Phương phỏp mổ
Thời gian cuộc mổ trung bỡnh
(phút)
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 79) 66,0 ± 27,5 15 180
< 0,05 Chuyển mổ mở (n = 10) 99,5 ± 33,3 65 180
Cộng 69,7 ± 29,9 15 180
Thời gian phẫu thuật nội soi lồng ngực 66 27,5 phỳt, ngắn nhất 15 phỳt, dài nhất 180 phỳt. Thời gian phẫu thuật nội soi lồng ngực chuyển mổ mở trung bỡnh là 99,5 33,3 phút.
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của lỗ thoỏt vị cú màng bọc 71,8 32,9 phút Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của lỗ thoỏt vị khụng cú màng bọc 66,7 25,2 phút (p > 0,05).
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh 66,5 25,8 phút. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh 72,2 32,8 phút (p < 0,05).
Nội soi lồng ngực hoàn toàn: thời gian phẫu thuật trung bỡnh của thoỏt vị cú màng bọc 69,1 30 phỳt. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh của thoỏt vị khụng cú màng bọc 61,1 22,5 phút (p > 0,05).
Cỏc thủ thuật được tiến hành trong khõu lỗ thoỏt vị cơ hoành được trỡnh bày tại bảng 3.28.
Bảng 3.28. Phương phỏp xử trớ lỗ thoỏt vị.
Khõu gấp màng bọc, khõu lỗ thoỏt vị 49 55,1
Khõu kớn lỗ thoỏt vị đơn thuần 36 40,4
Cắt màng bọc, khõu kớn lỗ thoỏt vị 3 3,4
Khõu kớn lỗ thoỏt vị bằng miếng vỏ 1 1,1
Tổng 89 100
Khõu gấp màng bọc 49 trường hợp chiếm 55,1%. Một trường hợp chuyển mổ mở để khõu lỗ thoỏt vị bằng miếng vỏ
Chỳng tụi khõu lỗ thoỏt vị với cơ thành ngực 18 trường hợp (20,2%), trong đú thoỏt vị bờn phải 3 bệnh nhõn, thoỏt vị bờn trỏi 15 bệnh nhõn.
Cắt màng bọc và khõu kớn lỗ thoỏt vị 3 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ 3,4%. Liờn quan giữa kớch thước lỗ thoỏt vị và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.29.
Bảng 3.29. Diện tớch lỗ thoỏt vị và bờn thoỏt vị.
Kớch thước của lỗ thoỏt vị Thoỏt vị bờn phải Thoỏt vị bờn
trỏi
Đường kớnh ngang trung bỡnh (cm) 5,2 ± 1,0 4,2 ± 1,4 Đường kớnh trước sau trung bỡnh (cm) 4,2 ± 1,0 3,8 ± 1,3 Diện tớch lỗ thoỏt vị trung bỡnh (cm2
) 70,5 ± 30,4 53,3 ± 37,6
Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian phẫu thuật r^
2 = 0,03. Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian hậu phẫu r^
2 = 0,06. Hệ số tương quan giữa diện tớch lỗ thoỏt vị và thời gian thở mỏy sau phẫu thuật r^
Dẫn lưu ngực ở thoỏt vị sau bờn phải cú 17 trường hợp (94,4%) và 63/71 bệnh nhõn thoỏt vị sau bờn trỏi (88,4%).
11 bệnh nhõn khụng dẫn lưu khoang màng phổi khụng cú biến chứng tràn dịch khoang màng phổi.
Thời gian trung bỡnh rỳt dẫn lưu khoang màng phổi 2,9 1,9 ngày, ngắn nhất là 1ngày, dài nhất là 10 ngày.
3.2.3. Điều trị sau mổ
Thở mỏy sau mổ cho 56 bệnh nhõn, trong đú 48 bệnh nhõn được mổ nội soi hoàn toàn. Liờn quan kiểu thở mỏy sau mổ với tuổi được trỡnh bày qua bảng 3.30 (bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn).
Bảng 3.30. Liờn quan thở mỏy sau mổ và tuổi.
Sơ sinh Ngoài sơ
sinh p Thở mỏy thường (n= 42) 24 (57,1) 18 (42,9) < 0,05 Thở HFOV (n=6) 6 (100) 0 Cộng 30 (62,5) 18 (37,5)
Thở mỏy thường ở bệnh nhõn sơ sinh cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh. Thở HFOV ở 100% bệnh nhõn sơ sinh. Sử dụng thở mỏy kiểu AC 17 bệnh nhõn, chiếm 35,4%. 21 bệnh nhõn (43,8%) thở mỏy kiểu AC- SIMV.
Trong 56 bệnh nhõn (mổ nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở) thở mỏy sau mổ cú 35 bệnh nhõn sơ sinh (67,9%). 09 bệnh nhi phải dựng HFOV sau mổ (8 bệnh nhõn sơ sinh và 1 bệnh nhõn ngoài sơ sinh).
Thời gian thở mỏy sau mổ trung bỡnh là 83,6 95 giờ (ớt nhất là 3 giờ, dài nhất là 480 giờ).
Liờn quan giữa nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ trỡnh bày tại bảng 3.31.
Bảng 3.31. Liờn quan giữa nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ.
Nhúm tuổi Thở mỏy sau mổ p Cú thở mỏy Khụng thở mỏy Sơ sinh (n =33 ) 30 (90,9) 3 (9,1) < 0,05 Ngoài tuổi sơ sinh (n = 46) 18 (39,1) 28 (60,9)
Cộng 48 (60,8) 31 (39,2)
(Tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Tỷ lệ bệnh nhõn sơ sinh thở mỏy sau phẫu thuật (90,9%) cao hơn bệnh nhõn sơ sinh khụng thở mỏy sau mổ (9,1%). Tỷ lệ bệnh nhõn ngoài sơ sinh khụng thở mỏy sau mổ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh thở mỏy sau mổ (60,9% so với 39,1%). Sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm tuổi và thở mỏy sau mổ cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Qua nghiờn cứu cho thấy nếu tớnh riờng 39 bệnh nhõn sơ sinh cho cả phẫu thuật nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở: tỷ lệ thở mỏy sau mổ của bệnh nhõn sơ sinh mổ nội soi hoàn toàn là 30/33 (90,9%). Tỷ lệ thở mỏy sau mổ của bệnh nhõn sơ sinh chuyển mổ mở là 5/6 (83,3%). Sự khỏc biệt về tỷ lệ thở mỏy sau mổ giữa bệnh nhõn sơ sinh mổ nội soi hoàn toàn và bệnh nhõn sơ sinh chuyển mổ mở khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Liờn quan giữa số ngày thở mỏy sau mổ và tuổi được trỡnh bày tại bảng 3.32.
Bảng 3.32. Số ngày thở mỏy sau mổ và tuổi.
Số ngày Sơ sinh Ngoài sơ sinh Tổng
Dưới 2 ngày 15 (53,6) 13 (46,4) 28 (100)
3- 7 ngày 12 (70,6) 5 (29,4) 17 (100)
Trờn 7 ngày 3 (100) 0 3 (100)
Tổng 30 (62,5) 18 (37,5) 48 (100)
p > 0,05
(48 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn thở mỏy sau mổ)
Tỷ lệ thở mỏy sau mổ từ 3-7 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (70,6% so với 29,4%). Thở mỏy sau mổ trờn 7 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh là 100%, bệnh nhõn ngoài sơ sinh tỷ lệ này là 0%.
Thời gian trung bỡnh thở mỏy sau mổ của phẫu thuật nội soi là 58 ± 55,3 giờ. Thời gian trung bỡnh thở mỏy sau mổ của chuyển mổ mở là 208,6 ± 164,7 giờ. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Liờn quan giữa thở mỏy và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.33
Bảng 3.33. Liờn quan giữa thở mỏy và bờn thoỏt vị
Thở mỏy sau mổ Bờn thoỏt vị Tổng
Thoỏt vị bờn phải Thoỏt vị bờn trỏi
Thở mỏy 7 (14,6) 41 (85,4) 48 (100)
p > 0,05
(Tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Tỷ lệ thở mỏy sau mổ ở thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn thoỏt vị cơ hoành bờn phải (85,4% so với 14,6%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
52 bệnh nhõn mổ nội soi lồng ngực hoàn toàn được làm khớ mỏu sau mổ, khớ mỏu trung bỡnh sau mổ được trỡnh bày tại biểu đồ 3.4.
7.36 7.3 7.41 7.34 7.39 7.29 49.4 55.6 42.2 44.5 45 53.2 178.9 110.7 125.7 150.3 131 80.5 0 50 100 150 200 250 300
1 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 48 giờ 72 giờ
PaO2 PaCO2 pH
Biểu đồ 3.4. Khớ mỏu trung bỡnh sau mổ.
Số ngày điều trị sau mổ và tuổi bệnh nhõn được trỡnh bày tại bảng 3.34.
Bảng 3.34. Số ngày điều trị sau phẫu thuật.
Số ngày điều trị sau mổ
Nhúm tuổi
p
Sơ sinh Ngoài sơ sinh
Dưới 14 ngày 23 (35,4) 42 (64,6)
< 0,05
Trờn 14 ngày 10 (71,4) 4 (28,6)
(79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Điều trị sau mổ dưới 14 ngày ở bệnh nhõn ngoài sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn sơ sinh (64,6% so với 35,4%). Điều trị sau mổ trờn 14 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (71,4% so với 28,6%).
Thời gian điều trị trung bỡnh sau phẫu thuật 12,2 12,4 ngày, ngắn nhất 10 giờ, dài nhất là 81 ngày. Thời gian điều trị sau phẫu thuật dưới 2 tuần cú 70 bệnh nhõn chiếm 78,6%.
Thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của 83 bệnh nhõn sống sau mổ là 12,6 12,7 ngày (bảng 3.35).
Bảng 3.35. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và phương phỏp mổ (cho 83 bệnh nhõn sống sau mổ).
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngắn hơn mổ mở với p < 0,05.
Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.36.
Bảng 3.36. Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị (cho 73 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn sống sau mổ).
Bờn thoỏt vị Thời gian hậu phẫu trung bỡnh (ngày) p
Phương phỏp mổ
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 73) 11,8 12,8 2 81
< 0,05
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Trỏi (n = 58) 12,7 18 3 81
> 0,05
Phải (n = 15 ) 11,5 11,3 2 76
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh sau mổ nội soi hoàn toàn giữa thoỏt vị cơ hoành bờn phải và thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và tuổi (bảng 3.37).
Bảng 3.37. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và tuổi.
Tuổi
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Sơ sinh (n = 27) 17,6 18,9 6 81
0,05 <
Ngoài sơ sinh (n = 46) 8,4 4,8 2 27
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh là 18,1 17,8 ngày dài hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Cỏc dị tật phối hợp được trỡnh bày tại bảng 3.38.
Bảng 3.38. Dị tật phối hợp với thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh.
Cỏc dị tật khỏc kốm theo Số bệnh nhi Tỉ lệ %
Cũn ống động mạch 7 7,8
Phổi biệt lập 3 3,4
Ruột quay dở dang, dớnh 2 2,2
Hẹp nhỏnh trỏi động mạch phổi 1 1,1
Khuyết sụn sườn 3, 4 trỏi 1 1,1
Lừm xương ức 1 1,1 Cũn dõy chằng Ladd 1 1,1 Khụng cú hậu mụn 1 1,1 Khụng cú dị tật bẩm sinh phối hợp 74 83,1 Cộng 89 100,0 Điều trị dị tật phối hợp
Phổi biệt lập được phẫu thuật cắt bỏ trong cuộc mổ khõu lỗ thoỏt vị. Bệnh nhõn khụng hậu mụn được làm hậu mụn nhõn tạo trước.
Kết quả sau phẫu thuật Diễn biến sau mổ
Khụng cú bệnh nhõn nào tử vong trong mổ.
Kết quả nghiờn cứu cú 83 bệnh nhõn sống (93,3%), 6 bệnh nhõn tử vong chung sau mổ (6,7%). Tỷ lệ tử vong tính riờng cho mổ nội soi là 6/79 (7,6%), tỉ lệ bệnh nhõn sống là 92,4%. Khụng cú bệnh nhõn chuyển mổ mở tử vong.
Đặc điểm của 6 bệnh nhõn tử vong trỡnh bày tại bảng 3.39.
Bảng 3.39. Đặc điểm của bệnh nhõn tử vong.
Stt Tuổi vào viện Tuổi mổ (ngày) Bờn thoỏt vị pH Cõn nặng (g) Lý do tử vong Thở mỏy sau mổ (giờ) trướ c mổ sau mổ
1 1 ngày 17 Trỏi 7,3 7,24 2300 Tăng ỏp phổi 147
2 1 ngày 3 Trỏi 7,13 7,19 2800 Tăng ỏp phổi 10
3 11 giờ 2 Trỏi 7,04 7,03 3000 Tăng ỏp phổi 206
5 1 ngày 3 Trỏi 7,41 7,4 2700 Nhiễm trựng mỏu 96
6 27 ngày 30 Phải 6,9 7,4 3000 Nhiễm trựng mỏu 29
Bệnh nhõn tử vong đều trong nhúm tuổi sơ sinh, khụng cú bệnh nhõn nào ngoài tuổi sơ sinh tử vong. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Bệnh nhõn tử vong đều nằm trong nhúm phẫu thuật nội soi hoàn toàn, tuy nhiờn sự khỏc biệt về tỷ lệ tử vong giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị trỡnh bày ở biểu đồ 3.5. 5 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Trái Phải
Biểu đồ 3.5. Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị.
Trong nghiờn cứu này cú 5 bệnh nhõn thoỏt vị bờn trỏi tử vong, 1 bệnh nhõn thoỏt vị bờn phải, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Cỏc biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu: trong nghiờn cứu này cú 6 bệnh nhõn (6,7%) nhiễm trựng mỏu sau mổ, cấy mỏu thấy k. pneumoniae, trong đú cú 3 bệnh nhõn tử vong (bảng 3.40).
Bảng 3.40. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu.
Cỏc biến chứng sau mổ Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Nhiễm khuẩn huyết 6 6,7
Cộng 9 10
Một bệnh nhõn tỏi phỏt sau mổ 39 ngày khi đang nằm điều trị tại bệnh viện, chiếm tỷ lệ 1,1%. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa biến chứng sau mổ và tuổi sơ sinh, ngoài sơ sinh với p > 0,05. Khụng thấy sự khỏc biệt giữa biến chứng sau mổ và bờn thoỏt vị với p > 0,05.
3.2.4. Theo dừi sau khi ra viện
Chỳng tụi theo dừi được 72 bệnh nhõn sau khi ra viện (79,8%). Trong đú 70 bệnh nhõn sống (97,2%), 2 bệnh nhõn tử vong (1 bệnh nhõn tử vong sau khi ra viện sau mổ 4 thỏng, do viờm phổi; 1 bệnh nhõn tử vong sau mổ lần hai 19 ngày do viờm phổi). 11 bệnh nhõn khụng kiểm tra được sau khi đó gửi thư 3 lần theo địa chỉ, nhưng khụng nhận được thụng tin phản hồi.
Trong 72 được kiểm tra sau mổ cú 65 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn, 7 bệnh nhõn chuyển mổ mở.
Theo dừi thời gian ngắn nhất là 1 thỏng, dài nhất là 78 thỏng, thời gian trung bỡnh khỏm lại 33,1 24,9 thỏng.
69 bệnh nhõn cú cõn nặng, chiều cao bỡnh thường, 1 bệnh nhõn cú cõn nặng và chiều cao thấp so với tuổi.
Trong 65 bệnh nhõn đến khỏm cú độ bóo hoà oxy ≥ 95%. 5 bệnh nhõn khỏm qua gọi điện thoại.
Chụp X- quang lồng ngực kiểm tra cho 65 bệnh nhõn (bảng 3.41).
Bảng 3.41. Kết quả chụp X- quang lồng ngực kiểm tra.
Hỡnh dạng lồng ngực Số lượng Tỷ lệ
Khụng cõn đối 1 1,5%
Cộng 65 100%
65 bệnh nhõn (98,5%) được chụp X- quang lồng ngực cõn đối.
Một bệnh nhõn lồng ngực khụng cõn đối do lừm xương ức cú từ trước mổ chữa thoỏt vị cơ hoành.
Đặc điểm bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt sau khi ra viện được trỡnh bày tại bảng 3.42.
Bảng 3.42. Đặc điểm bệnh nhõn tỏi phỏt sau khi ra viện.
Stt Giới Tuổi mổ Bờn thoỏt vị Khõu vào
thành ngực
Tỏi phỏt sau
(thỏng)
1 Nữ 4 ngày Phải Khõu 0,33
2 Nam 4 thỏng Trỏi Khụng 4
3 Nam 10 thỏng Trỏi Khụng 9
4 Nam 3 tuổi Trỏi Khõu 7
4 trường hợp tỏi phỏt sau mổ chiếm 5% (tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
1 bệnh nhõn nữ thoỏt vị bờn phải tỏi phỏt sau ra viện 10 ngày, được chẩn đoỏn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt và mổ lần 2 (mổ mở) khi bệnh nhõn 35 ngày. Sau điều trị 19 ngày, bệnh nhõn bị viờm phổi, tỡnh trạng bệnh nặng, gia đỡnh xin đưa chỏu về nhà.
4 bệnh nhõn này khi mổ lại vẫn cũn đường khõu lỗ thoỏt vị của lần mổ đầu, thoỏt vị xảy ra do rỏch phần cơ hoành bỏm vào thành ngực cạnh đường khõu trước.
Thời gian tỏi phỏt sau mổ trung bỡnh 4,5 thỏng 3,5 thỏng. Đỏnh giỏ kết quả sau khi ra viện:
- Kết quả tốt: 67 bệnh nhõn (94,4%).
- Kết quả xấu: 4 bệnh nhõn (5,6%).
CHƯƠNG 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm Lõm sàng, Cận lõm sàng của bệnh nhõn Thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bờn ở trẻ em.
4.1.1. Đặc điểm lõm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
Nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 89 bệnh nhõn TVCHBS, 61 trẻ trai và 28 bộ gỏi. Tỉ lệ nam/ nữ là 2,2 : 1, ưu thế nổi trội thuộc về nam, điều này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng thấy được điểm khỏc biệt về giới song chưa cú lớ giải về vấn đề này. Điểm khỏc biệt giữa nam và nữ chưa cú nguyờn nhõn rừ ràng [62].
Bảng 3.2 cho thấy bệnh nhõn sơ sinh và ngoài sơ sinh bị thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn bờn phải, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ vớip > 0,05.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 39 bệnh nhõn sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh (56,2%). 25 bệnh nhõn sơ sinh (28,1%) biểu hiện triệu chứng dưới 72 giờ tuổi. Tuổi của TVCHBS khi đến viện phõn tỏn khụng tập trung, cú thể gặp ở cỏc lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn. Kết quả này cho thấy cú điểm khỏc biệt với cỏc tỏc giả của nước ngoài. Ở cỏc nước chõu Âu, Mỹ chẩn đoỏn trước sinh chiếm tỷ lệ 30%, ở nước Anh trẻ TVCHBS cú tuổi trung bỡnh từ 24- 36 giờ [147]. Như vậy bệnh nhõn TVCHBS của nước