Hỡnh dạng lồng ngực Số lượng Tỷ lệ
Khụng cõn đối 1 1,5%
Cộng 65 100%
65 bệnh nhõn (98,5%) được chụp X- quang lồng ngực cõn đối.
Một bệnh nhõn lồng ngực khụng cõn đối do lừm xương ức cú từ trước mổ chữa thoỏt vị cơ hoành.
Đặc điểm bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt sau khi ra viện được trỡnh bày tại bảng 3.42.
Bảng 3.42. Đặc điểm bệnh nhõn tỏi phỏt sau khi ra viện.
Stt Giới Tuổi mổ Bờn thoỏt vị Khõu vào
thành ngực
Tỏi phỏt sau
(thỏng)
1 Nữ 4 ngày Phải Khõu 0,33
2 Nam 4 thỏng Trỏi Khụng 4
3 Nam 10 thỏng Trỏi Khụng 9
4 Nam 3 tuổi Trỏi Khõu 7
4 trường hợp tỏi phỏt sau mổ chiếm 5% (tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
1 bệnh nhõn nữ thoỏt vị bờn phải tỏi phỏt sau ra viện 10 ngày, được chẩn đoỏn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt và mổ lần 2 (mổ mở) khi bệnh nhõn 35 ngày. Sau điều trị 19 ngày, bệnh nhõn bị viờm phổi, tỡnh trạng bệnh nặng, gia đỡnh xin đưa chỏu về nhà.
4 bệnh nhõn này khi mổ lại vẫn cũn đường khõu lỗ thoỏt vị của lần mổ đầu, thoỏt vị xảy ra do rỏch phần cơ hoành bỏm vào thành ngực cạnh đường khõu trước.
Thời gian tỏi phỏt sau mổ trung bỡnh 4,5 thỏng 3,5 thỏng. Đỏnh giỏ kết quả sau khi ra viện:
- Kết quả tốt: 67 bệnh nhõn (94,4%).
- Kết quả xấu: 4 bệnh nhõn (5,6%).
CHƯƠNG 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm Lõm sàng, Cận lõm sàng của bệnh nhõn Thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bờn ở trẻ em.
4.1.1. Đặc điểm lõm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
Nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 89 bệnh nhõn TVCHBS, 61 trẻ trai và 28 bộ gỏi. Tỉ lệ nam/ nữ là 2,2 : 1, ưu thế nổi trội thuộc về nam, điều này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng thấy được điểm khỏc biệt về giới song chưa cú lớ giải về vấn đề này. Điểm khỏc biệt giữa nam và nữ chưa cú nguyờn nhõn rừ ràng [62].
Bảng 3.2 cho thấy bệnh nhõn sơ sinh và ngoài sơ sinh bị thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn bờn phải, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ vớip > 0,05.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 39 bệnh nhõn sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh (56,2%). 25 bệnh nhõn sơ sinh (28,1%) biểu hiện triệu chứng dưới 72 giờ tuổi. Tuổi của TVCHBS khi đến viện phõn tỏn khụng tập trung, cú thể gặp ở cỏc lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn. Kết quả này cho thấy cú điểm khỏc biệt với cỏc tỏc giả của nước ngoài. Ở cỏc nước chõu Âu, Mỹ chẩn đoỏn trước sinh chiếm tỷ lệ 30%, ở nước Anh trẻ TVCHBS cú tuổi trung bỡnh từ 24- 36 giờ [147]. Như vậy bệnh nhõn TVCHBS của nước ngoài đến viện nằm trong tuổi sơ sinh, rất ít bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn đến bệnh viện sớm nhất là một giờ tuổi, muộn nhất là 14 tuổi. Trong nghiờn cứu này tỷ lệ bệnh nhõn sơ
sinh (43,8%) cao hơn bỏo cỏo năm 2002 [29]. Kết quả nghiờn cứu này cho thấy ở nước ta bệnh nhõn TVCHBS đến viện muộn. Tuy vậy, nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nhật Bản cũng cú những bệnh nhõn đến viện muộn, tuổi trung bỡnh là 372 ngày (từ 32 ngày đến 15 tuổi) [103]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Allens cú bệnh nhõn từ 2 giờ đến 6 thỏng tuổi [43].
Nhưng theo Skari [145] bệnh nhõn TVCHBS vựng Scandinavia biểu hiện triệu chứng trong 2 giờ tuổi đầu tiờn (157/195 chiếm 80,5%). Điểm khỏc biệt này là do bệnh nhõn của cỏc tỏc giả nước ngoài được chẩn đoỏn trước sinh bằng siờu õm và chế độ quản lớ thai nghộn chặt chẽ tại cỏc nước Chõu Âu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiờn cứu này cho thấy tuổi vào viện của bệnh nhõn thoỏt vị cú màng bọc cú tỷ lệ bệnh nhõn ngoài sơ sinh là 71,2%, trong khi bệnh nhõn sơ sinh là 28,8%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Cú lẽ do màng bọc đó hạn chế cỏc tạng thoỏt vị lờn lồng ngực và biểu hiện triệu chứng muộn hơn bệnh nhõn thoỏt vị cú màng bọc (bảng 3.26).
Tuổi biểu hiện triệu chứng cũng là một yếu tố tiờn lượng khả năng sống của bệnh nhõn TVCHBS. Theo Lally [110] trẻ biểu hiện triệu chứng ở 5 phỳt đầu đời cú nguy cơ tử vong cao hơn những trẻ biểu hiện triệu chứng muộn. Holder đó bỏo cỏo bệnh nhõn trong độ tuổi từ 24 đến 72 giờ cú tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhõn cú tuổi sau 72 giờ [22]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 25 bệnh nhõn (28,1%) dưới 72 giờ tuổi và 5 bệnh nhõn tử vong, trong khi chỉ 1 bệnh nhõn tử vong ngoài giai đoạn tuổi này. Trong nghiờn cứu của chỳng khụng bệnh nhõn nào được đỏnh giỏ chỉ số ỏp-ga 5 phỳt đầu sau khi sinh vỡ trờn thực tế nước ta chưa cú sự kết hợp giữa trung tõm chẩn đoỏn quản lớ thai và trung tõm phẫu thuật nhi. Tuổi bệnh nhõn của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của West và Grosfeld, trong 110 bệnh nhõn của cỏc tỏc giả này đều biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ tuổi [161]. Sở dĩ chỳng tụi cú 18 bệnh
nhõn đến viện sớm trong 24 giờ tuổi sau khi sinh là do trẻ em ở Hà Nội và vựng ngoại ụ, cũn những trẻ em biểu hiện triệu chứng muộn được đưa đến từ cỏc tỉnh lõn cận.
Bệnh nhõn sơ sinh cú tuổi mổ trung bỡnh là 8,5 7,1 ngày, bệnh nhõn 1- 12 thỏng là 150,2 101,7 ngày. Trong nhúm sơ sinh cú 10 bệnh nhõn dưới 3 ngày tuổi, 28 bệnh nhõn trờn 3 ngày tuổi. Kết quả này cho thấy bệnh nhõn của chỳng tụi cú tuổi mổ cao hơn của tỏc giả nước ngoài. Skari [144] cú tuổi mổ trung bỡnh là 95 giờ (thấp nhất 2 giờ, cao nhất 624 giờ), tuổi mổ của Reys là 33,5 giờ tuổi (thấp nhất 5,5 giờ tuổi, cao nhất 322 giờ tuổi) [133]. Bảng 3.5 cho thấy tuổi phẫu thuật ở lứa tuổi ngoài sơ sinh, thoỏt vị bờn phải cao hơn bờn trỏi (72,2% so với 53,5%), trong khi tỷ lệ này ở tuổi sơ sinh thoỏt vị bờn phải thấp hơn bờn trỏi (27,8% so với 46,5%).
4.1.1.2. Cỏc biểu hiện lõm sàng
Qua bảng 3.3 cho thấy cõn nặng trung bỡnh khi đến viện của bệnh nhõn sơ sinh trờn 2500 gam. Khụng cú sự khỏc biệt về cõn nặng khi nhập viện giữa trẻ nam và nữ. Việc chọn lựa bệnh nhõn cú cõn nặng trờn 2500 gam phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài như Arca [44], Yang [164].
42 bệnh nhõn đến viện với triệu chứng khú thở (47,2%), suy hụ hấp 15 bệnh nhõn chiếm 16,8%. Đa số bệnh nhõn đến viện vỡ lí do biểu hiện triệu chứng của đường hụ hấp nhiều hơn triệu chứng đường tiờu hoỏ, điều này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Stolar [150] (biểu đồ 3.2).
Y tế tuyến trước chẩn đoỏn được thoỏt vị hoành phải là 16,7%, thoỏt vị cơ hoành sau bờn trỏi 29,6%, cho thấy tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng thấp. Chẩn đoỏn nhầm với viờm phổi phải 61,1%, viờm phổi trỏi 35,2% (bảng 3.7). Như vậy thoỏt vị cơ hoành sau bờn phải cú tỷ lệ chẩn đoỏn viờm phổi cao hơn sau bờn trỏi. Tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng ở thoỏt vị cơ hoành trỏi cao hơn bờn phải (bảng 3.8).
Kết quả này cho thấy chẩn đoỏn TVCHBS bờn phải khú hơn TVCHBS bờn trỏi. Lý do là ở bờn trỏi thành phần thoỏt vị chủ yếu là ruột, cũn TVCH bờn phải thành phần thoỏt vị hay gặp là gan. Tỷ lệ bệnh nhõn đến thẳng Bệnh viện Nhi Trung ương, khụng qua y tế cơ sở cũn cao, chiếm tỷ lệ 9%.
Qua bảng 3.9 cho thấy triệu chứng khú thở xuất hiện 56/89 bệnh nhõn (62,9%). Tỷ lệ triệu chứng khú thở ở thoỏt vị bờn phải cao hơn thoỏt vị bờn trỏi (67% và 62%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0,05).
Bảng 3.10 cho thấy triệu chứng khú thở gặp nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh với 94,9%. Dấu hiệu khú thở cú tỷ lệ thấp hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh. Sự khỏc biệt về tỷ lệ khú thở ở tuổi sơ sinh cao hơn tuổi ngoài sơ sinh cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Tỷ lệ khú thở ở lỗ thoỏt vị cơ hoành cú màng bọc cao hơn tỷ lệ khú thở của ở lỗ thoỏt vị thoỏt vị khụng cú màng bọc (51,8% so với 48,2%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 (bảng 3.11).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tim bị lệch sang bờn đối diện chiếm tỷ lệ 79,8%. Đõy là một dấu hiệu quan trọng để giỳp chẩn đoỏn bệnh. Dấu hiệu này ở bệnh nhõn sơ sinh chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ. Cú thể do ở bệnh nhõn sơ sinh cú nhiều tạng thoỏt vị lờn lồng ngực hơn, chốn ép và đẩy tim nhiều hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh.
Triệu chứng ho gặp 34 bệnh nhõn (38,2%). Lứa tuổi ngoài sơ sinh biểu hiện ho nhiều hơn lứa tuổi sơ sinh, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Tuy nhiờn, chỳng tụi nhận thấy triệu chứng ho ở thoỏt vị sau bờn phải gặp nhiều hơn thoỏt vị sau bờn trỏi (66,7% so với 31%), điều này cú thể do gan thoỏt vị lờn lồng ngực chốn ép vào phổi phải gõy phản xạ ho nhiều hơn.
Tỷ lệ triệu chứng tớm tỏi gặp ở thoỏt vị bờn trỏi nhiều hơn thoỏt vị bờn phải (42,3% so với 38,9%), cú thể do thoỏt vị bờn trỏi cú nhiều tạng thoỏt vị lờn
lồng ngực chốn ép trung thất và phổi nhiều hơn thoỏt vị bờn phải. Triệu chứng tớm tỏi gặp ở tuổi sơ sinh cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (76,9% so với 14%), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Như vậy, thoỏt vị cơ hoành gặp ở lứa tuổi sơ sinh cú dấu hiệu tớm và khú thở nhiều hơn lứa tuổi ngoài sơ sinh. Vỡ bệnh nhõn thuộc nhúm tuổi sơ sinh cú ruột thoỏt vị lờn ngực nhiều hơn, chốn ép phổi và đẩy trung thất, đồng thời phổi bờn thoỏt vị giảm sinh nhiều hơn bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh. Schwart [140] cho rằng rất ít khi cú triệu chứng khú thở và tớm tỏi ở trẻ ngoài sơ sinh, điều này khỏc so với nghiờn cứu của chỳng tụi vỡ triệu chứng tớm và khú thở ở lứa tuổi ngoài sơ sinh chiếm tỷ lệ đỏng kể (bảng 3.9 và 3.10).
Rỡ rào phế nang giảm là dấu hiệu lõm sàng cú giỏ trị để giỳp chẩn đoỏn xỏc định trờn lõm sàng. Rỡ rào phế nang giảm ở thoỏt vị sau bờn phải và sau bờn trỏi chiếm tỷ lệ cao, nhưng thoỏt vị bờn trỏi chiếm tỷ lệ cao hơn (98,6% và 94,4%). 100% bệnh nhõn sơ sinh đều cú rỡ rào phế nang giảm ở phổi bờn thoỏt vị, chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (96%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
Nghe thấy tiếng nhu động ruột ở trờn ngực là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoỏn TVCHBS [22], tuy nhiờn chỳng tụi khụng gặp dấu hiệu này ở 89 bệnh nhõn, cú thể là do triệu chứng này chưa được chỳ ý.
Cỏc dấu hiệu khỏc tuy ít quan trọng, nhưng cũng được nhiều tỏc giả khỏc chỳ ý là bụng lừm và ngực bờn thoỏt vị bị vồng hơn bỡnh thường. Dấu hiệu bụng lừm là một trong những dấu hiệu mang tớnh chất gợi ý chẩn đoỏn. Bảng 3.12 nhận thấy tỷ lệ bụng lừm ở thoỏt vị bờn trỏi cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với thoỏt vị bờn phải với p < 0,05. Chỳng tụi cú thể giải thớch điều này vỡ trong thoỏt vị sau bờn trỏi ruột dễ thoỏt vị lờn lồng ngực hơn bờn phải do ỏp lực khoang màng phổi õm tớnh hơn ỏp lực ổ bụng và lỗ thoỏt vị sau bờn trỏi khụng cú gan che phủ, khi đú ổ bụng trống và bụng lừm. Tỷ lệ dấu hiệu bụng lừm ở tuổi sơ sinh cao hơn tuổi ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt cú
ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 (bảng 3.13). Điểm khỏc biệt này cú thể do ở bệnh nhõn sơ sinh cú nhiều tạng thoỏt vị lờn lồng ngực nhiều hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 7 bệnh nhõn (7,9%) khụng biểu hiện triệu chứng được phỏt hiện tỡnh cờ do cha mẹ đưa đến bệnh viện kiểm tra sức khoẻ. Những trường hợp này do tạng thoỏt vị lờn lồng ngực ít và lỗ thoỏt vị cú màng bọc nờn tạng thoỏt vị ít chốn ép phổi, đồng thời phổi khụng giảm sinh nờn trờn lõm sàng khụng cú triệu chứng chỉ điểm. Tuy nhiờn ở cỏc bệnh nhõn này cú một điểm chung là thành ngực hai bờn khụng cõn đối, đặc biệt thành ngực bờn thoỏt vị vồng hơn thành ngực bờn đối diện.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 6 trẻ sơ sinh thoỏt vị sau bờn phải cú triệu chứng khú thở, nghe tiếng tim ở bờn ngực trỏi, rỡ rào phế nang ở đỏy phổi phải giảm. Biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ đầu cú hai bệnh nhõn (9 giờ tuổi và 24 giờ). Cỏc bệnh nhõn khỏc biểu hiện triệu chứng muộn hơn, điều này phự hợp với nghiờn cứu của Midrio cho rằng cỏc bệnh nhõn thoỏt vị sau bờn phải thường biểu hiện triệu chứng muộn và khụng đặc hiệu[118].
Theo Paul và Camboulives [170], Dehan [167] xỏc định chẩn đoỏn dựa vào cỏc biểu hiện suy hụ hấp, khú thở ngay sau khi sinh, khỏm thấy dấu hiệu bụng lừm, ngực bờn thoỏt vị vồng hơn bờn đối diện, khỏm thấy tim bị lệch sang bờn đối diện.
Túm lại: đặc điểm lõm sàng chung nhất của bệnh nhõn trong nghiờn cứu chủ yếu là triệu chứng của đường hụ hấp gặp ở bệnh nhõn sơ sinh và bệnh nhõn ngoài sơ sinh, cỏc biểu hiện của đường tiờu hoỏ ít gặp hơn, nhất là bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh.
4.1.2. Đặc điểm cận lõm sàng X- quang lồng ngực qui ước
66 bệnh nhõn (74,2%) trờn phim X- quang lồng ngực thẳng nghiờng cú hỡnh ảnh búng cỏc quai ruột trờn lồng ngực. Thoỏt vị bờn trỏi ruột thoỏt vị lờn lồng ngực cho thấy hỡnh đỏm mờ, hỡnh trũn, đa giỏc, đồng thời thấy rừ viền cỏc quai ruột trờn ngực trỏi, mất hỡnh ảnh phế trường điển hỡnh, phế trường bị thu hẹp. 91,5% cú hỡnh ảnh búng quai ruột trờn ngực trỏi trong khi thoỏt vị bờn phải chỉ cú 5,6%, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Điều này cho thấy cỏc tạng thoỏt vị bờn trỏi chủ yếu là ruột.
Chỳng tụi khụng quan sỏt thấy nhu mụ phổi trỏi do cỏc quai ruột chốn ép và do phổi giảm sinh, tuy nhiờn thấy rất rừ búng tim bị lệch sang phải.
18 bệnh nhõn (100%) thoỏt vị cơ hoành bờn phải cú hỡnh ảnh đỏm mờ vựng đỏy phổi phải. Một trường hợp thoỏt vị cơ hoành sau bờn phải được chụp phim X- quang lồng ngực thấy rừ hỡnh ảnh cỏc quai ruột ở trờn ngực phải, kốm theo búng mờ gan phải lờn ngực, khụng thấy vũm hoành phải, búng tim bị đẩy qua bờn trỏi. Kết quả này cho thấy tạng thoỏt vị bờn phải chủ yếu là gan và ruột thoỏt vị lờn khoang lồng ngực phải rất ít, chỉ 1 trường hợp.
62 bệnh nhõn (87,3%) thoỏt vị cơ hoành sau bờn trỏi cú hỡnh ảnh búng tim lệch sang bờn đối diện, tỷ lệ này cao hơn ở thoỏt vị bờn phải (72,2%). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Như vậy phim X- quang lồng ngực qui ước cú giỏ trị cao trong chẩn đoỏn TVCHBS qua lỗ sau bờn.
Chụp lưu lưu thụng ruột
24 trường hợp TVCHBS sau bờn trỏi (96%) được chụp lưu thụng ruột cú hỡnh ảnh thuốc cản quang trong cỏc quai ruột trờn ngực trỏi. Dấu hiệu này giỳp chẩn đoỏn và phõn biệt với bệnh lớ khỏc như nang phổi. Như vậy chỳng tụi tiến hành chụp lưu thụng ruột cho những trường hợp trờn phim X- quang lồng ngực qui ước chưa xỏc định được chắc chắn thoỏt vị hoành sau bờn trỏi. Một
trường hợp thoỏt vị bờn phải được chụp lưu thụng ruột phỏt hiện cú thuốc cản quang trong quai ruột trờn lồng ngực phải. Trường hợp này cú gan và ruột thoỏt vị lờn lồng ngực phải.
2 trường hợp trờn phim X- quang lồng ngực thẳng cú hỡnh ảnh đỏm mờ nằm cạnh tim bờn trỏi, bệnh nhõn này được chụp cắt lớp vi tớnh lồng ngực, xỏc định tạng thoỏt vị là lỏch nằm sau bờn tim. Như vậy trong trường