Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……….231.4.1.. Kết quả nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Thế Vũ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Tp Hồ Chí Minh, Khoa Ngoại lồng ngực đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành được luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo của Bộ môn Phẫu thuật lồng ngực - Tim mạch, Học viện Quân Y đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận án

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Lê Ngọc Thành

và GS.TS Phạm Vinh Quang - hai thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua, từ khi xây dựng đề cương tới khi hoàn thành luận án

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện nghiên cứu đề tài Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học

Hà Nội, ngày 20 tháng 03 năm 2016

Tác giả

Nguyễn Thế Vũ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN aLỜI CẢM ƠN bMỤC LỤC cDANH MỤC BẢNG gDANH MỤC BIỂU ĐỒ iDANH MỤC HÌNH jDANH MỤC TỪ VIẾT TẮT kĐẶT VẤN ĐỀ 1Chương 1: TỔNG QUAN 31.1.Một số đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát…….……….31.1.1 Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi 31.1.2 Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi 61.1.3 Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 81.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi

tự phát nguyên phát……… ……….101.2.1 Khái niệm tràn khí màng phổi 101.2.2 Đặc điểm lâm sàng, biến chứng tràn khí màng phổi tự phát

nguyên phát………121.2.3 Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng phổi 141.3 Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 161.3.1 Điều trị nội khoa 161.3.2 Điều trị ngoại khoa tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 181.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát

nguyên phát……….231.4.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực 231.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên

phát trên thế giới……… 25

1.5 Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự

phát nguyên phát tại Việt Nam………32

1.5.1 Tình hình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Việt Nam……… 32

1.5.2 Kết quả nghiên cứu điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Việt Nam……… 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu……….36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu………36

2.3 Quy trình nghiên cứu……… 37

2.3.1 Nhóm hồi cứu……… 37

2.3.2 Nhóm tiến cứu……….37

2.4 Các chỉ định quy trình phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu và xử lý biến chứng……….38

2.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……….38

2.4.2 Quy trình phẫu thuật nội soi 38

2.4.3 Quy trình theo dõi và chăm sóc hậu phẫu 48

2.4.4 Quy trình xử lý các biến chứng phẫu thuật 48

2.5 Các tham số, biến số nghiên cứu……….49

2.5.1 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……….49

2.5.2 Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 52 2.6 Thu thập và xử lí số liệu……… 57

2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu……… 57

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 59

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng

phổi tự phát nguyên phát……….60

3.1.1 Đặc điểm chung 60

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 62

3.1.3 Hình ảnh chụp Xquang ngực 68

3.1.4 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 70

3.2 Kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………71

3.2.1 Chỉ định phẫu thuật 71

3.2.2 Phương pháp phẫu thuật 72

3.2.3 Theo dõi hậu phẫu 79

3.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật 86

Chương 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……….88

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 88

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 90

4.1.3 Hình ảnh Xquang ngực 94

4.1.4 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 95

4.2 Kỹ thuật, kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực……… 97

4.2.1 Chỉ định phẫu thuật 97

4.2.2 Phương pháp phẫu thuật 99

4.2.3 Theo dõi hậu phẫu 111

4.2.4 Theo dõi sau phẫu thuật 116

KẾT LUẬN 119

KIẾN NGHỊ 121

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 122

TÀI LIỆU THAM KHẢO 123 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 137 PHÂN CHIA MỨC ĐỘ ĐAU 150 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

3.1 Phân bố nhóm tuổi 60

3.2 Tiền sử hút thuốc lá 62

3.3 Tiền sử tràn khí màng phổi 62

3.4 Thời gian trung bình từ lần tràn khí cuối cùng đến………

thời điểm nhập viện.……….63

3:5 Biểu hiện khởi phát bệnh 64

3.6 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện 65

3.7 Triệu chứng lâm sàng hô hấp 66

3.8 Phương pháp điều trị trước phẫu thuật 67

3.9 Thời điểm đặt ống dẫn lưu trước phẫu thuật 68

3.10 Mức độ TKMP đo được trên phim Xquang ngực 69

3.11 Bóng khí phát hiện thấy trên phim Xquang 69

3.12 Bóng khí phát hiện được trên phim chụp CLVT lồng ngực 70

3.13 Liên quan giữa TKMP đối bên và hình ảnh bóng khí……

đối bên phát hiện được trên phim chụp CLVT lồng ngực……… 70

3.14 Kích thước bóng khí phát hiện trên phim chụp CLVT 71

3.15 Chỉ định phẫu thuật 71

3.16 Liên quan giữa mức độ TKMP và chỉ định phẫu thuật 72

3.17 Vị trí bóng khí quan sát qua nội soi 72

3.18 Kích thước bóng khí quan sát qua nội soi 73

3.19 Phân loại tổn thương theo Vanderchueren 74

3.20 Giá trị phát hiện bóng khí trên phim chụp CLVT 74

3.21 Liên quan giữa chỉ số BMI và bóng khí phát hiện trong……

phẫu thuật……….75

3.22 Các phương pháp xử lý bóng khí trong phẫu thuật 75

3.23 Liên quan giữa phương pháp xử lý bóng khí và kích thước… bóng khí trong phẫu thuật……… ……….………… 76

3.24 Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý màng phổi 77

3.25 Thời gian phẫu thuật trung bình phân theo kỹ thuật xử lý……

bóng khí và xử lý lá thành……… ……….…… 78

3.26 Thời gian phẫu thuật trung bình theo nhóm xử lý bóng khí 78

3.27 Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật 79

3.28 Dịch dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật 79

3.29 Thời gian rò khí sau mổ 80

3.30 Liên quan giữa rò khí sau mổ và kỹ thuật xử lý bóng khí 80

3.31 Liên quan giữa hình ảnh Xquang 24g sau mổ và rò khí………

kéo dài.……….………81

3.32 Phân loại rò khí đối với phương pháp xử lý lá thành theo……

từng nhóm kỹ thuật xử lý bóng khí….……… ………81

3.33 Thời gian dẫn lưu trung bình theo phương pháp xử lý………

lá thành……… ……… 82

3.34 Thời gian dẫn lưu trung bình theo kỹ thuật xử lý bóng khí 82

3.35 Thay đổi hồng cầu, hematocrit, hemoglobin sau phẫu thuật… của các phương pháp xử lý lá thành theo ngày hậu phẫu…… ……83

3.36 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử lý lá thành 84

3.37 Mối liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương pháp………… 84

3.38 Liên quan giữa mức độ đau trước khi xuất viện và phương…

pháp xử lý lá thành……… ………….85

3.39 Các chỉ số đo chức năng hô hấp sau phẫu thuật 86

3.40 Tái phát sau phẫu thuật 87

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân bố theo giới tính 613.2 Phân loại BMI theo giới 613.2 Số lần tràn khí màng phổi trong tiền sử ở các bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tái phát 633.3 Thay đổi của các triệu chứng cơ năng theo thời gian nhập viện 653.4 Các chỉ số sinh tồn khí nhập viện 673.5 Phân bố bên tràn khí màng phổi 683.6 Phân loại theo số lượng bóng khí 733.7 Liên quan giữa phương pháp xử lý bóng khí và số lượng bóng khí 763.8 Các phương pháp làm dính màng phổi 773.9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 85

DANH MỤC HÌNH

1.1 Hình ảnh của các lỗ trong màng phổi thành 4

1.2 Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang 6

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của bóng khí 7

1.4 Cấu tạo và sự khác biệt của bóng khí nhỏ (blebs) và bóng khí lớn (bullae) 7

1.5 Hình ảnh nhu mô phổi co lại trên phim Xquang ngực và bóng khí màng phổi trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực 14

1.6 Sử dụng 3 troca trên 1 đường mở ngực nhỏ 4cm 26

1.7 Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R 27

1.8 Cột bóng khí bằng nơ tự chế trong nội soi 29

2.1 Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi 39

2.2 Các ống optic và troca sử dụng trong phẫu thuật 39

2.3 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật 40

2.4 Màng phổi tạng bình thường 41

2.5 Xác định kính thước bóng khí bằng thước đo trên máy cắt khâu nội soi 42

2.6 Cắt bóng khí bằng máy cắt khâu nội soi 44

2.7 Cắt khâu bóng khí bằng tay 45

2.8 Bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh 46

2.9 Làm xước màng phổi bằng ống hút nội soi 46

2.10 Màng phổi thành sau khi làm xước và vị trí ống dẫn lưu 47

2.11 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau ( Phụ lục 2) 55

4.1 Bóng khí màng phổi tái phát sau phẫu thuật cắt bóng khí 107

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi [19] Dựa vào hoàn cảnh xuất hiện, tràn khí màng phổi được chia làm ba loại: tự phát, do chấn thương và do thầy thuốc gây nên Trong đó, tràn khí màng phổi tự phát là nhóm được quan tâm nhiều nhất và được chia làm 2 nhóm: tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở những người không tìm thấy bệnh lý phổi và tràn khí màng phổi tự phát thứ phát xảy ra ở những người có bệnh lý phổi sẵn có như lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính….Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát có tỷ lệ 7,4 đến 18 trên 100000 dân đối với nam giới và từ 1,2 đến 6 trên 100000 dân đối với nữ giới, thường gặp nhiều ở những người có độ tuổi dưới 40, cao gầy và có tiền sử hút thuốc lá [20], [84] Đặc điểm quan trọng nhất của tràn khí màng phổi tự phát nói chung và tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nói riêng là hay tái phát Tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát khoảng từ 16% đến 52% [97] Do vậy đối với tràn khí màng phổi tự phát, việc điều trị bao gồm 2 mục tiêu: giải quyết lỗ rò khí làm cho phổi nở và chống tái phát

Kể từ sau khi Levi J.F và cộng sự lần đầu tiên báo cáo về áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát vào năm 1990 [68], với những ưu điểm của mình, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp chủ yếu để điều trị tràn khí màng phổi tự phát thay thế cho phương pháp mở ngực truyền thống Mặc dù có nhiều phương pháp làm dính màng phổi để phòng ngừa tái phát, nhưng trong phẫu thuật nội soi làm dính màng phổi bằng kỹ thuật bóc lá thành hay làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát được sử dụng nhiều nhất và có hiệu quả nhất

Tại Việt Nam ngay từ năm 1995, phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí

màng phổi đã được tiến hành tại một số bệnh viện như Bệnh viện 103, Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, đã tiến hành phẫu thuật nội soi để điều trị TKMPTP từ năm 2005 và đã sử dụng kỹ thuật bóc lá thành màng phổi đỉnh, làm xước lá thành màng phổi làm dính màng phổi chống tái phát Đã có nhiều báo cáo về kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được công bố

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã có nhiều tiến bộ đủ khả năng can thiệp điều trị cho nhiều bệnh lý ở lồng ngực nói chung và trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát nói riêng Đã có nhiều công trình nghiên cứu về tràn khí màng phổi tự phát, nhưng những công trình nghiên cứu riêng về tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát điều trị bằng phẫu thuật nội soi chưa có nhiều Những vấn đề về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hay về các kỹ thuật làm dính màng phổi bằng phương pháp cơ học cho tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát cũng ít được đề cập đến Trong phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật nào có hiệu quả và phù hợp, lựa chọn phương pháp làm dính màng phổi cũng như kết quả theo dõi tái phát sau phẫu thuật cũng chưa được chú ý nhiều

Xuất phát từ những yêu cầu thực tế nói trên, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu nhằm mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

2 Đánh giá kỹ thuật, kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh có liên quan đến tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Khoang màng phổi được giới hạn bởi lá thành màng phổi và lá tạng màng phổi Bình thường đây là một khoang ảo, chỉ có ít dịch có nhiệm vụ làm giảm ma sát giữa hai lá màng phổi trong quá trình hô hấp Trong tràn khí màng phổi tự phát, tổn thương vỡ bóng khí phổi làm khí từ trong phế nang đi vào khoang màng phổi Sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi làm phổi co nhỏ, giảm dung tích sống dẫn tới thay đổi về sinh lý bệnh Có một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh có liên quan đến TKMPTP nguyên phát cần lưu ý sau:

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phổi – màng phổi

1.1.1.1 Màng phổi

Toàn bộ khoang màng phổi được che phủ bởi hai lá màng phổi là: màng phổi tạng và màng phổi thành Lá tạng màng phổi liên tục với lá thành màng phổi ở vị trí rốn phổi

Đại thể

Màng phổi tạng che phủ cho toàn bộ bề mặt phổi từ rốn phổi ra ngoài

và cả trong các khe liên thùy lớn và nhỏ Màng phổi tạng bám chắc vào nhu

mô phổi và không có sự bóc tách tự nhiên [69]

Màng phổi thành bao phủ toàn bộ thành ngực, trung thất và cơ hoành ngăn cách giữa hai phổi trái và phải Màng phổi thành tiếp giáp với thành ngực bởi các lớp mô liên kết Các lớp này chứa mô collagen, sợi đàn hồi, các mạch máu nhỏ, mạng lưới bạch huyết và các sợi thần kinh Màng phổi thành

có thể bóc tách khỏi thành ngực nhờ sự liên kết lỏng lẻo của lớp mô mỡ và

lớp cân liên kết với thành ngực [69]

Vi thể

Màng phổi có độ dày trung bình 30 đến 40 μm [101] Về vi thể hai lá màng phổi tạng và màng phổi thành có đặc tính mô học tương tự nhau ngoại trừ khác biệt về sự hiện diện của các lỗ trong màng phổi thành

Mỗi lá màng phổi bao gồm: một lớp tế bào trung biểu mô ở trong cùng; một lớp mô liên kết dưới lớp tế bào trung biểu mô; một lớp mỏng sợi đàn hồi bên trong; một lớp kẽ bên ngoài lớp mô liên kết và một lớp dày sợi đàn hồi [50], [94], [101]

Đối với màng phổi thành còn có những lỗ đường kính từ 2 - 6 µm, kết nối khoang màng phổi với mạng lưới bạch huyết dưới màng phổi và hấp thụ dịch vào hệ bạch huyết từ khoang màng phổi [101]

Hình 1.1 Hình ảnh của các lỗ trong màng phổi thành

Nguồn: theo Miura T et al (2000)[79]

Hệ thống mạch máu màng phổi và bạch huyết của màng phổi

Màng phổi tạng được tưới máu bởi cả hai hệ thống động mạch phế quản và phổi Tĩnh mạch của màng phổi tạng đổ về các tĩnh mạch phổi Việc

cung cấp máu cho màng phổi thành là từ nhiều hệ thống mạch máu khác nhau như động mạch liên sườn, cơ hoành, trung thất và từ các động mạch dưới đòn

ở cổ Tĩnh mạch của màng phổi thành đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên

[101]

Dịch bạch huyết của màng phổi tạng chủ yếu đổ vào hệ thống bạch huyết của thùy phổi và hệ thống bạch huyết của phế quản Những hệ thống bạch huyết dưới màng phổi này có mặt thường xuyên hơn trong các thùy trên

so với thùy dưới [109]

Hệ thống bạch huyết của màng phổi thành có nhiệm vụ dẫn lưu dịch bạch huyết của màng phổi thành Các lỗ của màng phổi thành và các điểm Kampmeier đóng vai trò quan trọng trong quá trình này [79] Hệ thống bạch huyết của màng phổi thành ở thành ngực đổ vào hệ bạch huyết vú trong, vú trước và chuỗi liên sườn sau Dẫn lưu dịch bạch huyết của màng phổi hoành

đổ các hạch bạch huyết sau xương ức và trung thất cũng như các hạch bạch

huyết ở bụng [101] [109]

Thần kinh của màng phổi

Màng phổi thành được chi phối bởi thần kinh cảm giác, thần kinh giao cảm và phó giao cảm thông qua các dây thần kinh liên sườn Màng phổi hoành được chi phối bởi các dây thần kinh hoành Màng phổi tạng không có thần kinh cảm giác đau [101]

Cấu trúc của phế nang là 1 túi có thành mỏng là nơi diễn ra quá trình trao đổi khí Thành phế nang gồm 2 loại tế bào biểu mô và mô liên kết và là nơi có mạng lưới nhiều mao mạch Thành phế nang rất mỏng để tạo thuận lợi cho sự trao đổi khí giữa không khí trong phế nang và các mao mạch

Biểu mô của thành phế nang có độ dày khác nhau nhưng độ dày tối thiểu là 0,05 µm Tổng của hàng rào để khuếch tán giữa không khí và máu của vách phế nang này dày chỉ 0.2 µm Phần dày nhất của thành phế nang chứa mô liên kết bao gồm sợi đàn hồi, sợi collagen type III [115]

Hình 1.2 Vi thể hàng rào trao đổi khí của vách trong phế nang

(BM: Màng đáy phế nang; E: Tế bào nội mô của mao mạch; Er: Hồng cầu)

* Nguồn: theo Young B và cộng sự (2013) [115]

1.1.2 Giải phẫu bệnh lý bóng khí phổi

Bóng khí phổi được chia làm hai loại dựa vào kích thước trên đại thể và dựa vào cấu trúc của thành bóng khí Theo đó, các bóng khí (blebs) có đường kính nhỏ hơn 2cm, thành bóng khí đo được hình thành giữa hai lá của màng phổi tạng nên không có mạch máu Bóng khí lớn (bullae) có đường kính lớn hơn 2 cm, thành bóng khí lớn chính là thành phế nang do vậy có mạch máu Như vậy về mặt giải phẫu bệnh, bóng khí nhỏ (blebs) gọi đúng nghĩa là

bóng khí màng phổi còn bóng khí lớn (bullae) chính là phế nang bị giãn không hồi phục tạo thành nên phải gọi là bóng khí phế nang

Hình 1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh của bóng khí

A: Cấu trúc của một tiểu thùy và phế nang bình thường

B: Bóng khí màng phổi: nằm hoàn toàn trong màng phổi tạng

C: Bóng khí phế nang: phế nang sát màng phổi dãn to đội màng phổi lên

* Nguồn: theo Nguyễn Công Minh (2010) [7]

Đặc điểm giải phẫu của bóng khí phế nang tương tự như khí phế thũng

do đó bóng khí phế nang còn được gọi bóng khí giả khí phế thũng (ELCs: Emphysema like-changes)

Hình 1.4 Cấu tạo và sự khác biệt của bóng khí nhỏ (blebs) và bóng khí lớn

(bullae)

*Nguồn: theo Massie J.R và cộng sự [76]

1.1.3 Sinh lý bệnh tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.1.3.1 Cơ chế hình thành tràn khí màng phổi tự phát

Nguyên nhân phổ biến nhất của TKMPTP nguyên phát được cho là vỡ bóng khí, nhưng nguyên nhân chính xác gây vỡ bóng khí vẫn còn chưa rõ ràng [11], [84], [94] Một yếu tố đã được ghi nhận là mối liên quan giữa bóng khí và sự xuất hiện của TKMPTP nguyên phát, có đến 81% bệnh nhân TKMPTP nguyên phát tìm thấy bóng khí trên phim CLVT [19], [67], [77], [97], [110]

CLVT lồng ngực cho thấy bóng khí thường có ở cả hai bên phổi và nằm chủ yếu trong các phân thùy đỉnh của thùy trên và thùy dưới [44] Bóng khí trong phổi đối bên được tìm thấy trong khoảng từ 79% đến 93% bệnh nhân được phẫu thuật bởi chẻ xương ức [95] Một số tác giả cho rằng, các bóng khí gặp nhiều ở vùng đỉnh là do có sự khác biệt trong áp lực phế nang giữa vùng đỉnh và vùng đáy của phổi Tầm vóc cao gày thường được ghi nhận trong TKMPTP nguyên phát, đặc trưng bởi sự gia tăng nhanh chóng trong kích thước dọc của ngực trong thời thơ ấu và vị thành niên, có thể ảnh hưởng đến áp lực trong khoang màng phổi và hình thành các bóng khí dưới màng phổi [59]

Cơ chế hình thành các bóng khí có thể liên quan đến tiền sử hút thuốc

lá Do ảnh hưởng của thuốc lá làm viêm các tiểu phế quản, hoạt động của bạch cầu trung tính và đại thực bào tăng lên gây ra sự suy thoái của các sợi đàn hồi trong phổi, làm mất cân bằng giữa các men antiprotease và protease, giữa quá trình oxy hóa và chống oxy hóa [95] Viêm tiểu phế quản của đường

hô hấp được tìm thấy trong hơn 88,6% người hút thuốc lá được phẫu thuật điều trị TKMPTP nguyên phát có thể là nguyên nhân bệnh sinh của bóng khí [35]

Nguyên nhân hình thành bóng khí do gen di truyền (tính trạng trội, X liên kết lặn, FBN1 đột biến gen, haplotype HLA lặn, NST thường) cũng đã được nói đến trong một số nghiên cứu ở những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát đã được báo cáo [29], [57], [114]

1.1.3.2 Các ảnh hưởng của tràn khí màng phổi tự phát

Ảnh hưởng tràn khí màng phổi lên áp lực khoang màng phổi

Bình thường áp lực khoang màng phổi luôn luôn âm, trong khi đó áp

lực trong đường khí quản và phế nang lại luôn dương Sự chênh lệch áp lực này duy trì trong suốt chu kỳ hô hấp Vì vậy, nếu có sự thông thương giữa khoang màng phổi và phế nang, không khí sẽ đi vào khoang màng phổi đến lúc nào chênh lệch áp lực không còn nữa hay không còn sự thông thương [69]

Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đối với dung tích phổi và khí máu động mạch

Trong tràn khí màng phổi, nhu mô phổi bị co nhỏ lại Do vậy, hậu quả chính của tràn khí màng phổi là giảm dung tích sống và giảm PaO2 Giảm PaO2 gây ra do mở các shunt giải phẫu và giảm tỉ lệ tưới máu vào những vùng phổi bị xẹp Trong TKMPTP nguyên phát, do không có bệnh lý phổi sẵn có nên bệnh nhân dễ thích ứng đối với tình trạng giảm dung tích sống và giảm PaO2 [69]

Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến chức năng tim

Tràn khí màng phổi lượng ít đến trung bình ít ảnh hưởng đến chức năng tim Trong trường hợp tràn khí màng phổi có van làm tăng áp lực trong khoang màng phổi dẫn tới suy giảm huyết động học, giảm phân xuất tống

máu vì giảm hồi lưu tĩnh mạch do tăng áp lực khoang màng phổi [92]

Ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến cơ hoành và sự vận động

Tràn khí màng phổi làm ảnh hưởng đến chức năng cơ hoành ít hơn là tràn dịch với cùng thể tích Dưới áp lực tăng lên của tràn khí màng phổi, cơ hoành bị đẩy xuống thấp Tuy nhiên, thay đổi của cơ hoành đối với chức năng

hô hấp hiện vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá [69]

Chưa có nghiên cứu ảnh hưởng tràn khí màng phổi đến sự vận động trên người và động vật, tuy nhiên sự vận động sẽ suy yếu khi bị khó thở [69]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.2.1 Khái niệm tràn khí màng phổi

Tràn khí màng phổi được định nghĩa là sự xuất hiện của khí trong khoang màng phổi Tràn khí màng phổi có thể là tự nhiên (hay còn gọi là TKMPTP); có thể xảy ra sau chấn thương; do phẫu thuật; có thể do điều trị hoặc các bệnh lý liên quan Năm 1803, Itard là người đầu tiên mô tả các triệu chứng của TKMPTP [61] Tuy vậy, cho đến trước năm 1932 tràn khí màng phổi tự phát thường được cho là hậu quả của bệnh lý phổi sẵn có Năm 1932, Dane Kjaergaard qua nghiên cứu 51 bệnh nhân TKMPTP ở Copenhaghen nhận thấy rằng không có bệnh nhân nào tìm thấy bệnh phổi sẵn có trên lâm sàng và trong tiền sử bệnh của họ, tất cả đều là những người khỏe mạnh hoàn toàn [25], [72] Dane Kjaergaard định nghĩa những trường hợp đó là tràn khí màng phổi thể đơn giản Hiện nay, các tác giả đều thống nhất với cách gọi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (TKMPTP nguyên phát) khi xảy ra ở những người không tìm thấy bằng chứng về bệnh phổi sẵn có

TKMPTP nguyên phát thường gặp nhất trong bệnh lý tràn khí màng phổi Ở châu Âu, TKMPTP nguyên phát gặp trong khoảng 24 trường hợp trên

100,000 người mỗi năm trong dân số nói chung ở các nước châu Âu và ở nam nhiều hơn nữ với tỷ số 2,5: 1 [86] Nikolouzos S và cộng sự cho rằng, con số thực tế có thể lớn hơn vì nhiều bệnh nhân có tràn khí màng phổi lượng ít không có biểu hiện lâm sàng không đến bệnh viện Người ta ước tính rằng chỉ 18% bệnh nhân TKPMTP nguyên phát đến bệnh viện sau khi xuất hiện triệu

chứng tràn khí màng phổi [86]

Mỗi năm tại Mỹ có hơn 20000 trường hợp mới của TKMPTP xảy ra với chi phí điều trị hơn 130 triệu đô la [21] Tại Mỹ, tỷ lệ của TKMPTP nguyên phát và TKMPTP thứ phát là tương đương: 18 đến 28 trên 100000 nam giới và 1,2 đến 6 trên 100000 phụ nữ mỗi năm [20] TKMPTP nguyên phát thường xảy ra trong nam giới cao, gày ở độ tuổi từ 12 đến 30 tuổi, TKMPTP nguyên phát hiếm khi xảy ra sau tuổi 40 [90] Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ của TKMPTP nguyên phát lên 9 lần đối với nữ giới và 22 lần đối với nam giới, đặc biệt là đối với người nghiện thuốc [23]

Trong một tập hợp của 11 nghiên cứu về TKMPTP nguyên phát, nếu chỉ dẫn lưu đơn thuần thì tỷ lệ tái phát của TKMPTP nguyên phát là từ 16% đến 52% (trung bình là 30%) [97] Tỷ lệ tái phát sau tràn khí màng phổi lần hai là 67% Hầu hết các tái phát trong TKMPTP nguyên phát và TKMPTP thứ phát xuất hiện trong 6 tháng đầu năm đến 2 năm kể từ lần tràn khí đầu tiên [44], [97]

Warner B.W và cộng sự cho rằng: phát hiện hình ảnh của bóng khí trên phim chụp CLVT không có ý nghĩa trong việc dự báo khả năng tái phát [110] Tuy nhiên trong các nghiên cứu khác, CLVT lồng ngực chứng minh bóng khí trong phổi bên đối diện có liên quan đến tái phát đối bên [46]

Tử vong hiếm khi xảy ra trong các trường hợp của TKMPTP nguyên phát (0,09% đối với nam và 0,06% đối với phụ nữ)

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, biến chứng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

TKMPTP nguyên phát khởi phát thường với biểu hiện đau ngực đột ngột, khó thở trong lúc nghỉ ngơi hoặc đang hoạt động bình thường Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau ngực và khó thở Serementis M.G và cộng sự (1970) trong nghiên cứu của mình đã gặp 90% trường hợp đau ngực, hiếm gặp bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng [100] Tác giả Vail W.J và cộng

sự gặp tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở, 64% bệnh nhân có cả hai triệu chứng [69] Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khi nghỉ ngơi mà không liên quan đến hoạt động nặng [23] Trong những trường hợp tràn khí mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể không có biểu hiện lâm sàng, chụp Xquang ngực mới có thể chẩn đoán xác định Nhiều bệnh nhân TKMPTP nguyên phát đã không đi khám trong nhiều ngày kể từ khi xuất hiện

triệu chứng, 46% đến bệnh viện 2 ngày sau khi có triệu chứng [69]

Dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất là nhịp tim nhanh, đối với tràn khí màng phổi lớn có thể thấy thành ngực bên tràn khí kém di động, tam chứng Galliard Các triệu chứng cơ năng có thể không còn trong vòng 24 giờ, ngay

cả khi tràn khí màng phổi không được điều trị và không giải quyết được

1.2.2.2 Các biến chứng của tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Rò khí kéo dài

Nếu sau 48 giờ sau khi đặt ống dẫn lưu vẫn còn rò khí thì được coi là tràn khí màng phổi có rò khí kéo dài Mặc dù hiếm gặp trong TKMPTP nguyên phát, nhưng nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân TKMPTP thứ phát Sau 5 ngày đặt ống, rò khí kéo dài cần được xét chỉ định phẫu thuật để khâu

lỗ rò và làm dính màng phổi chống tái phát [21], [72]

Tràn khí trung thất

Tràn khí trung thất xảy ra do rách màng phổi tạng ở sát phế quản gốc làm khí vào trung thất [44] Đối với TKMPTP nguyên phát, nó không gây hậu quả lâm sàng nặng nề Trong một số trường hợp tràn khí trung thất tiến triển nặng, có thể cần phải dẫn lưu trung thất

Tràn khí tràn máu khoang màng phổi

Tràn khí tràn máu màng phổi xảy ra ở 5% đến 10% các trường hợp và hay gặp ở nam giới hơn là với nữ giới [45] Chảy máu xảy ra do một chỗ dính màng phổi bị bong hay do đứt dây chằng Trong nghiên cứu của Hsu N.Y và cộng sự, lượng máu mất máu trung bình là khoảng 1012 ml và một phần ba số bệnh nhân tràn máu có dấu hiệu của sốc mất máu [45]

Tràn khí màng phổi có van

Trong tràn khí màng phổi có van, không khí chỉ đi vào khoang màng phổi qua lỗ rò khí mà không thể đi ngược lại vào phế nang dẫn tới làm tăng áp lực trong khoang màng phổi [65] Bệnh nhân tràn khí màng phổi có van thường có dấu hiệu suy hô hấp, nhịp tim nhanh, lo lắng, hạ huyết áp, tím tái, lồng ngực bên tràn khí không di chuyển theo nhịp thở Trên phim Xquang có những dấu hiệu bất thường bao gồm: khí quản lệch sang bên đối diện, tăng thể tích lồng ngực, xương sườn giãn rộng, phổi đối bên nhỏ lại

Tràn khí màng phổi có van hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân TKMPTP nguyên phát nhưng phổ biến hơn ở bệnh nhân với TKMPTP thứ phát, trong các trường hợp chấn thương hoặc ở bệnh nhân được đặt nội khí quản [65] Khi có những triệu chứng đó ở bệnh nhân, cần thiết phải giải áp khẩn cấp bằng kim hay ống dẫn lưu mà không nên chờ đợi phim Xquang [111]

1.2.3 Hình ảnh Xquang, chụp cắt lớp vi tính của tràn khí màng phổi

1.2.3.1 Hình ảnh trên phim Xquang ngực thẳng

Hình ảnh của tràn khí màng phổi trên phim Xquang ngực là bờ của màng phổi tạng chạy song song với thành ngực, đôi khi có hình ảnh bóng khí

ở trên bề mặt màng phổi tạng Trong trường hợp có sự dày dính của phổi và thành ngực, phổi sẽ co nhỏ không đều và xuất hiện tràn khí màng phổi khu trú [21], [94]

Hình 1.5 Hình ảnh nhu mô phổi co lại trên phim Xquang ngực và bóng

khí màng phổi trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực

Nguồn: theo General thoracic surgery 7 th (2010) [44]

Thể tích của tràn khí màng phổi là một yếu tố quyết định quan trọng của điều trị [21], [94] Light R.W và Rhea J.T đã đưa ra cách tính thể tích tràn khí màng phổi dựa trên hình ảnh phim Xquang ngực thẳng [69] Các phương pháp này có thể tính chính xác cho tràn khí màng phổi lượng ít nhưng dễ bị đánh giá thấp đối với tràn khí lượng nhiều [52]

Tuy nhiên, tất cả những phương pháp trên đều phức tạp và không thuận tiện trên lâm sàng, do vậy thường chỉ được sử dụng trong nghiên cứu Trong các hướng dẫn của Hội các bác sĩ hô hấp Mỹ (ACCP) và Hội Lồng ngực Anh (BTS), sử dụng một sự kết hợp của ước lượng tràn khí màng phổi và tình

trạng lâm sàng của bệnh nhân để lựa chọn phương pháp điều trị [21], [44] Hiệp hội Lồng ngực Anh năm 2010 [72] đã phân chia TKMP thành hai loại:

+ TKMP lượng ít: khi khoảng cách đo được trên phim X-quang từ màng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực nhỏ hơn 2cm

+ TKMP lượng nhiều: khi khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ trong của thành ngực trên 2cm

Năm 2014, Sayar A và cộng sự đã nhận thấy có mối liên quan giữa thể tích tràn khí màng phổi và rò khí kéo dài Qua theo dõi 181 bệnh nhân TKMPTP nguyên phát lần đầu trong 4 năm, ông đã nhận thấy 51,9% bệnh nhân TKMPTP nguyên phát có TKMP lượng nhiều phải phẫu thuật, trong khi

đó chỉ có 19,7% bệnh nhân TKMP lượng ít cần phải phẫu thuật, đặc biệt là đối với những bệnh nhân hút thuốc lá [96]

1.2.3.2 Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

Trong trường hợp không xác định rõ ràng tràn khí màng phổi, chụp CLVT lồng ngực được chỉ định để chẩn đoán xác định Trên phim CLVT lồng ngực, ngoài phát hiện hình ảnh tràn khí màng phổi còn đặc biệt hiệu quả trong việc phát hiện các bóng khí [67] Ngoài ra cũng có thể phát hiện được tràn khí trung thất, tràn khí dưới da hay tràn dịch màng phổi lượng ít trên phim chụp CLVT Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS 2010) đề nghị chỉ định chụp CLVT để phân biệt tràn khí màng phổi có bóng khí phức tạp, khi nghi ngờ đặt ống dẫn lưu không đúng vị trí và khi Xquang ngực bị che khuất bởi bóng khí phế thũng lớn [72]

Mặc dù không có một giá trị tiên đoán rõ ràng về khả năng tái phát của tràn khí màng phổi trên phim chụp CLVT nhưng một số tác giả đã đề nghị phẫu thuật đối với bệnh nhân TKMPTP nguyên phát lần đầu khi tìm thấy hình ảnh bóng khí nhỏ >5mm trên phim CLVT lồng ngực [55] Các nghiên cứu

của Warner BW và cộng sự, Lang-Lazdunski L và cộng sự cho thấy bóng khí tìm thấy trên phim CLVT lồng ngực có ý nghĩa dự báo khả năng tái phát cao của bệnh nhân [62] Tuy nhiên các nghiên cứu khác của Mitlehner W và cộng

sự, Schramel F.M và cộng sự cho rằng không tìm thấy mối liên hệ giữa bóng khí phát hiện được trên phim CLVT lồng ngực với khả năng tái phát [78], [98] Cho đến nay chỉ định này vẫn còn đang được thảo luận và chưa thống

nhất [55]

1.3 Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Điều trị tràn khí màng phổi có mục đích: làm cho phổi nở và ngăn ngừa tái phát Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm: thở oxy, theo dõi, hút khí đơn thuần, dẫn lưu khí bằng catheter Các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm: đặt ống dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật xử lý bóng khí và làm dính màng phổi Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào kích thước của tràn khí màng phổi, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và tràn khí màng phổi lần đầu hay tái phát Lựa chọn phương pháp điều trị không phụ thuộc vào tình trạng rò khí, vào TKMPTP nguyên phát hay TKMPTP thứ phát

Đối với mục tiêu ngăn ngừa tái phát có các phương pháp: bơm hóa chất qua ống dẫn lưu màng phổi hay trong phẫu thuật, bóc hay làm xước lá thành màng phổi vùng đỉnh, đốt điện màng phổi

1.3.1 Điều trị nội khoa

1.3.1.1 Oxy và theo dõi

Theo dõi được chỉ định đối với các trường hợp TKMPTP nguyên phát tràn khí lượng ít và không có biểu hiện khó thở trên lâm sàng Hội Lồng ngực Anh (2010) đã khuyến cáo: không cần can thiệp đối với bệnh nhân TKMPTP nguyên phát có khoảng cách từ màng phổi tạng đến thành ngực < 2cm

(khoảng 50%) và không có khó thở [72] Trong khuyến cáo của Hội các bác sĩ

hô hấp Mỹ (ACCP) đề nghị theo dõi bệnh nhân tại bệnh viện từ 3 đến 6 giờ

và có thể cho bệnh nhân về nhà nếu trên phim Xquang tràn khí màng phổi không tăng lên Thời gian theo dõi tại bệnh viện để đảm bảo rằng bệnh nhân không còn rò khí và mức độ tràn khí màng phổi không tăng lên Chỉ nên theo dõi trong vòng 2 ngày

Khoảng 70% đến 80% bệnh nhân TKMPTP nguyên phát có thể tích tràn khí màng phổi <20% có thể tự hết khí trong khoang màng phổi thông qua quá trình khuếch tán khí từ khoang màng phổi vào máu tĩnh mạch Tỷ lệ tái hấp thu khí phụ thuộc vào bốn yếu tố: chênh lệch áp lực giữa các chất khí trong khoang màng phổi và trong máu tĩnh mạch, diện tích tiếp xúc giữa khí màng phổi và màng phổi, tính thấm của bề mặt màng phổi (một màng phổi dày, xơ hóa sẽ hấp thụ ít hơn một màng phổi bình thường), các thuộc tính khuếch tán của các chất khí hiện diện trong khoang màng phổi (O2 hấp thụ 62 lần nhanh hơn so với N2, hơi nước và carbon dioxide hấp thụ gần như ngay lập tức, CO2 hòa tan gấp 23 lần so với O2) [44] [69]

Các bệnh nhân tràn khí màng phổi lượng ít thường có lỗ rò khí bị bịt lại nhanh chóng và khí trong khoang màng phổi sẽ được hấp thu với tỷ lệ là 2,2% mỗi ngày [51] Khi bệnh nhân được thở oxy với liều lượng 3l/phút liên tục sẽ làm tăng nồng độ khí O2 và giảm nồng độ khí N2 (khí được khuếch tán chậm nhất) trong khoang màng phổi, dẫn tới khả năng hấp thụ khí trong khoang màng phổi được tăng lên gấp bốn lần [44]

1.3.1.2 Dẫn lưu khí bằng kim hay bằng catheter

Các phương pháp hút khí bằng kim hay đặt catheter điều trị TKMPTP nguyên phát được chỉ định trong các trường hợp tràn khí màng phổi lượng nhiều hay triệu chứng lâm sàng có khó thở Chống chỉ định của hút khí bằng

kim và catheter bao gồm: tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí tràn dịch màng phổi hay tràn máu màng phổi Khi đó, việc đặt ống dẫn lưu là chỉ định đầu tiên [32], [95]

Khuyến cáo của Hội Lồng ngực Anh năm 2010 (MacDuff A) đề nghị hút khí bằng kim là lựa chọn đầu tiên trong điều trị TKMPTP nguyên phát Hút khí bằng kim là chỉ định can thiệp đầu tiên của ba mức độ điều trị trong hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh, đặt catheter hút khí chỉ là mức độ thứ hai

Trong điều trị TKMPTP nguyên phát bằng phương pháp hút khí bằng kim hay đặt catheter, kích thước của kim hút và catheter trong khoảng từ 8 Fr đến 14 Fr Vị trí đặt kim hút khí hay catheter thường ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn [44]

Dẫn lưu khí bằng catheter là thủ thuật đơn giản và có thể thực hiện bởi những bác sĩ không phải chuyên khoa về hô hấp và được coi như chiến lược điều trị ban đầu trong hầu hết các trường hợp bị rò rỉ không khí liên tục trước khi phẫu thuật để thay thế việc hút khí bằng kim và việc đặt ống dẫn lưu lớn [72], [75] Các ống dẫn lưu bằng catheter thậm chí còn có hiệu quả trong điều trị tràn khí màng phổi toàn bộ kèm theo di lệch trung thất Các báo cáo đã công bố cho thấy rằng tỷ lệ thành công trong điều trị TKMPTP nguyên phát cho hút khí bằng kim là từ 62% đến 74%, là 80% đối với đặt catheter hút khí và từ 68% đến 85% cho dẫn lưu bằng ống dẫn lưu [36], [44]

1.3.2 Điều trị ngoại khoa tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.3.2.1 Điều trị bảo tồn

Đặt ống dẫn lưu màng phổi

Đặt ống dẫn lưu màng phổi được Hội các bác sĩ hô hấp Mỹ (ACCP) khuyến cáo chỉ định cho những trường hợp TKMPTP nguyên phát lượng

nhiều dù bệnh nhân có tình trạng khó thở hoặc không khó thở Trong khi đó, Hội Lồng ngực Anh (BTS) đề nghị đặt ống dẫn lưu chỉ tiến hành sau khi hút khí bằng kim hoặc đặt catheter thất bại

Khuyến cáo của ACCP (2003) và BTS (2010) đều đề nghị ống dẫn lưu màng phổi nên đặt ở vị trí có cơ thành ngực mỏng nhất được gọi là vùng “tam giác an toàn” Tam giác này được giới hạn bởi: phía trên là vùng đáy của nách; phía trước là bờ ngoài cơ ngực lớn và phía sau là bờ ngoài cơ lưng rộng Trong TKMPTP nguyên phát, đặt ống dẫn lưu ngực kích thước lớn (>24Fr) là không cần thiết ngoại trừ đối với những bệnh nhân có tràn khí tràn máu màng phổi, bệnh nhân tràn khí màng phổi hai bên hay bệnh nhân thở máy

Trong điều trị TKMPTP nguyên phát bằng phương pháp đặt ống dẫn lưu màng phổi, không có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả sử dụng hút áp lực

âm khoang màng phổi hỗ trợ đối với việc rút ngắn thời gian rò khí hay giảm thời gian nằm viện Ống dẫn lưu màng phổi có thể được rút sau khi trên phim X-quang lồng ngực cho thấy phổi nở hoàn toàn và không có bằng chứng lâm sàng của sự rò rỉ [44]

Tỷ lệ thành công của dẫn lưu khí bằng ống dẫn lưu đối với TKMPTP nguyên phát là 91% cho lần tràn khí đầu tiên và 52% cho lần thứ hai, tỷ lệ này chỉ còn 15% đối với lần thứ ba Ngược lại tỷ lệ tái phát của tràn khí màng phổi tăng từ 30% cho lần đầu tiên đến 62% và 83% cho lần thứ hai và thứ ba [20] Hầu hết các bệnh nhân TKMPTP nguyên phát hết rò khí trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi đặt ống dẫn lưu, chỉ có 3% đến 15% bệnh nhân có

bị rò khí liên tục trong hơn 7 ngày [44]

Làm dính màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi

Phương pháp làm dính màng phổi bằng hóa chất được chỉ định đối với những trường hợp dẫn lưu khí kéo dài trên 5 ngày hay TKMP tái phát nhưng

bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật hay không đồng ý phẫu thuật

Có nhiều loại hóa chất đã được sử dụng để làm dính màng phổi như: keo fibrin, nitrat bạc, tetracycline, doxycycline và talc nhưng phổ biến nhất là doxycycline và bột talc Đặc biệt là bột talc được coi là chất làm dính màng phổi hiệu quả nhất với tỷ lệ thành công trong chống tái phát là 91% [24], [44], [53] Tỷ lệ thành công cho bạc nitrat là từ 75% đến 90%, quinacrine từ 64% đến 100% và iodopovidone từ 64% đến 96% [24], [44], [77]

Thất bại của làm dính màng phổi bằng hóa chất hay gặp ở những bệnh nhân có bóng khí lớn và phức tạp Biến chứng của bột talc trong làm dính màng phổi đã được báo cáo là không đáng kể [105]

1.3.2.2 Điều trị phẫu thuật trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Chỉ định

Cho đến nay, trong nhiều nghiên cứu cũng như trong các khuyến cáo của ACCP hay BTS đều chỉ chấp nhận sự can thiệp của phẫu thuật cho tràn khí màng phổi cho các trường hợp: tràn khí màng phổi tái phát cùng bên hay đối bên, tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đã cắt phổi đối bên, tràn khí màng phổi hai bên, tràn khí màng phổi có rò khí kéo dài trên 5 ngày, tràn khí tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có các yếu tố nghề nghiệp liên quan hay hoàn cảnh sống đặc biệt (thợ lặn, phi công hay những bệnh nhân sống ở vùng sâu, vùng xa khó khăn tiếp cận với các cơ sở y tế) [21], [36], [72]

Phẫu thuật điều trị TKMPTP nguyên phát với mục tiêu xử lý bóng khí

và làm dính màng phổi bao gồm hai phương pháp: nội soi lồng ngực và mở ngực [21], [72], [94] Hiện nay, phẫu thuật mở ngực điều trị TKMP hầu như không còn được sử dụng Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị TKMP đã trở thành chỉ định điều trị phẫu thuật đầu tiên trong TKMPTP nguyên phát Một

số tác giả còn cho rằng, phẫu thuật nội soi có thể được coi là lựa chọn điều trị ngay từ lần đầu tiên của TKMPTP nguyên phát [12], [59] Tuy nhiên, không

có bằng chứng rõ ràng cho chỉ định phẫu thuật chống tái phát trong lần tràn khí đầu tiên của TKMPTP nguyên phát [84] Hiện tại, có một số tác giả đề nghị chỉ định VATS cho bệnh nhân TKMPTP nguyên phát lần đầu phát hiện thấy bóng khí > 5mm trên phim CLVT lồng ngực [55]

Các phương pháp phẫu thuật

+ Mở ngực nhỏ

Thông qua đường mở ngực nhỏ từ 4-8cm ở đường bên, việc cắt bóng khí và bóc lá thành màng phổi có thể được tiến hành dễ dàng Bóc lá thành màng phổi hay làm xước lá thành có thể bắt đầu từ vết mổ lên đến đỉnh, những điểm chảy máu nhiều sẽ được cầm máu bằng đốt điện hay bằng chùm tia argon [27], [107] Một số tác giả như Brooks J.W (1973) còn làm dính màng phổi bằng máu tự thân, đường hay sử dụng hóa chất gây dính [26] Phẫu thuật mở ngực nhỏ cắt bóng khí và bóc lá thành màng phổi vùng đỉnh trong điều trị TKMPTP nguyên phát có ưu điểm là tỷ lệ tái phát rất thấp (từ 0,25% đến 1,2%) Hiện nay, nhờ tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật mổ trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở ngực nhỏ điều trị TKMPTP nguyên phát hầu như không còn được sử dụng Việc bóc toàn bộ lá thành màng phổi cũng không còn được sử dụng trong phẫu thuật mở ngực do tỷ lệ biến chứng đau mãn tính sau mổ cao [22], [60], [82]

+ Nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS: Video assisted thoracic

surgery)

Nội soi lồng ngực có video hỗ trợ được định nghĩa là phẫu thuật mở ngực nhỏ kết hợp với nội soi (Video Assisted Thoracic Surgery: VATS) Trong phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi, mặc dù chỉ sử dụng các

lỗ troca để đưa dụng cụ nội soi vào khoang màng phổi (Video Thoracic Surgery: VTS), nhưng hầu hết các tác giả trên thế giới đều sử dụng cụm từ VATS để chỉ phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị TKMPTP Năm

1990, Levi J.F và cộng sự đã lần đầu tiên báo cáo về ứng dụng VATS trong điều trị TKMPTP nguyên phát [44] Hiện nay, vai trò của VATS trong điều trị TKMPTP nguyên phát ngày càng trở nên quan trọng do VATS có tỷ lệ tái phát thấp, giảm đáng kể mức độ đau và rút ngắn thời gian nằm viện [22], [27], [108] Dưới sự hỗ trợ của ống kính camera và nguồn sáng ngày càng tốt hơn, nếu kết hợp các kỹ thuật như: cắt bóng khí; làm xước màng phổi; bóc lá thành hay làm dính màng phổi bằng hóa chất thì tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật điều trị TKMPTP nguyên phát chỉ còn dưới 1% [44], [68], [74], [84]

Trong nghiên cứu của Ben-Nun A và cộng sự (2006), 19% bệnh nhân sau phẫu thuật mở ngực bị đau mãn tính phải sử dụng thuốc giảm đau nhiều hơn 1 lần trong tháng trong khi chỉ có 3% bệnh nhân đau mãn tính sau VATS [22] Balduyck B và cộng sự (2008) trong nghiên cứu so sánh kết quả sau mổ của hai nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở ngực và VATS điều trị TKMPTP cũng cho thấy hầu như tất cả bệnh nhân thuộc nhóm VATS sau

mổ 1 tháng đều giảm triệu chứng đau, trong khi đó trong nhóm bệnh nhân

mở ngực triệu chứng đau kéo dài từ 3 đến 6 tháng [18]

Phân loại tổn thương trong phẫu thuật

Để tiêu chuẩn hóa các tổn thương trong phẫu thuật, Vanderschueren (theo Rena O 2008) [91] đã phân loại tổn thương trong tràn khí màng phổi

thông qua hình ảnh nội soi thành bốn nhóm như sau:

- Nhóm I: Không thấy hình ảnh tổn thương qua nội soi

- Nhóm II: Chỉ có hình ảnh dày dính màng phổi

- Nhóm III: Có bóng khí đường kính nhỏ hơn 2cm

- Nhóm IV: Có bóng khí đường kính lớn 2cm

Việc phân loại này giúp ích cho các phẫu thuật viên dễ dàng phân nhóm bệnh nhân, qua đó sử dụng các kỹ thuật phù hợp với mức độ tổn thương

Đối với các bệnh nhân có tổn thương thuộc nhóm III và nhóm IV, xử lý bóng khí tìm thấy đều được tất cả các tác giả đề cập và nhất trí [3], [4], [5], [17], [62], [84]

Đối với nhóm I và nhóm II, mặc dù không tìm thấy bóng khí nhưng nếu chỉ làm dính màng phổi chống tái phát đơn thuần sẽ không đủ Kết quả nghiên cứu của một số tác giả đã cho thấy ở hai nhóm này có tỷ lệ tái phát cao hơn so với nhóm III và nhóm IV nếu chỉ làm dính màng phổi đơn thuần Nghiên cứu của Naunheim K.S và cộng sự cho thấy ở nhóm không tìm thấy bóng khí nếu chỉ xử lý làm dính đơn thuần thì tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật lên tới 27,3% so với tỷ lệ tái phát từ 0 đến 2,7% ở nhóm tìm thấy bóng khí [84] Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự cũng đã báo cáo về sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa hai nhóm bệnh nhân tìm thấy bóng khí và nhóm không tìm thấy bóng khí [15] Theo các tác giả trên, nguyên nhân tỷ lệ tái phát cao như vậy có thể do

bỏ sót tổn thương ở dưới màng phổi Do vậy các tác giả trên đều chủ trương cắt bỏ phần đỉnh phổi đối với những bệnh nhân không thấy bóng khí [15], [62]

1.4 Phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.4.1 Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Năm 1853, Desormeaux A.J lần đầu tiên giới thiệu một ống kính tập

trung một nguồn ánh sáng trực tiếp để sử dụng trong chẩn đoán các bệnh lý tại các khoang rỗng trong cơ thể Các bước tiến lớn tiếp theo trong lĩnh vực nội soi là sự ra đời của của các ống nội soi trong đó bao gồm cả kênh nguồn sáng kênh để đưa dụng cụ vào thao tác Ống nội soi này được phát triển bởi Nitze là một bác sĩ tiết niệu tại Đức với sự cộng tác của bác sĩ Benneche và một nhà sản xuất dụng cụ y khoa [38]

Đến năm 1910, khi Hans Christian Jacobeus đã sử dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực để gỡ dính màng phổi và dẫn lưu dịch trong khoang màng phổi Năm 1921 Jacobeus H.C báo cáo kinh nghiệm sử dụng nội soi lồng ngực trong chẩn đoán các khối u của phổi và màng phổi [38]

Trong điều trị tràn khí màng phổi, cho đến trước năm 1990 điều trị tràn khí màng phổi vẫn sử dụng phương pháp mở ngực Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị TKMPTP chỉ được biết đến từ năm 1990 khi Levi J.F và cộng sự đã lần đầu tiên giới thiệu ứng dụng nội soi lồng ngực trong điều trị tràn khí màng phổi [68]

Với những ưu điểm như ít sang chấn cho bệnh nhân, thẩm mỹ, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị tràn khí màng phổi nói chung và TKMPTP nguyên phát nói riêng Năm 2005 tại Anh đã có 73% bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực [104]

Ngày nay phẫu thuật nội soi lồng ngực đã có thể thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật mở ngực trong điều trị TKMPTP nguyên phát Phẫu thuật nội soi lồng ngực được chia làm hai loại:

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực toàn bộ (Video Thoracic Surgery:

VTS): phẫu thuật viên sử dụng hoàn toàn các dụng cụ nội soi qua các troca và quan sát trường mổ qua màn hình

+ Phẫu thuật mở ngực có sự hỗ trợ của nội soi (Video assisted thoracic Surgery: VATS): mở ngực nhỏ với hỗ trợ nguồn sáng qua ống kính camera,

có thể quan sát trường mổ qua vết mổ hay qua màn hình

1.4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát trên thế giới

1.4.2.1 Phương pháp vô cảm, tư thế bệnh nhân và đường vào

Tư thế bệnh nhân

Về tư thế phẫu thuật, bệnh nhân được đặt nằm nghiêng về bên không tổn thương, lồng ngực bên phẫu thuật sẽ hướng lên trên dễ thực hiện phẫu thuật [17], [71] Một số nghiên cứu như của Lang-Lazdunski L và cộng sự (2000) đã báo cáo những trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị TKMPTP nguyên phát cả hai bên trong cùng cuộc mổ, sau khi phẫu thuật một bên sẽ lật bệnh nhân và phẫu thuật bên đối diện [64]

Vị trí đặt troca và số troca

Đa số các phẫu thuật viên sử dụng ba troca trong phẫu thuật Nguyên tắc chung của việc lựa chọn vị trí đặt troca là phải đảm bảo quan sát và thao tác tốt nhất của các dụng cụ ở vùng đỉnh phổi

Các troca thường được đặt theo các vị trí: 1 troca ở vị trí liên sườn 6 hoặc 7 đường nách giữa, 1 troca ở vị trí liên sườn 4 đường nách trước và 1 troca ở vị trí trong tam giác tạo thành giữa xương bả vai và cột sống ở liên sườn 4 Trong đó troca ở vị trí liên sườn 6 đường nách giữa sẽ được ưu tiên cho camera nội soi do từ vị trí đó camera có thể quan sát được toàn bộ khoang màng phổi [17], [62]

Hình 1.6 Sử dụng 3 troca trên 1 đường mở ngực nhỏ 4cm

* Nguồn: theo Chen P.R và cộng sự (2011) [34]

Một số phẫu thuật viên còn sử dụng 3 troca trên 1 đường rạch nhỏ 4 cm hoặc sử dụng 1 troca đặc biệt mà cùng lúc có thể đưa 3 dụng cụ vào khoang màng phổi [34]

1.4.2.2 Xác định và xử lý tổn thương

Xác định bóng khí

Dưới quan sát của camera, các bóng khí lớn sẽ dễ dàng được phát hiện Tuy vậy các bóng khí nhỏ sẽ khó phát hiện khi phổi xẹp, do vậy phải bơm nở phổi để phát hiện Tuy nhiên, phổi nở sẽ làm giảm trường quan sát của ống kính dẫn tới bỏ sót các bóng khí

Kawachi R (2008) đã giới thiệu phương pháp mới để xác định bóng khí

trong nội soi lồng ngực Theo phương pháp này, khoang màng phổi sẽ được hút khí ra để tạo áp lực âm thích hợp làm cho phổi nở ra cho đến khi xuất hiện bóng khí Như vậy phổi sẽ nở từ từ và các bóng khí nếu có sẽ dễ dàng xác định trước khi phổi nở toàn bộ che lấp trường mổ Tuy nhiên phương pháp này không xác định được lỗ rò khí [49]

Hình 1.7 Phương pháp xác định bóng khí của Kawachi R

* Nguồn: theo Kawachi R (2008) [49]

Trong hầu hết các trường hợp, việc cắt bỏ bóng khí đơn thuần là đủ, cắt phổi không điển hình theo hình nêm chỉ thực hiện khi bóng khí quá nhiều Cezrny M và cộng sự (2004) trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy, đối với những bệnh nhân ở giai đoạn I và II theo phân loại của Vanderchueren nếu chỉ làm dính màng phổi đơn thuần thì tỷ lệ tái phát lên tới 5,7%, nếu kèm với cắt bỏ vùng đỉnh phổi thì tỷ lệ tái phát giảm xuống 3% Do vậy tác giả đã đề xuất: nếu như không tìm thấy bóng khí trong quá trình phẫu thuật, nên tiến hành cắt bỏ vùng đỉnh của phổi và làm dính màng phổi [37] Trong báo cáo năm 2000, Ayed A.K và cộng sự (2000) cũng đã tiến hành cắt vùng đỉnh phổi đối với những trường hợp không tìm thấy bóng khí với kết quả tái phát là 4% đối với làm xước màng phổi và 1% đối với bóc lá thành màng phổi Ayed

A.K và cộng sự cho rằng: nếu không cắt bỏ vùng đỉnh phổi mà chỉ làm dính đơn thuần có thể sẽ bỏ sót các bóng khí dưới màng phổi [16]

Xử lý bóng khí

Hiện nay, đa số các tác giả đều sử dụng máy cắt khâu tự động (stapler

nội soi) để cắt bóng khí nhờ các ưu điểm: dễ thực hiện, rút ngắn thời gian phẫu thuật, cắt được toàn bộ mô phổi bệnh lý dễ dàng, tỷ lệ bệnh nhân rò khí sau phẫu thuật thấp hơn do vậy ngày càng được sử dụng nhiều

Stapler cần phải được đặt ở phần phổi lành và cách tổn thương ít nhất 1cm [12], [17] Nếu phải dùng nhiều hơn 1 stapler thì cần phải đặt các stapler liền nhau để đường khâu được liền tránh rò khí sau phẫu thuật [17], [62], [84] Có tác giả đề nghị kết hợp với đốt điện ở xung quanh diện cắt để tránh bỏ sót tổn thương [107]

Tuy nhiên sử dụng stapler nội soi có giá thành cao, do vậy một số tác giả còn sử dụng kỹ thuật cắt khâu bóng khí bằng tay qua nội soi Các bóng khí có thể được kẹp cắt bằng dụng cụ nội soi sau đó khâu bằng chỉ đơn sợi Cắt khâu bóng khí qua nội soi đòi hỏi phẫu thuật viên được đào tạo tốt và có kinh nghiệm Cắt khâu bóng khí bằng tay có chi phí thấp hơn sử dụng máy cắt khâu nội soi nhưng tỷ lệ rò khí sau mổ và tái phát cao hơn [5], [12]

Năm 1997, Liu H.P và cộng sự [71] đã giới thiệu kỹ thuật xử lý bóng khí bằng cách sử dụng chỉ đơn sợi lớn để tạo thành thòng lọng và qua nội soi đưa vào cột bóng khí Kết quả nghiên cứu tương tự như xử lý bóng khí bằng stapler nhưng lại có giá thành rẻ hơn nhiều lần Tuy nhiên nơ tự chế có thể bị tuột khi phổi nở hay tăng áp lực trong phổi đột ngột Inderbitzi và cộng sự (1994) đã báo cáo tỷ lệ tái phát lên tới 11,5% đối với những trường hợp cột

nơ chân bóng khí [15] Do vậy, có thể cột 2 hay 3 nơ hay kẹp clip nội soi tăng cường để tránh tuột nơ