Số ngày điều trị sau mổ và tuổi bệnh nhõn được trỡnh bày tại bảng 3.34.
Bảng 3.34. Số ngày điều trị sau phẫu thuật.
Số ngày điều trị sau mổ
Nhúm tuổi
p
Sơ sinh Ngoài sơ sinh
Dưới 14 ngày 23 (35,4) 42 (64,6)
< 0,05
Trờn 14 ngày 10 (71,4) 4 (28,6)
(79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
Điều trị sau mổ dưới 14 ngày ở bệnh nhõn ngoài sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn sơ sinh (64,6% so với 35,4%). Điều trị sau mổ trờn 14 ngày ở bệnh nhõn sơ sinh cú tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh (71,4% so với 28,6%).
Thời gian điều trị trung bỡnh sau phẫu thuật 12,2 12,4 ngày, ngắn nhất 10 giờ, dài nhất là 81 ngày. Thời gian điều trị sau phẫu thuật dưới 2 tuần cú 70 bệnh nhõn chiếm 78,6%.
Thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật nội soi là 11,2 ngày. Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của 83 bệnh nhõn sống sau mổ là 12,6 12,7 ngày (bảng 3.35).
Bảng 3.35. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và phương phỏp mổ (cho 83 bệnh nhõn sống sau mổ).
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngắn hơn mổ mở với p < 0,05.
Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị được trỡnh bày ở bảng 3.36.
Bảng 3.36. Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và bờn thoỏt vị (cho 73 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn sống sau mổ).
Bờn thoỏt vị Thời gian hậu phẫu trung bỡnh (ngày) p
Phương phỏp mổ
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất Nội soi hoàn toàn (n = 73) 11,8 12,8 2 81
< 0,05
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Trỏi (n = 58) 12,7 18 3 81
> 0,05
Phải (n = 15 ) 11,5 11,3 2 76
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh sau mổ nội soi hoàn toàn giữa thoỏt vị cơ hoành bờn phải và thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ p > 0,05.
Liờn quan giữa thời gian điều trị sau phẫu thuật và tuổi (bảng 3.37).
Bảng 3.37. Liờn quan giữa thời gian trung bỡnh điều trị sau phẫu thuật và tuổi.
Tuổi
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh
(ngày) p
Trung bỡnh Ngắn nhất Dài nhất
Sơ sinh (n = 27) 17,6 18,9 6 81
0,05 <
Ngoài sơ sinh (n = 46) 8,4 4,8 2 27
Cộng (n = 73 ) 11,8 12,8 2 81
Thời gian hậu phẫu trung bỡnh của bệnh nhõn sơ sinh là 18,1 17,8 ngày dài hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Cỏc dị tật phối hợp được trỡnh bày tại bảng 3.38.
Bảng 3.38. Dị tật phối hợp với thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh.
Cỏc dị tật khỏc kốm theo Số bệnh nhi Tỉ lệ %
Cũn ống động mạch 7 7,8
Phổi biệt lập 3 3,4
Ruột quay dở dang, dớnh 2 2,2
Hẹp nhỏnh trỏi động mạch phổi 1 1,1
Khuyết sụn sườn 3, 4 trỏi 1 1,1
Lừm xương ức 1 1,1 Cũn dõy chằng Ladd 1 1,1 Khụng cú hậu mụn 1 1,1 Khụng cú dị tật bẩm sinh phối hợp 74 83,1 Cộng 89 100,0 Điều trị dị tật phối hợp
Phổi biệt lập được phẫu thuật cắt bỏ trong cuộc mổ khõu lỗ thoỏt vị. Bệnh nhõn khụng hậu mụn được làm hậu mụn nhõn tạo trước.
Kết quả sau phẫu thuật Diễn biến sau mổ
Khụng cú bệnh nhõn nào tử vong trong mổ.
Kết quả nghiờn cứu cú 83 bệnh nhõn sống (93,3%), 6 bệnh nhõn tử vong chung sau mổ (6,7%). Tỷ lệ tử vong tính riờng cho mổ nội soi là 6/79 (7,6%), tỉ lệ bệnh nhõn sống là 92,4%. Khụng cú bệnh nhõn chuyển mổ mở tử vong.
Đặc điểm của 6 bệnh nhõn tử vong trỡnh bày tại bảng 3.39.
Bảng 3.39. Đặc điểm của bệnh nhõn tử vong.
Stt Tuổi vào viện Tuổi mổ (ngày) Bờn thoỏt vị pH Cõn nặng (g) Lý do tử vong Thở mỏy sau mổ (giờ) trướ c mổ sau mổ
1 1 ngày 17 Trỏi 7,3 7,24 2300 Tăng ỏp phổi 147
2 1 ngày 3 Trỏi 7,13 7,19 2800 Tăng ỏp phổi 10
3 11 giờ 2 Trỏi 7,04 7,03 3000 Tăng ỏp phổi 206
5 1 ngày 3 Trỏi 7,41 7,4 2700 Nhiễm trựng mỏu 96
6 27 ngày 30 Phải 6,9 7,4 3000 Nhiễm trựng mỏu 29
Bệnh nhõn tử vong đều trong nhúm tuổi sơ sinh, khụng cú bệnh nhõn nào ngoài tuổi sơ sinh tử vong. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
Bệnh nhõn tử vong đều nằm trong nhúm phẫu thuật nội soi hoàn toàn, tuy nhiờn sự khỏc biệt về tỷ lệ tử vong giữa phẫu thuật nội soi hoàn toàn và chuyển mổ mở khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị trỡnh bày ở biểu đồ 3.5. 5 1 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 Trái Phải
Biểu đồ 3.5. Liờn quan giữa bệnh nhõn tử vong và bờn thoỏt vị.
Trong nghiờn cứu này cú 5 bệnh nhõn thoỏt vị bờn trỏi tử vong, 1 bệnh nhõn thoỏt vị bờn phải, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Cỏc biến chứng xảy ra trong thời gian hậu phẫu: trong nghiờn cứu này cú 6 bệnh nhõn (6,7%) nhiễm trựng mỏu sau mổ, cấy mỏu thấy k. pneumoniae, trong đú cú 3 bệnh nhõn tử vong (bảng 3.40).
Bảng 3.40. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu.
Cỏc biến chứng sau mổ Số bệnh nhõn Tỉ lệ %
Nhiễm khuẩn huyết 6 6,7
Cộng 9 10
Một bệnh nhõn tỏi phỏt sau mổ 39 ngày khi đang nằm điều trị tại bệnh viện, chiếm tỷ lệ 1,1%. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa biến chứng sau mổ và tuổi sơ sinh, ngoài sơ sinh với p > 0,05. Khụng thấy sự khỏc biệt giữa biến chứng sau mổ và bờn thoỏt vị với p > 0,05.
3.2.4. Theo dừi sau khi ra viện
Chỳng tụi theo dừi được 72 bệnh nhõn sau khi ra viện (79,8%). Trong đú 70 bệnh nhõn sống (97,2%), 2 bệnh nhõn tử vong (1 bệnh nhõn tử vong sau khi ra viện sau mổ 4 thỏng, do viờm phổi; 1 bệnh nhõn tử vong sau mổ lần hai 19 ngày do viờm phổi). 11 bệnh nhõn khụng kiểm tra được sau khi đó gửi thư 3 lần theo địa chỉ, nhưng khụng nhận được thụng tin phản hồi.
Trong 72 được kiểm tra sau mổ cú 65 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn, 7 bệnh nhõn chuyển mổ mở.
Theo dừi thời gian ngắn nhất là 1 thỏng, dài nhất là 78 thỏng, thời gian trung bỡnh khỏm lại 33,1 24,9 thỏng.
69 bệnh nhõn cú cõn nặng, chiều cao bỡnh thường, 1 bệnh nhõn cú cõn nặng và chiều cao thấp so với tuổi.
Trong 65 bệnh nhõn đến khỏm cú độ bóo hoà oxy ≥ 95%. 5 bệnh nhõn khỏm qua gọi điện thoại.
Chụp X- quang lồng ngực kiểm tra cho 65 bệnh nhõn (bảng 3.41).
Bảng 3.41. Kết quả chụp X- quang lồng ngực kiểm tra.
Hỡnh dạng lồng ngực Số lượng Tỷ lệ
Khụng cõn đối 1 1,5%
Cộng 65 100%
65 bệnh nhõn (98,5%) được chụp X- quang lồng ngực cõn đối.
Một bệnh nhõn lồng ngực khụng cõn đối do lừm xương ức cú từ trước mổ chữa thoỏt vị cơ hoành.
Đặc điểm bệnh nhõn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt sau khi ra viện được trỡnh bày tại bảng 3.42.
Bảng 3.42. Đặc điểm bệnh nhõn tỏi phỏt sau khi ra viện.
Stt Giới Tuổi mổ Bờn thoỏt vị Khõu vào
thành ngực
Tỏi phỏt sau
(thỏng)
1 Nữ 4 ngày Phải Khõu 0,33
2 Nam 4 thỏng Trỏi Khụng 4
3 Nam 10 thỏng Trỏi Khụng 9
4 Nam 3 tuổi Trỏi Khõu 7
4 trường hợp tỏi phỏt sau mổ chiếm 5% (tớnh 79 bệnh nhõn mổ nội soi hoàn toàn)
1 bệnh nhõn nữ thoỏt vị bờn phải tỏi phỏt sau ra viện 10 ngày, được chẩn đoỏn thoỏt vị cơ hoành tỏi phỏt và mổ lần 2 (mổ mở) khi bệnh nhõn 35 ngày. Sau điều trị 19 ngày, bệnh nhõn bị viờm phổi, tỡnh trạng bệnh nặng, gia đỡnh xin đưa chỏu về nhà.
4 bệnh nhõn này khi mổ lại vẫn cũn đường khõu lỗ thoỏt vị của lần mổ đầu, thoỏt vị xảy ra do rỏch phần cơ hoành bỏm vào thành ngực cạnh đường khõu trước.
Thời gian tỏi phỏt sau mổ trung bỡnh 4,5 thỏng 3,5 thỏng. Đỏnh giỏ kết quả sau khi ra viện:
- Kết quả tốt: 67 bệnh nhõn (94,4%).
- Kết quả xấu: 4 bệnh nhõn (5,6%).
CHƯƠNG 4
Bàn luận
4.1. Đặc điểm Lõm sàng, Cận lõm sàng của bệnh nhõn Thoỏt vị cơ hoành bẩm sinh qua lỗ sau bờn ở trẻ em.
4.1.1. Đặc điểm lõm sàng
4.1.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
Nghiờn cứu của chỳng tụi gồm 89 bệnh nhõn TVCHBS, 61 trẻ trai và 28 bộ gỏi. Tỉ lệ nam/ nữ là 2,2 : 1, ưu thế nổi trội thuộc về nam, điều này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc. Cỏc tỏc giả trờn thế giới cũng thấy được điểm khỏc biệt về giới song chưa cú lớ giải về vấn đề này. Điểm khỏc biệt giữa nam và nữ chưa cú nguyờn nhõn rừ ràng [62].
Bảng 3.2 cho thấy bệnh nhõn sơ sinh và ngoài sơ sinh bị thoỏt vị cơ hoành bờn trỏi cao hơn bờn phải, tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ vớip > 0,05.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 39 bệnh nhõn sơ sinh (43,8%), 50 bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh (56,2%). 25 bệnh nhõn sơ sinh (28,1%) biểu hiện triệu chứng dưới 72 giờ tuổi. Tuổi của TVCHBS khi đến viện phõn tỏn khụng tập trung, cú thể gặp ở cỏc lứa tuổi từ sơ sinh đến trẻ lớn. Kết quả này cho thấy cú điểm khỏc biệt với cỏc tỏc giả của nước ngoài. Ở cỏc nước chõu Âu, Mỹ chẩn đoỏn trước sinh chiếm tỷ lệ 30%, ở nước Anh trẻ TVCHBS cú tuổi trung bỡnh từ 24- 36 giờ [147]. Như vậy bệnh nhõn TVCHBS của nước ngoài đến viện nằm trong tuổi sơ sinh, rất ít bệnh nhõn ngoài tuổi sơ sinh. Trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bệnh nhõn đến bệnh viện sớm nhất là một giờ tuổi, muộn nhất là 14 tuổi. Trong nghiờn cứu này tỷ lệ bệnh nhõn sơ
sinh (43,8%) cao hơn bỏo cỏo năm 2002 [29]. Kết quả nghiờn cứu này cho thấy ở nước ta bệnh nhõn TVCHBS đến viện muộn. Tuy vậy, nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Nhật Bản cũng cú những bệnh nhõn đến viện muộn, tuổi trung bỡnh là 372 ngày (từ 32 ngày đến 15 tuổi) [103]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với nghiờn cứu của Allens cú bệnh nhõn từ 2 giờ đến 6 thỏng tuổi [43].
Nhưng theo Skari [145] bệnh nhõn TVCHBS vựng Scandinavia biểu hiện triệu chứng trong 2 giờ tuổi đầu tiờn (157/195 chiếm 80,5%). Điểm khỏc biệt này là do bệnh nhõn của cỏc tỏc giả nước ngoài được chẩn đoỏn trước sinh bằng siờu õm và chế độ quản lớ thai nghộn chặt chẽ tại cỏc nước Chõu Âu.
Trong nghiờn cứu này cho thấy tuổi vào viện của bệnh nhõn thoỏt vị cú màng bọc cú tỷ lệ bệnh nhõn ngoài sơ sinh là 71,2%, trong khi bệnh nhõn sơ sinh là 28,8%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Cú lẽ do màng bọc đó hạn chế cỏc tạng thoỏt vị lờn lồng ngực và biểu hiện triệu chứng muộn hơn bệnh nhõn thoỏt vị cú màng bọc (bảng 3.26).
Tuổi biểu hiện triệu chứng cũng là một yếu tố tiờn lượng khả năng sống của bệnh nhõn TVCHBS. Theo Lally [110] trẻ biểu hiện triệu chứng ở 5 phỳt đầu đời cú nguy cơ tử vong cao hơn những trẻ biểu hiện triệu chứng muộn. Holder đó bỏo cỏo bệnh nhõn trong độ tuổi từ 24 đến 72 giờ cú tỷ lệ tử vong cao hơn bệnh nhõn cú tuổi sau 72 giờ [22]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 25 bệnh nhõn (28,1%) dưới 72 giờ tuổi và 5 bệnh nhõn tử vong, trong khi chỉ 1 bệnh nhõn tử vong ngoài giai đoạn tuổi này. Trong nghiờn cứu của chỳng khụng bệnh nhõn nào được đỏnh giỏ chỉ số ỏp-ga 5 phỳt đầu sau khi sinh vỡ trờn thực tế nước ta chưa cú sự kết hợp giữa trung tõm chẩn đoỏn quản lớ thai và trung tõm phẫu thuật nhi. Tuổi bệnh nhõn của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của West và Grosfeld, trong 110 bệnh nhõn của cỏc tỏc giả này đều biểu hiện triệu chứng trong 24 giờ tuổi [161]. Sở dĩ chỳng tụi cú 18 bệnh
nhõn đến viện sớm trong 24 giờ tuổi sau khi sinh là do trẻ em ở Hà Nội và vựng ngoại ụ, cũn những trẻ em biểu hiện triệu chứng muộn được đưa đến từ cỏc tỉnh lõn cận.
Bệnh nhõn sơ sinh cú tuổi mổ trung bỡnh là 8,5 7,1 ngày, bệnh nhõn 1- 12 thỏng là 150,2 101,7 ngày. Trong nhúm sơ sinh cú 10 bệnh nhõn dưới 3 ngày tuổi, 28 bệnh nhõn trờn 3 ngày tuổi. Kết quả này cho thấy bệnh nhõn của chỳng tụi cú tuổi mổ cao hơn của tỏc giả nước ngoài. Skari [144] cú tuổi mổ trung bỡnh là 95 giờ (thấp nhất 2 giờ, cao nhất 624 giờ), tuổi mổ của Reys là 33,5 giờ tuổi (thấp nhất 5,5 giờ tuổi, cao nhất 322 giờ tuổi) [133]. Bảng 3.5 cho thấy tuổi phẫu thuật ở lứa tuổi ngoài sơ sinh, thoỏt vị bờn phải cao hơn bờn trỏi (72,2% so với 53,5%), trong khi tỷ lệ này ở tuổi sơ sinh thoỏt vị bờn phải thấp hơn bờn trỏi (27,8% so với 46,5%).
4.1.1.2. Cỏc biểu hiện lõm sàng
Qua bảng 3.3 cho thấy cõn nặng trung bỡnh khi đến viện của bệnh nhõn sơ sinh trờn 2500 gam. Khụng cú sự khỏc biệt về cõn nặng khi nhập viện giữa trẻ nam và nữ. Việc chọn lựa bệnh nhõn cú cõn nặng trờn 2500 gam phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài như Arca [44], Yang [164].
42 bệnh nhõn đến viện với triệu chứng khú thở (47,2%), suy hụ hấp 15 bệnh nhõn chiếm 16,8%. Đa số bệnh nhõn đến viện vỡ lí do biểu hiện triệu chứng của đường hụ hấp nhiều hơn triệu chứng đường tiờu hoỏ, điều này phự hợp với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới như Stolar [150] (biểu đồ 3.2).
Y tế tuyến trước chẩn đoỏn được thoỏt vị hoành phải là 16,7%, thoỏt vị cơ hoành sau bờn trỏi 29,6%, cho thấy tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng thấp. Chẩn đoỏn nhầm với viờm phổi phải 61,1%, viờm phổi trỏi 35,2% (bảng 3.7). Như vậy thoỏt vị cơ hoành sau bờn phải cú tỷ lệ chẩn đoỏn viờm phổi cao hơn sau bờn trỏi. Tỷ lệ chẩn đoỏn đỳng ở thoỏt vị cơ hoành trỏi cao hơn bờn phải (bảng 3.8).
Kết quả này cho thấy chẩn đoỏn TVCHBS bờn phải khú hơn TVCHBS bờn trỏi. Lý do là ở bờn trỏi thành phần thoỏt vị chủ yếu là ruột, cũn TVCH bờn phải thành phần thoỏt vị hay gặp là gan. Tỷ lệ bệnh nhõn đến thẳng Bệnh viện Nhi Trung ương, khụng qua y tế cơ sở cũn cao, chiếm tỷ lệ 9%.
Qua bảng 3.9 cho thấy triệu chứng khú thở xuất hiện 56/89 bệnh nhõn
(62,9%). Tỷ lệ triệu chứng khú thở ở thoỏt vị bờn phải cao hơn thoỏt vị bờn trỏi
(67% và 62%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p >0,05).
Bảng 3.10 cho thấy triệu chứng khú thở gặp nhiều nhất ở lứa tuổi sơ sinh với 94,9%. Dấu hiệu khú thở cú tỷ lệ thấp hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh. Sự khỏc biệt về tỷ lệ khú thở ở tuổi sơ sinh cao hơn tuổi ngoài sơ sinh cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
Tỷ lệ khú thở ở lỗ thoỏt vị cơ hoành cú màng bọc cao hơn tỷ lệ khú thở của ở lỗ thoỏt vị thoỏt vị khụng cú màng bọc (51,8% so với 48,2%). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 (bảng 3.11).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tim bị lệch sang bờn đối diện chiếm tỷ lệ 79,8%. Đõy là một dấu hiệu quan trọng để giỳp chẩn đoỏn bệnh. Dấu hiệu này ở bệnh nhõn sơ sinh chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ. Cú thể do ở bệnh nhõn sơ sinh cú nhiều tạng thoỏt vị lờn lồng ngực hơn, chốn ép và đẩy tim nhiều hơn bệnh nhõn ngoài sơ sinh.
Triệu chứng ho gặp 34 bệnh nhõn (38,2%). Lứa tuổi ngoài sơ sinh biểu hiện ho nhiều hơn lứa tuổi sơ sinh, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Tuy nhiờn, chỳng tụi nhận thấy triệu chứng ho ở thoỏt vị sau bờn phải gặp nhiều hơn thoỏt vị sau bờn trỏi (66,7% so với 31%), điều này cú thể do gan thoỏt vị lờn lồng ngực chốn ép vào phổi phải gõy phản xạ ho nhiều hơn.
Tỷ lệ triệu chứng tớm tỏi gặp ở thoỏt vị bờn trỏi nhiều hơn thoỏt vị bờn phải (42,3% so với 38,9%), cú thể do thoỏt vị bờn trỏi cú nhiều tạng thoỏt vị lờn
lồng ngực chốn ép trung thất và phổi nhiều hơn thoỏt vị bờn phải. Triệu chứng
