Năm 1966, Allen và Thomson khuyến cỏo cần điều trị sau mổ theo phỏc đồ sau: hỳt sạch đờm rói ở đường hụ hấp trờn, dựng thuốc an thần, giảm đau, cõn bằng điện giải, dịch truyền, tiếp tục hỳt sụng dạ dày, để đầu cao, thường xuyờn kiểm tra pH mỏu và PCO2 bằng khớ mỏu [43].
Năm 1974, Borde và Ensel cho rằng sau mổ chữa thoỏt vị tỡnh trạng giảm oxy sẽ được cải thiện ngay tuy nhiờn cũn nhiều vấn đề như chức năng cơ hoành chưa bỡnh thường, trung thất bị di lệch, phổi chưa nở hoàn toàn. Từ thực tế này cỏc tỏc giả đề nghị cho bệnh nhõn thở mỏy sau mổ, duy trỡ với ỏp lực dương. Thời gian thở mỏy tựy thuộc vào từng bệnh nhõn, trỏnh làm giảm oxy, tăng CO2 mỏu kộo dài. Đỏnh giỏ chức năng hụ hấp dựa vào khỏm lõm sàng, chụp X- quang lồng ngực, làm xột nghiệm khớ mỏu đều đặn được lấy qua ống thụng động mạch rốn [165].
Thở mỏy sau mổ
Năm 1979, Holder đề nghị cần tiếp tục cho bệnh nhõn thở mỏy sau mổ với tần số cao, cú thể lờn tới 200 lần/ phỳt nhưng với ỏp lực thấp [22].
Năm 1984, Ramenosky đề nghị tiếp tục thở mỏy sau mổ TVCHBS, đặc biệt là bệnh nhõn sơ sinh, đặt chế độ thở ỏp lực thấp tần số cao là thớch hợp nhất. Khởi đầu để nồng độ oxy của mỏy thở 100%, khi khớ mỏu cả trước và sau ống đó trở lại bỡnh thường sẽ giảm dần nồng độ oxy của mỏy thở mỗi lần xuống 5% [132].
Năm 1998, Stolar và Dillon đề nghị sau mổ bệnh nhõn cần tiếp tục giữ được tỡnh trạng ổn định như trước phẫu thuật và thụng khớ hỗ trợ sao cho PaO2 >80 mmHg, PaCO2 trong khoảng 30- 35 mmHg. Cỏc tỏc giả khuyến cỏo thụng khớ hỗ trợ cần giảm dần tần số thở, thận trọng thăm dũ khả năng chịu đựng của bệnh nhõn [150].
Năm 2000, Chu và cộng sự thụng bỏo kết quả điều trị 48 bệnh nhõn TVCHBS (28 trẻ trai và 20 bộ gỏi ) được điều trị từ năm 1987- 1998, tỏc giả đó dựng chiến lược thở mỏy chấp nhận tăng CO2 mỏu ở mức độ cho phộp (PaCO2 < 55 mmHg) và trỏnh thụng khớ ỏp lực cao. Khởi đầu bệnh nhi được thở mỏy với tần số 40- 60 lần/ phỳt, ỏp lực đỉnh khi hớt vào từ 20 đến 25 cmH2O, ỏp lực
dương cuối thỡ thở ra 5 cmH2O, thở mỏy ỏp lực dương tần số cao được chỉ định khi bệnh nhõn cú tỡnh trạng toan mỏu nặng, PaCO2 > 60mmHg. Kết quả nghiờn cứu cú 73% bệnh nhõn sống, 27% bệnh nhi tử vong [59].
Năm 2002, Boloker cho rằng sau mổ bệnh nhõn được thở mỏy hỗ trợ với chế độ ỏp lực đỉnh thỡ hớt vào 20 cmH2O, ỏp lực dương cuối thỡ thở ra 5 cmH2O, nồng độ oxy 40% [54].
Năm 2005, Kitano và cộng sự đó thụng bỏo kết quả điều trị sau mổ TVCHBS. 16 bệnh nhõn (33%) được thở mỏy tần số cao ỏp lực dương, 1 bệnh nhõn thở mỏy tần số cao ỏp lực thấp sau mổ. Tỷ lệ sống đạt 75,8% [103], [104].
Điều trị tăng ỏp động mạch phổi
Năm 1984, Ramenosky đó tiến hành điều trị tăng ỏp động mạch phổi bằng dopamine (10à/kg/phỳt) và chlopromazine 1mg/kg/8h. Trước khi dựng thuốc, thể tớch mỏu của trẻ sơ sinh phải bỡnh thường vỡ thuốc làm giảm huyết ỏp. Khụng được dừng thuốc đột ngột mà giảm dần liều. Toan mỏu cú nguyờn nhõn do tăng ỏp phổi, phải đưa pH mỏu trở lại mức bỡnh thường, nếu PaCO2< 55 mmHg cú thể dựng natri bicacbonat. Nếu PaCO2 mỏu > 55 mmHg dựng biện phỏp khỏc như THAM hoặc TRIS. pH mỏu lý tưởng trong khoảng 7,46- 7,5 [132].
Năm 1992, Goh và cộng sự dựng dopamin (5- 20 àg/kg/phỳt), khi cỏc biện phỏp phối hợp với thụng khớ nhõn tạo mà CO2 mỏu vẫn tăng thỡ truyền tĩnh mạch tolazolin (2mg/kg), nếu cú kết quả tốt thỡ truyền thờm 2mg/kg/giờ [73].
Nitric oxide: tỏc dụng trờn hệ thống hụ hấp cú thể làm thở nhanh và làm giảm thể tớch khớ lưu thụng do kớch thớch hệ thống thần kinh trung ương, cú thể hoạt húa cỏc ổ cảm thụ làm nở phổi ra [20]. Khớ dung nitric oxide cú tỏc dụng trong điều trị cho bệnh nhi TVCHBS tăng ỏp động mạch phổi. Tuy nhiờn, khớ dung nitric oxide khụng làm tăng tỷ lệ bệnh nhõn sống hoặc làm giảm những
bệnh nhõn cần phải dựng LMNCT, nhiều nghiờn cứu cho thấy cú kết quả tốt khi sử dụng khớ dung nitric oxide phối hợp với thở mỏy dao động tần số cao [99].
Sildenafil: một dạng phosphodiesterase-5 inhibitor cú tỏc dụng làm giảm sức cản mạch phổi. Sildenafil được chỉ định cho bệnh nhõn tăng ỏp động mạch phổi, những bệnh nhi TVCHBS cú tăng ỏp động mạch phổi đó điều trị nitric oxide khụng đỡ. Nghiờn cứu về hiệu quả thuốc này trong điều trị TVCHBS cũn đang tiếp tục [99].
Surfactant: chất điện hoạt, đạm mỡ, do tế bào phổi II tiết ra, được tổng hợp từ tuần 24 bào thai theo cỏch metyl húa. Nghiờn cứu trờn chuột bị TVCHBS thấy cú thiếu hụt chất surfactant và vấn đề này cũng được kiểm chứng trờn bệnh nhõn TVCHBS. Dịch rửa phế nang- phế quản ở trẻ em TVCHBS được phõn tớch cú thành phần chất surfactant, đem so sỏnh với những đứa trẻ cựng lứa tuổi thấy khụng cú điểm khỏc biệt. Vỡ vậy, bằng chứng thiếu hụt chất surfactant ở bệnh nhi TVCHBS chưa thuyết phục. Phõn tớch số liệu trờn 2500 bệnh nhõn, Kay và cộng sự thấy nhúm bệnh nhõn cú dựng surfactant và LMNCT cú tỷ lệ sống cao hơn nhúm bệnh nhõn chỉ dựng LMNCT và nhúm bệnh nhõn chỉ dựng chất surfactant đơn thuần [99].
1.4.4. Điều trị trước khi sinh
Trong những năm 1980 đến 1990 tỷ lệ sống sau mổ chữa TVCHBS thấp chỉ từ 20% đến 42%. Harrison và cộng sự đó nghiờn cứu mổ cho 5 thai nhi bị TVCHBS, một vài trường hợp cho thấy được sự phỏt triển của phổi, tuy nhiờn với những biến chứng phẫu thuật và kết quả phẫu thuật cũn hạn chế, nờn mổ điều trị TVCHBS ngay từ thai nhi đó bị từ bỏ [85], [87], [88], [89], [ 99].
Năm 1997, Harrison đó bỏo cỏo thử nghiệm phẫu thuật TVCHBS trong tử cung 4 trường hợp, chỉ cú 1 trường hợp tử vong sau mổ 2 ngày do suy thận nặng. Tỏc giả kết luận khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ sống giữa
nhúm mổ trong thời kỳ thai và nhúm mổ sau khi sinh, những thai được chẩn đoỏn TVCHBS, khụng cú gan bị thoỏt vị thỡ nờn mổ chữa sau khi sinh [86].
Năm 2000, Flek cựng cộng sự đó bỏo cỏo kết quả phương phỏp làm tắc khớ quản điều trị 15 thai nhi thoỏt vị hoành bẩm sinh, cú 5 thai nhi sống, theo dừi sau mổ từ 2 đến 4 năm thấy cả 5 bệnh nhi này đều cú vấn đề về thần kinh [53].
Nhiều nghiờn cứu cho thấy gõy tắc khớ quản thai nhi bị TVCHBS cú tỏc dụng thỳc đẩy phổi thiểu sản của thai nhi phỏt triển [67]. Năm 2003, Harrison và cộng sự bỏo cỏo kết quả làm tắc khớ quản bằng nội soi cho 11 thai nhi 25 tuần tuổi bị TVCHBS. Kết quả nghiờn cứu cú 8 thai nhi sống [53], [99].
1.5. Tỡnh hỡnh nghiờn cứu trong nước
Nguyễn Thanh Liờm (1995) [21] bỏo cỏo nghiờn cứu chẩn đoỏn và điều trị 30 bệnh nhõn TVCHBS cú tỷ lệ tử vong là 23,3% (7/30 bệnh nhõn). Tỏc giả kết luận cỏc biểu hiện lõm sàng nổi bật là cỏc triệu chứng đường hụ hấp (khú thở, tớm, ho). Đa số cỏc trường hợp chụp X- quang lồng ngực đủ để chẩn đoỏn xỏc định. Đường mổ thuận lợi là đường dưới sườn (bờn phải và bờn trỏi).
Năm 2002, theo thống kờ bệnh nhõn được mổ trong 6 năm bằng phẫu thuật kinh điển tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi trung ương cú tỉ lệ tử vong sau mổ là 28,2% [29].
Tại Việt Nam, bỏo cỏo đầu tiờn vào năm 2003 của Nguyễn Thanh Liờm về chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực ỏp dụng cho cỏc bệnh lý ở trẻ em, tỏc giả đó phẫu thuật cho 90 bệnh nhi (48 nam và 42 nữ). Trong đú cú 25 bệnh nhõn (28%) TVCHBS, 22 bệnh nhõn (24%) mủ màng ngoài tim, 22 bệnh nhõn (24%) cũn ống động mạch, 4 bệnh nhõn (4,4%) nang phế quản. Bơm hơi cỏc bon dioxit ỏp lực từ 2- 4 mmHg. Kết luận của cỏc tỏc giả như sau: phẫu thuật nội soi lồng ngực chỉ định tốt cho TVCHBS ngoài tuổi sơ sinh, mủ ngoài màng tim, cũn ống động mạch [24].
Năm 2003, Nguyễn Thanh Liờm đó bỏo cỏo phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 9 bệnh nhõn TVCHBS (từ 6/2001 đến 5/2002), trong đú cú 5 bộ trai và 4 trẻ gỏi, tuổi từ 7 ngày đến 8 tuổi. Thời gian trung bỡnh cuộc phẫu thuật là 80 phút. Bệnh nhõn ra viện sau mổ 5 ngày, khỏm lại sau mổ 3 thỏng, cả 9 bệnh nhõn đều bỡnh thường [114].
Năm 2004, Nguyễn Thanh Liờm bỏo cỏo phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 116 bệnh nhi, trong đú cú 42 bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh. Tỏc giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS là chỉ định tương đối mới và đó cho kết quả tốt, tuy nhiờn cần cõn nhắc đối với trẻ sơ sinh [24], [123].
Năm 2007, Đào Trung Hiếu bỏo cỏo 4 bệnh nhõn TVCHBS trờn 1 tuổi, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tỏc giả kết luận phẫu thuật nội soi lồng ngực khõu lỗ thoỏt vị cơ hoành dễ dàng và thời gian mổ ngắn hơn phẫu thuật nội soi ổ bụng [12].
Túm lại
Trờn thế giới, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TVCHBS đó cú thu được những kết quả nhất định tuy số lượng bệnh nhõn cũn ít, kinh nghiệm phẫu thuật chưa nhiều. Ở Việt Nam, đó bắt đầu ỏp dụng từ năm 2001 và cú được kinh nghiệm nhất định. Tuy nhiờn số lượng bệnh nhõn TVCHBS được mổ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực cũn ít, chưa cú kết quả theo dừi lõu dài.
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu
2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Gồm 89 bệnh nhõn bị TVCHBS qua lỗ sau bờn được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ thỏng 6 năm 2001 đến thỏng 12 năm 2007.
Tiờu chuẩn chọn:
+ Tuổi: từ sơ sinh đến 15 tuổi. + Giới: cả hai giới (nam và nữ).
+ Tiờu chuẩn chẩn đoỏn: được xỏc định trong mổ. + Tiờu chuẩn loại trừ:
- Thoỏt vị cơ hoành do chấn thương. - Thoỏt vị khe thực quản, nhóo cơ hoành. - Thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt.
- Thoỏt vị sau xương ức.
- Thoỏt vị qua lỗ động mạch chủ.
- Thoỏt vị cơ hoành cú tỡnh trạng rối loạn khớ mỏu nặng khụng đỏp ứng với hồi sức nội khoa (pH <7,2, PaCO2 > 60 mmHg).
- Bệnh tim bẩm sinh nặng phối hợp (thụng liờn thất, tứ chứng fallot...).
Chọn cỡ mẫu sử dụng cụng thức tớnh cho thiết kế nghiờn cứu cắt ngang n = Z2/2 (1 2 )
d p
p
n = cỡ mẫu cần nghiờn cứu
= 0,05 (khoảng tin cậy 95%) tương ứng Z2
/2= 1,96 d = 0,1 (khoảng sai lệch cho phộp)
81 ) 1 , 0 ( ) 7 , 0 1 ( 7 , 0 ) 96 , 1 ( 2 2 x n
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu: sử dụng phương phỏp nghiờn cứu mụ tả một loạt trường hợp, cú phõn tớch, kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Tiến hành nghiờn cứu tiến cứu từ thỏng 11/2005 đến 12/2007 tại Bệnh viện Nhi trung ương.
Nghiờn cứu hồi cứu từ thỏng 6/2001 đến 12/2005 tại Bệnh viện Nhi trung ương.
2.2.1. Nghiờn cứu trước mổ
2.2.1.1. Lõm sàng
Tất cả thụng tin được thu thập theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất (nghiờn cứu hồi cứu và tiến cứu), cỏc thụng tin nghiờn cứu bao gồm:
+ Tuổi:
- Nhúm sơ sinh (dưới 30 ngày tuổi) [37]. - Nhúm ngoài sơ sinh:
Từ 1- 12 thỏng. Từ 1 đến 15 tuổi. + Giới: nam và nữ.
+ Tiền sử sản khoa, gia đỡnh liờn quan tới bệnh: - Bệnh của mẹ thời kỳ mang thai.
- Cõn nặng lỳc đẻ đối với bệnh nhõn tuổi sơ sinh. + Tiền sử bản thõn.
+ Triệu chứng khởi phỏt. + Chẩn đoỏn của tuyến trước. + Điều trị của tuyến trước.
+ Cỏc biểu hiện lõm sàng đường hụ hấp: - Ho.
- Đau ngực.
- Khú thở xuất hiện với cỏc dấu hiệu: thở nhanh (> 60 lần/phỳt đối với trẻ sơ sinh; > 40 lần/phỳt đối với trẻ 1-5 tuổi), co rỳt hừm ức, mũi ức, co rỳt lồng ngực, tớm tỏi [30].
- Suy hụ hấp: đỏnh giỏ suy hụ hấp theo chỉ số Silverman [1].
0 1 2
Di động ngực bụng Cựng chiều Ngực < bụng Ngược chiều Co kộo cơ liờn
sườn
0 + ++
Lừm trờn xương ức 0 + ++
Đập cỏnh mũi 0 + ++
Tiếng thở rờn 0 Qua ống nghe Nghe được bằng tai
Tổng số điểm 3: trẻ khụng bị suy hụ hấp. 3- 5: suy hụ hấp nhẹ.
> 5: suy hụ hấp nặng.
+ Quan sỏt lồng ngực: ngực vồng hơn bờn đối diện hay bỡnh thường.
+ Nghe phổi đỏnh giỏ:
- Rỡ rào phế nang.
+ Cỏc biểu hiện của hệ tim mạch: - Đếm nhịp tim.
- Tiếng tim.
- Tim bị đẩy lệch sang bờn đối diện. + Cỏc biểu hiện của đường tiờu hoỏ:
- Bụng bỡnh thường. - Bụng lõm. - Đau bụng. - Nụn, trớ. + Cỏc triệu chứng khỏc: - Nhiệt độ. - Cõn nặng. - Dị tật bẩm sinh phối hợp. 2.2.1.2. Cận lõm sàng
+ X- quang lồng ngực (sử dụng mỏy Siemens Iconos, R 100)
- Chụp X- quang lồng ngực qui ước hai phim thẳng và nghiờng. - Nhận định kết quả:
Hỡnh ảnh búng quai ruột trờn ngực trỏi và phải. Hỡnh ảnh búng tim.
Hỡnh ảnh vũm hoành phải.
Hỡnh ảnh đỏm mờ đỏy phổi phải. + Chụp lưu thụng dạ dày ruột:
- Chỉ định khi X- quang lồng ngực qui ước khụng xỏc định được chẩn đoỏn.
- Chọn thuốc cú thể hấp thụ vào mỏu (visotrat,...) ở trẻ sơ sinh bơm qua sonde dạ dày với số lượng từ 20- 40 ml tuỳ theo từng lứa
tuổi, chụp hàng loạt từ 2- 4 phim, mỗi phim cỏch nhau 30- 60 phút.
- Chụp X- quang tư thế đầu thấp.
- Nếu nghi ngờ tạng thoỏt vị là đại tràng thỡ chụp đại tràng. - Đỏnh giỏ cú dạ dày trờn ngực, ruột trờn ngực bờn phải hay trỏi. + Chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực bằng mỏy Hi Speed (Nhật Bản) cho cỏc trường hợp khụng xỏc định được bằng chụp X- quang thụng thường.
+ Siờu õm timsử dụng mỏy siờu õm Toshiba 132G3136, made in Japan. - Đỏnh giỏ tỡnh trạng ỏp lực động mạch phổi (ALĐMP), gớa trị ALĐMP thỡ tõm thu được đo giỏn tiếp qua phổ hở của van 3 lỏ trờn siờu õm doppler màu. ALĐMP tăng khi giỏ trị đo được ≥ 30 mmHg. Cỏc mức độ đỏnh giỏ:
Bỡnh thường: < 30 mmHg
ALĐMP tăng nhẹ đến vừa: 30 - 50 mmHg ALĐMP tăng nặng: 50 - 70 mmHg
ALĐMP tăng rất nặng: > 70 mmHg [38], [39].
- Cấu trúc tim, cỏc dị tật tim phối hợp: thụng liờn thất, thụng liờn nhĩ, tứ chứng fallot, cũn ống động mạch.
+Đo cỏc chất khớ trong mỏu: pH mỏu, PaCO2,PaO2, BE, SaO2.
- Khớ mỏu động mạch được làm tự động trờn mỏy GEM premier 3000 hoặc mỏy Rapidlab 248, tại Khoa hoỏ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.
- Khớ mỏu được làm cho bệnh nhõn sơ sinh, bệnh nhõn ngoài sơ sinh cú bóo hoà oxy < 90%.
- Cỏc hằng số về khớ mỏu được đỏnh giỏ theo Vũ Đỡnh Vinh [40] - Khớ mỏu bỡnh thường :
pH : 7,350- 7,450. PaCO2 : 35- 45 mmHg. PaO2 : 80- 100 mmHg.
HCO3 : 22- 28 mmol/l. BE : 1,93 mmol/l. SaO2: 95% - 100%.
- Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ suy hụ hấp [16], [18], [34]: PaO2< 50 mmHg, PaCO2 bỡnh thường tăng hoặc giảm. SaO2< 90%.
2.2.2. Phương phỏp phẫu thuật
2.2.2.1. Hồi sức trước mổ
+ Trước mổ, bệnh nhi được hỳt ngắt quóng qua sonde dạ dày, giữ ấm. Nếu bệnh nhõn cú nhiễm toan mỏu thỡ điều chỉnh bằng thở mỏy và cỏc thuốc chống toan.
+ Bệnh nhõn khú thở, bóo hoà oxy < 90% cho thở oxy. Nếu bệnh nhõn tự thở, khụng khú thở thỡ khụng cần hụ hấp hỗ trợ .
+ Thời gian hồi sức trước mổ tuỳ thuộc vào từng bệnh nhõn.
+ Thở mỏy trước mổ sử dụng loại mỏy thở Newport Breeze made in USA. + Chỉ định thở mỏy: