- Thiết bị hỗ trợ quan sỏt gồm: nguồn sỏng xenon và dõy dẫn quang đảm bảo chiếu sỏng khoang màng phổi. Camera màu: thu và xử lý hỡnh ảnh, đưa hỡnh ảnh ra màn hỡnh. Hộp xử lý hỡnh ảnh của hóng Karl Storz (tricam SL II 202230 20).
- Nguồn sỏng xenon 300 của hóng Karl Storz.
- Thiết bị bơm khớ lồng ngực: thiết bị tự động hiệu Karl- Storz. Chỳng tụi đặt ỏp lực khớ cacbon dioxit khoảng 2- 4 mmHg, lưu lượng khớ 2lớt/phút, trong quỏ trỡnh phẫu thuật, mỏy tự duy trỡ ỏp lực.
- Mỏy bơm khớ CO2 tự động (264305 20).
- Bộ phận sưởi ấm khớ CO2. Kim chỉ khõu phẫu thuật:
Chỉ ethibond 3.0 và 2.0 kim trũn (Ethicon France, Neuilly/Seine, France): là loại chỉ khụng tiờu, dựng để khõu kớn lỗ thoỏt vị cơ hoành.
Chỉ vircryl 4.0, 5.0 để khõu cỏc lỗ trocar. Dẫn lưu lồng ngực cỡ 8-12 french.
Kỹ thuật mổ
Tư thế của bệnh nhõn:
Ảnh 2.2. Tư thế của bệnh nhõn TVCH sau bờn trỏi. (Bệnh nhõn Lờ Đặng Giản Nh. Số bệnh ỏn: 423519)
Ảnh 2.3. Tư thế của bệnh nhõn TVCHBS sau bờn phải. (Bệnh nhõn Nguyễn Duy H. Số bệnh ỏn: 394468)
Ảnh 2.4. Tư thế bệnh nhõn TVCHBS sau bờn trỏi và màn hỡnh. (Bệnh nhõn Lờ Đặng Giản Nh. Số bệnh ỏn: 423519)
Thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh sau bờn trỏi: bệnh nhõn nằm nghiờng sang phải 900
.
Thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh sau bờn phải: bệnh nhi nằm nghiờng sang trỏi 900.
Dựng độn phớa trước ngực và sau lưng để cố định tư thế nằm nghiờng của bệnh nhõn.
Nghiờng bàn mổ cho đầu bệnh nhi ở cao, chõn thấp.
Với tư thế này cho phộp bộc lộ toàn bộ ngực và phần bụng bờn thoỏt vị, rất thuận lợi cho việc chuyển tư thế khi mổ mở.
Phẫu thuật viờn đứng ở phớa trờn đầu bệnh nhõn, phớa bờn phải phẫu thuật viờn là mỏy gõy mờ, trợ thủ viờn đứng bờn phải (hoặc bờn trỏi) phẫu thuật viờn cú nhiệm vụ cầm ống soi. Màn hỡnh phẫu thuật đặt đối diện phẫu thuật viờn (phớa chõn của bệnh nhõn). Dụng cụ viờn đứng phớa bờn trỏi phẫu thuật viờn.
Ảnh 2.5. Vị trớ bệnh nhõn và phẫu thuật viờn.
Vị trớ và cỏch đặt cỏc trocar
Rạch da dài 5 mm ở vị trớ khoang liờn sườn III trờn đường nỏch giữa theo phương phỏp mở, dựng pince nhỏ tỏch cơ liờn sườn và màng phổi, gõy tràn khớ khoang màng phổi, để đặt trocar 5 mm cho ống soi. Rạch da ở khoang liờn sườn IV đường nỏch trước và khoang liờn sườn V trước gúc dưới xương vai để đưa trocar 5 mm cho dụng cụ phẫu thuật, dưới sự kiểm soỏt của ống soi, khõu kớn và cố định trocar bằng chỉ safil 3.0 (hoặc vircryl 3.0).
Ảnh 2.6. Vị trớ đặt cỏc trocar (Bệnh nhõn Nguyễn Thị D số bệnh ỏn:352468)
Bơm hơi oxit cacbon (CO2) với ỏp lực 2- 4 mmHg, lưu lượng khớ 2 lớt/phút.
Ảnh 2.7. Đẩy tạng thoỏt vị xuống ổ bụng.
Sau khi đưa ống soi vào lồng ngực bắt đầu quan sỏt đỏnh giỏ phổi bờn thoỏt vị, cỏc tạng thoỏt vị, thoỏt vị cú màng bọc hay khụng màng bọc.
+ Đối với lỗ thoỏt vị khụng màng bọc
- Dựng kẹp nhẹ nhàng đưa cỏc thành phần thoỏt vị xuống bụng theo hướng lỗ thoỏt vị phớa sau bờn. Đầu tiờn là đẩy ruột xuống ổ bụng, tiếp theo lỏch và gan trỏi (trường hợp thoỏt vị cơ hoành sau bờn trỏi).
- Trong khi đẩy cỏc tạng xuống ổ bụng phải hết sức nhẹ nhàng khụng làm tổn thương lỏch và thận, thành ruột, đặc biệt thành ruột trẻ sơ sinh rất mỏng, mạch mạc treo dễ bị rỏch.
Ảnh 2.8. Khõu lỗ thoỏt vị.
Kiểm tra đỏnh giỏ lỗ thoỏt vị: kớch thước, bờ trước, bờ sau lỗ thoỏt vị. + Lỗ thoỏt vị khụng màng bọc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Phẫu tớch tỡm bờ sau của lỗ thoỏt vị, búc tỏch để làm lộ phần cơ cần khõu. - Khõu mộp trước và mộp sau của lỗ thoỏt vị bằng chỉ ethibond 3.0, kim trũn, khõu mũi rời. Tay trỏi phẫu thuật viờn cầm kẹp nõng mộp trước lỗ thoỏt vị, tay phải cầm kẹp mang kim, khõu xuyờn kim qua mộp trước. Sau đú tiếp tục dựng kẹp nõng mộp sau lỗ thoỏt vị và xuyờn kim qua mộp sau. Khi đó khõu được hai mộp trước và sau của lỗ thoỏt vị, phẫu thuật viờn rút kim đưa hai đầu chỉ ra ngoài, buộc chỉ ở ngoài, dựng que đẩy nỳt chỉ vào trong khộp kớn hai bờ lỗ thoỏt vị, buộc từ 5 - 7 nút. Khõu mũi đầu tiờn ở giữa lỗ thoỏt vị, khõu cỏc mũi tiếp theo về hai phớa.
Ảnh 2.9. Đẩy nút chỉ bằng que đẩy.
- Trong trường hợp đỏnh giỏ thấy khoảng cỏch giữa mộp trước và mộp sau lỗ thoỏt vị phớa bờ sườn (gúc ngoài) xa nhau thỡ chuyển sang khõu giữa mộp trước và mộp sau với bờ sườn. Rạch da 1 cm trờn thành ngực, tương ứng lỗ thoỏt vị. Xuyờn kim qua cơ thành ngực, dựng kỡm mang kim nội soi lấy kim, khõu mộp dưới và mộp trờn lỗ thoỏt vị. Xuyờn kim ra thành ngực vị trớ rạch da. Buộc chỉ và khõu da phủ nỳt chỉ.
A: Khõu từ ngoài thành ngực B: Khõu phớa trong
Ảnh 2.10. Mũi khõu vào thành ngực.
(Bệnh nhõn Nguyễn Thị Thu T. Số bệnh ỏn: 289031)
+ Lỗ thoỏt vị cú màng bọc:
- Xỏc định ranh giới giữa màng và bờ lỗ thoỏt vị. Bắt đầu khõu vào bờ trước lỗ thoỏt vị, khõu gấp nếp phần màng bọc, khõu vào bờ sau lỗ thoỏt vị. Khi
khõu được hai mộp lỗ thoỏt vị , rỳt hai đầu chỉ ra ngoài và buộc chỉ, dựng que đẩy nỳt chỉ vào trong khộp kớn lỗ thoỏt vị, buộc từ 5 - 7 nút.
+ Yờu cầu của kĩ thuật khõu lỗ thoỏt vị cơ hoành:
- Khõu kớn được lỗ thoỏt vị
- Cơ hoành vừa đủ căng sau khi khõu kớn lỗ thoỏt vị.
- Khõu khộp kớn được cỏc gúc giữa mộp trước và mộp sau của lỗ thoỏt vị.
- Đặt dẫn lưu ngực hỳt 3 giờ/lần.
- Khụng búp búng cho phổi nở.
Đúng thành ngực
Rỳt cỏc trocar và đúng thành ngực. Trước khi rỳt cỏc trocar xả hết khớ CO2, rỳt cỏc trocar và khõu đúng kớn lỗ trocar.
Đặt dẫn lưu khoang màng phổi.
Khõu cố định dẫn lưu và khõu chỉ chờ.
2.2.3. Nghiờn cứu trong mổ
Đỏnh giỏ phổi bờn thoỏt vị: chiếm 1/3 khoang màng phổi, 2/3 khoang màng phổi hay khụng giảm sinh.
Đỏnh giỏ cỏc tạng thoỏt vị và tớnh chất của cỏc tạng: ruột non, đại tràng, lỏch, thận trỏi (thận phải), gan trỏi (gan phải), dạ dày. Cỏc tạng thoỏt vị cú nghẹt khụng.
Đỏnh giỏ lỗ thoỏt vị cú màng bọc hay khụng màng bọc. Đỏnh giỏ vị trớ lỗ thoỏt vị.
Đỏnh giỏ được bờ trước và bờ sau lỗ thoỏt vị.
Thời gian phẫu thuật: được tớnh từ khi rạch da đặt trocar đầu tiờn đến khi khõu đúng lỗ trocar cuối cựng (đơn vị tớnh: phỳt).
2.2.4. Nghiờn cứu sau mổ
+ Điều trị sau mổ:
- Sau mổ vẫn tiếp tục duy trỡ thõn nhiệt, thở mỏy cho bệnh nhõn sơ sinh hoặc trẻ lớn nhưng hụ hấp khụng tốt.
- Thuốc giảm đau.
- Nuụi dưỡng tĩnh mạch và theo dừi đều đặn chất khớ trong mỏu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Hỳt dẫn lưu khoang màng phổi 3giờ/lần. Rỳt dẫn lưu sau 48 giờ nếu chụp X- quang lồng ngực thấy tốt.
Nhiều bệnh nhõn diễn biến thuận lợi nhất là trẻ lớn. Một số bệnh nhõn cú thể diễn biến tốt sau vài giờ hoặc nhiều giờ nhưng đột nhiờn xấu đi, ỏp lực oxy giảm, ỏp lực CO2 tăng, nhiễm toan mỏu và xuất hiện shunt phải- trỏi. Cần cho bệnh nhõn thở mỏy với tần suất cao, cú thể lờn đến 200 lần/ phỳt, nhưng với ỏp lực thấp.
- Giảm đau bằng paracetamol đặt hậu mụn trong 24 giờ đầu. - Thời gian thở mỏy sau mổ.
- Thuốc điều trị sau mổ Dịch truyền.
Khỏng sinh.
Thuốc làm giảm sức cản của mạch mỏu phổi.
Thuốc kớch thớch giao cảm: adrenalin, noadrenalin, dopamin. + Chỉ định rỳt ống nội khớ quản [7], [11]
- Sau khi bệnh nhõn tự thở, khụng tớm. - Thở mỏy với FiO2= 30%- 40 %.
- PaO2 > 60 mmHg, SaO2 95%.
- Ho, sạch đờm rói, cú phản xạ bảo vệ đường thở. + Nghiờn cứu kết quả sau mổ:
- Tử vong và nguyờn nhõn tử vong.
- Thời gian thở mỏy sau mổ: được tớnh từ khi chuyển bệnh nhõn khỏi phũng mổ đến khi trẻ được rỳt ống nội khớ quản và tự thở (tớnh bằng giờ).
- Thời gian điều trị sau mổ được tớnh từ sau mổ đến khi bệnh nhõn ra viện (chia hai nhúm dưới 14 ngày và trờn 14 ngày).
- Thời gian điều trị được tớnh từ khi bệnh nhõn vào viện đến khi ra viện. - Chụp X- quang lồng ngực sau mổ:
Kiểm tra vũm hoành.
Kiểm tra phổi đó nở kớn ngực.
- Biến chứng sau mổ: viờm phổi, nhiễm trựng mỏu, tắc ruột sau mổ, tỏi phỏt sau mổ, tăng ỏp động mạch phổi sau mổ.
+ Tiờu chuẩn khi ra viện:
- Trẻ tự thở, khụng khú thở, bỳ được hoặc tự ăn được.
- Phim X- quang lồng ngực thấy rừ hỡnh ảnh vũm hoành hai bờn.
2.2.5 Đỏnh giỏ kết quả sau khi ra viện
+ Cỏch đỏnh giỏ: viết thư mời bệnh nhõn về kiểm tra theo hẹn, nếu bệnh nhõn khụng tới khỏm được thỡ gửi phiếu đỏnh giỏ theo mẫu để bệnh nhõn và gia đỡnh điền vào. Số bệnh nhõn khụng kiểm tra được tớnh sau khi gửi thư 3 lần khụng tới khỏm. Nội dung kiểm tra:
+ Khỏm lõm sàng:
- Đo chiều cao đo bằng cm. - Cõn nặng tớnh bằng kg.
- Nhịp thở/ phỳt.
- Hỡnh dạng lồng ngực. - Nhịp tim/ phút.
- Sẹo mổ: sẹo lồi, sẹo mờ. + Cận lõm sàng:
- Chụp X- quang lồng ngực hai phim thẳng, nghiờng. - Đo bóo hoà oxy bằng mỏy oxymeter.
+ Đỏnh giỏ bệnh nhõn sau khi ra viện:
- Tốt: bệnh nhõn sống, khụng thoỏt vị tỏi phỏt, lồng ngực cõn đối, X- quang lồng ngực qui ước thấy lồng ngực hai bờn cõn đối. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Trung bỡnh: lừm xương ức do phẫu thuật, phổi khụng nở hết.
- Xấu: thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt hoặc liệt cơ hoành sau phẫu thuật. Bệnh nhõn tử vong do thoỏt vị cơ hoành
2.3. Xử lý số liệu
Kết quả số liệu nghiờn cứu được xử lý trờn mỏy vi tớnh theo chương trỡnh thống kờ y học EPI- INFO 2002.
Xỏc định giỏ trị trung bỡnh, độ lệch chuẩn. Dựng thuật toỏn X2
, Fisher exact test để kiểm định so sỏnh cỏc tỷ lệ [17], [23], [25].
Tớnh hệ số tương quan:
R < 0,3 ít cú liờn quan
R = 0,3- 0,5 Cú liờn quan vừa
R = 0,5- 0,7 Liờn quan khỏ chặt
CHƯƠNG 3
Kết quả nghiờn cứu
3.1. Một số Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng 3.1.1. Đặc điểm chung
Từ thỏng 6/2001 đến thỏng 12 năm 2007 đó cú 89 bệnh nhõn TVCHBS qua lỗ sau bờn, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Cú 61 bệnh nhõn nam (68,5%), 28 bệnh nhõn nữ (31,5%). Nghiờn cứu hồi cứu 48 bệnh nhõn, tiến cứu 41 bệnh nhõn.
Tuổi và giới của bệnh nhõn khi vào viện
Trong nghiờn cứu này cú 39 bệnh nhõn sơ sinh, 50 bệnh nhõn ngoài sơ sinh. Trong đú 25 bệnh nhõn sơ sinh dưới 3 ngày. Tuổi khi vào viện và giới của bệnh nhõn được trỡnh bày ở bảng 3.1.
Bảng 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi khi vào viện và giới.
Tuổi Giới Tổng
Nam Nữ
Sơ sinh 27 (44,3) 12 (42,9) 39 (43,8)
Ngoài sơ sinh 34 (55,7) 16 (57,1) 50 (56,2)
Tổng 61 (100) 28 (100) 89 (100)
(*): số trong ngoặc chỉ tỷ lệ %.
Tuổi trung bỡnh của mẹ khi mang thai 28,2 6 tuổi, thấp nhất 19 tuổi, cao nhất là 46 tuổi.
Tiền sử mẹ khi mang thai bỡnh thường 82 bệnh nhõn, chiếm 92,1%, khụng bỡnh thường 7 bệnh nhõn, chiếm 7,9%, biểu đồ 3.1.
82 1 2 1 1 1 1 0 20 40 60 80 100 1 Bình th-ờng Cúm tháng thứ 3 Doạ xảy Hay đau đầu Khung chậu hẹp Nhiễm độc thai nghén Phun thuốc trừ sâu
Biểu đồ 3.1. Tiền sử mẹ khi mang thai.
Liờn quan giữa tuổi khi vào viện và bờn thoỏt vị được trỡnh bày bảng 3.2.
Bảng 3.2. Liờn quan giữa tuổi vào viện và bờn thoỏt vị.
Tuổi vào viện Bờn thoỏt vị Cộng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trỏi Phải
Sơ sinh 33 (84,6) 6 (15,4) 39 (100)
Ngoài sơ sinh 38 (76) 12 (24) 50 (100)
Cộng 71 (79,8) 18 (20,2) 89 (100)
p > 0,05
Tỷ lệ bệnh nhõn sơ sinh bị thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi (84,6%) cao hơn thoỏt vị cơ hoành bờn phải (15,4%). Bệnh nhõn ngoài sơ sinh cú tỷ lệ thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn thoỏt vị cơ hoành bờn phải (76% so với 24%).
Cõn nặng trung bỡnh khi sinh của bệnh nhõn được trỡnh bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3. Cõn nặng trung bỡnh khi sinh của bệnh nhõn.
Giới Số bệnh nhi Cõn nặng trung bỡnh
(gam) p
Nam 61 3026,2 ± 372,7
> 0,05
Nữ 28 2921,4 ± 317,8
Tổng 89 2993,2 ± 357,9
Cõn nặng khi sinh nhỏ hơn 2500 gam cú 10 bệnh nhõn chiếm 11,2%. Cõn nặng thấp nhất 2200 gam và cao nhất là 4200 gam.
Cõn nặng trung bỡnh lỳc vào viện của 39 bệnh nhõn sơ sinh: 3030,8 479,6 gam (cõn nặng thấp nhất 2120 gam, cao nhất là 4000 gam). Tuổi thai của bệnh nhõn được trỡnh bày tại bảng 3.4.
Bảng 3.4. Tuổi thai.
Tuổi thai Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
32- 37 tuần 4 4,5
38- 42 tuần 85 95,5
Tổng 89 100,0
Qua bảng 3.4 cho thấy cú 4 bệnh nhõn cú tuổi thai dưới 37 tuần (4,5%). 85 bệnh nhõn đẻ đủ thỏng (95,5%).
Liờn quan giữa nhúm tuổi phẫu thuật và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Nhúm tuổi phẫu thuật của bệnh nhõn và bờn thoỏt vị.
Tuổi phẫu thuật Bờn thoỏt vị Cộng
Phải Trỏi
Sơ sinh 5 (13,2) 33 (86,8) 38 (100)
Ngoài sơ sinh 13 (25,5) 38 (65,5) 51 (100)
Cộng 18 (20,2) 71(79,8) 89 (100)
p 0,1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỷ lệ thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn bờn phải ở cả hai nhúm tuổi (sơ sinh và ngoài sơ sinh), tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật trung bỡnh 121,9 145,2 giờ, ngắn nhất là 6 giờ, dài nhất là 840 giờ. Trước mổ cú 38 bệnh nhõn (42,7%) cũn trong tuổi sơ sinh (10 bệnh nhõn sơ sinh dưới 3 ngày tuổi, 28 bệnh nhõn trờn 3 ngày tuổi), ngoài tuổi sơ sinh 51 bệnh nhõn.
Bảng 3.6. Liờn quan giữa tuổi mổ và thời gian từ khi vào viện đến khi mổ
Tuổi mổ Thời gian (giờ) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Sơ sinh
dưới 3 ngày (n = 10) 40,2 18,7 21 79
0,04 3- 30 ngày (n = 28) 99,7 83,5 8 376
(Khụng đưa vào tớnh toỏn 2 trường hợp ngoài tuổi sơ sinh cú thời gian từ khi vào viện đến khi mổ là 701 giờ và 840 giờ).
Tuổi phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh là 8,5 7,1ngày. Tuổi phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn 1- 12 thỏng là 150,2 101,7 ngày. Tuổi phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn trờn 1 tuổi là 1370,4 1229,2 ngày. Sự khỏc biệt về tuổi phẫu thuật trung bỡnh cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Tuổi thấp nhất là 1 ngày, cao nhất là 14 tuổi.
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng
Lí do vào viện được trỡnh bày qua biểu đồ 3.2.
42 16 15 12 4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Khó thở Ho Suy hô hấp Lý do khác Nôn
Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện.
Bệnh nhõn đến viện vỡ lý do khú thở cú 42 bệnh nhõn chiếm 47,2%. Lý do vào viện bằng cỏc triệu chứng đường hụ hấp 73 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 82%. Lí do khỏc chiếm 13,5% (cỏc trường hợp này do phỏt hiện tỡnh cờ).
Chẩn đoỏn lỳc vào viện
Chẩn đoỏn của y tế tuyến trước được trỡnh bày ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Chẩn đoỏn của tuyến trước.
Chẩn đoỏn của tuyến trước
Vị trớ thoỏt vị hoành
Tổng
Phải Trỏi
Viờm phổi 11 (61,1) 25 (35,2) 36 (40,4)
Thoỏt vị cơ hoành 3 (16,7) 21 (29,6) 24 (27)
Suy hụ hấp 0 12 (16,9) 12 (13,5)
Bệnh khỏc 1 (5,6) 7 (9,9) 8 (9,0)
Khụng qua y tế cơ sở 3 (16,7) 4 (4,6) 7 (7,9)
Suy dinh dưỡng 0 2 (2,8) 2 (2,2)
Tổng 18 (100) 71 (100) 89 (100)
24 bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành (27%) được tuyến trước chẩn đoỏn đỳng. 8 bệnh nhõn bệnh nhõn (9 %) đến thẳng bệnh viện Nhi Trung ương, cũn lại là cỏc chẩn đoỏn khỏc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chẩn đoỏn đỳng của y tế tuyến trước và bờn thoỏt vị (bảng 3.8).
Bảng 3.8. Chẩn đoỏn đỳng của y tế tuyến trước và bờn thoỏt vị.
Chẩn đoỏn Vị trớ thoỏt vị hoành Tổng p
Phải Trỏi
Đỳng 3 (12,5) 21 (87,5) 24 (100)
> 0,05
Sai 15 (23,1) 50 (76,9) 65 (100)
Tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng TVCHBS qua lỗ sau bờn của y tế tuyến trước ở