phỳt. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của thoỏt vị khụng cú màng bọc 61,1 22,5 phút (p > 0,05).
Cỏc thủ thuật được tiến hành trong khõu lỗ thoỏt vị cơ hoành được trỡnh bày tại bảng 3.28.
Bảng 3.28. Phương phỏp xử trớ lỗ thoỏt vị.
Khõu gấp màng bọc, khõu lỗ thoỏt vị 49 55,1
Khõu kớn lỗ thoỏt vị đơn thuần 36 40,4
Cắt màng bọc, khõu kớn lỗ thoỏt vị 3 3,4
Khõu kớn lỗ thoỏt vị bằng miếng vỏ 1 1,1
Tổng 89 100
Khõu gấp màng bọc 49 trường hợp chiếm 55,1%. Một trường hợp chuyển mổ mở để khõu lỗ thoỏt vị bằng miếng vỏ
Chỳng tụi khõu lỗ thoỏt vị với cơ thành ngực 18 trường hợp (20,2%), trong đú thoỏt vị bờn phải 3 bệnh nhõn, thoỏt vị bờn trỏi 15 bệnh nhõn.
Cắt màng bọc và khõu kớn lỗ thoỏt vị 3 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 3,4%. Liờn quan giữa kớch thước lỗ thoỏt vị và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.29.
Bảng 3.29. Diện tớch lỗ thoỏt vị và bờn thoỏt vị.
Kớch thước của lỗ thoỏt vị Thoỏt vị bờn phải Thoỏt vị bờn
trỏi
Đường kớnh ngang trung bỡnh (cm) 5,2 ± 1,0 4,2 ± 1,4 Đường kớnh trước sau trung bỡnh (cm) 4,2 ± 1,0 3,8 ± 1,3 Diện tớch lỗ thoỏt vị trung bỡnh (cm2
) 70,5 ± 30,4 53,3 ± 37,6
Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian phẫu thuật r^
2 = 0,03. Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian hậu phẫu r^
2 = 0,06. Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian thở mỏy sau phẫu thuật r^
Dẫn lưu ngực ở thoỏt vị sau bờn phải cú 17 trường hợp (94,4%) và 63/71 bệnh nhõn thoỏt vị sau bờn trỏi (88,4%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11 bệnh nhõn khụng dẫn lưu khoang màng phổi khụng cú biến chứng tràn dịch khoang màng phổi.
Thời gian trung bỡnh rỳt dẫn lưu khoang màng phổi 2,9 1,9 ngày, ngắn nhất là 1ngày, dài nhất là 10 ngày.
3.2.3. Điều trị sau mổ
Thở mỏy sau mổ cho 56 bệnh nhõn, trong đú 48 bệnh nhõn được mổ nội soi hoàn toàn. Liờn quan kiểu thở mỏy sau mổ với tuổi được trỡnh bày qua bảng 3.30 (bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn).
Bảng 3.30. Liờn quan thở mỏy sau mổ và tuổi.
Sơ sinh Ngoài sơ
sinh p Thở mỏy thường (n= 42) 24 (57,1) 18 (42,9) < 0,05 Thở HFOV (n=6) 6 (100) 0 Cộng 30 (62,5) 18 (37,5)
Thở mỏy thường ở bệnh nhõn sơ sinh cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh. Thở HFOV ở 100% bệnh nhõn sơ sinh. Sử dụng thở mỏy kiểu AC 17 bệnh nhõn, chiếm 35,4%. 21 bệnh nhõn (43,8%) thở mỏy kiểu AC- SIMV.
Trong 56 bệnh nhõn (mổ nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở) thở mỏy sau mổ cú 35 bệnh nhõn sơ sinh (67,9%). 09 bệnh nhi phải dựng HFOV sau mổ (8 bệnh nhõn sơ sinh và 1 bệnh nhõn ngoài sơ sinh).
Thời gian thở mỏy sau mổ trung bỡnh là 83,6 95 giờ (ớt nhất là 3 giờ, dài nhất là 480 giờ).
Liờn quan giữa nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ trỡnh bày tại bảng 3.31.
Bảng 3.31. Liờn quan giữa nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ.
Nhúm tuổi Thở mỏy sau mổ p Cú thở mỏy Khụng thở mỏy Sơ sinh (n =33 ) 30 (90,9) 3 (9,1) < 0,05 Ngoài tuổi sơ sinh (n = 46) 18 (39,1) 28 (60,9)
Cộng 48 (60,8) 31 (39,2)
(Tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Tỷ lệ bệnh nhõn sơ sinh thở mỏy sau phẫu thuật (90,9%) cao hơn bệnh nhõn sơ sinh khụng thở mỏy sau mổ (9,1%). Tỷ lệ bệnh nhõn ngoài sơ sinh khụng thở mỏy sau mổ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh thở mỏy sau mổ (60,9% so với 39,1%). Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Qua nghiờn cứu cho thấy nếu tớnh riờng 39 bệnh nhõn sơ sinh cho cả phẫu thuật nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở: tỷ lệ thở mỏy sau mổ của bệnh nhõn sơ sinh mổ nội soi hoàn toàn là 30/33 (90,9%). Tỷ lệ thở mỏy sau mổ của bệnh nhõn sơ sinh chuyển mổ mở là 5/6 (83,3%). Sự khỏc biệt về tỷ lệ thở mỏy sau mổ giữa bệnh nhõn sơ sinh mổ nội soi hoàn toàn và bệnh nhõn sơ sinh chuyển mổ mở khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Liờn quan giữa số ngày thở mỏy sau mổ và tuổi được trỡnh bày tại bảng 3.32.
Bảng 3.32. Số ngày thở mỏy sau mổ và tuổi.
Số ngày Sơ sinh Ngoài sơ sinh Tổng
Dưới 2 ngày 15 (53,6) 13 (46,4) 28 (100)
3- 7 ngày 12 (70,6) 5 (29,4) 17 (100)
Trờn 7 ngày 3 (100) 0 3 (100)
Tổng 30 (62,5) 18 (37,5) 48 (100)
p > 0,05
(48 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn thở mỏy sau mổ)
Tỷ lệ thở mỏy sau mổ từ 3-7 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (70,6% so với 29,4%). Thở mỏy sau mổ trờn 7 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh là 100%, bệnh nhõn ngoài sơ sinh tỷ lệ này là 0%.
Thời gian trung bỡnh thở mỏy sau mổ của phẫu thuật nội soi là 58 ± 55,3 giờ. Thời gian trung bỡnh thở mỏy sau mổ của chuyển mổ mở là 208,6 ± 164,7 giờ. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Liờn quan giữa thở mỏy và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.33
Bảng 3.33. Liờn quan giữa thở mỏy và bờn thoỏt vị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thở mỏy sau mổ Bờn thoỏt vị Tổng
Thoỏt vị bờn phải Thoỏt vị bờn trỏi
Thở mỏy 7 (14,6) 41 (85,4) 48 (100)
p > 0,05
(Tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Tỷ lệ thở mỏy sau mổ ở thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn thoỏt vị cơ hoành bờn phải (85,4% so với 14,6%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
52 bệnh nhõn mổ nội soi lồng ngực hoàn toàn được làm khớ mỏu sau mổ, khớ mỏu trung bỡnh sau mổ được trỡnh bày tại biểu đồ 3.4.
7.36 7.3 7.41 7.34 7.39 7.29 49.4 55.6 42.2 44.5 45 53.2 178.9 110.7 125.7 150.3 131 80.5 0 50 100 150 200 250 300
1 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ
PaO2 PaCO2 pH
Biểu đồ 3.4. Khớ mỏu trung bỡnh sau mổ.
Số ngày điều trị sau mổ và tuổi bệnh nhõn được trỡnh bày tại bảng 3.34.
Bảng 3.34. Số ngày điều trị sau phẫu thuật.
Số ngày điều trị sau mổ
Nhúm tuổi
p
Sơ sinh Ngoài sơ sinh
Dưới 14 ngày 23 (35,4) 42 (64,6)
< 0,05
Trờn 14 ngày 10 (71,4) 4 (28,6)
(79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Điều trị sau mổ dưới 14 ngày ở bệnh nhõn ngoài sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn sơ sinh (64,6% so với 35,4%). Điều trị sau mổ trờn 14 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (71,4% so với 28,6%).
Thời gian điều trị trung bỡnh sau phẫu thuật 12,2 12,4 ngày, ngắn nhất 10 giờ, dài nhất là 81 ngày. Thời gian điều trị sau phẫu thuật dưới 2 tuần cú 70 bệnh nhõn chiếm 78,6%.
Thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của 83 bệnh nhõn sống sau mổ là 12,6 12,7 ngày (bảng 3.35).
Bảng 3.35. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và phương phỏp mổ (cho 83 bệnh nhõn sống sau mổ).
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngắn hơn mổ mở với p < 0,05.
Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.36.
Bảng 3.36. Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị (cho 73 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn sống sau mổ).
Bờn thoỏt vị Thời gian hậu phẫu trung bỡnh (ngày) p
Phương phỏp mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 73) 11,8 12,8 2 81
< 0,05
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Trỏi (n = 58) 12,7 18 3 81
> 0,05
Phải (n = 15 ) 11,5 11,3 2 76
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh sau mổ nội soi hoàn toàn giữa thoỏt vị cơ hoành bờn phải và thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và tuổi (bảng 3.37).
Bảng 3.37. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và tuổi.
Tuổi
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Sơ sinh (n = 27) 17,6 18,9 6 81
0,05 <
Ngoài sơ sinh (n = 46) 8,4 4,8 2 27
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh là 18,1 17,8 ngày dài hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Cỏc dị tật phối hợp được trỡnh bày tại bảng 3.38.
Bảng 3.38. Dị tật phối hợp với thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh.
Cỏc dị tật khỏc kốm theo Số bệnh nhi Tỉ lệ %
Cũn ống động mạch 7 7,8
Phổi biệt lập 3 3,4
Ruột quay dở dang, dớnh 2 2,2
Hẹp nhỏnh trỏi động mạch phổi 1 1,1
Khuyết sụn sườn 3, 4 trỏi 1 1,1
Lừm xương ức 1 1,1 Cũn dõy chằng Ladd 1 1,1 Khụng cú hậu mụn 1 1,1 Khụng cú dị tật bẩm sinh phối hợp 74 83,1 Cộng 89 100,0 Điều trị dị tật phối hợp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phổi biệt lập được phẫu thuật cắt bỏ trong cuộc mổ khõu lỗ thoỏt vị. Bệnh nhõn khụng hậu mụn được làm hậu mụn nhõn tạo trước.
Kết quả sau phẫu thuật Diễn biến sau mổ
Khụng cú bệnh nhõn nào tử vong trong mổ.
Kết quả nghiờn cứu cú 83 bệnh nhõn sống (93,3%), 6 bệnh nhõn tử vong chung sau mổ (6,7%). Tỷ lệ tử vong tính riờng cho mổ nội soi là 6/79 (7,6%), tỉ lệ bệnh nhõn sống là 92,4%. Khụng cú bệnh nhõn chuyển mổ mở tử vong.
Đặc điểm của 6 bệnh nhõn tử vong trỡnh bày tại bảng 3.39.
Bảng 3.39. Đặc điểm của bệnh nhõn tử vong.
Stt Tuổi vào viện Tuổi mổ (ngày) Bờn thoỏt vị pH Cõn nặng (g) Lý do tử vong Thở mỏy sau mổ (giờ) trướ c mổ sau mổ
1 1 ngày 17 Trỏi 7,3 7,24 2300 Tăng ỏp phổi 147
2 1 ngày 3 Trỏi 7,13 7,19 2800 Tăng ỏp phổi 10
3 11 giờ 2 Trỏi 7,04 7,03 3000 Tăng ỏp phổi 206
5 1 ngày 3 Trỏi 7,41 7,4 2700 Nhiễm trựng mỏu 96
6 27 ngày 30 Phải 6,9 7,4 3000 Nhiễm trựng mỏu 29
Bệnh nhõn tử vong đều trong nhúm tuổi sơ sinh, khụng cú bệnh nhõn nào ngoài tuổi sơ sinh tử vong. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Bệnh nhõn tử vong đều nằm trong nhúm phẫu thuật nội soi hoàn toàn, tuy nhiờn sự khỏc biệt về tỷ lệ tử vong giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị trỡnh bày ở biểu đồ 3.5. 5 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Trái Phải
Biểu đồ 3.5. Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị.
Trong nghiờn cứu này cú 5 bệnh nhõn thoỏt vị bờn trỏi tử vong, 1 bệnh nhõn thoỏt vị bờn phải, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Cỏc biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu: trong nghiờn cứu này cú 6 bệnh nhõn (6,7%) nhiễm trựng mỏu sau mổ, cấy mỏu thấy k. pneumoniae, trong đú cú 3 bệnh nhõn tử vong (bảng 3.40).
Bảng 3.40. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu.
Cỏc biến chứng sau mổ Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Nhiễm khuẩn huyết 6 6,7
Cộng 9 10
Một bệnh nhõn tỏi phỏt sau mổ 39 ngày khi đang nằm điều trị tại bệnh viện, chiếm tỷ lệ 1,1%. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa biến chứng sau mổ và tuổi sơ sinh, ngoài sơ sinh với p > 0,05. Khụng thấy sự khỏc biệt giữa biến chứng sau mổ và bờn thoỏt vị với p > 0,05.
3.2.4. Theo dừi sau khi ra viện
Chỳng tụi theo dừi được 72 bệnh nhõn sau khi ra viện (79,8%). Trong đú 70 bệnh nhõn sống (97,2%), 2 bệnh nhõn tử vong (1 bệnh nhõn tử vong sau khi ra viện sau mổ 4 thỏng, do viờm phổi; 1 bệnh nhõn tử vong sau mổ lần hai 19 ngày do viờm phổi). 11 bệnh nhõn khụng kiểm tra được sau khi đó gửi thư 3 lần theo địa chỉ, nhưng khụng nhận được thụng tin phản hồi.
Trong 72 được kiểm tra sau mổ cú 65 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn, 7 bệnh nhõn chuyển mổ mở.
Theo dừi thời gian ngắn nhất là 1 thỏng, dài nhất là 78 thỏng, thời gian trung bỡnh khỏm lại 33,1 24,9 thỏng.